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SEMINÁRIO ORIENTADO Nº 23
DesidrataçãoFrederico Rodrigues
Gonçalo Alves
Gonçalo Godinho
Gonçalo Fernandes
Gonçalo Nogueira
Helena Ribeiro
Henrique Arruda
Hugo Cordeiro
Hugo Seixas
Inês Conde
Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraBioquímica II - 1º Ano
Objectivos
Importância da água em sistemas biológicos
Modificações electrolíticas e compromisso funcional
Principais órgãos envolvidos no controlo hidroelectrolítico e principais alvos de disfunções hidroelectrolíticas
Constituinte Fundamental dos Seres Vivos
Organismo humano 70 a 80% H2O
Distribuição Variável entre os tecidos
Compartimentos celulares
Intracelular (28 L)
Extracelular (14 L)
Fluídos
Fluído intersticial (11 L)
Plasma sanguíneo (3 L)
Água
Meio onde se processam as reacções biológicas
Veículo de transporte de substâncias a excretar e de nutrientes
Meio onde se encontram os componentes celulares
Solvente universal
Importância
Electrólitos
Substâncias que em solução aquosa têm carga.
Funções Principais
- Manutenção da pressão osmótica do sangue
- Criar potencial de membrana essencial à passagem do impulso eléctrico
Distúrbio electrolítico Níveis anormais de electrólitos no corpo, podendo conduzir a problemas cardíacos,
mal funcionamento neuronal, mal funcionamento orgânico e em última instância a morte
Eletrólito Fórmula iónica Elevação ReduçãoSódio Na+ hipernatremia hiponatremia
Potássio K+ hiperpotassemia hipopotassemia
Cálcio Ca2+ hipercalcemia hipocalcemia
Magnésio Mg2+ hipermagnesemia hipomagnesemia
Cloro Cl- hipercloremia hipocloremia
Fosfato PO43- hiperfosfatemia hipofosfatemia
Bicarbonato HCO3- hiperbicarbonatemia hipobicarbonatemia
Órgãos envolvidos no controlo hidroelectrolítico
Rins
Complexo hipotálamo-hipófise
Controla o funcionamento do organismo
Mantem a concentração de electrólitos no sangue constantes
Regula volume de líquido corporal
Órgãos envolvidos no controlo hidroelectrolítico
Glândulas Supra-renais
Intestino
Absorção de água, nutrientes e sais
Produz hormonas necessárias ao controlo do equilíbrio hidroelectrolítico
Leve (1º grau) Moderada (2º grau) Grave (3º grau)
Estado geral Irritada, com sede, Mais agitada, muita sede, Deprimida, comatosa,
dorme mal e pouco raramente dorme não chora mais
Boca Seca, lábios vermelhos, Muito seca, lábios Lábios cianóticos
língua seca e saburrosa às vezes cianóticos
Olhos Normais Fundos Muito fundos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida
Pele Quente, seca, Extremidades frias, Pele fria, acinzentada,
elasticidade normal elasticidade diminuída elasticidade muito diminuída
Pulsos Normais Finos Muito finos
Enchimento Normal Lentificado Muito lentificado
capilar* (até 3 s) (3 a 10 s) (mais de 10 s)
Perda de peso 2,5 a 5% 5 a 10% Acima de 10%
Déficit estimado 25 a 50 ml/kg 50 a 100 ml/kg > 100 ml/kg
Desidratação Desidratação é a contracção do volume extracelular causada por perdas
hidroelectrolíticas. A gravidade está intimamente relacionada com a amplitude do défice em relação
às reservas corporais e da relação entre o défice de água e de electrólitos
DesidrataçãoTipos de Desidratação
Vasos Fluído Intersticial Células
Hipotónica(8-20%)perda de electrólitos + significativa do que de água
+ hipotónico + hipotónico Concentração mantém-se
Isotónica(70-90%)perda de electrólitos e água
Concentração mantém-se
Concentração mantém-se
Concentração mantém-se
Hipertónica(2-10%)Perda de água + significativa do que de electrólitos
+ hipertónico + hipertónico Concentração mantém-se
Movimento de água
Movimento de água
Hipotónica Caracterizada por sódio sérico menor que 130 mEq/l. Há uma depleção de sódio e água, porém com uma perda proporcional excessiva de sódio em relação à perda hídrica.
IsotónicaCaracterizada por sódio sérico entre 135 mEq/l e 150mEq/l. Há uma perda de electólitos e água na mesma proporção
HipertónicaCaracterizada por sódio sérico maior que 150 mEq/l. Há depleção de sódio e água, porém com uma perda proporcional maior de água.
Desidratação
Causas ambientais
Actividade fisíca prolongada com sudorese e sem o consumo adequado de água, especialmente num ambiente quente e/ou seco. Perda de sangue ou hipotensão devido a trauma fisico. Diarreia Hipertermia Choque hipovolemico Vómitos Queimaduras Uso de metafetaminas,anfetaminesm cafeína e outros estimulantes Consumo excessivo de álcool
Doenças infecciosas
Cólera Gastroenterite Febre amarela
Malnutrição
Distúrbios electrolíticos Jejum prolongado Hiperglicémia severa, especialmente em diabetes mellitus Diabetes insipidus
Causas
Perda de água corporal Urina – é excretada pelos rins e maioritariamente constituída por água. O
principal mecanismo pelo qual o corpo mantém um equilíbrio entre a ingestão e a excreção de água.
Fezes – é também uma das formas de perder água, embora seja num volume muito reduzido. Esta perda torna-se grave em caso de diarreia intensa.
Perdas insensíveis – respiração, libertação de vapor de água, e através da pele, por difusão.
Sudorese – esta perda também é variável, porque depende muito do nível de actividade física e da temperatura ambiente. Quanto mais intensa for a actividade física e mais elevada for a temperatura do ar, maior é a necessidade de hidratação.
Para uma desidratação hipotónica, o tratamento consiste em repor, rapidamente, a perda excessiva de eletrólitos no organismo.Administra-se soro fisiológico à base de citrato de sódio, cloreto de potássio e cloreto de sódio.
O tratamento indicado para restabelecer a hiponatrémia, passa pela administração de 100 ml de NaCl a 3%.Para restabelecer a hipocaliémia deve-se administrar potássio entre 0,2 a 0,4 mEq/kg/h durante 4 a 6 horas.
Tratamento
CASO CLÍNICOIdentificação
Indivíduo caucasiano do sexo masculino com 41 anos de idadeConstituição robusta
Fraqueza muscular, confusão mental, sudação abundante, cãimbras, hematoma na coxa direita e respiração acelerada
Sintomas
Exame ObjectivoDiminuição da pressão arterial (58/45 mmHg N:120/70mmHg), Bradicardia (43 bat/min; N:60-90), Hipotermia(35,7 ⁰C), ECG: arritmia, redução do intervalo T/U, aumento da amplitude da onda U e depressão S-T
Foi imediatamente colocado sob perfusão com soro fisiológico
Sentiu-se mal depois de correr o seu jogging matinal num dia quente de Julho sem tomar pequeno-almoço.
Ficou apavorado ao ver o carro da amante em casa.Decidiu fugir e deu uma pancada forte com a coxa num carro.
Pouco depois, ainda aflito, anormalmente cansado e com muitas dores na perna, começou a sentir-se tonto.
Não se lembra como foi para o hospital.
Teve diarreia na noite anterior.
CASO CLÍNICO
Hematócrito aumentado(69% ; N:45-52%) Hemoglobina(22g/dL; N:14-18g/dL) Presença de corpos cetónicos (1,4mg/L, N:0) Hiperuricémia (7,6 μmol/L; N: 1,6-6,7 μmol/L) Hiperlactémia (2,1mEq/L; N:0,5-1,5mEq/L) Hiponatrémia(127mEq/L; N:135-145mEq/L) Hipocalémia (2,8mEq/L; N:035-4,8mEq/L) pO2 ↓(63 mmHg; N: 90-110mmHg) ALT e AST: 4,3 g/dL (N:3,5-5,0g/dL) Creatininémia: 80 μmol/L (N:35-105μmol/L )
EXAME COMPLEMENTAR
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTODesidratação hipotónica e consequente choque hipovolémico
Perfusão de soro fisiológico durante 6hRecomendação de consultar um nefrologista
Na história de ART, o que poderá ter contribuído para o seu estado de marcada desidratação?
PERGUNTA 1
Diarreia SudaçãoFalta pequeno-
almoço
Perda hidro-
electrolítica
Não reposição
de electrólitos
Perda H2O
Hematoma
Alteração da pressão
oncótica
Explique a razão para cada um dos sintomas de ART (fraqueza muscular, confusão mental, diminuição da pressão arterial, hipotermia, respiração acelerada,
modificações electrocardiograma)
PERGUNTA 2
Fraqueza muscularesforço físico Gasto de ATP e acumulação de ácido láctico
Distúrbio electrolítico
Alteração do potencial de repouso das membranas
Alteração de propagação do estimulo nervoso através da membrana celular
diminuição da velocidade de repolarização-
respostas ao estímulo nervoso mais lentas
Confusão Mental
DesidrataçãoHipotónica
Confusão mental
Distúrbio electrolítico
Alteração do potencial de repouso das membranas
Alteração de propagação do estimulo nervoso através da membrana celular
diminuição da velocidade de repolarização-
Células Túrgidas Edema cerebral
Confusão mental
Pressão Arterial
DesidrataçãoDiminuição do volume de H2O
circulante
Diminição do volume
sanguíneo e do débito cardíaco
Diminuição da pressão arterial
O ar condicionado da ambulância, conjuntamente com a menor capacidade de distribuição corporal e sudorese justificam o estado hipotérmico do ART.
Hipotermia
DesidrataçãoDiminuição do
volume sanguíneo
Menor fluxo sanguíneo
Menor distribuição de
calor pelo corpo
Tentativa de preservação dos órgãos internos
Respiração Acelerada
DiarreiaPerda de
Bicarbonato+
Jejum associado ao exercício
Formação de corpos cetónicos
e lactato
Acidose metabólica
Hiperventilação (para diminuir a
pCO2)
Modificações no Electrocardiograma
Aumento onda U, depressão do segmento S-T
Indicadores de hipopotassémia ( hipocalémia)
Explique a razão subjacente ao aparecimento de valores bioquímicos anormais.
PERGUNTA 3
Volume sanguíneo
H2O no plasma
Glóbulos vermelhos mantêm-se
Aumento do Hematócrito
Hematócrito aumentado (69%)
pO2 Necessidades energéticas
Rim
Eritropoietina
Glóbulos vermelhos e hemoglobina
Hemoglobina aumentada (22g/l)
β -oxidação ácidos gordos
Uso de reservas energéticas (triglicerídeos)Jejum; exercício físico
Presença de corpos cetónicos (1,4mg/L)
2 AcetilCoA
Acetoacetil-CoA sintetase
AcetoacetilCoA
HMG-CoA sintetase
β-Hidroxi- β-metilglutaril-CoA (HMG-CoA)
Lactato compete com ácido úrico
Lactato
Excreção renal
Ácido úrico no plasma
Hiperuricémia (7.6 μmol/L)
LactatoExercício físico/diminuição aporte de oxigénio às células
Hiperlactémia (2,1 mEq/L)
Diarreia
Falta de pequeno-almoço
Sudação
Possível desregulação supra-renal
Perda de electrólitos
Hiponatrémia (127 mEq/L)Hipocaliémia (2,8 mEq/L)
Fluídez do sangue
Capacidade de circulação
O2 nas trocas pulmonares
O2 sanguíneo
Choque hipovolémico
pO2 diminuída (63 mmHg)
Qual a importância de mencionar a creatinina e as actividades de ALT e AST plasmáticas?
PERGUNTA 4
ALT e a AST são transaminases, indicadores de lesão celular. A creatinina é um indicador da função renal
Insuficiência pré-renalDesidratação grave
↑ Creatininémia
Como os valores de ALT, AST e creatininémia estão normais, pode-se concluir que a desidratação não se deve a problemas renais.
Qual a importância de mencionar a creatinina e as actividades de ALT e AST plasmáticas?
Se tivesse tomado o pequeno almoço, ART evitaria esta desidratação?
PERGUNTA 5
Situação de desidratação hipotónica
> Quantidade de electrolitos no sangue relativamente a uma situaçao normalperda -> diarreia
Diminuição osmolaridade plasmática
Aumento da pressão osmótica
Movimento de água devido a distúrbio
electrolítico
Se tivesse tomado o pequeno almoço, ART evitaria esta desidratação?
Menor movimento de
água
Reposição de electrólitosao tomar o pequeno almoço
Aumento osmolaridade plasmática
pressão osmótica menos elevada
Se ART tivesse tomado o pequeno almoço
Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê?
PERGUNTA 6
Exercício físico e Jejum
[Glucose]
[Insulina] [Glucagon] [Adrenalina]
Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê?
Diarreia; Exercício físico; Calor
Desiquilíbrio hidroelectrolítico
Na+; Volume sanguíneo
ADH e Aldoesterona
Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê?
Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê?
Stress
Cortisol Adrenalina
Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê?
Porque deixaram ART durante 6 horas sob perfusão? Não chegariam 2 horas?
PERGUNTA 7
Osmoles idiogénicas – substâncias osmoticamente activas formadas para controlar a extra osmolaridade do plasma (por exemplo glicina, glutamina, sorbitol, inositol)
O cérebro é o orgão mais sensivel a variações electroliticas
A hiponatrémia desencadeia uma resposta no cérebro que, lentamente, tenta atingir um equilíbrio com o líquido extracelular através da secreção de osmoles idiogénicas para o liquido extra-celular
Normalmente demora alguns dias para que as células do cérebro fiquem em equilíbrio osmótico com o fluido extra-celular.
Porque deixaram ART durante 6 horas sob perfusão? Não chegariam 2 horas?
Hipernatrémia deriva da perfusão demasiado rápida
Por que foi recomendado a ART que fizesse uma visita a um nefrologista?
PERGUNTA 8
Funções dos rins:• Eliminação de metabolitos e substâncias exógenas;• Regulação do equilíbrio ácido-base;• Regulação da osmolaridade e volume de líquido corporal;• Produção de hormonas: Eritropoetina, renina, vitamina D, cininas e prostaglandinas;• Regulação da osmolaridade e volume de líquido corporal;• Manutenção do equilíbrio electrolítico;• Produção de urina.
A perda de água é uma das principais causas de distúrbio renal
Hipovolémia Suprimento sanguíneo insuficiente aos rins distúrbio renal
Acumulação de substâncias tóxicas no sangue
Fadiga Cansaço fácil
Comprometimento do estado mental Sintomas nervosos e musculares
Hipernatrémia derivada da perfusão rápida demais
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