¿Cuál es el lugar de la Psicoterapia, y de la Psicoterapia

1 Área3,Nº23-invierno2019

ÁREA 3. CUADERNOS DE TEMAS GRUPALES E INSTITUCIONALES (ISSN 1886-6530)

www.area3.org.es

Nº 23 – Invierno 2019

¿CuálesellugardelaPsicoterapia,ydelaPsicoterapiadeGrupo,en

losServiciosdeSaludMental?

RosaGómezEsteban1

Índice1.-Introducción.2.-Laeficaciadelasterapiaspsicoanalíticas.3.-Nuestrasprácticaspsicoterapéuticas.4.-¿LaPsicoterapiatieneunlugarenlosServiciosdeSaludMentalPúblicos?5.- La Psicoterapia, un objetivo prioritario en los Programas de coordinación entre SaludMentalyAtenciónPrimaria.6.-Los“gruposdeevaluacióndiagnósticaeindicaciónterapéutica”.Espaciosgrupalesparalasensibilizaciónalapsicoterapiadepacientesyprofesionales.7.-LaFormaciónenPsicoterapia.8.-Laspsicoterapiasdegrupo.9-Conclusiones.

1 Gómez Esteban R., Presidenta de la Sección de Psicoterapia de Grupo, y Ex Secretaria General de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y Profesionales de la Salud Mental (A.E.N.). Didacta y Supervisora clínica de F.E.A.P. Docente Área 3. Fundadora y Ex Secretaria del C.I.R. (Centro Internacional de Investigación en Psicología Social y Grupal).


“La psicoterapia es un tratamiento de la psique…, y el instrumentoesencialeslapalabra…lospobrestienentodoelderechoalauxiliodelpsicoterapeuta como al del cirujano, las neurosis amenazan tangravemente la salud del pueblo como la tuberculosis… Estapsicoterapiapara el pueblo tomará los elementosmás importantes yeficacesdelpsicoanálisis”.(Freud2)

“El éxito que la terapia pueda obtener en el individuo habrá deobtenerse igualmente en la colectividad”. “Tratandopsicoanalíticamente a vuestros enfermos les ofrecéis el tratamientomáseficazquehoyposeemoscontrasusdolencias”(Freud3)

1.-Introducción

Freudcuestiona lapsiquiatría clásicay la concepciónbiológicade laenfermedadmentalymuestra los mecanismos psíquicos en la psicopatología a finales del s. XIX. Afirma en“Psicologíadelasmasasyanálisisdelyo”,1920,quelapsicologíaindividualessocial.Yqueelordensocialgeneramodosderelaciónquesoninternalizadosyqueinfluyenenelmodode pensar, sentir y hacer del sujeto. Formula la teoría psicoanalítica y descubre el“inconsciente”yla“curaporlapalabra”.Yasimismolaimportanciadela“asociaciónlibre”delpacienteparaconocer las formacionesdel inconsciente (entreellos, los síntomasy lossueños,quesonlavíaregiaalinconsciente).

Señalaqueparaqueunaideaproduzcapsicopatologíahadeser inconciliableconlamoraldelsujeto,poresosereprimeoserechazayseproducenlossíntomas;quesonelretornodeloreprimido,enelcasodelaneurosis.EnlapsicoterapiapsicoanalíticaindividualydegrupoquerealizamosenlosServiciosdeSaludMentalutilizamoslateoríapsicoanalíticaylagrupal.Intervenimos sobre la “realidad psíquica” de los pacientes y sobre el “latente grupal”.Realizamos una atenta escucha de los “síntomas”, y los leemos como manifestacionespermanentes del inconsciente en una doble lectura, la del sentido, y la del “goce”displacenteroquehacesufriralsujeto.

Freudaliniciodesuteoríaplanteaqueelrecuerdodeloolvidadoyladescargadelatensiónes suficientepara ladesapariciónde los síntomas.Pero laexperienciaanalítica lemuestraque los síntomas insisten porque en el hombre hay una tendencia a la repetición. Eldescubrimiento de la compulsión a la repetición, la psicosomática, los sueñospostraumáticosy latransferencianegativa lepermitenobservarunode losconceptosmásimportantesdesuteoría,lapulsióndemuerte.

Junto a la pulsión de vida que se refiere al amor a los otros, a símismo, a los deseos yproyectos, Freud señala la tendenciadelhombrea repetir eldolor, lodisplacentero. Es la

2 Freud S. Los caminos de la terapia analítica. En Obras completas III. Madrid: Biblioteca Nueva;1973. 3 Freud S. El porvenir de la terapia analítica. En Obras completas II. Madrid: Biblioteca Nueva;1973.


satisfacciónquedescubreenelsíntomaylatendenciadelhombreainsistirenloquelehacesufrir y que denomina pulsión de muerte4. Este concepto es fundamental porque nospermiteacercarnosaloincomprensible,alaideayalhechodequeelhombrevacontrasimismo.Lapulsióndemuertelaconstatamosenlossujetos,enlosgrupos,lasinstitucionesylosocial;yeneldíaadíacotidianodenuestrarelaciónconlosotros.Estapulsióndemuertelaevidenciamosenlapolítica,lasguerras,yentodoslosámbitosdenuestraexistencia,porejemplo,enlasinstitucionessanitariasysocialesdelasqueformamosparte.

Lapulsióndemuertenosmuestraquelavíadelsentidoesinsuficienteparalaresolucióndelossíntomas.Deahíelcarácterinterminabledelanálisis,sinosetieneencuentalaotracaradelsíntomafreudiano,lasatisfacciónpulsional.EsteaspectodelsíntomalellevaaLacanadescubrir su concepto de “goce”, que es displacentero y produce mucho sufrimiento alsujeto. Esta satisfacción pulsional hace comprensible su apego al síntoma, por ello suresolución requiere otro tipo de intervenciones diferentes a las del desciframiento delsíntoma.Esdecir,nosetratasólode“quéquieredecir”elsíntoma,sinode“cómogozaelsujeto”enesesíntoma.

Lapulsióndemuertetambiénnosesdemuchautilidadparaleerlossíntomasdenuestrasinstitucionesdesaludmental,porejemplo,paracomprender lo incomprensibledelescasolugarquese ledejaa lapsicoterapiacuandodeberíaser laprincipalestrategiaterapéuticade los Servicios de Salud Mental (S.S.M). En muchos Centros la psicoterapia individual ygrupalapenastieneunlugar,cuandodeberíanserelinstrumentoterapéuticodeelecciónenla red asistencial. Ya que las psicoterapias nos permiten conocer la complejidad de laspsicopatologíasylosmecanismosinconscientesquedeterminanlossíntomasylosmodosdevinculacióndelsujeto.

Losataquesalapsicoterapiapsicoanalíticaenlosserviciospúblicossonhabituales,porellodeberían promoverse investigaciones que dejaran constancia de la eficacia de estaspsicoterapias. Estas estrategias son de gran interés y muy eficaces porque además demejorarlapsicopatología,puedenproducircambiosytransformacionesenelsujeto.

Ennuestropaís,elborradordel“Plandeprotecciónfrentealaspseudoterapias”promovidoportresMinisteriosdenuestropaís(Sanidad,EducaciónyCiencia)atacabaaalgunasdelaspsicoterapiasqueserealizabanennuestrosServiciosdeSaludMental.EnlosdocumentosdealgunasAsociacionesquehabíanelaboradoelborrador seponíaen cuestión la validezdealgunas psicoterapias, entre ellas, las psicoterapias psicoanalíticas. Las Asociacionescientíficas de nuestro campo, que no habían participado en dicho Plan, se pusieron enmarcha para defender los tratamientos que realizaban sus profesionales. La A.E.N.(Asociación Española deNeuropsiquiatría y Profesionales de la SaludMental) y la F.E.A.P.(FederaciónEspañoladeAsociacionesdePsicoterapia)elaboraronundocumentoendefensade algunas de estas psicoterapias y, sobre todo, de las psicoanalíticas, al ser el esquemareferencialteórico-prácticodemuchosdesusprofesionales.

4 D´Agostino L. Bases psicoanalíticas del pensamiento pichoniano. Buenos Aires: Ed. Cinco; 1997.


Elinterroganteacercadela“evidenciacientífica”delaspsicoterapiasesunemergentequevuelvearesurgircomounfantasmaunayotravez.Delmismomodoquelossíntomasdelsujeto, de los grupos y de las instituciones, aquellas cuestiones que no fueron resueltasvuelvenaemergerenuna“compulsiónalarepetición”.Y,comodecíamos,larepeticiónesunconceptofundamentalimprescindibleparaconocerlacondiciónhumana,ytambiénladelosgruposylasinstituciones.

Los cuestionamientos que se plasmaban en los documentos de algunas Asociaciones noteníanen cuenta las conclusionesde las investigaciones realizadasacercade la validezdealgunaspsicoterapias,entreellas, laspsicoanalíticas5,6,7,8.Lanegaciónde lo investigadonos llevaa la reflexiónacercade los interesesde lasorientaciones teórico/técnicasmejorsituadas.Engeneralinvestiganaquellaspsicoterapiasquequierenpromovery,portanto,ensus numerosos estudios terminan concluyendo lo que querían afirmar, es decir, que suspsicoterapiassitienenevidenciacientífica.

Este ambiguo borrador ministerial de nuestro país volvió a reabrir los numerosos temaspendientes: el lugar de la psicoterapia en los Servicios de SaludMental, la validez de lasdiferentes psicoterapias, las psicoterapias prioritarias en los servicios públicos, etc. Estenuevodebatequesehareabiertonospermiteinsistirdenuevoenlanecesidaddeutilizarypriorizar lasprácticaspsicoterapéuticas,noen funciónde interesesyposicionesdepoder,sinoenfuncióndelasnecesidades,demandaypsicopatologíadelospacientes.2.-LaeficaciadelasterapiaspsicoanalíticasEn las diferentes posiciones de dos Asociaciones muy reconocidas a nivel mundialobservamos las peleas y los intereses de poder en el campo de las psicoterapias. LaAsociación Americana de Psiquiatría, a mediados del siglo XX, hizo una declaraciónreclamando una mayor formación en psicoterapia para los psiquiatras americanos. Enaquellosaños,1950,esaafirmaciónsignificabalareivindicacióndeunamayorformaciónen“psicoterapiapsicodinámica”,queeralaorientacióndominanteentrelospsiquiatras.Esta propuesta fue decisiva para la respuesta en 1952 de la Asociación Americana dePsicólogos. Eysenck, su representante, en su documento criticaba a la Asociación dePsiquiatras planteando que no existía suficiente evidencia experimental de que lapsicoterapia dinámica fuera útil para lograr los resultados que se pretendían. Desdeentonces se han realizado numerosos ensayos para poner a prueba la eficacia de lasintervenciones basadas en algunas orientaciones (sobre todo, las conductistas y lascognitivo-conductuales).

5 Mitjavila M. Investigación y aportaciones de Peter Fonagy, una revisión desde el 2002 al 2012. Temas de Psicoanálisis. 2013; nº 5 6 Ribé JM. Psicoterapia psicoanalítica grupal con psicótico: teoría y adaptaciones técnicas. Temas de psicoanálisis. 2017; 13 7 Korman V. Psicoterapia vs Psicoanálisis. Asociación Madrileña de Psicoterapia Psicoanalítica. 2006; 2:7-38. 8 Frisch S. La psicoterapia psicoanalítica dentro del espacio socio - político de Europa. ¿Llega la peste? Ponencia XII Congreso SEPYPNA, Gerona, oct. 1999.


Laspsicoterapiaspsicoanalíticashanrealizadomenosestudiosporqueestasinvestigacionessonmáscomplejasymuycostosasdesdeelpuntodevistaeconómico9, 10,11.Encualquiercaso, y de acuerdo con Liria12, aunque hubiera más pruebas de la eficacia de unasorientaciones sobre otras, de ello no se puede deducir que las psicoterapias cognitivo-conductualesseansuperioresalasotras.Ycuandolasinvestigacioneshanseguidocriteriosrigurososnosehanpodidodemostrardiferencias;y tampocosustentar lasuperioridaddelasintervencionesdeunaescuelapsicoterapéuticasobrelasotras.Seguimosalautorcuandoseñalaquelafaltadesuperioridaddeunasintervencionesterapéuticassobrelasdemásfueseñalado en los años 30 (Rosenzweig, 1936); refrendado en las investigaciones de los 70(Luborskyetal.,1975);ycertificadoenlos90atravésdelrigurosometaanálisisdeWampoldycolaboradores(Wampoldetal.,1997).Y Liria esmuy contundente cuando plantea: “nos preocupan las posiblesmanipulacionescuandosealudeala-evidenciacientífica-alhablardepsicoterapias;peronosindigna,sielobjetivo es afirmar que la única que tiene evidencia científica es la terapia cognitivo-conductual”.

Lasteoríasytécnicascognitivo-conductualeshantenidograninfluenciaenlaformacióndelos psiquiatras y psicólogos de nuestro país. Durante todos estos años, las Facultades dePsicología prácticamente sólo han impartido enseñanza en estas teorías y técnicas. Delmismomodo,enloslibrosdePsiquiatríayPsicologíaestasteoríashansidopredominantes,yconfrecuenciasehanrecomendadocomoeltratamientopsicoterapéuticomásbeneficiosoparalasdiversaspatologías,yenalgunoscasos,comoelúnicotratamientoeficaz.Hemos de ser conscientes de que los resultados de la medicina basada en la evidenciacientíficahacenunahipervalorizacióndelusodelaspruebasbasadasenensayosclínicos13.Y, por otro lado, que para valorar los estudios realizados es preciso tener en cuenta laprecariedad de nuestro sistema diagnóstico; y la alta comorbilidad y concurrencia dediagnósticos.Lahiperinflacióndediagnósticossintomáticosynoestructuralesescadavezesmás preocupante; ya que realmente velan a los jóvenes profesionales la realidad de lospadecimientosdesuspacientes.

LaAsociacióndePsiquiatríaAmericanadiounvuelcoeninvestigacionesmásrecientes,comoresultadodediversostrabajosconcluyóquelamayoríadelospacientesmejorabansierantratadosconpsicoterapia.Afirmabaque lapsicoterapiaerataneficazcomoeltratamientopsicofarmacológico, y más eficaz que la ausencia de intervención, la lista de espera, el

9 Shedler, J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist. 2010; 65 (2), 98-109.

10 Calvo AB. Estudio de la eficiencia de una psicoterapia grupal en paralelo para adolescentes con psicosis de inicio temprano y sus familiares. Tesis doctoral. Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Psicología. 2014. 11 Sunyer JM. Psicoterapia de grupo grupo-analítica. La co-construcción de un conductor de grupos. Madrid: Biblioteca Nueva; 2008. 12 Fernández Liria A. Algunas reflexiones sobre la práctica publica y la integración de las psicoterapias. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica. 1999; 4 (3): 203-213. 13 Pérez Álvarez, M., “Anatomía de la psicoterapia, el diablo no está en los detalles”. Rev. Clínica contemporánea. 2013; vol. 4, nº 1, 2013:5-28.


placebo (se demostró frente a la píldora placebo, no frente a una psicoterapia placebo).Concluyóquelaspsicoterapiasbreveseraneficacesparalostrastornoslevesymoderados;ylas psicoterapias de mayor duración en los más graves y trastornos de personalidad. Ysubrayaba que se habían utilizado metodologías inapropiadas para el estudio de lapsicoterapia;yaquesusdiseñosimitabanlosestudiosrealizadosconlosfármacos.

LaAsociaciónAmericanadePsicólogos,en2012,porotrolado,tambiénreconociólaeficaciadelasdiversaspsicoterapiasentodoslostrastornospsicológicos.Yconstatóquelasterapiasdeconducta,lascognitivo-conductuales,laspsicoanalíticas,lasdinámicas,lashumanistas,ylas sistémicas eran eficaces de acuerdo con los estándares de la medicina basada en laevidencia. Concluía que estas psicoterapias eran eficaces, y que todas tenían losmismosresultados,másalládelastécnicasqueutilizaran.

Peroen2010,dosañosantes,Shedler14,miembrodeestaAsociación,concluíaensuamplioestudio comparativo entre psicoterapia psicoanalítica y conductual, que las psicoterapiaspsicoanalíticas promovían cambios estructurales y no sólo conductuales. Y ademásevidenciaba que las psicoterapias psicoanalíticas ofrecían mayores garantías de éxitoterapéuticoa largoplazo,debidoaquepromovíancambiosemocionalesycognitivos.Sienembargo, las conductuales sólo posibilitaban un cambio “intelectualizado”. Y tambiénconcluíaqueentodaslaspsicoterapias,la“alianzaterapéutica”sehabíamostradounfactormuyrelevante.

Los resultados eran muy interesantes porque además mostraban que las psicoterapiaspsicoanalíticasreducíanlademandaasistencialenun80%.Yelloeradebidoaqueponíanenmarcha procesos psicológicos que promovían el cambio, incluso después de finalizado eltratamiento. Citaban trabajos de Fonagy en los que se había concluido que después de 5años de finalizado el tratamiento con una psicoterapia psicoanalítica, sólo el 13% de lospacientes borderline mantenían los criterios diagnósticos vs. el 87% de los que habíanrecibido tratamiento habitual. Datos muy significantes y relevantes para aplicarlos ennuestratareaasistencial,deformacióneinvestigación.

El autor, por otro lado, criticaba la idea que “las diferentes terapias tuvieran resultadosequivalentes”, el denominado “efecto dodo” en los estudios de Luborsky y Singer.Consideraba que estos estudios tenían fallos en la metodología y subrayaba que sólo secentrabanenresolucionessintomáticas.Señalabacarenciasimportantesporquenoincluíanlamayoríadelosfenómenosyefectosqueseproducenenlapsicoterapiapsicoanalítica.

Schedler concluye que cuando la psicoterapia psicoanalítica incluye variables que sonfundamentales, como la “alianza terapéutica” y el abordaje de las relacionesinterpersonales,obtienemejoresresultadosquelaterapiaconductual.Ysugiererealizaruncambioeneltipodeherramientaspara investigaryestudiarestetipodefenómenos.Hizouna interesante propuesta, la elaboración de unmétodo clínico acordado por terapeutas

14 Garnés Camarena, O. Reseña del libo de Shedler, J. “The efficacy of psychotherapy”. American Psychologist 2010; 65 (2), 98-109.


pertenecientesadiferentesorientacionesteóricas.Y lautilizacióndeunametodologíaqueevaluaraunampliorangodefenómenospsicológicos,tantonormalescomopatológicos15.Ennuestropaíslostrabajosdeinvestigaciónsobrepsicoterapiasonescasos,poresoesunatarea pendiente que tenemos que abordar. Precisamos demostrar la eficacia de lasinvestigacionesenpsicoterapiapsicoanalítica, aunque su realización sea compleja ydifícil.Necesitamosinvestigarelmaterialdenuestraclínicadiaria,laspsicoterapiaspsicoanalíticasindividuales, grupales, familiares y multifamiliares, en las que tenemos una largaexperiencia.Yreivindicarcolectivamenteelapoyoinstitucionalaestasinvestigacionesenlared asistencial de Salud Mental. Es un trabajo pendiente que debemos realizar para noperdernos en el laberinto de investigaciones motivadas por intereses que no son losnuestros.

Sabemos que las estrategias psicoterapéuticas psicoanalíticas han demostrado ser muyeficaces,yquetienenmuybuenaacogidaentrepacientesyfamiliares.Hemosdecolaborarcon otros profesionales en el diseño de instrumentos que permitan evaluar nuestrasestrategiaspsicoterapéuticas; paradeestemodo, realizar comparaciones fiables entre losdistintosestudios.Y,porotrolado,esforzarnostambiénenresponderaaquellosquesiguendescalificandolavalidezdelasteoríaspsicoterapéuticaspsicoanalíticas,apesardehaberseevidenciadosusbuenosresultados.Lareflexióneinvestigacióndenuestrasprácticaspsicoterapéuticaspermitiráconocercuálesson las más eficaces en función de la demanda de los pacientes y las psicopatologías. Ytambiénimplementaraquellasquetienenmayorcapacidadparadisminuirlascrisis,recaídase ingresosde laspersonasquenos consultan.Debemosgarantizar lamayoreficacia,perotambiénlamayoreficienciadenuestrostratamientosalargoplazo.Teniendoencuentalosrecursosy los instrumentosmáspertinentesparaqueel sujeto logrecambiossubjetivosyunamejorintegraciónensusdiferentesgruposdepertenencia(familiarlaboralysocial).3.-LasprácticaspsicoterapéuticasenlosS.S.M.16,17,18.DeacuerdoconFernándezLiria19laatenciónalaSaludMentalatraviesaunacrisisprofunda,yreflexionarsobreellorequierenecesariamentehablardepsicoterapia.Essabidoquenosesiguenlascontinuasrecomendacionesdetodaslasguíasdeprácticaclínica,queaconsejanelusodelapsicoterapiacomotratamiento.Estasrecomendacionesnosonescuchadasporlasautoridadessanitariasniporlosprofesionalesy,porlotanto,menosaúnporlospacientesquelasdesconocen.Sabemosquelagravecrisiseconómicasufridaanivelsocioeconómico

15 Anexo 1. 16 Johnstone L, Boyle M. El marco de Poder, Amenaza y Significado: un sistema conceptual no diagnóstico alternativo, Rev. A.E.N. 2019; vol. 39 (136):155-175. 17 Fernández Liria A., Rodríguez Vega B. Psicoterapias en la red comunitaria de atención a la Salud Mental. La óptica de las narrativas. Rev. A.E.N. 2019; vol. 39 (136):175-189. 18 González Torres M. A. Las psicoterapias en los equipos públicos. De la preferencia personal a la respuesta terapéutica necesaria. Rev. A.E.N. 2019; vol. 39 (136): 189-203. 19 Fernández Liria A. ¿Por qué hablar de psicoterapias en el Sector Público? Rev. A.E.N. 2019; vol. 39 (136):147-155.


en2008evidenciólaimportanciadelosfactorespsicológicosysocialesenlasproblemáticasy procesos de la salud-enfermedadmental. Pero, a pesar de la crisis económica, y de losenormes costes en psicofármacos, las instituciones han seguido basándose en el modelobiológicodelaenfermedadyenlanegacióndelosfactorespsico-sociales.

Losintereseseconómicosdelaindustriafarmacéuticaylasnegacionesdelosresponsablesyprofesionales, a lo largo de los últimos años, han sido el origen de la precariedad de lapsicoterapia en nuestra red de Salud Mental. Y también de la escasa formaciónpsicoterapéuticaennuestropaís;comoseinsisteenalgunoscuadernostécnicosdelaAEN.Los profesionales que quieren formarse como psicoterapeutas deben costeárselo en elámbito privado. La situación ha permanecido durante largos años, a pesar de lasrecomendacionesdelasAsociacionesCientíficas.

El premio Nobel del año 2000, el psiquiatra y neurocientífico Kandel, fue uno de losportavocesdelarelevanciadelapsicoterapia.Ensutrabajodesarrollabavariosprincipios,elquintoafirmabaquelapsicoterapiaeraefectivayproducíacambiosenelcomportamientode larga duración. Y que estos cambios modificaban el patrón anatómico de lasinterconexionesentrelascélulasnerviosasdelcerebro.Tambiéninsistíaenlanecesidaddecombinar el fármaco con la psicoterapia para lograr una mejor evolución de laspsicopatologías;yaquesehabíaevidenciadoqueeltratamientofarmacológicocomoúnicotratamientoeraunaestrategiainsuficiente.

EnEspaña,apesardelacrisisydelosaltoscosteseconómicosdelospsicofármacos,sehaabusado de la medicación. Se han medicado incluso las reacciones al duelo normal, lostrastornosdeadaptaciónylaspatologíasleves.Enlamayoríadeloscasosdebidoalafaltade tiempoo a la larga lista de espera a SaludMental desdeAtención Primaria. El uso depsicofármacosantesdeladerivaciónaSaludMentalhasidounaprácticafrecuente,loquehageneradocomoefectounaumentoexponencialenelusodepsicofármacos.

Loscostesenfarmaciahanidoaumentandodemaneraalarmantealolargodelosúltimosaños, y se han acrecentado por el elevado coste de los nuevos antipsicóticos; un gastofarmacéutico que ha supuesto un porcentaje importante en los presupuestos de SaludMental. Se ha realizado una excesiva prescripción, porque no hay recursos suficientes enAtenciónPrimaria,nienlosS.S.M.Porcuestionesdetiempoesmuydifícilrealizarencuadrespertinentes de psicoterapia individual; pero, por otro lado, tampoco se han facilitado laspsicoterapias de grupo. Las denominadas “psicoterapias individuales” han sido más bien“entrevistas terapéuticas”; porque se realizaban con una periodicidad claramenteinsuficiente, y sin encuadres claros de finalización. Y la psicoterapia grupal, que podíahabersegarantizadoenencuadressemanales (breves, intermediosoprolongadossegún lapsicopatología),nohatenidolossuficientesapoyosinstitucionales.

Unodelosmuchosemergentes,quepodríamosseñalar,delafaltadeapoyoinstitucionalhasidoladistribucióndelacargadetrabajo.Lospocospsiquiatrasypsicólogosquerealizabanpsicoterapia de grupo, en algunos casos hasta tres grupos terapéuticos semanales, teníanque asumir el mismo número de pacientes nuevos que sus compañeros. Y en algunosCentros, los pacientes de los grupos no eran incluidos en el programa informático; la


institución, de esta manera, boicoteaba la puesta en marcha de nuevas estrategiasterapéuticas. En etas circunstancias, el psiquiatra o el psicólogo tenían que coordinar elgrupo terapéutico, incluir a los pacientes en el programa informático, señalar en cadahistorialainformacióndelpaciente,ydejarconstanciadeloscambiosdemedicaciónquesehabíanindicadoenelgrupoterapéutico.

Asimismo,comocoordinadordelgrupoteníaqueencontrartiempoparareflexionarsobreelmaterialgrupaljuntoalosresidentes;yenseñarlesadetectarlosemergentesindividualesygrupales para que ellos pudieran mostrarlos en la lectura de emergentes de la sesiónsiguiente. A pesar de estas dificultades, para alguno de nosotros era muy importantetransmitirnuestrodeseopor los grupos terapéuticos.Pretendíamosestimular su interés ydeseo por la psicoterapia de grupo, y que aprehendieran sobre el “discurso grupal” y lastransferencias grupales, que son los factores terapéuticos centrales de la psicoterapia degrupo.QueríamostransmitiralosresidentesnuestrodeseodequelapsicoterapiadegrupofueralaherramientaesencialenelquehacerclínicoenSaludMental.

Queríamosmostrarlesquelasteoríaspsicoanalíticasylasgrupalespsicoanalíticaseranmuyconsistentes; ya que nos ofrecían un conocimiento acerca del sujeto, del padecimientosubjetivo,delsíntomaydeltratamiento.Yqueestasteoríaseranfundamentalesporquenosenseñabanapensar lapsicopatologíadesde lo intrapsíquicoy familiar,desde lovinculareintersubjetivo,ydesdelogrupalysocial.NuestrapropuestaconlosgruposterapéuticoseraqueaprehendieranquelasubjetividadsegeneraenlarelaciónconelOtro,enlasrelacionesintersubjetivas,yenlosvínculosconlosotros.

ComoprimerapresidentadelaSeccióndePsicoterapiadeGrupodelaA.E.N.tuveunpapelmuy activo en la elaboración del documento de Constitución de la Sección. Proponíamoscomo objetivo que las psicoterapias individuales, de grupo y familiares tuvieran un lugarprioritarioenlacarteradeserviciosdelaredasistencial(Documentodefundación,juniode2015, ver en web de la Sección). La Sección se constituía por el deseo de muchosprofesionales que reivindicaban que la psicoterapia de grupo, en sus diferentesmodalidades,ocuparaunlugarrelevanteenlaestrategiapsicoterapéuticadelosServiciosdeSalud Mental (S.S.M.), y también en los programas de formación de los residentes enpsiquiatríaypsicología,ydelacontinuada.

Losmiembros de la Sección de Psicoterapia de Grupo contaban con larga experiencia enestaspsicoterapiasy lashabíanutilizadoen todas laspsicopatologíasdurante largosaños;tanto en la patología leve como en la moderada y grave. En los pacientes más gravescombinada con lamenor dosis demedicación posible. Algunos compartíamos un objetivoque nos parecía central, que las psicoterapias fueran el tratamiento de elección para lamayoría de las patologías psicológicas y psiquiátricas, ya fuera como tratamiento único ocombinado.Esteobjetivoesimportanteporque,deacuerdoconlaO.M.S.,lasproblemáticaspsicopatológicasestánalcanzandocotascadavezmásaltasentre lapoblación,yéstassonunadelascausasmássignificativasdemorbimortalidadydiscapacidadanivelmundial.Asimismo, es preciso que los psiquiatras y psicólogos potencien la terapia familiar ymultifamiliar en el trastornomental grave, ya que estos espacios terapéuticos han tenido


menospresenciaenlaredasistencial.Eltrabajoconelgrupofamiliar,porlasnecesidadesdelospacientes,hasidorealizadoporalgunostrabajadoressocialesyporenfermería.Porello,es importante mejorar también la formación de estos profesionales, para que susinstrumentos seanmás eficaces. Las intervenciones familiares y la psicoterapia del grupofamiliarson instrumentosrelevantes,perorequieren laformaciónpertinente.Enestaáreaesimprescindiblelacoordinaciónentrelosprofesionalesquetrabajanconvariosmiembrosdelamismafamilia.Lasintervencionesytratamientosdelosdiversosmiembrosdelafamiliahandeestararticulados,yaqueconfrecuencialasintervencioneshanquedadodisociadas,pordificultadesenlacomunicaciónypornopodercompartirobjetivosentrelosterapeutas.4.-¿LapsicoterapiatieneunlugarenlosServiciosdeSaludMentalPúblicos?La relevanciade lapsicoterapiaenalgunospaísesde laUniónEuropeaes tan significativaque lahan incluidoen ladenominaciónde lapropiatitulación.LosespecialistasdeSuizayAlemania,desdehaceaños, tienenel títulode“Psiquiatría/PsicologíayPsicoterapia”.Estasugerentedenominaciónesemergentedelbuenlugarquedanalapsicoterapia,yeltítulomuestra que consideran a la psicoterapia como un instrumento fundamental en eltratamientodelasproblemáticasypatologíasdelasaludmental.Lasituaciónactualennuestropaísesdiversaenfuncióndelasdiferentes instituciones;enunextremo,estánaquellasquedejana ladisciplinaenun“no lugar”,otrasque ledanuncierto lugar y, las menos, que han dado un lugar significativo a la psicoterapia. Estepanoramapocohalagüeñosedebeaquelamayoríadelosresponsablesinstitucionalesnose han ocupado de ubicarla en el lugar que le corresponde. Es evidente la influencia delparadigma biológico en esta situación;muchos psiquiatras formados en estemodelo hanprivilegiadolaofertadepsicofármacos.Ymuchospsicólogos,porsuformaciónuniversitaria,hanrealizadoexclusivamentepsicoterapiacognitivo-conductual.ParaquelapsicoterapianotengaunlugarprecarioennuestropaísseprecisasuregulaciónentodaslasInstitucionesdeSaludMental.LafunciónpsicoterapéuticadelosprofesionalesydelasinstitucioneshadeserelobjetivoprincipaldelasOficinasRegionalesdeSaludMental.Sólo de este modo, los profesionales tomarán una actitud activa para formarse comopsicoterapeutas y ofrecer psicoterapias regladas a las personas que acuden a nuestrasconsultas. Y los pacientes, por otro lado, han de desear el cambio subjetivo y demandarestostratamientosparaaliviarsusufrimiento;perosabemosqueestecambiorequierequepreviamentelainstituciónlosreconozcaypromueva.Espreciso,portanto,quelosgestoresdelosServiciosdeSaludMentalylosresponsablesdelas Comisiones Nacionales de Psiquiatría y Psicología se hagan protagonistas en lareivindicación de la introducción real de la psicoterapia en la red asistencial, y en losprogramas de formación e investigación. La psicoterapia será la principal estrategiaterapéutica en el sistema público, si estas Comisiones proponen contenidos teóricospertinentes y regulan las prácticas grupales psicoterapéuticas en los programas deformación de los psiquiatras y psicólogos. Es labor de los responsables de Salud Mentaltransmitir la relevancia de la psicoterapia. Es preciso un reconocimiento explícito de la


psicoterapia en los programas asistenciales y de formación, es decir, acreditar las horassuficientes a la formación en psicoterapia, y a las prácticas de la clínica grupal, en susdiversasmodalidades. De talmodo, que los profesionales al terminar su residencia esténacreditadosparaelejerciciodelapsicoterapia.Las Comisiones Nacionales tienen que acreditar sólo a aquellas Unidades Docentes quecumplan los requisitos. Es decir, aquellas que puedan garantizar las psicoterapiasindividuales, grupales, familiares y multifamiliares para formar a los residentes. Y losresponsables de los Centros de Salud Mental y de la red asistencial han de velar ycomprometerseenofrecerpsicoterapiasconencuadresclaramenteexplicitadosencuantoaobjetivos, tiempo y duración. Es importante que apoyen a aquellos profesionales que lasrealizan,yqueestimulenalosquepuedantenermásresistenciaparaponerlasenpráctica.La psicoterapia tendrá el lugar que le corresponde en los Servicios de Salud Mental, sipreviamentehaocupadounlugarsignificativoenelpensamientoydeseodelosgestoresyresponsablesde la institución;sólodespuéspodráestareneldeseode losprofesionalesypacientes como colectivo. Si la psicoterapia es un proyecto de la institución, losprofesionales y pacientes la reconocerán como un instrumento terapéutico fundamentalpara mejorar el sufrimiento subjetivo. De otra manera, si persisten las actitudes deresistenciaparaabordarlasproblemáticashumanasatravésdelapalabra,sefavorecenlosfalsos debates que surgen periódicamente acerca de si las psicoterapias son válidas y sitienenevidenciacientífica.Lapsicoterapiaesunaestrategiaterapéuticacapazdedisminuirymejorarlossíntomas;yel“plus”queofrecenlaspsicoterapiaspsicoanalíticasesquesoncapacesdeproducircambiossubjetivosenlosconsultantes.EsprecisocentrarseenlascondicionesquehaganposiblelaimplementacióndelaspsicoterapiasentodoslosCentros,yevitarlascomparacionesentrelasdiferentespsicoterapias;anoserqueserealicenestudiosrigurososdeinvestigación.Loimportante es estimular progresivamente el desarrollo de las psicoterapias y de susdiferentesmodalidades (individual, grupal, familiar ymultifamiliar) en la red asistencial. YposteriormenteinvestigarlasprácticaspsicoterapéuticasconcretasparaelegiraquellasqueseanmáseficacesyeficientesparanuestrospacientesyparaelsistemadeSaludMental.El desarrollo pertinente de la psicoterapia en el ámbito público permitirá dar respuesta aalgunosinterrogantes,entreellos:

-¿Quédemandasypatologíassepuedenbeneficiardelapsicoterapia?- ¿Qué teorías y técnicas psicoterapéuticas, en función de las características delpaciente,desudemandaydesupatología?-¿Cómohaderealizarselapsicoterapia,ycuálessonsuscondicionesdeposibilidad?-¿Cuándolapsicoterapiahadesereltratamientodeelección?-¿Enquépsicopatologíaslapsicoterapiahadeutilizarsecomoúnicotratamiento?-¿Cuándocombinarlamedicaciónconpsicoterapia?-¿Cuándocombinarmedicación-psicoterapiaconotrasestrategiaspsicoterapéuticas,

gruposdeapoyo,rehabilitaciónosociales?


- ¿Qué encuadres psicoterapéuticos: individuales, grupales o familiares; y durantecuántotiempo?La reflexión sobre esta disciplina se dará si se le ofrece el lugar que le corresponde a lapsicoterapia en los S.S.M. Su desarrollo permitirá responder a los interrogantes que nospreocupan, con qué tipo de pacientes, demandas y diagnósticos. Asimismo, qué tipo deencuadresproponer:individuales,grupales,familiaresomultifamiliares(definiendotiempo,duraciónconuninicioyfinclaramenteexplicitado,yunnúmerolímitedesesiones).Yenelcaso de la psicoterapia grupal preguntarse si se realizan en grupos homogéneos oheterogéneos,enfuncióndeedadesypsicopatologías.

EnlosCentroshasidohabitualquelospacientesasistieransimultáneamentealasconsultasdepsiquiatraypsicólogo;citassimultáneassinencuadresclaros,niobjetivoscompartidos,ysin explicitación de la responsabilidad de cada uno. Ha sido frecuente la duplicidad en lapsicoterapia, incluso conprofesionales deorientaciones distintas, y al no especificarse loscriteriosdealta,estasconsultassehanprolongadoeneltiempo,promoviendolacronicidadenalgunasproblemáticas.Poreso,proponemosqueserealicenencuadresbreves,mediosoprolongados y corredores terapéuticos en función de la patología, edad y recursos de lainstitución.Precisamosencuadresclarosqueevitenlaiatrogeniaycronicidad.

En algunas problemáticas como la psicopatología derivadade problemas laborales,

nohahabidounasuficientereflexiónenlosequiposacercadelosencuadrespertinentesdetratamiento, y ello ha generado tratamientos individualesmuy prolongados, y en algunoscasos, la cronificación de los síntomas. La psicoterapia de grupo, en estos casos, podríahaber evitado estos riesgos, si se hubiera dadode alta a los pacientes, después dehaberparticipadoenencuadresgrupalesbreves.Laspsicoterapiasdegruposemanalesybrevesencuanto a duración hubieran centrado al paciente y facilitado su incorporación al trabajo.Estasestrategiaspsicoterapéuticashabríanevitado,porunlado,queseposicionarancomoenfermosy,porotro,habríanmejoradolosrecursospersonalesparaincorporarseasudifícilsituaciónlaboral.5.- LaPsicoterapia,unobjetivoprioritarioen losProgramasdecoordinaciónentreSaludMentalyAtenciónPrimariaEnnuestropaís,enladécadadelosaños80,seplantearondosopcionesenlarelaciónentreAtenciónPrimariaySaludMental;sedebatíasilaSaludMentaldebíaubicarseenelniveldeAtenciónPrimariaoenEspecializada.LadecisiónúltimafuelainclusióndeSaludMentalenAtención Especializada, y se propusieronprogramasde coordinación entre ambosniveles,que tuvierondiferentesdesarrollosen funciónde losdispositivos.En losCentrosdeSaludMentalquefuncionaronfuedebidoalasiniciativasdelosprofesionalesinteresados.Éstossedesplazaban a Atención Primaria para la discusión de casos, analizar derivaciones, bajaslaborales,tratamientosfarmacológicos,etc.


Estosprogramasde coordinaciónhan tenidounescasoapoyoydesarrollo. Lohabitualhasido la faltadecoordinación, loquehadejadosinresolver las largas listasdeesperaen laderivacióna SaludMental. Y elloha tenido comoefectoun significativo incrementoen laprescripcióndeantidepresivosypsicofármacos.Lafaltadediálogoentreambosnivelesdeatención ha favorecido la prescripción de medicación en la primera entrevista con elpaciente,antesderealizarsuderivaciónaSaludMental.Estaprácticatambiénhageneradootrasdificultades,entreellas,losdesacuerdosconlostratamientosfarmacológicosindicadosenAtenciónPrimaria.Y,porotrolado,laprecipitadaprescripcióndefármacosparaaliviarlaangustia y los síntomas ha sido un elemento que en algunos pacientes ha debilitado lamotivaciónparasertratadosconpsicoterapia.

Eldesarrollo insatisfactoriodeestosprogramasyelaumentoprogresivoenelconsumodepsicofármacos suponemos que ha influido la decisión reciente de la contratación depsicólogos en Atención Primaria, para realizar tareas de evaluación. Estas nuevascontratacionesdeberíanayudaralacoordinacióneintegraciónrealentreambosnivelesdeatención.Es importante lacolaboraciónparaorganizargruposdeapoyoy terapéuticosenAtención Primaria con patologías médicas crónicas, duelos, problemas laborales, deadaptación,etc.

Los grupos en patologías con síntomas orgánicos persistentes y crónicos son muyinteresantes y han logradomuy buenos resultados. Los factores emocionales están en labase de numerosas patologías orgánicas, más o menos graves; y algunas patologíasorgánicas también pueden generar importantes síntomas psíquicos. En ambos casos losgrupos son de gran utilidad, como se ha constatado en los grupos de apoyo de obesos,diabéticos,hipertensos;ycomoconstatéen losgruposterapéuticosrealizadosen losaños80conlosenfermosafectadosporelSíndromedeAceiteTóxico20.El apoyo de Atención Primaria es fundamental para que las estrategias psicoterapéuticasseandemandadasyaceptadasporlospacientes.Pero,elcumplimientodeesteobjetivosóloesposiblesiesteprogramaesunaprioridadparalosresponsablesdeambasinstituciones.Esnecesarioyurgentequesetomenactitudesactivasyresponsablesdelosgestoresparaqueserealiceunbuendesarrollodelosprogramasdecoordinaciónenteambosdispositivos.Deello depende el abordaje del sufrimiento psíquico de los sujetos que nos derivan y, quesabemos con Engel, que se da en una interrelación entre lo biológico, lo psicológico y losocial.

La psicoterapia es la estrategia de elección en la mayoría de las problemáticas opsicopatologías que consultan en Atención Primaria. Éstas, aunque sean importantes, engeneral tiene un carácter leve. Las personas en Atención Primaria consultan porproblemáticasrelacionadasconsituacionesdeduelo,conflictos(familiares,interpersonales,laborales, etc.), crisis de la adolescencia, trastornos de adaptación, conflictos con lamaternidadopaternidad,etc.Estasproblemáticassonpropiasdelacondiciónhumanaynorequierenprescripcióndemedicaciónpsicofarmacológica.

20 Gómez Esteban, R. Tesina de licenciatura sobre la atención a los afectados por el S.A.T.


Esprecisoqueelmédicode familiapuedapensarque lossíntomashansidocausadospordificultadesen lavidacotidianade losconsultantes.Yaseaporconflictos intrapsíquicos,oproblemas en las relaciones interpersonales y familiares. Insistimos en que estasproblemáticasnopuedenresolverseconmedicación,aunqueavecesseaprecisoaliviarlascon algún ansiolítico durante un tiempo limitado. Si las derivaciones a SaludMental sonágiles podría evitarse la medicación; posteriormente será responsabilidad de ese nivelevaluar si son precisos los fármacos, si se ha de proponer psicoterapia o si se han decombinarseambasestrategias.LacolaboraciónenlosprogramasdecoordinaciónentreSaludMentalyAtenciónPrimariaesrelevanteparaquelosmédicosdefamiliapuedanconocerotrasprácticasterapéuticasquenosean lasfarmacológicas.Esnecesariodebatircómoycuandoutilizar losfármacos,perotambiénmostrarlesel interésdeotros instrumentoscomolapsicoterapia,queserealizaatravés de la palabra, la escucha y el encuentro con los otros. Una psicoterapia que fueampliamentedesarrolladaporBalint21,22,yqueseextendióenelmundoenterograciasalosdenominados “grupos Balint”. En estos grupos, a través de la discusión de casos, y delanálisis de las transferencias entre el profesional y el paciente y con la institución, losprofesionalesdeSaludMentalpuedentransmitiralosdeAtenciónPrimaria,laimportanciadelapalabra,laescucha,ylapsicoterapia.Asimismo,losefectosterapéuticosdelosgruposdeapoyoylapotenciadelosgruposterapéuticos.Las rotaciones de los residentes de Atención Primaria por el C.S.M. han de cuidarseespecialmente.Eltrabajocomotutoresdeestosresidentesalolargodecasi40añosnoshaconfirmadoelinterésdeestasrotaciones,quedeberíanteneralmenosunaduracióndedosmeses. En este tiempo además de observar entrevistas de psicoterapia individual puedenincorporarsecomoobservadoresen los“gruposdeevaluacióne indicación terapéutica”,yen lospsicoterapéuticos.Esta inclusión larealizamosduranteañosenelC.S.M.deParla,atravésdelespejounidireccional,oenpresenciaenelC.S.M.deAlcorcón,conmuybuenosresultados.

LacolaboraciónentreestosServiciosesimprescindibleparacontribuiralaconstruccióndela “función psicoterapéutica” de nuestras instituciones. Los gestores han de promover eltrabajo en equipo para que los profesionales compartan y logren adquirir un esquemareferencialquelespermitacrearunambienteterapéuticoenlainstitución.DeacuerdoconMikelMunarriz, actual presidente de la A.E.N., se trata de “unmodopsicoterapéutico dehacerlascosasenelconjuntodelared,quetienequeverconel“trato”yhadeimpregnaralainstitución”.6.-Los“gruposdeevaluacióndiagnósticaeindicaciónterapéutica”.Espaciosgrupalesparalasensibilizaciónalapsicoterapiadepacientesyprofesionales.

21 Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires: Ed. Libros Básicos; 1961. 22 Balint E., Norell J. S. Seis minutos para el paciente, las interacciones en la consulta con el médico general. Buenos Aires: Ed. Paidós; 1979.


LosrecursosdelareddeSaludMentalsonescasosparaatenderlasnumerosasnecesidadesydemandasdelospacientes,y las listasdeesperaquesegeneransonungraveproblemaasistencial. Para paliar esta problemática, los grupos, “lo grupal”, se erigen como elinstrumento pertinente para abordar con eficacia estas excesivas listas de espera de losC.S.M. Los “grupos de evaluación diagnóstica e indicación terapéutica”, y los gruposterapéuticossondosgrandesestrategiasparaabordarestaproblemática.Logranampliarymejorarlasevaluacioneseindicacionesdetratamiento,ypermitenrealizarpsicoterapiaenencuadressemanales,recortandodemanerasignificativaeltiempoentrelascitas.PoresopensamosquelogrupalesuninstrumentoinstituyenteyrelevanteenlaredasistencialdeSaludMental,alpermitirofrecerpsicoterapiaalmayornúmerodepersonasqueconsultan.Esprecisoofrecerinstrumentoscreativosypertinentesparalamejorresolucióndelascrisis,ylaprevencióndelasintomatologíagraveenlaspsicosis.Debemosofreceralternativasdegran interés, como son los “grupos de intervención en crisis” y los “grupos de evaluacióndiagnósticae indicaciónterapéutica”quepermitenabordar lossíntomasprecozmente.Losprimeros serían espacios grupales terapéuticos para abordar las crisis vitales opsicopatológicasy,lossegundos,seorganizanmediantelatareadeevaluaciónydiagnósticodelospacientes.Serealizanentresentrevistasengrupo,dedoshorasdeduración,ytienengran interés porque además de ampliar el campo de observación, tienen efectosterapéuticos. Estos grupos se ofrecerían desde Atención Primaria para todas aquellaspersonasquedesearanseratendidosalamayorbrevedadposible;yqueaceptarantrabajarsusmalestaresengrupo.

Estos encuadres grupales son muy contenedores y eficaces para abordar las tareas deevaluación del equipo, y además son un buen instrumento clínico para las situaciones decrisis. Estos espacios tienen una función de acogida en los momentos difíciles del sujetoangustiado,enlassituacionesdeduelo,yenunprimeracercamientoalossíntomas,afectosyaccionesqueleshacesufrir.Seconstituyencomounespaciodeexpresióndesumalestar,dolor y sufrimiento, y donde pueden desplegarse y observarse los factores psicológicos ysocialesimplícitosensu“procesodeenfermar”.

Lasdosprimerasentrevistaspermitenanalizarlademandadelpaciente,yconoceralgunosdatos de la historia biográfica y clínica. En estas dos sesiones grupales de 4 horas deduraciónsepodráconocerlossíntomas,angustias,sueños,temores,afectosysentimientos.Enestasentrevistasgrupales,aldisponerdemayortiempoparaelprocesodeevaluacióndeldiagnóstico e indicación del tratamiento, se podrá recogermás ampliamente datos de suhistoria,delosfactoresdesencadenantesylossíntomas.

Y en algunos casos se podrá facilitar la expresión de los afectos dolorosos y sentimientospenososyrelacionarlosconsusconflictosenlasrelacionesintersubjetivasointrapsíquicas.Deestemodo,algunospodrántomarconcienciadelaproblemáticaquelesafecta.Porotrolado, les permite participar y observar el funcionamiento grupal, una experiencia muyinteresante, si la terapia de grupo es la indicada, ya que les facilitará su posteriorincorporaciónalosgruposterapéuticos.Ademásdepermitirlesiniciarelprocesoterapéuticodesdeunmayorcompromisosubjetivo.


En la últimaentrevista grupal, despuésdelmomentode ver y comprender, el objetivo esdecidir,concluiryfinalizar.Latareadelequipoterapéuticoescomunicarsureflexiónsobrealgunosdelosaspectosquehaobservadoencadaparticipante.Enlaposteriorconversaciónentre todos, los pacientes podrán tomar alguna conciencia de sus problemáticas y de lasposibilidadesdeseguimiento.Enlasegundapartedelaentrevistalospacientestendránquetomar las decisiones pertinentes en función de las propuestas terapéuticas indicadas ydebatidas.Para finalmenteaceptaronoel tratamientoelegidoy realizar ladespedidadelgrupo.

Lasindicacionesterapéuticasbásicamentesontres:laprimera,elalta,sisehaorientadolaproblemática y no hay demanda de tratamiento posterior; la segunda, si se trata de unapatología leve y el paciente sólo pide medicación, la indicación será tratamientofarmacológico, supervisión del mismo y posterior seguimiento en Atención Primaria; y latercera, en patologías leves que demanden psicoterapia, o en las graves ymoderadas, elseguimientoseráenSaludMental,pararealizarpsicoterapiaotratamientocombinadoconpsicofármacos.

Los“gruposdeevaluacióndiagnósticaeindicaciónterapéutica”tienengraninterésporqueposibilitan una mejor observación y evaluación diagnóstica, además de facilitar elcompromisoconlapropuestaterapéutica.Laampliacióndelcampodeobservaciónpermiteobservarconmayorprofundidadlasrelacionesintersubjetivasdelpacienteenel“aquí-ahoragrupal”.Y,porotrolado,alposibilitarseeldiálogosobrelasindicacionesyposibilidadesdetratamientoentre losparticipantes, las intervencionesseránmáseficacesfacilitadasporelmayorelcompromisodelospacientes.

La implementación de estos grupos de evaluación diagnóstica e indicación terapéuticaprecisandelapoyodelasOficinasRegionalesdeSaludMentalydelasdeAtenciónPrimaria.ElágilaccesoaestosgruposdeevaluaciónpermitealosmédicosdeAtenciónPrimariaevitarla prescripción de tratamientos farmacológicos; aunque prescriban un ansiolítico hasta lacitaenSaludMental.Estasmetodologíasdeevaluacióngrupalconsiguenlaimplicaciónenlatomademedicaciónyeneltrabajopsicoterapéutico(individual,grupalofamiliar).Yfacilitanelfuturovínculoentrepacienteyterapeuta, loquetendrácomoefectomenornúmerodeausenciasyabandonosdelostratamientos.

El mantenimiento de estos grupos de evaluación diagnóstica e indicación terapéuticapermitemejorarlacalidaddelosS.S.M.,alrealizarevaluacioneseindicacionesterapéuticasmás pertinentes. La mejor organización de las intervenciones terapéuticas posibilita unareducción de las listas de espera a Saludmental. De estemodo, losmédicos de familiadispondrándemástiempopararealizarsutareaclínica,y,porotro lado,semejorarán lospronósticosdelapoblaciónqueatendemos,alhabersealigeradolostiemposparainiciarlostratamientos.

La derivación a estos grupos disminuiría la presión asistencial y mejoraría, por tanto, lapráctica clínica de losmédicos de familia. La propuesta grupal indicada por sumédico decabecera tendría como efecto una disminución en las resistencias de los pacientes atratamientos que no fueran farmacológicos. La ágil derivación supondría un significativo


ahorroenpsicofármacos y, por tanto, en los costes sanitarios. Tambiénespreciso aclararqueestapropuestanoimplicaríaaaquellospacientesquenoestuvieraninteresados,yaqueaéstosselesofreceríalaevaluaciónhabitualinstituidaenelC.S.M.Subrayamos que estas metodologías grupales permiten observar la complejidad de lasrelaciones y de los vínculos, y realizar mejores aproximaciones diagnósticas, además decompartir las decisiones de tratamiento con el paciente. Se mejoran la calidad de lasintervenciones, conun tiempo similar a losmétodos individuales; sin embargo, para cadapacientesedispondríade6horaspara los tresencuentrosgrupales,en lugardeunahoradisponibleen laevaluación individualactual.Porotro lado, la intervenciónserealizaríaenunacitacercanayalolargodeunmáximodedossemanas,adiferenciadelaspsicoterapiasindividuales de periodicidad mensual que se prolongan en el tiempo. Los métodosindividualestienenmásriesgosdecronicidadporesoslapsosdetiempotanlargos.

Las entrevistas grupales facilitan el despliegue de las escenas problemáticas reprimidas orechazadas,ylaposibilidadderealizaralgunosprocesosdesignificaciónyelaboración.Estaestrategia terapéutica, por tanto,mejora los diagnósticos e indicaciones al proponerse enfuncióndelascaracterísticasdelpaciente,desudemandaydelosrecursosdelainstitución.Privilegiamoslasmetodologíasgrupalesporquemejoranlaorganizaciónyelfuncionamientode los C.S.M., además de ser de gran interés para el aprendizaje de los residentes. Estasnovedosas metodologías de evaluación e indicación terapéutica han de incluirse en lascompetenciasdelosprogramasdeformacióndelosM.I.R.,yP.I.R.Hayquetenerencuentaque han de ser coordinados por profesionales que con su “saber hacer” sean capaces depromovereldeseodelosprofesionalespor“logrupal”,yporlaspsicoterapiasdegrupo.

Siserealizanporprofesionalesbienformadosenteoríasytécnicasgrupalessonbastantesresolutivas y eficaces para los pacientes y profesionales, y para los Servicios tienen graneficiencia.Comoentodoslosgrupos,soncentrales losmecanismosdeidentificaciónentrelos participantes; también los mecanismos de consonancia y resonancia, a través de losrelatos, problemáticas, escenas y afectos de los miembros del grupo. Todos estosmecanismoscontribuyendemaneraeficaza ladisminucióndelasresistenciasya lamejorexpresiónde lossentimientos.Asimismo,sonespaciosqueevitan lacronificacióndebidaabeneficios secundarios (por ejemplo, “ser un enfermo” para ser cuidado o para serquerido…). Estos beneficios son inconscientes y desconocidos para los sujetos, y si no sedevelaninfluyenempeorandoelpronóstico.En resumen, si se logra superar las resistencias de los propios gestores y de los jefes deServicio, las “entrevistas grupales de evaluación diagnóstica e indicación terapéutica”permiten:

-elanálisisdelademanda,-laevaluaciónmáscomplejadelasproblemáticasypatologías,-elconocimientodelabiografía,psicopatologíaylosmodosdevinculación,-unmejorcriterioclínicoparalaspropuestasdealta,-unmayorcompromisoconeltratamiento,-ladisminucióndemuchosencuadresactualesconfusos,


-encuadresdetratamientomáseficaces,-ladisminuciónsignificativadelconsumodepsicofármacos,-laproduccióndeefectosterapéuticosenlosparticipantes,-lamejoradelalistadeespera,-elmenorgastofarmacéutico,-elmejoraprendizajedelosresidentes,-elfuncionamientoenequipo,-lamejorestructuraciónydinámicadelainstitución,-ylamejorcolaboraciónentreAtenciónPrimariaySaludMental.

Estos grupos son instituyentes y funcionan como una alternativa real para resolver elcolapsoactualde las listasdeespera.En los trastornosgravesevitan laevoluciónhacia lagravedady,en laspatologías levesymoderadas, laevoluciónhacia lacronicidad.Lamejorevaluaciónyorganizacióndelosencuadresdetratamientoposibilitaunmejorabordajedelatareaasistencial,loquegeneracomoefectounfuncionamientoydinámicadelosequiposeinstitucionesdemayorcalidad.

Respectoalaformación,estosgrupossonunespacioprivilegiadoparaelaprendizajedelosprofesionales de Salud Mental y de Atención Primaria. Por eso es muy importante quecuenten con el apoyo de la institución y de todo el equipo para que sean un lugarsignificativodeformaciónparalosresidentesdeSaludMentalyPrimaria.Laimplementaciónde estos grupos proporciona el pronto acogimiento del sufrimiento psíquico de lospacientes, reduce la presión asistencial en Atención Primaria, y disminuye la exigencia deponermedicaciónalosmalestaresdelospacientes.7.-LaFormaciónenpsicoterapia23La implementaciónde lapsicoterapiaen losCentroses condición imprescindibleparaquelos Servicios de Salud Mental sean de calidad. Los psicoterapeutas en su “saber estar yhacer”facilitanlaproduccióndeun“climaterapéutico”enlainstitución;queeslabaseparaeldesarrolloypotenciacióndelasintervencionesterapéuticas.El“climaterapéutico”enlasinstitucionesesunemergentedelvalorquesedaalapsicoterapiaenlosCentros;suescasapresenciamuestraquenoesvaloradaenelfuncionamientodelainstitución.La condiciónparaaccederaunabuena formaciónpsicoterapéutica,enelperíodoM.I.R. yP.I.R. y como especialistas, es que los gestores den un vuelco a la organización de lascompetenciasenSaludMentalysecomprometanconlapsicoterapiaylaconstituyancomoprincipal objetivo de la formación. Porque si no se promueve y desarrolla una formaciónpsicoterapéutica de calidad en los planes de Formación, no podrá incluirse de manerasignificativaentodoslosdispositivosdeSaludMental.DeahínuestrainsistenciaenquelasComisionesdelaEspecialidaddePsiquiatríayPsicologíaseresponsabilicenygaranticenenlosprogramaslaformacióncomopsicoterapeutas.

23 Arroyo Guillamón R. Convertirse en psicoterapeuta. Rev. A.E.N. 2017; 37 (131):79-94.


Las Asociaciones Científicas deberían tener mayor presencia en estas Comisiones, sobretodo,laA.E.N.,yaqueeslaquecuentaconmásprofesionalesquetrabajanenlopúblico.Yademás es la Asociación Científica, con sus Secciones de Psicoanálisis y Psicoterapia deGrupo,quetienemayorconocimientosobreestadisciplina.LaA.E.N.eslaquemejorpuedeargumentarlaimportanciadelapsicoterapiaenlaredasistencial,yelpapelsignificativoquedebe teneren la formación, investigación y asistencia. Esdecir, es laAsociaciónCientíficaquemejorpuededefenderyreivindicarunapsicoterapiaparatodoslosciudadanosquenosdemandan. Y para nosotros, como profesionales, nuestra responsabilidad fundamental esaliviardela“mejormanera”susufrimientopsíquico,indicandolapsicoterapiacomoprimeraopciónparalamayoríadelostrastornos,debidoalaeficaciademostradaenlaexperienciaclínicayenlainvestigación.

La psicoterapia ha de ser el principal requisito para ejercer la práctica psiquiátrica ypsicológica. Y el eje de la formación durante la especialidad y en la práctica posterior. Lapsicoterapia, por tanto, hade ser unÁreade capacitación relevante en los programasdeformacióndelaespecialidadyenlaformacióncontinuada.DespuésdelaaprobacióndelapsicoterapiacomonuevadisciplinauniversitariaenelParlamentoalemán,lasComisionesdelaEspecialidaddeberíanrealizarcambiosimportantesenelprogramadeformaciónyenlosprocedimientosde acreditaciónde losprofesionales. Lanueva aprobacióndel Parlamentoalemán abre la puerta a otros países para que los nuevos titulados universitarios enpsicoterapiaejerzanlegalmentecomopsicoterapeutas.Ynospreguntamos,¿cómoafectaráesta situación en nuestro país, si los psiquiatras y psicólogos no tienen una acreditaciónreconocidalegalmenteparaejercercomopsicoterapeutas?

InsistimosenquelapsicoterapiaeselnúcleoylabasedelaformacióndelosprofesionalesquetrabajanenelcampodelaSaludMental.Ydentrodelcampopsicoterapéuticomereceespecial relevancia la psicoterapia psicoanalítica, que nos ofrece los instrumentos paraabordarlacomplejidaddelosdenominados“trastornosmentales”.LaprivilegiamosporquesabemosqueelsujetoseconstruyeenlarelaciónconelOtroylosotros,ylaproponemosporsumayoreficaciayporqueeslaúnicaquehademostradoyevidenciadoqueescapazdeproducircambiossubjetivos.Labuenaformaciónenpsicoterapiadotarádeinstrumentoseficacesalosprofesionalesparaque puedan realizar los cambios que precisan las intervenciones tradicionales. Lostratamientospsicofarmacológicoshanevidenciado su insuficiencia, tantoen laspatologíasleves,comoenlasmoderadasygraves.Yesprecisotenerencuentaquealgunasestrategiasterapéuticas cronifican y otras, al no poder ser aplicadas con la frecuencia pertinente,promueven la cronificación y la ubicación pasiva en el rol de “enfermo”. Es urgentetransformar la práctica clínica actual basada en la prioridad de los tratamientospsicofarmacológicos, y potenciar las estrategias psicoterapéuticas, Y asimismo, poner enmarchalaspsicoterapiasdegrupo,familiaresymultifamiliares.

Losgestoreshandeponerenelpuntodemiralasaluddelospacientes,perotambiénladelosprofesionales.Sehaevidenciadoennumerosostrabajoselimportanteestrésquegenerala práctica clínica. En el trabajo que realicé conmédicos de familia se constataba que losdéficitsen la formación juntoa lasdificultadesen la relaciónconelpacienteeran losdos


principalesfactoresdeestrés.Losnivelesdeansiedadquegenerabalaprácticaclínicaeranmuy elevados, y significativos (el 70% de losmédicos de familia afirmaba tener ansiedadmoderada,yel20%,ansiedadalta24).Enlosresultadosseconstatabaquelaformaciónmáspertinente, que incluía la de la relación médico-paciente, disminuía de manera muysignificativalaangustiaquesegenerabaenlaprácticaclínicadiaria.

Estosdatosrefuerzanlaideadequelaformacióny,portanto,elcuidadodelasaluddelosprofesionalesdeberíaserunodelosobjetivosprincipalesdelasinstitucionessanitarias.Losestudiosmuestrandatosmuypreocupantesacercadelosefectosdelaclínicaenlasaluddelos médicos; porcentajes más altos de psicopatología, enfermedades orgánicas,psicosomáticas y suicidios con relación a profesiones de características similares. Y si secomparabalasaluddelosmédicosdeSaludMentalconlosdeAtenciónPrimaria,lascifrasresultabanenlosprimerossermáspreocupantes25.

Ladisminucióndel“burnout”,portanto,hadeserunobjetivoprioritariodelosgestoresyresponsablessanitarios.Yloprimeroeslamejoraenlascondicionesinstitucionalesparaquelosprofesionalestenganmenorsufrimientosubjetivo,ypuedanrealizarunaprácticaclínicade mayor calidad (contratos pertinentes, promoción del trabajo en equipo, más tiempodisponible para la consulta, ofrecermejor formación enpsicoterapia,mayor apoyode losprogramas sociales, etc.). Por otro lado, sabemos que la mejor formación comopsicoterapeutasconsigueunahorrosignificativoenlaprescripcióndepsicofármacos.Yesteahorro podría destinarse a mejorar los recursos psicoterapéuticos y los programas deformación.

Losprofesionalesnopodemosmiraraotrolado,yhemosdetenermuyclaroquelaprincipalfuncióndelquehacerpsiquiátricoypsicológicoes“serpsicoterapeuta”sabemosquesólodeesta manera se logrará el objetivo de que todos los ciudadanos puedan acceder a untratamiento de calidad en SaludMental. Esta es la conclusión a la que llegan losM.I.R. yP.I.R.cuandollegaelmomentodelaevaluacióndelgrupodeformaciónenlosgruposBalintyOperativosquerealizamosenlasinstituciones.

Enlosgruposrefierensusgrandesdificultadesconlospacientesylasfamilias,yverbalizanlanecesidaddeinstrumentospsicológicosparapoderabordarlaclínicaindividual,deparejayfamilia. Se enfrentan con unas relaciones y unos vínculos para los cuales no estáninstrumentados,yporesosehacenconscientesdequesufunciónfundamentalesejercerdepsicoterapeutas.Puedenreconocerquelaformacióncomopsicoterapeutasesla“condiciónsinequanon”parasuprácticaclínicacomopsiquiatrasypsicólogos.Poreso,basándonosenlosúltimosemergentesdeestosgrupospodemosdecirqueelobjetivofundamentalenlosprogramasdeformaciónde laespecialidadesdevenirunbuenpsicoterapeuta,parapoderayudaralospacientes,parejasyfamilias.

24 Gómez Esteban, R., El médico como persona en la relación médico–paciente, Madrid, Ed. Fundamentos, 2002. 25 Gómez Esteban, R., “Los afectos del médico y sus efectos sobre la salud” en Manual de la Relación Médico-Paciente, Foro de la Profesión Médica, 2109.


La titulaciónde la especialidadenpsiquiatría y psicología, por tanto, exigeque se incluyatambién el de especialista en psicoterapia, ya que sólo de esta manera se ampliará laformación que es precisa para trabajar como psicoterapeuta. Y, por otro lado, con elreconocimientodepsicoterapeutaenelpropio títulodeespecialista, seestaríaacreditadolegalmente para ejercer, y no habría que solicitar la acreditación de psicoterapeuta eninstitucionesprivadas,despuésdehaberfinalizadolaespecialidad.Encualquiercaso,estasinstituciones, como la F.E.A.P., han cumplido una función importante, sobre todo, conaquellosprofesionalesquetrabajanenelámbitoprivado.

El interésde lanuevadenominaciónesqueobligaríaa lasComisionesdeEspecialidadesaunareformaurgentede loscontenidosenpsicoterapiade losprogramasdeformación.Esimportante aunar fuerzas entre todos los implicados para que se visibilice que lapsicoterapia es la disciplina imprescindible para comprender la psicopatología y tratar lasproblemáticas y patologías en Salud Mental. Por eso proponemos, como en anterioresocasiones26, que los conocimientos y las prácticas en psicoterapia, en sus diferentesmodalidades,seancentralesenelprogramadeformacióndelosresidentesM.I.R.yP.I.R.Yquelapsicoterapiagrupalseaelinstrumentodeelección,yaquepermiteobservaralsujetoensuvínculoconelOtroyensusrelacionesconlosotros.

8.-Laspsicoterapiasdegrupo

La insuficiente inclusión de la psicoterapia en los programas de formación influye en eldeficiente funcionamiento de nuestras instituciones. En el campo asistencial, laspsicoterapiasindividuales,aunqueseanmuyeficaces,sólopuedenofrecerseenfuncióndelos recursos de los Centros. Es evidente que los encuadres de psicoterapia individual nopuedenresolverlademandaasistencial,yporellohandeproponerseconindicacionesmuyclarasyenencuadresbreves.Sinoesdeestemodo,lasmetodologíasindividualespuedeninfluirnegativamenteen las listasdeespera,queenmuchosCentroshan llegadoaserdedosytresmesesparaadultos,ymástiempoparainfanciayadolescencia.

LasinstitucionesdeSaludMentalestánperdidassipermanecenenlaconfusióndeobjetivos,sinoaclaransutarea,sisemantienenenlainsuficienciadelasestrategiasfarmacológicas,ysinoseorientanporlasactividadespsicoterapéuticas,sobretodo,porlaspsicoterapiasdegrupo. El interés de la psicoterapia de grupo psicoanalítica es que aporta sentido al “sinsentido”actualdelasestrategiasdeintervenciónenmuchosdelosdispositivosdelareddela Salud Mental. El instrumento grupal, en sus diversas variantes, es capaz de ofreceralternativasparaabordarlacomplejarealidaddelasproblemáticasensaludmental.

La utilización de lo grupal como instrumento terapéutico requiere que nuestrosprofesionales se formen en grupos terapéuticos y en metodologías grupales, ya que senecesitannuevaspropuestasydispositivosalternativosparamejorarlostratamientosqueserealizanenlasinstitucionesdeSaludMental.Esprecisoserrápidosenlapuestaenmarchade psicoterapias de grupo en todos los dispositivos de S.M. La institución ha de crear

26 Gómez Esteban R. La formación del psicoterapeuta grupal. Rev. A.E.N. 2019; vol. 39 (136): 121-146.


espaciosgrupalesterapéuticospara losconsultantesque lonecesiten,yofrecerencuadresenlosquepuedanincorporarseconagilidad.Algunasalternativashandemostradosermuyeficaces,porejemplo,los“corredoresterapéuticos”,quesehanevidenciadomuyeficientesenlasinstitucionesquesehanimplementado27.Laspsicoterapiasdegrupotienenunarelacióncoste/beneficiodegraninterés,perolomássignificativoesel“plus”queofrecenporsusnumerososfactoresterapéuticos.Supotencialterapéutico y sus buenos resultados las han hecho imprescindibles para la redasistencial28,29,30. La psicoterapia de grupo la indicamos por su eficacia y capacidad deproducir cambios subjetivos, y también porque es lamás pertinente para abordar la altademandadeatenciónenlosC.S.M.Losgruposterapéuticossonmuyeficacesycumplenloscriteriosdeeficiencia;yalsermáscompatiblesconelnúmerodeprofesionalesdelequipo,handepriorizarse enprimera instancia. Para las situacionesde crisis sonde granutilidadporque permiten su atención con gran agilidad, y en encuadres semanales. Los gruposterapéuticospuedenproponerseentodosloscuadrospsicopatológicos,sisonaceptadosporel paciente, y en diferentes encuadres: semanales, quincenales, breves o prolongados, enfuncióndelagravedaddelapsicopatología.

Losgruposterapéuticos,handeseruncompromisoineludibleparalosprofesionales,yaqueevitan la cronificación de los síntomas, patologías y tratamientos de los pacientes yconsultantes. La larga evolución de muchos cuadros psicopatológicos exige que nosesmeremosparalograrquelostratamientosserealicenenlos iniciosdelascrisisyqueseofrezcanconlamayorfrecuenciaposible.Esevidente,quesóloconintervencioneságiles,yconcriteriosyencuadresclarosdeinicioyfinal,selograrámejorarelpronósticodenuestrospacientes.

La formaciónde losprofesionales y la asistenciade lospacientes requiereque los grupospsicoterapéuticosseanrelevantesenlacarteradeserviciosdetodoslosdispositivos(C.S.M.,hospitalesdeagudosydedía,ComunidadesTerapéuticasyCentrosdedía)yparatodaslaspsicopatologíasqueseatiendenenlosServiciosdeSaludMental.Laspsicoterapiasdegrupohan de priorizarse en tratamiento único o en combinación con los psicofármacos. Y en eltrastornomental grave la podremos asociar con psicoterapia familiar y/omultifamiliar. Eldesarrollodelaspsicoterapiasdegrupoennuestrasinstitucionescontribuiríaadisminuirel“estigma” de las problemáticas y patologías mentales. La incorporación de las diferentesmodalidades de psicoterapia ayudaría a la desestigmatización de las enfermedadesmentales,yanimaríaalossujetosasolicitartratamientospsicológicosparasussufrimientossubjetivos.

27 De Felipe V. Psicoterapia grupal operativa de orientación psicoanalítica en fibromialgia: evaluación y factores relacionados. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid, 2012. 28 Gómez Esteban R. El discurso grupal en las patologías neuróticas, psicóticas, borderline y enfermedades orgánicas. Rev. Área 3, cuadernos de temas grupales e institucionales. 2018; número especial 3. 29 Gómez Esteban R. Una perspectiva psicoanalítica y grupal de los Trastornos Límite de Personalidad. En Experiencias terapéuticas grupales, Irazábal Martín, E., Hernández Monsalve. Madrid: Grupo 5; 2013. 30 Gamo Medina E., Gómez Esteban, R. (coordinadores). Grupos terapéuticos y asistencia pública. Madrid: ed. A.E.N.; 1997.


Las estrategias psicoterapéuticas grupales disminuyen la resistencia de los pacientes a lapsicoterapia,lespermiteexpresaryelaborarsussíntomas,ylesayudaapercibirlascausasde sus padecimientos. Les permite dudar de la explicación que se daban acerca de sumalestar, una causa biológica, una carencia de neurotransmisores en su cerebro. Lospacientespsicóticosenlosgrupostambiénponenencuestiónestascertezas.Enelespaciogrupallogranabandonarlaideadequelasoluciónmágicadesusmalessealamedicación.Este puntode inflexión les ayuda a vivenciar que las psicoterapias les puede aliviar en susufrimiento,yestemayorcompromisoconsutratamientopsicológicolespermitirámejoraryrealizarcambiossubjetivos.

Debemos cuidar especialmente a los pacientes con trastorno mental grave, la mayoríadiagnosticadosdepsicosis,debidoaquenopuedendemandartratamiento.Lasresistenciasal inicio son habituales, pero es muy importante ser constantes y apoyarles para queparticipenengruposterapéuticos.Ennuestraexperiencia,sielprofesionalmuestrasudeseoalpacientedequeseincluyaenelgrupoterapéutico,yambostrabajanensuincorporación,se logrará una buena adherencia al tratamiento grupal y se consolidará el vínculoterapéutico.

El grupo terapéuticoesaltamente recomendableen laspsicosis, yen lospacientesgravesporqueesunespacioderelaciónconelotro31,32,33.Elespaciogrupalesóptimoparahablarde sus síntomas, de la agresividad; y de los delirios y alucinaciones. En el proceso grupalpodrán hablar de su “grupo interno” y de sus problemas intersubjetivos con su grupofamiliar actual. El grupo, al ser un espacio de contención y pertenencia, hará posible laentradadeestossujetosenlapalabrayenalgunosprocesosdesignificaciónysimbolización.Estehechoesmuyimportanteporquesabemosqueestospacientesnopudieronaccederalregistro simbólico al no haber incorporado la función paterna en su construcción comosujetos.

La inclusión, en la cartera de los Servicios de Salud Mental, de grupos terapéuticos,familiaresymultifamiliaresentodoslosdispositivosyotros,comolos“gruposdeevaluacióndiagnóstica e indicación terapéutica”, es fundamental parael buen funcionamientode losS.S.M.Sabemosquelaimplementaciónhadeserlentaporquelosprofesionaleshandeestarsuficientemente formados y supervisados. El interés de la psicoterapia de grupo y de lastécnicas grupales es grande porque disminuye los fenómenos transferenciales hacia elterapeuta,quetanimportanteeseneltrabajoconlaspatologíaspsicóticas.Enestosgruposse promueven las transferencias laterales y los vínculos horizontales, y de ese modo sefacilitalainteracción,interrelaciónylosvínculosentreellos.

31 Gómez Esteban R. ¿Trastorno bipolar/psicosis maníaco - depresiva o psicosis melancólica-bipolar?, tratamiento con psicoterapia psicoanalítica grupal combinada con psicofármacos. En Gómez Esteban R. y Rivas Padilla E. La integración del psicoanálisis en la sociedad de nuestro tiempo. Madrid: Ed. A.E.N.; 2007. 32 Gómez Esteban R. et al, Reflexiones acerca de un grupo terapéutico con pacientes esquizofrénicos. Rev. AEN, 2003; 88: 17-35. 33 Gómez Esteban R. Psicoterapia de grupo psicoanalítica en la esquizofrenia, algunas fases del proceso grupal. En Gómez Esteban, R. y Rivas Padilla, E. La práctica analítica en las Instituciones de Salud Mental, la Psicosis y el malestar en la época actual. Madrid: Ed. A.E.N.; 2006.


Porotrolado,“logrupal”tambiéneselinstrumentoprivilegiadoparamejorarlasrelacionesentrelosprofesionalesygeneraruntrabajodeequipo.Setratadefacilitareldesarrollodela“función psicoterapéutica” de nuestras instituciones, y la producción de vínculos mássaludables. Este mejor funcionamiento de los Servicios favorecerá que los profesionalesabordenotrastareasademásdelasasistenciales.Esdecir,podránpreocuparseenunamejorformación y en la profundización de la teoría y práctica de la psicoterapia para generarnuevasestrategiaspsicoterapéuticas.Asimismo,podrándesarrollar tareasde investigaciónalrededordelaprácticapsicoterapéutica.En resumen, la función principal de los profesionales psiquiatras y psicólogos es serpsicoterapeutas,yaquesinelejerciciodelapsicoterapiasurolprofesionalpierdesentido.Essiemprecomopsicoterapeutas,atravésdelaescuchaylecturadelaspalabrasyactosdelpaciente,ydelaintervención/interpretacióndelprofesional,comosepuededarsentidoaloque le pasa al sujeto34. Estamos agradecidos a Freud porque construyó una teoría y unatécnica, para que el sufrimiento de los seres hablantes se pudiera decir en la experienciaanalíticaindividualygrupal.

Enlapsicoterapiapsicoanalíticalossujetospodránhablardesusconflictosintersubjetivosy,deestemodo,dejarde repetir compulsivamente yperjudicarsea simismos. Esnecesarioquelapsicoterapiadegruposeavaloradaanivelinstitucionalcomocorresponde,yaqueenelmomentoactualsesiguedesconociendosupotenciaterapéutica.Esurgentequetantolosgestorescomolosprofesionalesubiquena lapsicoterapiadegrupocomoejefundamentaldelasestrategiasterapéuticasinstitucionales35.

Nuestra propuesta es que se regule demanera urgente y pertinente la formación de losprofesionalesenpsicoterapiayenpsicoterapiadegrupo,tantorespectoalateoríacomoalas prácticas grupales. Éstas han de estar organizadas desde el C.S.M. en un aprendizajeprogresivoa lo largode loscuatroaños.Enelprimerañose introduciríanexperienciasdepsicoterapia individualy laobservacióndegruposterapéuticos,ambassupervisadasporeladjunto;enelsegundoytercero,setendríaunaresponsabilidadprogresivaenpsicoterapiasgrupales y, en el cuarto, serían coordinadores de grupos terapéuticos, familiares ymultifamiliares36. Los contenidos teóricos y prácticos imprescindibles de psicoterapia seincluirían de una manera significativa y con las suficientes horas acreditadas en losProgramasdeformacióndeM.I.R.,P.I.R.yE.I.R.,yenlosdeformacióncontinuada.

Dicho con otras palabras, la propuesta principal es que la psicoterapia sea el eje de lostratamientos en los S.S.M. y que las psicoterapias grupales tenganunaposición relevantedentro de las estrategias psicoterapéuticas. Nuestro objetivo es que la psicoterapia y, enconcreto la psicoterapia de grupo, ocupe el lugar prioritario dentro del campo de laasistencia, docencia e investigación en Salud Mental. Las psicoterapias han de ofrecerse

34 Gómez Esteban, R., “Palabra y escucha en la relación médico-paciente” en Manual de la Relación Médico-Paciente, Foro de la Profesión Médica, 2109. 35 Burlingame GM, Fuhriman A, Mosier J. The differential effectiveness of group psychotherapy: a meta-analytic perspective. Group Dynamics: Theory, Research, and Practice, 2003; 7(1):3-12. 36 Ayerra Balduz J.A. el grupo multifamiliar. Rev. A.E.N. 2019; vol. 39 (136):205-221.


comotratamientodeelecciónen losS.S.M.;deestemodo, lospacientespodrándisminuirsusreticenciasydefensasfrenteaestasterapias.

Para que las psicoterapias sean el eje-central de la asistencia, docencia e investigación esimprescindible el trabajo en equipo en las instituciones de Salud Mental. Pero, comoseñalábamos,esteobjetivonoselograrásinohayunclarocompromisodelosgestoresdelosservicios;yaquesóloconesteapoyosepodránpriorizaryrealizardemaneracoherenteyrigurosa,sincontradiccionesniambigüedades,lasdiversasestrategiaspsicoterapéuticas.

9.-ConclusionesI.-Seconstatalainsuficienteofertadepsicoterapiasenlaredasistencial.Poresoinsistimosenquelaspsicoterapiasy,entreellas,lapsicoterapiadegrupotengaunrelevantepapelenla red asistencial. La potencia terapéutica de la psicoterapia de grupo se debe a susimportantesfactoresterapéuticos.Esuninstrumentodegraneficaciayeficienciaentodaslas manifestaciones psicopatológicas; ya sean graves, moderadas o leves. Por ello ha deofrecerse en todos los dispositivos y unidadesde laRed; conel C.S.M. enel núcleode laorganización. Han de apoyarse también en Atención Primaria para aquellas patologíascrónicascausadasporproblemáticasemocionales.II.- La psicoterapia ha de ser tratamiento único y de elección en los trastornos leves ymuchosmoderados. Las estrategias combinadasdepsicofármacos y psicoterapia sonmuyútiles en los trastornos graves y algunos moderados; ya que ambos tratamientos sepotencianypermitenalprofesionaldisminuirlasdosisdepsicofármacos.III.-EsurgenteeldesarrollodelaspsicoterapiasenlosServiciosdelaReddeSaludMental.La oferta de plazas ha de ser como psicoterapeutas porque es la función principal de lospsiquiatrasypsicólogos,loqueexigelaimprescindibleformaciónenestadisciplina.Durantela residencia ambos han de compartir conocimientos y experiencias para adquirir unaidentidad común, que es la de “psicoterapeuta”. Sólo si ejercen como psicoterapeutaspodrán ofrecer una psicoterapia de calidad. Y en esta función podrán crear un “climaterapéutico”ennuestras instituciones.La formaciónpsicoterapéuticaes fundamentalparagenerarunaculturadepsicoterapiaennuestrasinstituciones;paraconstruirinstitucionesdecuidadoynodecronificacióndelaenfermedad.IV.-Insistimosenquelosresponsablesdelosprogramasdeformación,tantolasComisionesde laEspecialidaddePsiquiatríayPsicología,como lasde formacióncontinuada, tienen laobligacióndedarun lugar relevantea laspsicoterapias.Esta formaciónhade ser teórico-práctica,yexperiencialcuandoseaposible.Porotrolado,laresponsabilidaddelasOficinasRegionales de Salud Mental, y de las Unidades docentes es desarrollar programaspsicoterapéuticosentodalaredasistencial.Handecomprometerseaofreceralosfuturospsiquiatras y psicólogos, prácticas grupales organizadas a lo largo de los 4 años de laresidencia, y supervisadas. Para que progresivamente puedan responsabilizarse de laspsicoterapias individuales, grupales, familiares y multifamiliares. Primero como


observadores, noparticipantes al inicio, y luego comoobservadores participantes; y en eltercerycuartoaño,comoco-coordinadoresycoordinadoresrespectivamente.V.-Lostratamientospsicoterapéuticoshandeimplementarsedemaneraprogresivaensusdiversasmodalidades;priorizandounasuotrasenfuncióndeedades,patologíasyrecursos.Los equipos terapéuticos podrán realizar la evaluación al finalizar los procesos, y de esemodo,podránelaboraralgunoscriteriosdecalidadde laspsicoterapias.Lapsicoterapiahautilizarsedemaneracombinadaenalgunaspatologíasmoderadasyentodas lasgraves;y,sobre todo, si no hay respuesta al fármaco, ésta es insuficiente o se ha abandonado (losabandonosenalgunaspatologíaspuedenllegaral50%).

VI.-Laelaboraciónydefinicióndeloscriteriosdeeleccióndelapsicoterapiacomoestrategiaterapéuticaúnicaocombinada(conelfármaco,y/oconotrasintervencionespsicológicas,deapoyo,rehabilitaciónosociales),sehadereflexionarydecidirporelequipoterapéutico.La“alianzaterapéutica”esfundamentalenlosresultadosdelostratamientosenSaludMental,porelloesmuyimportantequeestarelaciónseaunaspectoimportanteenlaformacióndelosresidentes,yenladelosespecialistas.VII.- El equipo tiene que elaborar criterios de prioridad para las psicoterapias (individual,grupal y familiar) que se ofrezcan en los Centros. Es importante ofrecer encuadres contiempos que puedan ser asumidos por la institución, con un límite de sesiones y unafrecuencia al menos quincenal. Si se proponen grupos terapéuticos, la duración delencuadre, en los trastornos comunes y levespodría serde4/5meses; y en laspatologíasmoderadas,de6mesesaunaño.Losencuadresprolongadoshandeofrecerseentodoslostrastornosgraves,reencuadrandounavezalaño.Lapsicoterapiadegruposehadeimpulsareneltratamientodelapsicosis,juntoalapsicoterapiadelgrupofamiliar.VIII.-Lasupervisióndelasdiversaspsicoterapiasesfundamentalenelcasodelosresidentes;porelloesimportantequelainstituciónlasplanifiqueyorganice.Tambiénsehandeapoyarlas supervisiones institucionales, porque son fundamentales para analizar los obstáculos ydificultadesquesegeneranenlatareaasistencial.Lassupervisionesinstitucionalespuedenfacilitar y promover el trabajo en equipo, que ha de ser el eje central de la organizaciónasistencial.IX.-Lainvestigacióndelostratamientospsicoterapéuticos(individual,degrupoyfamiliar)hade ser apoyada por los jefes de Servicio y los equipos. Es de gran utilidad realizarevaluacionesalfinalizarlostratamientospsicoterapéuticos,enfuncióndealgunasvariables,comolamejoría,ladisminucióndelapsicopatología,loscambiossubjetivos,ladisminucióndepsicofármacos,lasrecaídas,ingresos,díasdeingreso,altas,ausenciasalascitas,etc.Enlos casos graves y algunos moderados, que se hayan derivado a Atención Primaria pordemandadelpaciente,esnecesariorealizarelseguimientocada6mesesoanualmente.X.-Elequipotienequefacilitarlassesionesclínicasparaquesepuedatransmitirycompartirla clínica individual, grupal, familiar y multifamiliar. La institución ha de promover laspublicacionesdelasexperienciaspsicoterapéuticas,sobretodo,lasgrupales.SeríadeinterésquelaA.E.N.apoyaraunarevistadigitalanualdelaSeccióndePsicoterapiadeGrupopara


compartir mejor la experiencia de nuestros grupos terapéuticos y las referenciasbibliográficas.XI.- La psicoterapia produce cambios subjetivos y disminuye el sufrimiento psíquico y lapatologíaorgánica.Asimismo,reduceloscostespersonales,familiares,ysociales.Ydesdeelpuntodevistaeconómico,reducedemanerasignificativalaprescripcióndepsicofármacos,elnúmerodeurgenciastantoenAtenciónPrimariacomoenelhospital,elnúmeroydíasdeingreso, de baja, y las pérdidas laborales. Por tanto, debemos dirigir todos nuestrosesfuerzosparaconseguirlamejorformaciónenpsicoterapiadenuestrosprofesionales,paraque éstos puedan ofrecerla ampliamente a los pacientes y a los que consultan por susmalestaresenlareddeSaludMental.


Anexo1

DefinicióndelaSaludMental:ElementosdelProcedimientodeEvaluacióndeShedler–Westen(SWAP–200;ShedleryWesten,2007)___________________________________________________________________________-Escapazdeutilizarsutalento,sushabilidadesyenergíadeformaefectivayproductiva.-Disfrutaconlosretos;legustallevaracabocosas.-Escapazdemantenerunarelaciónamorosaconsentido,caracterizadaporunaintimidad,estimaycomprensiónauténticas.-Encuentrasentidoalhechodepertenecerycontribuiraunacomunidadmásamplia(porejemplo,organización,iglesia,barrio).- Es capaz de encontrar sentido y sentir satisfacción guiando, cuidando y actuando comomentordeotros.-Esempático;essensibleyresponsableantelasnecesidadesysentimientosdelosdemás.-Escapazdehacersevalerdeformaefectivayadecuadacuandoespreciso.-Apreciaelhumoryresponde.- Es capaz de escuchar información que puede resultar una amenaza emocional (porejemplo,queponeendudacreencias,percepcionesyautopercepcionesquevalora).-Parecehaberaceptadolasexperienciasdolorosasdelpasado;haencontradosentidoyhacrecidoapartirdeestasexperiencias.-Seexpresabien;puedeexpresarsebienconpalabras.-Tieneunavidasexualactivaysatisfactoria.-Semuestracómodoyrelajadoensituacionessociales.-Engeneralsientesatisfacciónyfelicidadenlasactividadesdelavida.-Tiendeaexpresarelafectoenformaadecuada,encalidade intensidad,enfunciónde lasituaciónyelmomento.-Tienecapacidadparareconocerpuntosdevistadiferentes, inclusosobreaspectosque leremuevenfuertessentimientos.-Tieneestándaresmoralesyéticos,yseesfuerzaporvivirsiguiéndolos.-Escreativo;escapazdeverlascosasohacerfrentealosproblemasdeformaoriginal.-Tiendeaserconscienteyresponsable.-Tiendeamostrarseenérgicoyextrovertido.-Esperspicazpsicológicamente;escapazdeentenderseyentendera losotrosdemanerasutilysofisticada.-Escapazdeencontrar sentidoy satisfacciónen labúsquedadeobjetivosyambicionesalargoplazo.-Escapazdeestablecer relacionesdeamistadcercanasyduraderas,caracterizadasporelapoyomutuoyelintercambiodeexperiencias.

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¿Cuál es el lugar de la Psicoterapia, y de la Psicoterapia