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Roberto Botelho M.D. PhD.
Instituto do Coração do TriânguloAraguari, Uberlândia e Ituiutaba- MG
IAM em Centros sem Cardiologia Intervencionista: Importância da
Telemedicina e Transporte
X Simpósio de Intervenção Percutânea para o Clínico
Belo Horizonte, 8 de Abril de 2011
conflito de Interesse para essa apresentação
ACIONISTA DA GLOBAL TELEMED
Doença de Regiões Carentes
A doença cardiovascular é a principal causa de morte em países em desenvolvimento1.Nestes países a mortalidade cardiovascular é o dobro daquela dos países desenvolvidos1.Quanto menor a renda percapta e o nível educacional, maior a incidência de IAM7.Estima-se aumento de 80% da mortalidade por IAM em mulheres e de 100% em homens até o ano 2020, principalmente na Áfria, América Latina e Ásia1.
Má Distribuição do Atendimento
Quanto menor o PIB percapta, menos médicos6.Há mil cidades brasileiras sem médicos6.Quanto mais pobre uma região, menos leitos hospitalares6.A maioria das instituições hospitalares públicas não têm leitos6.
Médicos e PIB per capta6
Estado PIB percapta Médicos/1000 hab
DF R$ 16.361,00 3,42RJ R$ 11.459,00 3,35SP R$ 11.353,00 2,23RS R$ 9.958,00 2,02AP R$ 4.996,00 0,82TO R$ 2.931,00 0,97PI R$ 2.113,00 0,78
MA R$ 1.949,00 0,56
76%
24%
Estabelecimentos de Sade sem interna¨ ‹ o pblicos
Estabelecimentos de Sade sem interna¨ ‹ o privados
35%
65%
Estabelecimentos de Sade com interna¨ ‹ o pblicos
Estabelecimentos de Sade com interna¨ ‹ o privados
59%
41%
Estabelecimentos de Sade pblicos Estabelecimentos de Sade privados
Estabelecimentos de Saúde
FONTE: Censo IBGE 2000 – (*) valores estimados
(Mil)
(Mil)
(Mil)
População:184 MiMunicípios: 5.564
Estabelecimentos de Saúde: 65.343
Estabelecimentos com Internação7.397
FONTE: Censo IBGE 2002População Projeção 2.005
Estabelecimentos Públicos38.347
Estabelecimentos sem Internação46.428
A Dor Torácica
É a principal causa de procura de pronto-atendimento11.Cerca de 70% dos pacientes não apresentam doença cardiovascular11.Até 5% dos pacientes são liberados de bons hospitais com infarto não diagnosticado11.A presença de cardiologista melhora a sensibilidade e especificidade do sistema13
São gastos 8 bilhões de dólares por ano devido à má triagem12.É a principal motivação de processos médicos nos Estados Unidos da América42.
O Tele-eletrocardiograma
Desde 1960 missões espaciais da NASA aplicavam telemetria28.Em 1970 a telemetria começava a ser aplicada na clínica diária29.Em 1987 houve a primeira transmissão de um ECG 12 derivações de uma ambulância27.Atualmente, a maioria dos eletrocardiógrafos são digitais, automáticos, com softwares de medidas dos intervalos, amplitudes e interpretação imediata14.
DECISION
DATA
Tele-eletrocardiografia
ICP
DRUG
330
850
1.400.000 ECG/ano
7 IAM/ DIA !!!!
Evolução em duas décadasPAMI-1ZwolleMayo Clinic
1993 1997 1998 2002
Metanalise 10randomizados
- MORTE/ - REINFARTO
- Alto e médio volumes- MORTALIDADE- Baixo volume- AVC
Mundo RealNRMI -
2002 / 2007
Infarto Agudo do Miocárdio
Hospitais sem PCIEletiva
- MORTE- AVC
C-PORT
AIR-PAMI PRAGUE DANAMI REACT CARESS –in-AMI TRANSFER-AMI
JACC Vol. 54, No. 23, 2009
Mortalidade Hospitalar no IAM
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
1960 1970 1980 1990 2000 2007
Mortalidade
N. Engl. J. Med.,1996;334:884-890
O Problema Pré-Hospitalar
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
1960 1970 1980 1990 2000 2007
Hospitalar Pré-hosp.
N. Engl. J. Med.1996;334:884-890 J Am Coll Cardiol 2002; 40(4):579–651
Mortalidade DATASUS-1999
Tele-ECG in Acute Myocardial Infarction.
J Am Coll Cardiol 1997 Mar 29:498-505
Fib delayMort Atc
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
N=66995
Tele-ecg / Ambulâncian= 356 p
• 44% chegaram por conta própria• 56% através de ambulância• 26% de redução do tempo Porta-Balão( p<0,004)• 62% de redução do tempo Porta-sala(p<0,001)• 66% de redução do tempo ECG-sala(p<0,001)
McCabe J M ACC 2011
O Contexto
• A maioria dos IAMs atendidos em centros menores
• Um quarto dos IAMs são transferidos• A maioria dos transferidos é excluída dos
estudos• Transferir é um problema econômico e
LOGÍSTICO• Transferir é benéfico no mundo real?
Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22
Retardo Porta-Balão e Mortalidaden= 43801p NCDR
Rathore SS BMJ. 2009;338:b1807
3%3,5%
Transferência ICP Primária ou Fibrinólise Imediata? Metanálise de Seis Estudos Rand. (n= 3,750)
Desfechos Adversos Principais – 30 dias
Dalby M. Circulation 2003;108:1809* Retardo p/ transferência = 70 minutos até 3 horas
Recomendações Classe I
• Time organizado: serviços de emergência- Hospital sem PCI/ Hospital com PCI
• Processo para identificação e ativação• Protocolo de destinação para centros
recebedores• Protocolo de transferência para centros de
origem
JACC Vol. 54, No. 23, 2009
Farmaco invasiva x Facilitada
Farmaco invasiva: o tempo p/ o cat é longo, por isso, administra-se o lítico sempre e depois se decide se invasivo ou não.
• Facilitada: O tempo p/ transferência é viável e o paciente irá para o cath. Se facilitado ou não, é discutível.
Opções
• Transferir direto para ICP• Trombolizar e transferir rápido para ICP• Trombolizar e estraticar p/ transferir• Facilitar alto risco e transferir para ICP
JACC Vol. 54, No. 23, 2009
Reperfusão no Infarto do Miocárdio 4 Perguntas para Selecionar a Estratégia
1) Qual o tempo do início dos sintomas ? Dois divisores marcantes: <1 hora ou >3 horas2) Qual o risco estimado de óbito ? Aplicação rápida dos escores de risco a beira do leito
3) Qual o risco da aplicação da fibrinólise ? Maior prevalência: idosos, baixo peso e mulheres
4) Qual o tempo estimado para transferir ? Menor ou maior que 90 minutos (tempo total máximo = 2 hrs)
Como e Quando Transferir
1º Pergunta = Qual o Retardo DOR até o ECG ?
0 12Transferência ICP Primária (se a perda de tempo estimada <3 horas)
3Lítico
Transferir Rápido Se:Insucesso (Resgate)
Alto-risco (ST>4mm, IAM/CIR Prévio)Isquemia Recorrente
ou Transferir TODOS SIAM-3 Trial (JACC 2003:42:634)
Mas Uma Pergunta Permanece: Apresentação Precoce <3hrs
(líticos)versus
Transferência Rápida <1 hr (ECG-transfer-ICP)
(horas)
2º Pergunta = Qual o Tempo Estimado para Transferir ?
0 63 Transferir !!!!! Farmacoinvasiva
(horas)
Como e Quando Transferir
FINESSE HIGH RISKADMIRALACEISAR-2EUROTRANSFER
Am Heart J 2009;158:569-75
Facilitar o alto riscoTRANSFER-MICARESS-in-AMI
Estratégias de Reperfusão no IAM ST Supra
IAM ST Supra <12 hrs de Sintomas
Hospital com Hemodinâmica
ICP Primária
Hospital sem Hemodinâmica
Duração Dor
>3-12 hrs <3 hrs*
Fibrinolítico
Insucesso Sucesso
ICP <24-72 hrsICP Resgate
* CI lítico e transfer < 30 min
Tran
sfer
90-12
0 minu
tos
Conclusões
• No mundo real, 5% dos IAM são tratados• Metade dos óbitos ocorrem antes do hospital• A telemedicina pode aumentar e melhorar o
diagnóstico, reduzindo a mortalidade.• A logística pode otimizar a rede de hemodinâmica• A maioria dos pacientes deve ser transferida• A transferência deve ser estruturada
Obrigado!robertobotelho@mac.com
“It is not enough that we do our best; sometimes we have to do what is required”
Sir Winston Churchill
Eurotransfer Registry N= 1650TIMI risk >3/ Δ>30 min
Am Heart J 2009;158:569-75
Estratégia Invasiva PrecoceMetanálise 1235 p
Am Heart J 2008;156:564-572.e2
CARESS-in-AMI
Lancet 2008; 371: 559–68
TRANSFER-AMI
n engl j med 360;26
OBRIGADO!Roberto Botelho www.ict.med.br
Zijlstra F, Patel A, Jones M, et al., for the PCAT collaboration.Eur Heart J. 2002;23:550–557.
Mor
talid
ade
(%)
Tempo de Evolução (horas)
Angioplastia Primária Trombólise
P=0,6 P=0,0001
Meta-Análise:Influência do ∆t Sintoma-Tratamento
ATC Primária vs Trombólise
Retardo de apresentação em nosso meioRetardo da transferência
Transferência para Angioplastia Primária?Dificuldades Logísticas
DANAMI - 2 (Dinamarca)PRAGUE - 2 (Rep. Tcheca)AIR PAMI
+ 4 horas
67 min30 min43 min
Tempo porta-balão < 120 min é associado ao aumento de sobrevivência
Perfil de Risco Semelhante
Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22
Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22
Correlação AIH – ProntuárioSistema de informações administrativo
Claudia Escosteguy. RevSaúdePública2002;36(4):491-9
22 hospitais, 391 prontuários e 1936 AIHs
Mortalidade Hospitalar
0,000
4,286
8,571
12,857
17,143
21,429
25,714
30,000
1960 1980 1990 2000 2002
N. Engl. J. Med.,1996;334:884-890
- Stents farm - Bivalirudina- Fondaparinux- Plasugrel- Cangrelor, Ticagrelor- Acesso Radial- Trombo aspiração- Telemedicina
Evolução da Reperfusão no IAM NRMI
1990-2002fibrinolítico ATC 1ª outras estratégias* s/ reperfusão
NRMI 4. Peterson et al, AHA 2002Rogers WJ, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36(7):2056-63NRMI Database, 2003
1990 1999 2002
* CRM 97%
Reperfusão do IAM no Brasil2002
Pacientes
* Censo ** Vendas *** Estimativa
***
***
(16%)
Público x Privado
Antônio Ribeiro Arq Bras Cardiol 2009; 93(2) : 83-84
ICP reduz a diferençan= 56.275( sus 2007)
P=0,0002
Antônio Ribeiro Arq Bras Cardiol 2009; 93(2) : 83-84
GRACE Reperfusão Brasil/Argentina
*P<0.01 (Chi Square test)
Eagle KA, Goodman SG, Avezum A. Lancet 2002:359:373-377.
0,000
4,286
8,571
12,857
17,143
21,429
25,714
30,000
1960 1980 1990 2000 2002
hospitalar pré-hosp.
N. Engl. J. Med.1996;334:884-890 J Am Coll Cardiol 2002; 40(4):579–651
Entretanto, o pré-hospitalar…
Momento do Óbito IAM DATASUS-1999
Telemedicina no Triângulo Mineiro
Reperfusão no Mundo Real
Itms do Brasil 2010
4% (127/3187)
177.100 p
30 Km
120 Km
Evolução em duas décadas
TIMI lllB
1990-1992 1993-1995 1996 - 1997 2000
VANQUISH PAMI
TYPHOON PASSION MISSION PLATO PLATFORM SESAMI BASKET-AMI HORIZONS,
- AAS - Heparina- Balão
- Stents - Inibidores GP IIb / IIIa- HBPM- Clopidogrel
OASIS /
2002 / 2007
Síndromes Coronárias Agudas
- Stents farmacológicos - Bivalirudina- Fondaparinux- Plasugrel- Cangrelor, Ticagrelor
Reperfusão Farmacológica versus Mecânica
Mortalidade 30 dias Restabelecimento do Fluxo Normal TIMI-3
The GUSTO Angiographic Investigators N Engl J Med, 1993;329:1615ASSENT 3, Lancet 2001; 358:605 e CENIC Registry 2002-2004 Data, SCAI 2005
7.0%
2.0%
14.0%
8.0%
1.0%
3.0%
5.0%
7.0% 7.0%9.0%
0%
3%
6%
9%
12%
15%
Óbito total Óbito (sem choque)
ReIAM AVC total Composto
ICP Primária (n=3,872) Fibrinolítico (n=3,867)
ICP Primária vs. Fibrinólise: Metanálise (n= 7.739)
Desfechos Adversos Principais = 30/45 dias
RR: 47%p<0,0001
RR: 54%p=0,0004RR: 65%;p<0,0001
RR: 30%p=0,0003
RR: 27%p=0,0002
Keeley E, Lancet 2003;361:13
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