SBHCI - acessos

ACESSOS VASCULARES ACESSOS VASCULARES MAIS UTILIZADOS: MAIS UTILIZADOS: ANATOMIA, TÉCNICAS E ANATOMIA, TÉCNICAS E

DISPOSITIVOSDISPOSITIVOS

Ivanise GomesEnfª. do Setor de Cardiologia Intervencionista do

Hospital Albert Einstein e Hospital São Paulo - EPM

X JORNADA BRASILEIRA DE ENFERMAGEM EM HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA

INTERVENCIONISTA

VIAS DE ACESSOVIAS DE ACESSO

Via Retrógrada:Via Retrógrada:

Arterial•Cate E e cine;•Angioplastias;•Aortoplastias;•Arteriografias;•Estudo de arritmias E.

VIAS DE ACESSOVIAS DE ACESSO

FemoralFemoral

RadialRadial

UlnarUlnar

BraquialBraquial

Acesso FemoralAcesso Femoral(Punção)(Punção)

ACESSO FEMORALACESSO FEMORALANATOMIAANATOMIA

Crista Ilíaca

Ligamento inguinal

Tubérculo Púbico

Nervo Femora

l

Art. Fem. Comum

Art. Fem. Superficia

l

Art. Fem. Profunda

Veia Femoral

TÉCNICA DE PUNÇÃO FEMORALTÉCNICA DE PUNÇÃO FEMORAL

POSICIONAMENTO E PREPAROPOSICIONAMENTO E PREPARO

Decúbito dorsal;

No caso de crianças restringir

MMII. Os MMSS devem ficar

elevados em nível da cabeça.

Tricotomia e anti-sepsia na

região femoral.

TÉCNICA DE PUNÇÃO FEMORALTÉCNICA DE PUNÇÃO FEMORAL

Localização do ligamento inguinal e pulso arterial; Evitar puncionar a bifurcação; Punção 1 a 3 cm abaixo do ligamento; Punção em parede anterior da artéria.

TÉCNICA DE PUNÇÃO FEMORALTÉCNICA DE PUNÇÃO FEMORAL

TÉCNICA DE PUNÇÃO FEMORALTÉCNICA DE PUNÇÃO FEMORAL

Agulha ou jelco com angulação de 30 a 45o;

Guia 0,035” ou 0,038”;

Colocação do introdutor;

Retirada do dilatador e guia;

Lavagem da via lateral do introdutor com solução heparinizada.

ACESSO ACESSO FEMORALFEMORAL

Verificar pulso e perfusão periférica;

Posicionar dedos 2 a 3 cm acima da punção;

Retirar o introdutor evitando ordenhá-lo;

Deixar fluir um pouco de sangue (trombo);

Compressão por 15 min. no mínimo;

Reduzir a intensidade da compressão após 5 a

10 min;

Observar local por 5 minutos após a compressão;

Curativo local.

RETIRADA DO INTRODUTORRETIRADA DO INTRODUTOR

Compressão ManualCompressão Manual

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL CRITÉRIOS PARA RETIRADA DO INTRODUTOR CRITÉRIOS PARA RETIRADA DO INTRODUTOR

ARTERIAL NA VIGÊNCIA DE ANTICOAGULAÇÃOARTERIAL NA VIGÊNCIA DE ANTICOAGULAÇÃO

Heparina não fracionada: TCA < 160s ou TTP < 60s.

Heparina fracionada (baixo peso): Fraxiparina, Enoxaparina .

(Retirar 8 horas após última dose

(1mg/kg)

Cumarínicos (anti-coagulantes

orais): Marevan, Dindevan, Marcumar, Coumadin

(Atividade de Protrombina (TP) > 50%)

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL

DISPOSITIVOS HEMOSTÁTICOSDISPOSITIVOS HEMOSTÁTICOS

DISPOSITIVOS DE COMPRESSÃO C-clamp, Pressurizador pneumático.

TAMPÃO DE COLÁGENO Angio-seal, Vaso-seal

SUTURAPerclose

HEMOSTASIA EXTERNAClo-Sur Pad

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL

DISPOSITIVO

HEMOSTÁTIC

O:

C-CLAMP

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL

DISPOSITIVO HEMOSTÁTICO:

PRESSURIZADOR PNEUMÁTICO

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL

C-CLAMP E PRESSURIZADORC-CLAMP E PRESSURIZADOR

Complemento da compressão manual; Posicionado sobre a artéria, 2-3 cm acima da punção;

Compressão suficiente para evitar sangramento, mantendo pulso e perfusão periférica;

Tempo de compressão: mínimo 30 min.;

Verificar posição do dispositivo e pulso periférico a cada 15 min.

Repouso por 6h e restrição do membro por 4h.

ACESSO ACESSO FEMORALFEMORAL

ANGIO-SEALANGIO-SEAL

ACESSO ACESSO FEMORALFEMORAL

VASO-SEALVASO-SEAL

ACESSO ACESSO FEMORALFEMORAL

PERCLOSEPERCLOSE

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL

ANGIO SEAL, VASO SEAL E ANGIO SEAL, VASO SEAL E PERCLOSEPERCLOSE

Avaliar hematoma ou

sangramento, para complementação

com compressão manual;

Verificar pulso e perfusão

periférica;

Curativo local;

Repouso por 1h em diag. e 3h em

terap.

ACESSO ACESSO FEMORALFEMORAL

CLO-SUR PADCLO-SUR PAD

ACESSO ACESSO FEMORALFEMORAL

CLO-SUR PADCLO-SUR PAD

Fibra de polímero;

TCA abaixo de 250s;

Compressão manual por 7 a 12

min.;

Realizar curativo com a fibra;

Retirada do curativo após 24h.

Repouso por 1h em diag. e 3h em

terap.

ACESSO FEMORALACESSO FEMORALCUIDADOS APÓS A RETIRADA DO CUIDADOS APÓS A RETIRADA DO

INTRODUTORINTRODUTOR

Repouso conforme o processo de

retirada.

Obs. hematoma /sangramento no local

da punção.

Observar pulso e perfusão periférica.

Observar processo alérgico.

Cabeceira elevada até max. 30°.

Estimular a ingestão de líquidos.

Registrar observações realizadas.

ACESSO ACESSO FEMORALFEMORAL

COMPLICAÇÕES

Extravasamento de sangue no local da

punção, coletado no subcutâneo;

Complic. hemorrágica: transfusão ou

Hb>3g/dl;

Sinais e Sintomas: massa palpável,

descolorida ou arroxeada, geralmente com

dor local;

Tratamento: compressão, medidas

suporte s/n.

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL

HEMATOMAHEMATOMA

Hematoma encapsulado com

comunicação arterial;

Sinais e sintomas: massa pulsátil, dor,

sopro;

Incidência: em torno de 0,3% dos casos

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL

PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA

Principais causas: Compressão inadequada;

Caogulabilidade diminuída;

Punção baixa (femoral superficial ou

profunda);

Introdutores de grande calibre;

Obesidade;

Deambulação prematura.

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL

PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA

Tratamento:

Compressão guiada por USG;

Trombina;

Cirúrgico.

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL

PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA

Sangramento p/ retroperitônio;Punção acima do ligamento inguinal ;Sinais e sintomas: hipotensão, Hb/Ht,

dor generalizada nas costas e abdome; Incidência: 0,15 a 0,4%; Diagnóstico: suspeita clínica, TC

(escolha), USG;Tratamento: medidas de suporte,

resolução espontânea ou cirúrgica (rafia

arterial).

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL

HEMATOMA RETROPERITONEALHEMATOMA RETROPERITONEAL

Comunicação entre artéria e veia

causada pela punção simultânea de

ambas;

Sinais e sintomas: frêmito, associado à

parestesias;

Incidência: 0,2 a 2,1%;

Pode causar insuficiência vascular

distal;

Tratamento: reparo cirúrgico ou

percutâneo.

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL

FÍSTULA A-VFÍSTULA A-V

Fatores predisponentes: hematoma,

material com esterilização comprometida,

imunodepressão, pré-existência de

infecção, obesos.

Sinais e sintomas: dor, febre, hiperemia,

secreção.

Incidência: 0,1%.

Tratamento: antibioticoterapia.

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL

INFECÇÃOINFECÇÃO

Formação e/ou liberação de

trombos.

Cianose de extremidades com

diminuição do pulso e perfusão

periférica, parestesia;

Isquemia do membro, Amputação

e Morte;

Tratamento:Heparinização;

Cirúrgico: trombectomia.

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL

TROMBOSETROMBOSE

FATORES DE RISCOFATORES DE RISCOCOMPLICAÇÕES HEMORRÁGICASCOMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS

Hipertensão;Anticoagulação;Obesidade;Calibre do introdutor;Punção arterial alta ou baixa

(AFS, AFP);Compressão inadequada.

ACESSO FEMORALACESSO FEMORAL

Acessos Radial e UlnarAcessos Radial e Ulnar (Punção)(Punção)

TÉCNICA DE PUNÇÃO RADIAL e TÉCNICA DE PUNÇÃO RADIAL e

ULNARULNAR

ANATOMIAANATOMIA

CONTRA-CONTRA-INDICAÇÃOINDICAÇÃO

Ausência de pulso. Teste de Allen negativo. Fístula artério-venosa.

Radial

Ulnar

Arco Palmar

TÉCNICA DE PUNÇÃO RADIAL e ULNARTÉCNICA DE PUNÇÃO RADIAL e ULNAR

TESTE DE ALLENTESTE DE ALLEN

TÉCNICA DE PUNÇÃO RADIAL e ULNARTÉCNICA DE PUNÇÃO RADIAL e ULNAR

POSICIONAMENTO E PREPAROPOSICIONAMENTO E PREPARO

Decúbito dorsal;

Posicionar o braço com

o punho em hiper-

extensão (70);

Tricotomia e anti-sepsia

na região do punho;

Fixar os dedos.

TÉCNICA DE PUNÇÃO RADIAL e TÉCNICA DE PUNÇÃO RADIAL e

ULNARULNAR

Palpar o pulso radial ou ulnar.Anestesia local. Punção da artéria em ângulo de 45°. 500 g nitroglicerina + heparina 2500-5000 UI.

PPProcessoestilóide

Local da punção

Local da punção

TÉCNICA DE PUNÇÃO RADIAL e ULNARTÉCNICA DE PUNÇÃO RADIAL e ULNAR

LimitaçõesLimitações

Dificuldade punção (habilidade);

Espasmo;

Impossibilidade de uso de cateteres >7F.

TÉCNICA DE PUNÇÃO RADIAL e ULNARTÉCNICA DE PUNÇÃO RADIAL e ULNAR

ComplicaçõesComplicações

Perda do pulso radial ou ulnar.

Sangramento.

Incidência: 1,1%

0,15% requerem cirurgia e

transfusão

Oclusão arterial assintomática: 6 –

10%;

Cerca de 40% recanalizam

espontaneamente.

Acesso Acesso

BraquialBraquial (Dissecção e Punção)(Dissecção e Punção)

ACESSO ACESSO BRAQUIALBRAQUIALANATOMIAANATOMIA

Braquial

Radial

Ulnar

TÉCNICA DE ACESSO BRAQUIALTÉCNICA DE ACESSO BRAQUIAL

POSICIONAMENTO E PREPAROPOSICIONAMENTO E PREPARO

Decúbito dorsal;

Posicionar o braço em

posição anatômica;

Apoiar o olécrano sobre

coxim;

Tricotomia e anti-sepsia

na região da fossa anti-

cubital.

TÉCNICA DE DISSECÇÃO BRAQUIALTÉCNICA DE DISSECÇÃO BRAQUIAL

Incisão horizontal da pele;

Dissecção da artéria;

Tração da artéria (fita

cirúrgica);

Arteriotomia longitudinal (2-3

mm);

Injeção de 5.000 U heparina

(antebraço);

Introdução do cateter para o

estudo;

Sutura de artéria e pele ao final.

TÉCNICA DE DISSECÇÃO TÉCNICA DE DISSECÇÃO BRAQUIALBRAQUIAL

TÉCNICA DE DISSECÇÃO TÉCNICA DE DISSECÇÃO BRAQUIALBRAQUIAL

TÉCNICA DE DISSECÇÃO TÉCNICA DE DISSECÇÃO BRAQUIALBRAQUIAL

TÉCNICA DE DISSECÇÃO TÉCNICA DE DISSECÇÃO BRAQUIALBRAQUIAL

TÉCNICA DE DISSECÇÃO TÉCNICA DE DISSECÇÃO BRAQUIALBRAQUIAL

TÉCNICA DE DISSECÇÃO TÉCNICA DE DISSECÇÃO BRAQUIALBRAQUIAL

TÉCNICA DE DISSECÇÃO TÉCNICA DE DISSECÇÃO BRAQUIALBRAQUIAL

TÉCNICA DE PUNÇÃO TÉCNICA DE PUNÇÃO BRAQUIALBRAQUIAL

Idem a técnica de punção

femoral;

Requer maior habilidade do

operador.

TÉCNICA BRAQUIALTÉCNICA BRAQUIAL

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

Sangramento/hematoma;Isquemia distal por trombose

ou sutura inadequada;Embolia distal;Dissecção;Infecção.

VIAS DE ACESSOVIAS DE ACESSO

FEMORALFEMORAL BRAQUIAL BRAQUIAL RADIAL/ULNARRADIAL/ULNAR

> experiência

Punção

> calibre do

vaso

< perda de pulso

< exposição RX

< experiência

Punção ou

dissecção

< calibre do vaso

> perda de pulso

> exposição RX

< experiência

Punção

< calibre do

vaso

> perda de

pulso

> exposição

RX

ComparativComparativoo

VIAS DE ACESSOVIAS DE ACESSO

FEMORALFEMORAL BRAQUIAL BRAQUIAL RADIAL/ULNARRADIAL/ULNAR Uso de 3

cateteres

> c.

hemorrágica

Repouso absol.

6h

Espasmo art.

ausente

Cateter > calibre

1 ou 3 cateteres

< c. hemorrágica

Repouso relat.

3h

Espasmo art.

Raro

Cateter > calibre

3 cateteres

< c. hemorrágica

Repouso relat. 3h

Espas. Art.

Frequent.

Cateter max. 7F

ComparativComparativoo

VIAS DE ACESSOVIAS DE ACESSO

Quando a escolha é por via radial ou braquial?

Doença vascular periférica severa;

Dissecção ou grandes aneurismas de

aorta;

Coagulopatias;

Diminuir tempo de repouso (algia

lombosacral);

Dificuldade em seletivar a mamária.

Obs. Endopróteses vasculares não são contra-

indicações

para punção femoral.

VIAS DE ACESSOVIAS DE ACESSOVia Anterógrada:Via Anterógrada:

Venoso:•Cate D;•Arteriografia pulmonar;•Cavografia;•Estudo Eletrofisiológico;•Atriosseptostomia.

VIAS DE ACESSOVIAS DE ACESSO

Femoral;

Jugular;

Arco das mãos;

Arco dos pés.

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

Trombose;Sangramento/

hematoma;Dissecção;Infecção.

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

No caso de transfixação da veia

e punção não desejada da

artéria pode ocorrer as

complicações relacionadas à

punção arterial principalmente

a FAV e o Hematoma.

OBRIGADA!OBRIGADA!

ivanisegomes@einstein.br