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RM T2* na detecRM T2* na detecçção da ão da Sobrecarga de FerroSobrecarga de Ferro
EDUARDO MARINHO TASSIMédico responsável pela RM e TC Cardiovascular
do Grupo Diagnósticos da América - RJ
Fisiopatologia da Sobrecarga de Ferro
Como o organismo não possui meios de eliminar o excesso de ferro, múltiplas hemotransfusões levam ao acúmulo de Ferro no sistema retículo endotelial de fígado, baço, e medula óssea. Com níveis muito altos, háacúmulo também no coração e pâncreas causando dano oxidativo às membranas celulares e proteínas.
Doenças com sobrecarga de Ferro - Importância
. Até 70% dos pacientes com sobrecarga de ferromorrem devido a cardiomiopatia (disfunção de VE ou arritmia maligna).
. Carga de ferro em biópsia hepática e ferritina séricatêm correlação muito pobre com o risco cardíaco.
. O Ferro, por ser superparamagnético, pode ser quantificado pela RM tanto no fígado, quanto no coração, através de um parâmetro chamado T2 “estrela”.
Artigo Pioneiro
. Depósito de Ferro Miocárdico pode ser detectado usando o T2* miocárdico e é a variável mais significativa em predizer a necessidade de tratamento para disfunção ventricular.
. Sobrecarga de Ferro no Coração não pode ser predita por nível de ferritina ou ferro hepático e avaliação convencional por ECO só detecta doença avançada.
. Intensificação precoce de terapia quelante, baseada no T2* pode reduzir mortalidade por esta cardiomiopatiareversível.
0,3 Tesla vs. 1,5 Tesla• 1 Tesla = 10.000 Gauss
• Campo magnético da Terra = 0.3 a 0.7 Gauss
• Imã de refrigerador = 0.01T
Um grande Imã
Ressonância MagnRessonância Magnééticatica
NNúúcleoscleos
Campos magnCampos magnééticosticos
ExcitaExcitaçção por RFão por RF
Emissão de sinalEmissão de sinal
CaptaCaptaçção por antenaão por antena
HidrogênioHidrogênio
1.5 Tesla1.5 Tesla
FreqFreq. . LarmorLarmor= 63.86MHz= 63.86MHz
Sinal de ecoSinal de eco
Processamento do sinalProcessamento do sinal
Ressonância MagnRessonância Magnéética tica -- ttéécnicacnica
Magneto supercondutorMagneto supercondutorResfriado com hResfriado com héélio a 4 Kelvinlio a 4 Kelvin
Ressonância Magnética de Alto Campo
• Vantagens:
- Alta resolução
- Menor dependência do operador
- Não-invasivo
- Contraste quando utilizado é não ionizante / não radioativo
- 3D / Planos arbitrários
Ressonância Magnética Cardíaca
• Anatomia - Pericárdio / Cavidades / Vasos
• Função - VE e VD (padrão-ouro)
• Viabilidade Miocárdica (padrão-ouro)
• Perfusão Miocárdica com Dipi
• Cine RM com Dobutamina
Sens/Esp ≈
MN e ECO
DEFINIDAS
Ressonância Magnética Cardíaca
Cálculo mais preciso da Fração de Ejeção e Volumes
- maior reprodutibilidade- melhor seguimento de tratamento clínico
Pennell D, et al. Am J Cardiol. 2002;90:29-34.
RMC – Função e morfologia
• Absolutas– Marcapasso ou Desfibrilador Implantável
– Clip de aneurisma cerebral metálico e/oufragmento metálico intracerebral ou intraocular.
– Implantes cocleares eletrônicos
• Relativas → Caso a Caso• Mitos
– Fio de aço do esterno
– Stent Coronário
– Prótese Valvar metálica
Contra-indicações na RMC
RM na pesquisa de Ferro
À medida em que se varia o Tempo de Eco o exame com alta sobrecargade ferro apresentará uma queda do sinal no parênquima hepático oucardíaco, ou seja, o tecido PODE ficar escuro (análise qualitativasubjetiva).
RMC – Depósito de Ferro
. T2 estrela: Quantificação da variação do TE
em uma mesma imagemy = 159,88e0,0091x
R2 = 0,055
0
50
100
150
200
250
0 2 4 6 8 10 12 14 16
y = 216,14e-0,3554x
R2 = 0,9963
0
20
40
60
80
100
120
140
0 2 4 6 8 10 12 14 16
LIC = 4,8 mg/g
T2* = 109 ms
Diferenciando o alterado do normal...
T2* cardíaco
� > 20 ms = Normal
� 10 – 20 ms = Limite inferior
� < 10 ms = Alta impregnação de Ferro
Fígado
LIC (Liver Iron Concentration)
� < 2 mg/g = Normal
� 2 – 7 mg/g = Discreta impregnação
� 7 – 15 mg/g = Moderada impregnação
� > 15 mg/g = Alta impregnação
Como é o exame...
. Localizadores 1 minuto
. Avaliação da Função Ventricular 8 minutos
. Variação do TE para cálculo 4 minutos
do T2* cardíaco
. Variação do TE para cálculo 4 minutos
do T2* hepático
TE= 3,3 ms TE= 4,0 ms TE= 5,0 ms TE= 6,0 ms
TE= 8,0 ms TE= 10,0 ms TE= 12,0 ms TE= 14,0 ms
Calculando T2*...
y = 256,61e-0,4575x
R2 = 0,9973
0
20
40
60
80
100
120
140
0 2 4 6 8 10 12 14 16
y = 281,97e-0,0267x
R2 = 0,7767
0
50
100
150
200
250
300
0 2 4 6 8 10 12 14 16
RMC – Depósito de Ferro
T2 estrela:
LIC = 6,28 mg/g
T2* = 37,45 ms
TE = 4.0 TE = 9.0 TE = 15.0
FEVE = 54%
RMC – Depósito de Ferro
Cortesia: Dr. Juliano L. FernandesCentro Infantil Boldrini e RCC - Campinas
RMC – Depósito de Ferro
T2 estrela:
y = 223,77e-0,1687x
R2 = 0,9767
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 2 4 6 8 10 12 14 16
T2* = 5,21 ms
y = 60,029e-0,0529x
R2 = 0,9847
0
10
20
30
40
50
60
0 2 4 6 8 10 12 14 16
LIC = 0,46 mg/g
Quando solicitar?
RISCO CARDRISCO CARDÍÍACO BAIXOACO BAIXO
Quelação ótima e ferritina < 1000ng/ml
FEVE a cada 12 meses (ECO/RM)
RM Cardíaca e Hepática de T2* a cada 12 ou 24 meses
RISCO CARDRISCO CARDÍÍACO INTERMEDIACO INTERMEDIÁÁRIORIO
Quelação subótima ou ferritina entre 1000-2500ng/ml
Intensificar quelação
FEVE a cada 6 meses (ECO/RM)
RM Cardíaca e Hepática de T2* a cada 6 ou 12 meses
RISCO CARDRISCO CARDÍÍACO ALTOACO ALTO
Quelação pobre ou ferritina > 2500ng/ml
ou declínio da FEVE ou história de ICC
Intensificar quelação ou
introduzir quelação intravenosa contínua
FEVE a cada 1-6 meses (ECO/RM)
RM Cardíaca e Hepática de T2* a cada 6 meses
Reclassificarde acordo com a última quantificação de ferro tecidual
RMC – Caso Clínico
JLS, 17 anos, Feminino.
Anemia Falciforme – múltiplas transfusões
Janeiro
2007
Abril
2007
Julho
2007
Ferritina(ng/ml)
1570 1073 1393
Coagulograma
(TS/TAP)
TS > 10’
TAP: nl
TS = 10’
TAP: 1,4
TS = 8’
TAP: 1,4
TGO 100 152 81
TGP 179 191 79
T2* fígado * - * - * 4,8 mg/g 2,67 mg/g
Exjade® 20 mg/kg/dia 15 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia
RMC – Imagens para cálculo do T2 *
TE = 3,3 TE = 6,0 TE = 12,0
ABRIL
TE = 3,3 TE = 6,0 TE = 12,0
AGOSTO
RMC – Gráficos T2*
y = 216,14e-0,3554x
R2 = 0,9963
0
20
40
60
80
100
120
140
0 2 4 6 8 10 12 14 16
LIC = 4,8 mg/g
y = 235,6e-0,206x
R2 = 0,9438
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
LIC = 2,67 mg/g
ABRIL
AGOSTO
Cuidados ao solicitar
. É um exame comparativo.
. Importância da quantificação (T2*).
. Magnetos de alto campo (1.5 Tesla).
. Necessidade de expertise em RM cardíaca.
. Variabilidade entre máquinas na ordem de 5 a 7%.
. Sempre checar os gráficos.
y = 223,77e-0,1687x
R2 = 0,9767
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 2 4 6 8 10 12 14 16
y = 159,88e0,0091x
R2 = 0,055
0
50
100
150
200
250
0 2 4 6 8 10 12 14 16
y = 216,14e-0,3554x
R2 = 0,9963
0
20
40
60
80
100
120
140
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Como solicitar
RM de Coração para Sobrecarga de Ferro
Quantificar T2 estrela Fígado e Coração.
Se desejar análise morfológica do fígado, associar RM de abdome superior.
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