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REV. BRAS. PSICOTER., PORTO ALEGRE, 20(3), 149-173, 2018 149
El Programa ChilEno dE invEstigaCión dEl Cambio En PsiCotEraPia
ISSN 2318-0404I
Artigo ESPECiAL
El Programa Chileno de Investigación del Cambio en Psicoterapia1
Mariane Krausea
Carolina Altimirb
a EscueladePsicología,PontificiaUniversidadCatólicadeChile.
b DepartamentodePsicología,UniversidaddeLasAméricas.
DOI10.5935/2318-0404.20180027
resumen
EsteartículosintetizalaevoluciónhistóricadelProgramaChilenodeInvestigacióndelCambioenPsicoterapia,
describiendosusmétodosyresultados.LaspreguntascentralesqueguiaronelProgramafueron:quéesloque
cambiaatravésdelapsicoterapiay,cómoseproduceelcambio.Laprimerapreguntaremiteacontenidos
ytrayectoriasdelcambio,plasmándoseenestudiosqueincluyeronlavisiónsubjetivadelosparticipantes,
porunaparteyenlainvestigaciónconindicadoresdecambio,determinadosobservacionalmente,porotra.
Lasegundapreguntaimpulsóestudiossobreepisodiossignificativosyacercadeloqueocurrealinteriorde
éstos,entérminosdecomunicaciónverbalynoverbalyderegulaciónmutuaentrepacientesyterapeutas.
Alo largodelartículosevanpresentandoestosestudios,ordenadoscronológicamente,conlaspreguntas
deinvestigaciónquelosguiaron,yquesefuerondesarrollandosobrelabasedelosresultadosobtenidos
encadaetapa.Metodológicamente,estosestudiosincluyentantotécnicascualitativascomocuantitativas,
dependiendodesielestadodedesarrollodecadaetaparequeríaunamayororientaciónaldescubrimiento,o
alaverificación.Elartículo,ensuglobalidad,muestracómoelestudiosistemáticodelcambiopsicoterapéutico,
1 EstetrabajorecibiódelapoyodelFondoparalaInnovaciónyCompetitividad(FIC)delMinisteriodeEconomía,DesarrolloyTurismodeChile,atravésdelaIniciativaCientíficaMilenio,proyectoIS130005.Asimismo,fueapoyadoporelFondodeCienciayTecnología(FONDECYT)chileno,proyecto1141179.
BJPsychoterapyBrazilian Journal of PsychotherapyVolume 20, number 3, decembre 2018
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durantemásdeunadécadaymedia,hapermitidolacreaciónyacumulacióndeconocimientorelevantetanto
paralacomprensióndelcambioysusfactoresasociados,comoparaelejercicioclínico.
Palabras clave:procesopsicoterapéutico,episodiossignificativos,cambiopsicoterapéutico
Introducción
EnesteartículoharemosunarevisióndelProgramaChilenodeInvestigacióndelCambioenPsicoterapia,
presentandosusmétodosyresultados.Noscentraremosenlosestudiosqueexaminaronloqueaconteceal
interiordelprocesopsicoterapéutico,excluyendoenestarevisiónaquélloscentradospredominantementeen
losresultadosterapéuticos.Mostraremoslaevolucióndenuestrainvestigacióneninteracciónconlatradiciónde
lainvestigacióndelprocesopsicoterapéuticoanivelmundial.Daremosénfasisalaspreguntasdeinvestigación
quenosfueronguiandoyquesefueronconstruyendodeacuerdoalosresultadosqueíbamosobteniendo.
Tambiénpresentaremoslosmétodosquefuimosempleandoenlosestudios,tantolosqueadaptamosapartir
demétodosexistentesmundialmente,comoloscreadosennuestroPrograma.Entérminosglobales,nuestra
aproximaciónmetodológicahasidotantocualitativacomocuantitativa,dependiendode laspreguntasde
investigaciónydesielmomentodeinvestigaciónencuestiónestuvomásorientadoaldescubrimientodenuevos
conocimientosobienalaverificacióndelosresultadosqueestábamosobteniendo.Enesteiryvenirentrelo
cualitativoylocuantitativoincluimosmétodosobservacionales,aplicacióndeinstrumentosyentrevistaspara
recogerlamiradadelosconsultantes.
A lo largodenuestra trayectoria, nos insertamos enuna tradiciónde investigacióndel proceso
psicoterapéuticoqueseremontaaladécadadelos80,conprecursorescomoRobertElliott(1)enEstados
UnidosdeNorteaméricaoRainerBastine2 enAlemania.Estainvestigaciónhatenido,alolargodelasúltimas
décadas,unfocotantoenlaevolucióndelcambioalolargodelaterapia,loquehemosllamadoinvestigación
delmacro-proceso,comotambiénunfocoenepisodiosrelevantesyenlacomunicaciónterapéuticaalinterior
deéstos,denominadomicro-proceso3. Tanto la investigacióndelmacro-proceso terapéutico, como ladel
micro-proceso,secentranenlaspreguntassobrecómoseproduceelcambioysobrequéesloquecambia.
Ladiferenciaentreambaseslaunidaddeanálisis.Mientrasenelprimercasoeslaterapiacompleta,enel
segundosonsegmentosespecíficosalinteriordelassesiones.Enambasaproximacionesseestudiantanto
losfactoresdecambio,valedecir,quéesloqueinfluyeparaqueelcambioseproduzca,comoloscontenidos
delcambio.Enamboscasostambiénseestudialaevolucióndelcambio,yaseaalolargodelaterapiaoal
interiordesegmentossignificativos.
Enlahistoriadelainvestigaciónenpsicoterapiaelestudiodelprocesoadquirióimportanciafrentealos
resultadosdelosprimerosmeta-análisissobreestudiosdelaefectividaddelapsicoterapia,quemostrabanla
faltadesupremacíadeunosenfoquessobreotros4-6.Estaevidenciacambióelfocodesdelapreguntasobre
cuálaproximacióneslamásefectiva,hacialaspreguntasanteriormentemencionadasenrelaciónalcontenido
yalosfactoresdecambio.
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Nuestrapropia investigación se inició conunamirada sobreelmacro-proceso,específicamente los
contenidosylaevolucióndelcambiodesdelaperspectivadelosparticipantes.Así,losprimerosestudios,de
finesdelosaños80ylaprimeramitaddeladécadadel90recogieronlasvisionesdeterapeutasypacientes
acercadelastrayectoriasdecambioensuspropiasterapias,atravésdeentrevistasenprofundidaddecorte
biográfico,quefueronanalizadasconmetodologíacualitativa.
Primeros Estudios sobre la Perspectiva de los Consultantes
Lapreguntadeinvestigacióndelosprimerosestudiosdenuestroprogramadeinvestigacióneraamplia:
¿quécambiaenunprocesoterapéutico?Concordantementeconestaamplitud,elenfoquemetodológico
eracualitativoyorientadoaldescubrimiento.Losdatosseobtuvieronatravésdeentrevistasapacientesya
terapeutas,posterioresalafinalizacióndelaterapia.Loscontenidosdeestasentrevistasfueronanalizados
utilizandolosprocedimientosdelaGrounded Theory7.Unaconsideraciónatenerenmenteenrelaciónaestos
primerosestudiosesquenosetratabadeestudios“ingenuos”delasubjetividad,valedecir,sibienconsideraron
interpretacionesdeprimerorden(lossignificadosentregadosdirectamenteporlosentrevistados),elmodelode
cambioseconstruyósobreinterpretacionesdesegundoorden(significadosreconstruidosporlosinvestigadores
apartirde las interpretacionesprimarias)8.Así,desarrollamosunmodelo teórico“genérico”,transversal a
diferentesenfoquesterapéuticos,sobre laprogresióndelcambioenpsicoterapia.Losresultadosdeestos
primerosestudiosmostraronque,entérminosgenéricos,elcambiopsicoterapéuticoesuncambiodelos
significados:unatransformacióndelmododecomprenderunasituaciónydecomprenderseasímismo,incluidos
lospropiosproblemasysíntomasylarelacióndeéstosconelentornoenqueacontecen9,10.Estoscontenidos
del cambio, situadosen laesferade lo representacional,fueron conceptualizados teóricamentedesdeel
modelodeTeoríasSubjetivasdeGroeben,Wahl,SchleeyScheele11.Lasteoríassubjetivassoncogniciones
delavisióndesímismoydelmundo,quesepuedenentendercomounconjuntocomplejoquetieneuna
estructuraargumentativa,almenosimplícita,yquecumplelasfuncionesdeexplicación,predicciónytecnología,
contenidastambiénenlasteoríascientíficas.Enconsecuencia,concluimosqueelcambioterapéutico,enesencia,
implicabalaconstruccióndenuevasTeoríasSubjetivassobresímismoylarelaciónpropiaconelmundo.Aun
cuandoelconceptodeTeoríaSubjetivatieneunénfasiscognitivo,seresaltaennuestrosprimerosresultados
quelarepresentacióndelarealidadquesetransformaatravésdelprocesopsicoterapéuticocontieneelementos
cognitivos,afectivos,valorativos,yqueestáimplícitaenelcomportamiento12.
Unsegundoresultadorelevantedeestosprimerosestudiosfuepodercomprenderqueestecambio
representacionalesprocesual.Setratadeunatransformaciónsucesivaalolargodelprocesopsicoterapéutico,
queevolucionaenfasesqueseconstruyenunassobreotrasyenlascualesvaenaumentoelniveldecomplejidad
delospatronesdeexplicacióneinterpretación12.Esteresultadollevóaproponerunprimermodelodeevolución
delcambioqueseilustraenlaFigura1.
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Figura 1. Modelo de evolución del cambio psicoterapéutico12
Estemodelo implicaque las teorías subjetivaspsicológicas -compuestasde conexionesentre los
problemasdel/de laconsultante, subiografíaysusituacióndevidaactual- seconstruyenpaulatinamente
a travésdeasociaciones, impulsadaspor la actividad terapéutica,enunprocesode re-significaciónque
se vadesarrollandoyprofundizandopermanentementedurante lapsicoterapia.Estemodelode cambio
psicoterapéuticotienealgunas similitudes conotrosmodelosde cambioque sehandesarrolladoen la
investigaciónenpsicoterapia,talescomo:elmodelodeAsimilacióndeExperienciasProblemáticasdeStiles13,
elModeloTrans-teóricodeProchaskayNorcross14, yelModeloSemióticodeDosEtapasdeGennaro,Al-
Radaideh,Gelo,Manzo,Nitti,Auletta,ySalvatore15.Nuestromodelocomparteconéstosel supuestoque
elcambiopsicoterapéuticoseconstruyeprogresivamente,yqueimplicaetapasinicialesdecambioquevan
evolucionandohaciatransformacionesmáscomplejasyprofundas.
Estudios Observacionales del Cambio “en Acción”
Yacontábamosconunmodelosobreloscontenidosdelcambiopsicoterapéuticoyteníamosclaridad
respectodecómoprogresabaelcambioentérminosdeetapasgenerales.Estacomprensióndiopasoala
siguienteinterrogante:¿puedeestecambioserobservable(estudiable)mientrasocurre? Elobjetivoespecífico
del siguienteestudio fue, entonces, desarrollar IndicadoresdeCambioGenéricos (ICG), transversales a
distintos enfoques psicoterapéuticos. La aproximaciónmetodológica fuemixta, e inicialmente estuvo
orientadaaldescubrimiento,paraluegoconcentrarseenlaverificación.Trabajamoscondatosprovenientesde
observacionesytranscripcionesdesesionespsicoterapéuticas.Esteestudiotuvodosénfasis:ladeterminación
de“momentosdecambio”yelestablecimientodelosICG.
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Ladecisiónde centrarse enmomentosde cambioimplicó adoptar la aproximaciónmetodológica
basadaenelparadigmadeloseventossignificativos16,17,quesostienequelapsicoterapiaseconfiguracomo
unaseriedeeventos,fasesyestadosrecurrentes,asícomoestadosdetransiciónentreellos,quepresentan
patronesidentificables17,auncuandosussecuenciascausalesytemporalessoncomplejasynonecesariamente
lineales10,18.Estaaproximaciónnospermitiríadarcuentadeinstanciassignificativasdelprocesopsicoterapéutico
(episodios),tantoentérminosdelcambioensímismo,comodeeventosqueseasocianaésteyqueson
clínicamenterelevantesparaelprogresodelaterapia.
DeterminacióndeMomentosdeCambio
Elcumplimientodelobjetivodepoderobservarelcambio“enacción”,nosllevóahacerusodelconcepto
deEpisodiodeCambio,estudiadodesdelosiniciosdelainvestigacióndelprocesopsicoterapéutico,afines
delosaños802,19.Entonces,sehacíareferenciaalepisodiodecambiocomo“ellapsodetiempo,elsegmento,
olasecuenciadentrodeunaomuchassesionesterapéuticasenelqueocurrencambiossignificativos”2 p11y
seleconsiderócrucialparalacomprensióndelcambio,entantoconstituíaunaverdadera“ventana”haciael
interiordelprocesopsicoterapéutico1.Losepisodiosdecambiofueronestudiadosconsofisticadosmétodosque
implicabantantoperspectivasobservacionalescomoentrevistasalosparticipantes.Sinembargo,paranuestro
objetivodepoderobservardirectamentelaocurrenciadeuncambiopsicológico,necesitábamossegmentos
deterapiamásprecisosyacotados,porloqueacuñamoselconceptodemomentodecambio,definiéndolo
comouninstanteenlaterapiaenqueocurreunatransformacióndesignificados20.
Nuestrosresultadossobreepisodiosdecambioimplicaron,enprimerainstancia,lavalidaciónempírica
delanociónde“momentosdecambio”.Esteconceptofueconstruidoapartirdelosanálisiscualitativosde
lasobservacionesdeterapiasrealizadasensettingsnaturales,porloqueconstituyeunresultadoemergente.
Losanálisiscualitativosmostraronquesetratabadeinstantes,habitualmentedemenosdeunminutode
duración,queconstituíanel“puntodequiebre”delmicro-procesodecambiodesignificadoscomprendido
porelepisodiodecambio.Enformano-verbal(gestual)elmomentodecambioseconfigurócomouninstante
dequietud,devolcamientohaciaelinterior,expresadoluegoporunaverbalizaciónafirmativaporpartedel
paciente(esteresultadoemergentefueprofundizadoposteriormenteenotroestudio,haciendousode la
TeoríadelosActosdeHabla).Laverbalización(oelcomportamiento)queloacompañareflejalamodificación
designificadosasociadosaunproblema,síntoma,afectoy/ocomportamientodelpaciente21.
Mantuvimoselconceptodeepisodiodecambio,tomadodelosinvestigadoresdelosañosochenta,
precisandoqueelmomentode cambio constituía lafinalizacióndel episodiode cambio, loquequeda
representadoenlaFigura2.
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Figura 2: Momento y Episodio de Cambio
Posteriormente, yafinalizandoesta fasedelprogramade investigación con la creaciónde los ICG,
precisamoslossiguientescriteriosmetodológicosparaladetecciónobservacionalconfiabledelosmomentos
decambio:(a)Correspondenciateórica(conunodelosICG);(b)Actualidad(serobservableenlasesión);(c)
Novedad(conuncontenidoqueaparecíaensuformaprecisaporprimeravezenlaterapia);(d)yConsistencia:
tantoeneltiempo,enelsentidoquenolorefutaraunmomentoposterior,comoencuantoalaconcordancia
noverbal22.
EstablecimientodecontenidosdelcambioapartirdelosIndicadoresdeCambioGenéricos
Estábamosdeterminandomomentosdecambioy,alavez,definiendoquéesloquecambiaenesos
momentos.Encuantoaloscontenidosdelcambio,nuestrofocoestabapuestoenlaevolucióndelavisióndel
consultantesobresímismo,susproblemasysíntomas,ysobrelarelacióndeéstosconelcontextoenque
ocurren.
Basadosen lasetapasgeneralesdelcambiopsicoterapéuticodelmodelopreviamentemencionado
(Figura1),propusimosunaevoluciónsecuencialdelcambio,conlametadedefinircontenidosobservables
durantemomentosdecambio.Enestasecuenciadecontenidossevacomplejizandolatransformacióndelos
significados,constituyendoloscambiosanterioreslabaseparalossiguientes.Metodológicamentetrabajamos
enformacualitativa,atravésdelaobservacióndemomentosdecambioysuclasificaciónentérminosde
contenidosdelcambio.Esteejercicioimplicóun“iryvenir”entrelascategoríasmásgeneralesdelmodelode
cambiopreviamenteexpuestoylascategoríasemergentesatravésdelaobservaciónysuanálisis.Elresultado
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fueronlosdiecinueveIndicadoresdeCambioGenéricos(20)quesepresentanenlaTabla1,losqueasuvez
seagruparonentresfasesdelprocesodecambio23.
Tabla 1.IndicadoresdeCambioGenéricos
Duranteesteestudiotambiéndescubrimosqueloscontenidosdelcambiocaptadosatravésdeestos
indicadorespodían corresponderamomentosocurridosdurante las sesionesde terapia (yporende ser
directamenteobservables),obienhaberocurridofueradelassesiones(sibieneranreferidosporelpaciente
ensesión).Estollevóaladistinciónentre“cambiosintra-sesión”versus“cambiosextra-sesión”22.
MomentosdecambiodesdelaTeoríadelosActosdeHabla
Enunsiguienteestudio indagamosmásprofundamente sobre la cualidadverbalde losmomentos
decambio,afindepoderresponderlapregunta:¿tieneelmomentodecambiocaracterísticaslingüísticas
específicas?21.Laaproximaciónmetodológicafuemixta,combinandolaorientaciónaldescubrimientoconla
orientaciónalaverificación.Losdatosproveníandetranscripcionesdesesionesterapéuticas,losquefueron
clasificadosdeacuerdoalaTeoríadeActosdeHabla24,25enfuncióndesuformaycontenido.Comparamoslas
verbalizacionesdelospacientesenmomentosdecambioconunamuestraprobabilísticadeotrossegmentos
delaterapia.Específicamente,lasverbalizacionesfueronanalizadassegúnsicumplíanonoconelcriteriode:
(a)serenunciadosenprimerapersona;(b)serenunciadosenuntiempoverbalcorrespondientealpresente
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indicativo;y(c)mostraruncontenidoproposicionalauto-referencial.Losresultadosdeesteestudiomostraron
queesmuchomásprobablequelaverbalizaciónqueacompañaelmomentodecambiotengaelformato
mencionadoencomparaciónconotrasverbalizacionesdelpacienteelegidasalazar.Dehecho,el85%delos
momentosdecambiocoincidíanconlostrescriteriosmencionados,frenteasolamenteun30%delamuestra
probabilísticadesegmentosnorelacionadosconmomentosdecambio21.Porlotanto,laconclusióndeeste
estudio fueque las verbalizaciones correspondientesamomentosde cambiotienenunpatrónpropioy
distintivo,quesepuedeejemplificaratravésdelsiguienteextractodeunadelassesionesterapéuticas:“nunca
me había puesto a pensar en que actúo de esta manera (…) porque me es tan cómodo vivir así, porque yo me
acomodo(elsubrayadomuestralaverbalizacióndelmomentodecambio,enunciadaenprimerapersona,en
presenteindicativo,yqueincluyeunareflexiónacerca de sí mismo).
Profundización Empíricasobre Indicadores de Cambio Genéricos
Enunasiguienteetapadenuestroprogramadeinvestigaciónbuscamosindagarmásprofundamente
sobrecómolosICGsecomportabanempíricamenteenpsicoterapiasdediferenteorientación,realizadasen
contextosnaturales.Específicamente,indagamossobre:(a)lafrecuenciadeaparicióndelosdiferentesICG,
(b)sucaráctergenérico,y(c)sobresimostrabanenlaprácticalaevoluciónesperada26.
Lametodologíaestuvoorientadaalaverificación,medianteanálisiscuantitativos.Incluimos14terapias
delasorientaciones:Psicodinámica,ConstruccionistaSocial,Cognitivo-Conductual,HumanistaySistémica.
Lasmodalidadesincluyeronterapiaindividual,depareja,familiarygrupal.Laaproximaciónfuegenérica,en
tantobuscábamosvalidarlosindicadoresdecambiotransversalmenteaenfoquesymodalidadesterapéuticas.
Entérminosdeinstrumentos,aplicamosalospacientesdedichasterapiaselcuestionariodeauto-reporte
OQ-45.2deLambertetal.27;adaptaciónchilenadeVonBergen&DelaParra28,quepermiteevaluartanto
resultadospsicoterapéuticoscomolaevolucióndel“malestarpsicológico”durantelapsicoterapia.Deacuerdo
aladiferenciadepuntajesinicialesyfinales(odeseguimiento)obtenidosporcadapaciente,yconsiderando
tantoelpuntajedecorteentrepoblaciónclínicaynoclínicacomoel“índicedecambioconfiable”29,lasterapias
sepuedenconsiderarexitosas(entantoalcanzanosuperanelíndicedecambioconfiablede17puntos),no
exitosas(enelcasodenoalcanzarlo),ofuncionales(cuandonohaycambioconfiable,peroelpuntajeinicial
noimplicamalestarpsicológico).
ParadeterminarICGlasterapiasfueronevaluadas(atravésdeunespejounidireccionalovideo)pordos
observadoresindependientes,quienesregistraroncambiosintra-sesión(IS)yextra-sesión(ES)ylosetiquetaron
conunodelos19ICG,aplicandoloscriteriosmetodológicosantesdescritosylograndounabuenaconfiabilidad
entreobservadores(IS:κ=.82;ESκ =.91).
Losresultados,enrelaciónalafrecuenciadeaparicióndecadaindicador,mostraroncomoICGintra-
sesiónpredominanteselNº8:Descubrimientodenuevosaspectosdesímismo;elNº5:Descongelamiento
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(o cuestionamiento)de formasdeentendimiento, comportamientosyemocioneshabituales, yelNº11:
Establecimientodenuevasconexionesentreaspectospropios,delentornoybiográficos.Porsuparte,losICG
extra-sesióndemayorfrecuenciafueron:elNº9:Manifestacióndeuncomportamientoodeunaemoción
nuevosyNº13:Transformacióndevaloracionesyemocionesenrelaciónasímismouotros.Pararesponder
lapreguntasobreelcaráctergenéricodelosICGcomparamosungrupodeterapiasdeenfoquepsicodinámico
conungrupodeterapiasheterogéneoencuantoasuenfoque.Losresultadosindicaronquenohubodiferencias
significativasenlamedianadelniveljerárquicodelosICG(tantointra–comoextra-sesión)alcompararlas
terapiashomogéneasyheterogéneas.TambiénalcompararlafrecuenciadeaparicióndelosICGenlostres
grandesnivelesjerárquicos,ladistribuciónfuesimilarenambosconjuntosdeterapias26.
Porúltimo,analizamosunconjuntodeterapiasenfuncióndelaevolucióndelosICG,considerandosus
puntajesenelOQ-45.222,apreciándosetrayectoriastípicasparaterapiasexitosas,noexitosasyfuncionales.
Enelprimercaso,lastrayectoriasinicianconICGdebajoniveljerárquico,evolucionandohaciaunosdemayor
jerarquía.LaFigura3ilustraesteresultadoparaelcasodeunaterapiaexitosa.
Figura 3: Trayectoria de Indicadores de Cambio en una terapia exitosa
UnavezestablecidalafrecuenciadelosICG,sucaráctergenérico,ypropuestasusecuencia,decidimos
enfrentareldesafíodeestablecer larelaciónentrelastrayectoriasdelcambioevaluadaspor losICGylos
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resultadosfinalesdelasterapias.Lapreguntaespecíficaera:¿distinguenlosICGentreterapiasexitosasyno
exitosas?Dichapreguntanosllevóacompararlasterapiasexitosasynoexitosasdeacuerdoalafrecuenciade
losICGencadaunodelostresnivelesjerárquicos,considerandotambiénelniveldelosICGinicialesyfinales
delasterapias.Lamuestraestuvoconstituidaporlosmismos14procesospsicoterapéuticos,distinguiéndose
entreterapiasexitosas,noexitosasyfuncionales,deacuerdoalOQ-45.2.
Episodios de Estancamiento en el Proceso Psicoterapéutico
Enunnuevopasodentrode la investigacióndeepisodios significativosenfrentamoseldesafíode
determinaruntipodeepisodioquepudiesecumplirelrolde“elementodecontraste”paranuestrainvestigación
demicro-procesosobreloqueocurríaalinteriordelosepisodiosdecambio.Lapreguntadeinvestigaciónque
nosguióenestaetapafue:¿quéeselopuestodelosepisodiosdecambio?Surgióasíelinterésinvestigativo
pordeterminarsiexistensegmentosenlaterapiaenqueelprocesodecambiosedetiene.Unarevisióndela
literaturasobreeltema30arrojóresultadosdeestudiossobre“segmentosdifíciles”enpsicoterapia,talescomo
impasses,rupturasdelaalianzaorecaídas,peroningúnantecedentesobreuntipodeepisodioquepudiese
serconsideradoconceptualmenteelopuestoalosepisodiosdecambio.
Enconsecuencia,decidimosdeterminarconceptualmente–yverificarempíricamente–los“episodiosde
estancamiento”.Conceptualmentelosdefinimosenoposiciónalepisodiodecambio,comosegmentosdela
terapiaenquenoseconstruyennuevosmodosdeinterpretaciónorepresentación.Constituiríanladetención
temporaldelprocesodecambiodelconsultante,caracterizadaporlapersistenciadeformasdeentendimiento,
comportamientoyemocionesrelacionadasconsuproblema30.
Afindeestablecerlosepisodiosdeestancamientodemaneraobservacional,seestablecieronreglasde
procedimiento.Entérminosgenerales,laobservacióndebíaestarcentradaenelpaciente.Específicamente,
losepisodiosdeestancamientodebíancumplircon lossiguientescriteriossustantivos: (a)Reiteracióndel
problemadelpacienteomanifestaciónisomórficadelmismo;(b)persistenciaargumentativaqueseoponeala
construccióndenuevossignificados;(c)coincidenciatemáticaconalgunodelosindicadoresdelestancamiento
(véaseTabla2);(d)congruencianoverbalconelindicadortemático;(e)actualidad,valedecir,ocurrenciaen
sesión.Adicionalmente,parafacilitarsuposterioranálisis,establecimosqueelepisodiodeestancamientodebía
tenerunadistanciadealmenos10minutosdealgúnepisodiodecambio,yquesuduraciónmínimaseríade
3minutos.Acontinuación,presentamoslalistadeindicadoresdeestancamiento,quepermitenetiquetarel
contenidodelsegmentoseleccionado(verTabla2).
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Tabla 2.IndicadoresdeEstancamiento
A. Negarominimizarlaexistenciadeunproblema.
B.Negarlanecesidaddeayudaynoaceptarlospropioslímites.
C.Manifestardesesperanza(desmoralización).
D.Noasumirresponsabilidaddelospropiosactos.
E.Manifestarsentimientosdeincompetencia.
F.Manifestaraumentodetemoroambivalenciafrentealcambio
G.Atribuiraotroslospropiosproblemas.
H.Resistirseapensaracercadenuevasposibilidadesdesímismo(conducta,pensamientooemoción).
I.Cuestionaralterapeutacomoprofesionalcompetente.
J.Resistirseaestablecerrelacionesentresíntomas,emocionesycomportamientos.
K.Resistirseare-conceptualizarlasdefinicionesinicialesdelproblemaosíntoma.
Paraefectosdeestablecerepisodiosdeestancamientoempíricamente,analizamoslamismamuestra
deterapiasdelosestudiosdeepisodiosdecambio,utilizandounmétodoobservacionalsimilaraldescrito
paraaquéllos.
Losresultadosmuestranqueesposibledistinguirenformaconfiableepisodiosdeestancamientoen
todas las terapiasobservadas, aplicando los criteriosestablecidos31. Enestudiosposteriores, analizamos
característicasespecíficasdeestosepisodios,talescomoalianzaterapéutica,olacomunicación.
Encuantoaalianzaterapéutica,elestudiodeMellado-Mora,Suárez,Altimir,Pérez,Martínez,Krause,&
Horvath32,comparólasvariacionesdelaalianzaen35episodiosdecambioy38episodiosdeestancamiento,
correspondientes a 14psicoterapias brevesdediferenteorientación teórica, utilizandoel instrumento
VTAS-SF33.Confirmandolahipótesis,elanálisisparadatosanidadosrealizadoatravésdemodeloslineales
jerárquicos,establecióunamayorcalidaddelaalianzaparaepisodiosdecambioencomparaciónconepisodios
deestancamiento.
Investigación de la Comunicación Terapéutica
Siguiendolalíneadeinvestigacióndelmicroproceso,yconlaintencióndepoderdefinirmásprecisamente
lasaccionesverbalesdeterapeutasypacientesquesevinculanconelcambio,lasiguienteetapaenlaevolución
denuestroprogramadeinvestigaciónsefocalizóenelestudiodelainteracciónverbalterapéutica.Nuestro
interésprincipalerapoderdeterminar:(a)distincionesentreepisodiosdecambioyestancamiento, (b) la
posibleevolucióndeaccionescomunicacionalesalinteriordelosepisodiosdecambioytambiénalolargode
lasterapias,y(c)larelaciónentrecomunicaciónterapéuticayresultadosfinalesdelasterapias.
Paradarcomienzoaestalíneadeinvestigación,revisamossistemasclasificatoriosdeaccionesverbales
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existentes,llegandoalaconclusiónquedichossistemas,obienestabancentradosenelanálisissolamente
delasverbalizacionesdeunodelosparticipantesdelaconversaciónterapéutica,ohabíansidocreadospara
unenfoqueterapéuticoountrastornoparticular34.Encambio,nuestrointeréseradisponerdeunsistema
clasificatoriodelaactividadverbalquepudieseseraplicadotantoapacientescomoterapeutas,yquefuese
genérico,valedecir,aplicableapsicoterapiasdediferenteenfoqueycondistintostrastornos.Enconsecuencia,
nospropusimoscrearunnuevosistemaclasificatoriodelacomunicaciónverbalenpsicoterapia.Esteobjetivo
nosllevóainiciarunestudiocualitativo,orientadoaldescubrimiento,quetuvocomoinsumolastranscripciones
textualesdelassesionespsicoterapéuticasde21terapiasdediferenteorientaciónymodalidadrealizadasen
contextosnaturales.Apartirdelanálisiscualitativodeestematerial,mediantelosprocedimientosdecodificación
abiertade laGrounded Theory7, fuimosdesarrollandocategoríasemergentes, lasque luegoagrupamosy
finalmenteorganizamosendistintasdimensionesdeanálisisdelaactividadverbal.Elresultadofinaldeeste
procesofueelSistemadeCodificacióndelaActividadTerapéutica(SCAT),quedescribiremosacontinuación.
El SCAT, como sepuedeapreciar en la Figura4, distingue cincodimensionesdel lenguaje verbal:
FormaBásica, quepermiteclasificar la estructura formalde la verbalización; IntenciónComunicacional,
que clasifica el propósito comunicacionalexpresado; Técnica, queprecisa los recursosmetodológicos
comunicacionales;Ámbito,queseñalasielobjetodeltrabajoterapéuticoesprincipalmentecomportamental,
cognitivooemocional;yReferencia,queindicaquiéneselprotagonistadelaaccióncomunicacional.Este
sistemaseaplicaatranscripcionesdesesiones,enlasquesecodificacadaturnodepalabradelpacienteydel
terapeutaencadaunadeestascincodimensiones.
Figura 4: Dimensiones de la comunicación verbal evaluadas por el SCAT
FOR
MA
S B
ÁSI
CA
S
Asentir / Aseverar / Negar / Preguntar / Dirigir
INTE
NC
ION
ESC
OM
UN
ICA
CIO
NA
LES
TÉC
NIC
AS
Explorar / Sintonizar / Resignificar
Argumentación AutorrevelaciónConfrontación ConsejoImaginería InformaciónInterpretación NarraciónNominación ParadojaReflejo Refuerzo Resumen Role Playing
Acciones / Ideas / AfectosÁMBITO
REFERENCIA1° persona singular / 2° persona singular o plural / Tercera persona singular o plural / Relación Terapéutica / Relación con un tercero/ Neutral
Tipo
s de
Acc
ione
sC
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Con
teni
dos
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Hemos realizadodiversos estudios utilizandoel SCAT. Por ejemplo, efectuamosunmicro-análisis
de la conversaciónpsicoterapéuticaenunamuestrade33episodiosde cambio y34deestancamiento,
correspondientesa15procesosterapéuticos.Losresultadosdeesteestudiomuestranqueenlosepisodiosde
cambiopredominaunlenguajemásasertivoporpartedelterapeutaymásreceptivoenelpaciente,estando
ambosinvolucradosenlaactivaconstruccióndenuevossignificados,mostrándoseelpacienteorientadohacia
símismo.Encambio,enlosepisodiosdeestancamientoserigidizaellenguaje,exacerbándosealgunastécnicas
porpartedelterapeutaysetiendeafocalizarmenosenelpaciente31.
Tambiénestudiamoslaevolucióndelasaccionescomunicacionalesenepisodiosdecambioydurante
laterapiacompleta,utilizandoespecíficamentelastrescategoríasdeladimensiónIntenciónComunicacional
delSCAT (Explorar,SintonizaryResignificar).Fueronanalizados69episodiosdecambio,en100sesiones,
correspondientesacincopsicoterapiasbreves.LosresultadosdeesteestudiomostraronquelasIntenciones
Comunicacionalesevolucionantantoalinteriordelepisodiodecambio,comoalolargodelaterapiaglobal,
siendolaExploraciónpropiadelasetapasiniciales,tantoenelmicrocomoenelmacro-nivel,mientrasquela
Resignificaciónescaracterísticadelasetapasfinales,detalmodoqueelepisodioparecieraserunasuertede
hologramadelaterapia35.
Buscandolaasociaciónentrecomunicaciónverbal,cambioyefectividad,realizamosotroestudio,en
queanalizamos7009 turnosdepalabra,anidadosen139episodiosdecambio,que tuvieron lugaren24
procesosterapéuticos,utilizandoladimensiónFormasBásicasdelSCAT.Esteestudiomostrólaimportancia
delaAseveraciónparaelcambioduranteelprocesoyparaelresultadofinal,entantoformascomoAsentiry
Preguntarresultabanestrategiasrelevantesderegulaciónynegociacióneneldiálogoterapéutico36.
Tambiénenlalíneaderelacionarlacomunicaciónconeléxitoterapéutico,evaluamoslaasociaciónde
lacomunicaciónverbaldurantelasprimerastressesionesdelaterapiaconelresultadofinal,en20procesos
terapéuticosdediferentesenfoques,conjóvenesdeentre13y17añosdeedad.Losresultadosdeesteestudio
mostraronqueen las terapiasexitosashabíaunpredominiode lasaccionescomunicacionalesAseverary
Sintonizaryunamayorreferenciadelpacienteasímismo,mientrasqueenlasterapiasnoexitosasaparecía
conmayorfrecuencialaformaExploraryhabíamenosreferenciaasímismo.Estosresultadosmuestranla
importanciadedarespacioalasvisionesdelospropiosjóvenesyderelevarlarelaciónterapéuticaenvezde
mantenerunaconversaciónpredominantementeexploradora37.
Relación Terapéutica, Regulación Mutua y Comunicación Verbal y No Verbal
Posteriormente, volcamosnuestro interéshacia variablesdelmicro-proceso, tantoverbales como
noverbales,queestáninvolucradasenlainteracciónterapéutica,yespecíficamenteenlaregulaciónmutua
dedicha interaccióna lo largodelprocesopsicoterapéutico.Nosplanteamoslapregunta:¿Cuálesson las
característicasdelaexpresiónverbalynoverbaldelaregulaciónmutuaentrepacienteyterapeuta,enepisodios
significativosdelaterapia?Paraello,partimosdelsupuestoquelacomunicaciónterapéuticaverbaldacuenta
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ensumayoríadeloselementosycontenidosexplícitosdelainteracción;mientrasquelaconductanoverbalda
cuentapredominantementedeloselementosimplícitosynoconscientesdedichointercambio38,39.Asimismo,
adoptamoslaperspectivadeBeebeyLachmann40quienesseñalanquepacienteyterapeutaestáninvolucrados
enunprocesocontinuoderegulaciónmutuaenelqueambosnegocianelestadodelarelación,momentoa
momento,oscilandoentreestadosdemayorymenorcoordinación.Deestamanera,nospropusimosanalizar
la regulaciónentrepacientey terapeutaal interiordedistintostiposdeepisodios significativos,desde la
perspectivadelospatronesdiscursivos,vozyconductaafectivafacialdelosparticipantes.
Episodiosderupturayresolucióndelaalianza
Quisimosseguirexaminandolascaracterísticasdelosepisodiosdecambioyestancamientoconeste
nuevolente,perotambiénquisimosincorporaruntipodeeventoquedieracuentadelosaspectosrelacionales
delprocesoterapéutico.EsasícomoadoptamoselmodelodesarrolladoporSafranyMuran41sobrelarelación
terapéutica,incorporandoelestudiodelasRupturasyResolucionesdelaalianza.Apartirdeestosestudios,
nuestromodelodelprocesopsicoterapéuticosecomplejizó,incorporando,ademásdeladimensióndelcambio
ylatransformaciónpsicoterapéuticos,ladelarelaciónysunegociación(verFigura5).
Figura 5. Episodios psicoterapéuticos en dos dimensiones conceptuales42
Lasrupturasdelaalianzasoneventosinterpersonaleshabitualeseinevitablesdelprocesopsicoterapéutico
queponenenjuegoeltrabajocolaborativodepacienteyterapeuta,almismotiempoquetensionanelvínculo
emocional43.Cuandoéstasnosonmanejadasadecuadamente,puedeninterferirdemaneraconsiderableen
lacolaboraciónentrepacienteyterapeutayenelprocesodecambio;peroalmismotiempo,constituyen
oportunidadesparalaexploracióndelarelaciónterapéuticaydeesquemasdisfuncionalesdelpaciente,lo
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queensímismopuedeconstituirunmecanismodecambio44.Lasrupturassemanifiestancomoconfrontación
(elpacientesemueveencontradelterapeuta,yaseaexpresandorabiaoinsatisfacciónconelterapeutaocon
algúnaspectodelaterapia)ocomoretirada(elpacientesemuevedistanciándoseafectivamentedelterapeuta,
oalejándoseemocionalmentedeunaspectodesupropiaexperiencia)43.Lasestrategiasderesoluciónson
intentosdelterapeutadirigidosaabordarunarupturaatravésdelaexploraciónconjuntadelosprocesosy
experienciasinternasdelpaciente44,41.Paraidentificarlasrupturasyresolucionespormediodelaobservación
deterapias,utilizamoselManualdelSistemadeEvaluacióndeRupturasyResoluciones(Rupture Resolution
Rating System(3RS): Manual)desarrolladoporEubanksetal.43.
Deestamanera,llevamosacabounestudiode153episodiosrelevantes–67decambioy86deruptura–,
provenientesdecincopsicoterapiasdeorientaciónpsicodinámicaycognitivo-conductual45.
Manifestacionesverbalesdelaregulaciónmutuaenepisodiosdecambioyruptura
Paraabordarladimensiónverbalyexplícitadelprocesoderegulaciónmutuaenepisodiosdecambioy
ruptura,noscentramosenlaexpresiónverbaldiscursivadepacientesyterapeutas46.Laexpresióndiscursiva
sedeterminóapartirdelModeloTriádicodePosicionesDiscursivas(MPD)desarrolladoporMartínez,Tomicic
yPérez47apartirde las formulacionesdeBakhtin48,quienproponeque la identidaddeunapersonaestá
constituidaporunamultiplicidaddeposicionesdiscursivas,tantoeneldiálogoconotroscomoconsigomismo.
Lainteracciónterapéuticaayudaríaaactivarlarelaciónentrelasdistintasposicionesdiscursivas,favoreciendo
laintegracióndeaquéllasmenosconscientesodisociadas49.
Losresultadosmostraronquelosepisodiosdecambiosecaracterizanporunpatróndiscursivoreflexivo
delospacientes,enquelosafectosylasperspectivasseequilibranyseescapazdeescucharymirardemanera
críticaotrasposiciones,fomentandoeldiálogoentreellas.Estosepisodiostambiénsecaracterizaronporuna
posiciónpropositivadelosterapeutas,queofreceunanuevaperspectivaygeneraunespaciodialógicopara
lasposicionesdelpaciente.Amedidaqueevolucionabanlosepisodiosdecambio, lospacienteshablaban
menosdesdeunaposicióndiscursiva independiente (auto-suficiente ynonecesitada), sugiriendoasíun
posicionamientosubjetivodemayoraperturaaldiálogo.
Porsuparte,losepisodiosderupturamostraronunpredominiodelaposicióndiscursivadependiente
(dañadoy/ovulnerable)eindependienteenlospacientes,peroconunaumentoprogresivodelaposición
independientealolargodelepisodio,manifestandounaposturasubjetivadeautosuficienciaasociadaauna
posibleestrategiaregulatoriafrentealdistanciamientorelacionalpropiodeestosmomentos.Enlasrupturas
losterapeutasevidenciaronunpredominiodelaposicióndeprofesor,mostrándosedominantesymonológicos.
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Manifestacionesnoverbalesdelaregulaciónmutuaenepisodiosdecambioyruptura
Voz
LavozfueanalizadaapartirdelModelodePatronesdeCualidadVocal(PQV)desarrolladoporTomicic
etal.46,quepartedelsupuestoquelosparticipantesinfierenycausanemocionesenelotroatravésdela
prosodiadesuhabla(tono,intensidad,duraciónytimbre).SeidentificaronseisPQV:(a)Reporte-cualidadde
distanciaemocionalrespectodelcontenidoreportado;(b)Conectado-cualidadelaborativaydeorientación
haciaelinterlocutor;(c)Afirmativo-certezayconvicción,aleccionamientoycompromisoconloqueseestá
diciendo;(d)Reflexivo-cualidaddeintrospección;y(e)Emocional-cualidademocional,quepuedeserexpresiva
ocontenida.
TantopacientescomoterapeutasemplearonlosPQVConectadoyAfirmativoenepisodiosdecambio
yderuptura.Loquecaracterizóalasrupturas,encomparaciónconloscambios,fueunamayorprobabilidad
deocurrenciadelReporte,esdecir,unhablacondistanciaycarentedeuncompromisoafectivo45.
Posteriormente,Tomicicetal.49,identificaroncuatrogruposdeconfiguracionesregulatoriasdiscurso-
vozenestamismamuestradeterapias.Entreéstas,laconfiguración“Trabajoterapéuticoproductivo”estuvo
significativamentemáspresenteenepisodiosde cambio, y se caracterizaporunaactividad terapéutica
productivayconstructiva,enlaquedistintasposicionesdiscursivasparticipancombinadasconunaprosodia
quedalaimpresióndeconexiónconelotroy,almismotiempo,deunafuerteconvicciónyelaboracióndelo
queseestádiciendo.Porsuparte,laconfiguración“Trabajoterapéuticogeneral”seobservódemaneramás
frecuenteenepisodiosderuptura,indicandounaactividadexploratoriaydeconstructivaenlaquetambién
participandistintasposicionesdiscursivas,convocalizacionesquedancuentadeunaconexiónconelotro,
convicciónyelaboración.
Conducta afectiva facial
LaconductaafectivafacialdelosparticipantesseanalizópormediodelFacialActionCodingSystem
(FACS)desarrolladoporEkmanyFriesen50,quepermitecodificardemaneraobjetivalaacciónfacialeidentificar
configuracionesuniversalesde sieteemocionesbásicas: alegría, rabia,desprecio, asco,miedo, tristeza y
sorpresa,asícomoaccionesfacialesinespecíficasquedancuentadeestrategiasderegulaciónafectiva(cercanía
einvolucramientoemocional,distanciaemocional,yauto-regulacióndeperturbaciónemocional)51.
Losresultadosmostraronque,durantelosepisodiosdecambio,pacientesyterapeutasdesplegaronmás
emocionesnegativas,losterapeutasdisminuyeronindicadoresdedesregulaciónemocional,ylospacientes
dirigieronmáslamiradahaciaelterapeuta,aunqueestadisminuíaamedidaquetranscurríaelepisodio,en
unmovimientodesdeuninvolucramientorelacionalhaciaunomásintrospectivo.
Durante los episodios de ruptura, tantopacientes como terapeutas desplegaron indicadores de
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perturbaciónemocional.Lospacientesdesplegaronmásemocionespositivasqueenepisodiosdecambio,al
mismotiempoquedisminuyeronelgradodeinvolucramientoenlainteracción.Losterapeutasmantuvieron
elinvolucramientoemocionalconelpacientedemaneracontinuaymostraronmásemocionesnegativas45.
Respectoalosdistintostiposderuptura,Barros,AltimiryPérez51,observaronquelospacientesdesplegaban
másemocionespositivas(sonrisasocial)yunmayorinvolucramientoconelterapeutadurantelasrupturasde
retirada,enunintentoporasegurarelvínculoconelterapeutaenuncontextodeconflictorelacional,negando
unaspectodelapropiaexperienciadeinsatisfacción.Ensumayoríaestasrupturascorrespondíanalsubtipo
dedisociacióncontenido-afecto52.Porotraparte,durante lasrupturasdeconfrontación,hubounamayor
presenciadeneutralidademocionalenelpaciente,dandocuentademaniobrasdefensivasqueloayudabana
ocultarlaintensidaddesudesregulaciónemocionalyareafirmarsusensacióndeagenciafrentealterapeuta.
Mentalizaciónduranteelprocesopsicoterapéutico
Partedelgrupodeinvestigaciónseenfocóenlamentalizacióncomofenómenorelacionalasociadoal
procesoderegulacióndurantelainteracciónterapéutica,entantoconstituyeunprocesodeatenciónconjunta
hacialosestadosmentalesdelpaciente53.Hastaesemomentolasinvestigacionessehabíancentradoenla
medicióndelacapacidadmentalizadoradelpacientecomoindicadortransversaldecambio,ynosehabía
estudiadolamentalizaciónysuexpresiónduranteelprocesopsicoterapéutico.Lapreguntaqueorientóel
estudio fue: ¿Qué funciónejerce lamentalizacióndentrodel contexto interaccionalde lapsicoterapia?y
¿Dequémanerasemanifiestalamentalizaciónenpacientesyterapeutas,duranteepisodiosdecambio,de
rupturaysegmentosneutrosdelapsicoterapia?54.AlastranscripcionesdelosepisodiosseaplicólaEscalade
FunciónReflexiva(conceptooperacionalparapodermedirlamentalización)(EFR;55),identificandoejemplares
deFunciónReflexiva(FR)–enlosquehayunareferenciaclaraaunestadomental–,obiendefalladelaFR.
Los resultadosmuestranque lapresenciadeejemplaresdeFRpermitediferenciarentreepisodios
relevantes(cambiooruptura)ysegmentosneutrosde laterapia;yque lasfallasde laFR(depacientesy
terapeutas)predominanenepisodiosde rupturaen comparación conepisodiosde cambio. Seobservó
quedurante losepisodiosdecambio lospacientesmentalizabanensintoníaconel terapeuta,demanera
colaborativa,enunprocesodeconstrucciónconjunta,mientrasqueenlosepisodiosderupturalospacientes
mentalizabandesdeunaposicióndeauto-afirmación,diferenciándosedelterapeuta54.
Losresultadosdeestalíneadeinvestigaciónconfirmanquelosparticipantesdelaterapiadespliegan
estrategiasregulatoriasdistintassegúnelescenariorelacionalenqueseencuentran,lasquesemanifiestan
demaneracomplementariaalolargodedistintoscanalesdecomunicación,tantoexplícitoscomoimplícitos.
Evaluación Retrospectiva de la Psicoterapia desde la Perspectiva de los Participantes
Másrecientemente,elequipodeinvestigaciónretomóel interéspor laperspectivasubjetivadelos
participantesrespectodelprocesopsicoterapéutico,enunalíneasimilaraladelosprimerosestudiosdelas
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décadasdel80y90,peroampliandolasáreasdeindagaciónrespectoalprocesoterapéutico,asícomoalas
característicasdelospacientesyterapeutas.Cabeseñalar,sinembargo,queduranteelperiododeltrabajode
validacióndelosindicadoresdecambio,desarrollamosuntrabajoprecursordeesta“nuevaola”deinterés,al
plantearnoslapreguntaacercade¿Cuáleselgradodeconvergenciaydivergenciaentrepacientes,terapeutas
yobservadoresensuidentificacióndemomentosdecambio,cambiosgeneralesycontenidodelcambio?23.Se
entrevistóa27pacientesy9terapeutasde9terapiasbrevesdedistintaorientaciónteórica,luegodeltérmino
delaterapia,indagandosupercepciónacercadelaexperienciadeterapiaydeloscambiospercibidosdurante
elproceso.Estosecomparóconlaidentificacióndecambiosporpartedeobservadoresexpertos.
Losresultadosindicaronquelospacientesdeterapiasexitosasreportaronunnúmerosignificativamente
mayordeICGencomparaciónconterapiasnoexitosas,siendomejoresinformantesdesuscambiosquelos
terapeutasyobservadores.Asuvez,pacientesyterapeutasconvergieronenreportarunamayorproporción
deICGdenivelmedio(II),referidosalaumentodepermeabilidadhacianuevosentendimientos(véaseTabla1),
duranteterapiasexitosas.Porlotanto,elniveldeacuerdoentrepacientesyterapeutasrespectodecambios
demayorniveljerárquico,discriminaentreterapiasexitosasynoexitosas.Estoshallazgosconstituyeronun
insumoimportanteparaluegoplantearnosunestudiorecientemásamplioacercadelaevaluaciónretrospectiva
delprocesopsicoterapéuticoporpartedelosparticipantes.
Enestenuevoestudionospropusimosconocerlapercepcióndepacientes,susparientesyterapeutas
acercadelprocesopsicoterapéutico,conelfindedesarrollarunmodelocomprehensivodeléxitoyelfracaso
enpsicoterapia.Analizamos74psicoterapiasdesarrolladasencontextonatural, incluyendo33terapiasde
adultos (conunsubgrupode11pacientescondiagnósticodeesquizofrenia),17deadolescentesy13de
niños.Realizamosentrevistasdeseguimiento,unavezfinalizadaslasterapias,apacientes,terapeutas;y,en
elcasodeniñosyadolescentes,tambiénasuspadres.Lainformaciónobtenidafueanalizadapormediode
la Grounded Theory7,metodologíaquenospermitiódesarrollarunmodelodelaexperienciadepsicoterapia
quedacuentadeconfiguracionesdetrayectoriashaciaeléxitoofracaso,quesondinámicasymúltiples,lo
queconstituyeunacomprensiónalternativaa la tradicionalconsideracióndel logroenpsicoterapiacomo
unresultadoenunpuntofinalyentérminosunidimensionales.Distinguimostresdimensionesdelproceso
depsicoterapiaenlasqueesposibleidentificarcriteriosquedistinguenlaexperienciadeéxitoydefracaso,
tituladas:“El encuentro”, “La rueda del cambio” y “La decisión de finalizar la psicoterapia”. En el encuentro,
loscriteriosquedistinguenunaexperienciatendientealéxitooalfracasoson:laposibilidaddeestablecerun
vínculoinicialpositivoyunajustedeexpectativasrelativasalmotivodeconsulta,ladefinicióndelproblemay
deltipodeayudarequerida,yel“encuadre”enquelapsicoterapiasedesarrolla.Enla rueda del cambio, los
criteriosserefierenalaposibilidaddeestablecerunvínculodeconfianzayaceptaciónqueseaexperimentado
porelpacientecomogenuino,ylaposibilidaddequeelpacientepresentecambiosintegradosensusímismo,
queseanexperimentadoscomoundestrabe o movilización.Enladimensiónfinalización de la psicoterapia,
los criterios son laevaluacióndel cumplimientode lasexpectativasdeayuda, laevaluaciónde los logros
terapéuticos,lavaloracióndelasuficienciadeloscambios,ylaposibilidaddequeéstossemantenganuna
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vezfinalizadalaterapia.Lastresdimensionesmostraroncaracterísticasytrayectoriasdistintivassegúncada
grupodepacientesestudiados56.
Porotraparte,unanálisisacercadelapercepciónydefinicionesidiosincráticasdelosparticipantesde
esteestudiosobrelarelaciónterapéuticaarrojóunmodeloqueidentificóelencuentrodepacienteyterapeuta
comoel fenómenoemergenteprincipal56. Este fenómeno involucradosdominiosdeexperiencia: (a)una
dimensióntécnicaasociadaalosrolesquejuegancadaparticipanteyqueescaracterizadaporunaasimetría
relacional,y(b)unadimensiónafectivacaracterizadaporunasimetríarelacional.Estosdosdominiossedefinen
yemergenapartirdelaestructurayorganizacióndelarelacióndeayuda(verFigura6).Losentrevistados
describieronlosdoselementosconstitutivosdelarelaciónterapéuticacomofactoresqueevolucionanalo
largodelprocesodeterapia.Ladimensióndeasimetríatécnicayrelacionadaalrolpermanecemásestable
duranteelproceso,mientrasqueladimensiónafectivavaadquiriendorelevanciaamedidaquelaterapia
avanza,tornándosemássimétricahaciaeltérminodelaterapia.
Figura 6. El encuentro entre paciente y terapeuta
Conclusiones y Discusión
EnelpresenteartículohemosdescritolatrayectoriademásdequinceañosdelProgramaChilenode
InvestigacióndelCambioenPsicoterapia,intentandodarcuentadelassucesivaspreguntasdeinvestigación,
susmétodosyresultados,enelcontextointernacionaldelainvestigaciónenpsicoterapia.
Nuestraperspectivadeinvestigaciónseenmarcaenlatendenciamundialdelainvestigacióndelproceso
psicoterapéutico57,enparticularaquéllarelacionadaconloscontenidos,factoresymecanismosdecambio3.
PACIENTE tErAPEUtA
DimensióntécnicayasociadaalrolAsimetría
DimensióndeintercambioafectivoSimetría
EstructurayOrganizacióndelaRelación
Evolucióndelarelación
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NuestroProgramacomenzóconunaperspectivademacroproceso,atravésdelestablecimientodeunmodelo
deevolucióndelcambiopsicoterapéuticoque,aligualqueotrosmodelos13,14,15,planteóquelaesenciadel
cambiosesitúaenladimensiónrepresentacional,yqueestecambioesprocesual,valedecir,queevoluciona
enfasesqueseconstruyensucesivamente10.
El paso empírico que siguió al establecimiento delmodelo de cambio psicoterapéutico fue su
operacionalizaciónatravésdeIndicadoresdeCambioGenéricos(ICG),ysusmúltiplesestudiosdevalidación.
Constatamosque los ICG sonunaherramienta relevante tantopara el estudiodel procesode cambio
psicoterapéuticocomoparaelejercicioclínico,yaquepuedenserutilizadoscomoherramientademonitoreo
paralosterapeutasduranteelejerciciodelapsicoterapia.
Posteriormente,parteimportantedenuestrosestudiossecentróenlainvestigacióndelmicro-proceso
terapéutico, al interiordeepisodios significativos. Es allí dondehemosbuscado respuesta aunade las
preguntascentralesdenuestroPrograma,referidaalosfactoresintraterapéuticosquepropicianelcambio.
Constatamos,al igualquelaabundanteliteraturainternacionalsobreeltema58,quelaalianzaterapéutica
constituyeunsustratoquehaceposiblequeaccionespsicoterapéuticasespecíficaspuedanserefectivas.Pero
nuestrosresultadosparecenindicarque,sobreestesustratobásico,sonjustamenteestasacciones,verbales
ynoverbales,lasrelevantesparaproducirmomentosdecambio,losqueasuveztienenimportanciaparael
resultadofinaldelaterapia37.
EstaetapadeevolucióndenuestroProgramatambiénsepropusoeldesafío,tantoconceptualcomo
metodológico,deestudiar la interacción, enmarcadaen lanociónde regulaciónmutuade terapeutas y
pacientes40.Desdeestaperspectivapudimosconfirmarquelosparticipantesdelaterapiadesplieganestrategias
regulatoriasdistintassegúnelescenariorelacionalenqueseencuentran,ydemaneracomplementariaalo
largodedistintoscanalesdecomunicación.Así,porejemplo,nuestrosresultados indicanqueenaquéllos
segmentosenqueseproduceelcambiopsicoterapéutico,losepisodiosdecambio,emergeunacopleentrela
introspecciónyreflexióndelpaciente(conectadoconsusexperienciasemocionalesinternas)conlaaperturaal
diálogoylareflexióndelterapeuta,almismotiempoqueambosmantienenunaconexiónafectivaconelotro.
Entérminosmetodológicos,quisiéramosrelevarquehemosestadoalternandoycombinadodistintas
aproximaciones, cualitativas y cuantitativas,deacuerdoamomentosmásmarcadospor lanecesidadde
descubrir elementosnuevos,obiendevalidar los resultadosemergentes.Asimismo,hemosbuscadono
perderdevista laperspectivasubjetivade losactoresprincipalesdelprocesopsicoterapéutico, laque, si
bienseplasmatambiénenlamayorpartedelosinstrumentosdeauto-reporteutilizadosenlainvestigación
enpsicoterapia,solopuedesercabalmenterecogidaatravésdemétodoscualitativosmenosestructurados,
comoson lasentrevistasenprofundidad59.Nuestrasentrevistasde seguimientoapacientesy terapeutas
permitieron, inicialmente, construirelmodelogeneraldecambiopsicoterapéuticoy,más recientemente,
hanpodidodarinformaciónsobretrayectoriashaciaeléxitoofracasopsicoterapéutico,relevandoloshitos
crucialesquemarcanelcaminohaciaunouotroresultado,yquesonderelevanciaclínicadadasucercaníaa
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lasconceptualizacionesdepacientesyterapeutas.
La combinacióndemétodos (observacionales, instrumentosde auto-reporte, entrevistas) nosha
permitidoavanzarentérminosdeconocimiento,sinembargo,algunosdeestosmétodosconstituyentambién
unalimitación,sobretodoporelconsumodetiempoqueimplican.Tantoesto,comoelhechoquehemos
privilegiadoelestudiodeterapiasrealizadasencontextosnaturales,haimplicadoquemuchosdenuestros
resultadosesténbasadosenmuestrasdetamañoreducido,limitandolaaplicacióndealgunosprocedimientos
estadísticosyafectando lasposibilidadesdegeneralizaciónde loshallazgos.Estetipode limitacionesson
difícilesdesortear,yaquelaopciónpormetodologíasdeaplicaciónmasivatambiénimplicaunapérdida,ya
seaenprofundidad,obienencuantoalasperspectivasincluidasenlosestudios.Considerandoloanterior,
puedesermáspromisorialaalternanciadediseñosdeinvestigación,posibilidadque,enelmedianoplazo,al
acumularseeintegrarseconocimientosparciales,permitiríacompensarlaslimitacionesimplicadasencada
tipodeaproximaciónmetodológica.
Encuantoaproyecciones,elmayordesafíoparanuestroProgramadeInvestigacióneslaintegraciónde
resultadosdemicro-ymacro-proceso,afindequeseestablezcanvínculossólidosentreaccionesterapéuticas
yresultadosfinales.Ysibiennosproponemosmantenerlamiradagenérica,transversaladiferentesenfoques
psicoterapéuticos,consideramosdarmayorconsideración,enfuturosestudios,aladiferenciacióndevariables
deentradadepacientesyterapeuta,tantoentérminosdesintomatología,comodefactoresdepersonalidad.
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Contribuições:MarianeKrause–Conceptualización,GestióndelProyecto, Investigación,Análisisdedatos,
Redacción–Preparacióndeloriginal,Redacción–Revisiónyedición;
CarolinaAltimir–Conceptualización,Investigación,Análisisdedatos,Redacción–Preparacióndeloriginal,
Redacción–RevisiónyEdición.
Correspondencia
Mariane Krause
Av.VicuñaMackenna4860,Macul
e-mail:[email protected]
Sujetoen:13/08/2018
Aceptadoen:12/11/2018