Riesgo cardiovascular global en pacientes con diabetes Dr. Carlos Olimpo Mendivil A. MD Médico...

Riesgo cardiovascular global en pacientes con

diabetesDr. Carlos Olimpo Mendivil A. MDMédico Diabetólogo – Universidad Nacional de ColombiaEspecialista en Estadística - Universidad Nacional de ColombiaPhD (Cand.) in Nutritional Biochemistry - Harvard University

De Qué mueren los pacientes con diabetes?

EnfermedadcoronariaEnfermedadcoronaria

ACVAmputaciones

ACVAmputaciones

OtrasOtras

75%

5%

20%

Objetivos

Qué es riesgo cardiovascular global ?

Cómo se puede determinar ?

Cuál es su utilidad clinica ?

Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ?

Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?

RCVG

Es la probabilidad de que un individuo presente un evento cardiovascular durante un determinado periodo de tiempo

Tomando en consideración todos los factores de riesgo que porta, simultáneamente

Cuántas boletas tiene para la rifa del infarto ?Cuántas boletas tiene para la rifa del infarto ?

Objetivos

Qué es riesgo cardiovascular global ?

Cómo se puede determinar ?

Cuál es su utilidad clinica ?

Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ?

Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?

Contando los factores de riesgo que el paciente posee, y clasificándolo en una categoría de riesgo de acuerdo a criterios previamente establecidos

Cómo se puede determinar el RCVG ?

No diabetes y no factores de riesgo

Diabetes y 0-1 factores de riesgo

Diabetes y >1 factores de riesgo

X

Y

W

1

Haciendo una estimacion cuantitativa del riesgo cardiovascular a partir de ecuaciones derivadas en grandes estudios de cohorte: “calculadoras de riesgo”

Framingham risk score

PROCAM risk score

UKPDS risk score

Reynolds risk score

Todas tienen aplicacion de computador de interface “amable”

Diabetes PhD

Cómo se puede determinar el RCVG ?

2

www.chd-taskforce.com/pdf/sk_procam_07e.pdf

PROCAM risk score

Framingham risk score

http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/CALCULATOR.asp?usertype=prof

PROCAM, Framingham tienden a infraestimar el riesgo en DM, porque los estudios incluyeron pocos pacientes con DM.

No proveen un intervalo de confianza para ese riesgo.

- Especifico de diabetes tipo 2- Tiene en cuenta A1c- Basado en 53,000 pacientes/año de seguimiento.- Provee estimaciones para diferentes eventos- Provee margen de error de estimaciones

Limitaciones

“UKPDS Risk Engine”:

UKPDS risk score

http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/riskengine/

http://www.diabetes.org/diabetesphd/default.jsp

Diabetes PhD calculator (ADA)- Usa una metodologia mas compleja (modelo de Markov)- Incluye muchas mas variables- Complejo de usar- Resultados tardan algunos minutos

Reynolds risk score

- NO SE DEBE USAR EN PACIENTES CON DIABETES- Fue derivado de análisis que no incluyeron pacientes con diabetes

- Incluye PCRus

http://www.reynoldsriskscore.org/

Clasificación por conteo de factores de riesgo

RiesgoALTO

RiesgoINTERMEDIO

RiesgoLATENTE

20%

10%

RiesgoMUY ALTO

Diabetes y 0-1 FR

Diabetes y >1 FR

Diabetes y ECV

RiesgoALTO

RiesgoINTERMEDIO

RiesgoLATENTE

20%

10%

RiesgoMUY ALTO

Clasificación por conteo de factores de riesgo

Objetivos

Qué es riesgo cardiovascular global ?

Cómo se puede determinar ?

Cuál es su utilidad clinica ?

Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ?

Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?

…acaso la diabetes no es siempre un

equivalente de evento cardiovascular ?

….no, no siempre

Porqué la DM si es un equivalente de EC ?

Resultados de ensayos clinicos

Opie et al. Lancet 2006

NO DMNO IAM

NO DMSI IAM

DMNO IAM

DM+ IAM

Rie

sgo d

e u

n

pri

mer

infa

rto o

m

uert

e (

%)

Haffner et al NEJM 1998

3,5

18,8 20

45DM sin IAM: 65% HTA, cLDL=170, Glucemia=210

Cohorte Finlandesa de 2400 pacientes, seguidos 7 años

Porqué la DM si es un equivalente de EC ?

Fuller et al Diabetologia 2001

No proteinuriaProteinuria

WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes

4700 pacientes con diabetes, seguidos por 12 años

Hombres Mujeres

Porqué la DM no siempre es un equivalente de EC ?

Número de FR Número de FR

0 1 2 3 0 1 2 3

Schramm et al. Circulation 2008

3.3 millones de personas, 5 años de seguimiento en DinamarcaPorqué la DM no siempre es un equivalente de EC ?

Hay 36 estudios más Qué tratan de

responder la misma pregunta !!

Porqué la DM no siempre es un equivalente de EC ?

Haffner et al NEJM 1998

NO DMNO IAM

NO DMSI IAM

DMNO IAM

DM+ IAM

Rie

sgo

de u

n pr

imer

in

fart

o o

mue

rte

(%)

3,5

18,8 20

45DM sin IAM: 65% HTA, cLDL=170, Glucemia=210

Huxley et al, BMJ 2006

Metaanálisis de 37 estudios observacionales Qué analizaron

RCV en diabetes

No eventoprevio

Eventoprevio

Eventoprevio

No eventoprevio

No Diabetes Diabetes

Hombres Mujeres

25

50

75

0Tasa

de e

ven

tos

card

iovasc

ula

res

(%)

La diabetes es un equivalente de enfermedad cardiovascular, si otros factores de riesgo

están presentesCuáles son esos factores de riesgo ?

Tension arterial fuera de meta (>130/80)

A1c fuera de meta (>7%)

Fumar

Microalbuminuria o proteinuria franca

Lipidos fuera de meta **

Clasificación por conteo de factores de riesgo

RiesgoALTO

RiesgoINTERMEDIO

RiesgoLATENTE

20%

10%

RiesgoMUY ALTO

Diabetes y 0-1 FR

Diabetes y >1 FR

Diabetes y ECV

RiesgoALTO

RiesgoINTERMEDIO

RiesgoLATENTE

20%

10%

RiesgoMUY ALTO

Clasificación por conteo de factores de riesgo

Objetivos

Qué es riesgo cardiovascular global ?

Cómo se puede determinar ?

Cuál es su utilidad clínica ?

Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ?

Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?

Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators, Lancet 2008

Cuál es su utilidad clínica ?

Cuál es su utilidad clínica ?

Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators, Lancet 2008

Guiar la terapia

‹100

‹130

‹160

‹ 200

‹ 150

‹ 200Riesgo Latente

Riesgo Intermedio

Riesgo Alto

TGTGcLDLcLDL cHDLcHDL

›40

›40

›40

‹70 ‹ 150Riesgo MUY ALTO ›40

Cuál es su utilidad clínica ?

Objetivos

Qué es riesgo cardiovascular global ?

Cómo se puede determinar ?

Cuál es su utilidad clinica ?

Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ?

Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?

ABCDE de la prevención

cardiovascular en diabetes

Exercise habits

AA

BB

CC

DD

EE

Assessment of risk, Antiplatelet therapy

Blood-pressure management

Cholesterol modification, Cigarette-smoking cessation

Dietary and weight modification

Pero siemprerecordemos que……

ACCORD - lipidsEl agente empleado para modificar los lipidos SI

importa

ACCORD study group, NEJM 2010

ACCORD – blood pressureEn general la meta de TA es <130/80, no más

baja

ACCORD study group, NEJM 2010

Valoración del RCVG

Establecimiento de metas

Consecución de las

metas

Más y mejor vida para el

pacienteGaede et al, NEJM 2008

Muchas Gracias !!!