Segurança do Paciente em Uso de Sondas Nasoenterais

Segurança do Paciente em Uso de Sondas Nasoenterais

Fernanda Raphael Escobar GimenesProfa. Dra. do DEGE da Escola de Enfermagem da USP

Líder do GEPeSP e IHI Open School da EERP-USP

Integrante da Rede Global de Segurança do Paciente da OMS

fregimenes@eerp.usp.br

2020

Objetivo

• Discutir a Segurança de Pacientes em uso desondas nasoenterais com foco em conceitos eestratégias voltadas para a redução de riscosrelacionados ao mau posicionamento.

Definições - ASPEN

Sonda Enteral:

Um tubo, um cateter/sonda ou um estoma, colocadodiretamente no TGI para viabilizar a administração denutrientes e/ou medicamentos.

(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)

Definições - ASPEN

Sonda Enteral de Curto Prazo:

- Fornece os nutrientes necessários durante períodos de doenças agudas, traumas ou tratamentos médicos.

- Até 4-6 semanas.

- Ex: SNG, SNE, SOG, SOE.

(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)

Definições - ASPEN

Sonda Enteral de Longo Prazo:

- Fornece nutrientes por longos períodos detratamento ou por toda a vida.

- > 4-6 semanas.

- Ex: Gastrostomia e Jejunostomia.

(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)

Definições - ASPEN

• Acesso gástrico: 1ª opção; indicado para pacientescom estômago funcional, livre de gastroparesia,obstrução ou fístula.

(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)

Definições - ASPEN

• Acesso entérico (ou pós-pilórico): mais apropriadopara pacientes com estenose pilórica, gastroparesiagrave, refluxo gastroesofágico ou elevado risco paraaspiração.

(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)

Definições - ASPEN

• Duplo lúmen: pacientes que necessitam dedescompressão e drenagem gástrica simultâneas,juntamente com a administração de NE nointestino delgado.

(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)

Definições - ASPEN

• Quanto ao local de inserção:

- Região nasal (SNG ou SNE).

(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)

Definições - ASPEN

• Quanto ao local de inserção:

- Região oral (SOG ou SOE).(BOULLATA et al., 2017; LORD, 2018)

Definições - ASPEN

• Quanto ao tipo de material:

- Polivinil (ou sonda Levine):

Menos resistente em pH ácido

Possui calibre que varia de 4 a 24 French

Utilizada para descompressão gástrica e drenagem

NÃO é indicada para a NE porque causa desconforto eaumenta o risco de sinusite e lesão por pressãorelacionada à dispositivo médico

(LORD, 2018)

Definições - ASPEN

• Quanto ao tipo de material:

- Poliuretano ou silicone (ou sonda Dobbhoff)

Não sofrem alterações físicas em pH ácido

Fabricadas em pequeno calibre (de 6 a 12 French)

Possuem durabilidade, maleabilidade e flexibilidade

Estilete de metal temporário (ou fio-guia)

(DIESTEL et al., 2013; SILVA; MURA, 2016; LORD, 2018)

Epidemiologia• EUA: aumento de pessoas que fazem uso de SE

(cerca de 8,9% ao ano) e 5,8% dos idososresidentes em ILPI utilizam SE temporária paranutrição enteral.

(DORNER et al., 2011; COBER et al., 2015)

• NPSA: cerca de 170 mil SE temporárias são inseridas,por ano, para nutrição enteral.

• Europa: prevalência de pessoas com SE em domicílio =280 / 1 milhão de habitantes.

• Alemanha: dos 815 pacientes hospitalizados, 18,8%faziam uso de SE.

(LAMONT et al., 2011; ZOPF et al., 2013)

• Brasil: 40% dos idosos necessitaram de NE em UTI e60% apresentavam SE no domicílio.

(GRACIANO; FERRETI, 2009; MARTINS et al., 2012)

O Problema dos Eventos Adversos

(BRASIL, 2017)

O Problema dos Eventos Adversos

• SE frequentemente associada a EAs graves e fatais.

• FDA: Janeiro de 2012 a julho de 2017 - 51 relatosde pneumotórax associado à inserção de SEtemporária (SNG / SNE):

Necessidade de descompressão com agulha

Necessidade de dreno torácico

Parada cardiorrespiratória e morte

(MEDSCAPE, 2018)

O Problema dos Eventos Adversos

Motta (2018): 44 artigos que abordaram EAsrespiratórios relacionados às SE temporárias:

Pneumotórax

Derrame pleural

Broncoaspiração

Pneumonia aspirativa (5-15% das Pnmem pacientes hospitalizados)

10 artigos:Morte

Inserção incorreta da sonda nos pulmões

O Problema dos Eventos Adversos

Aproximadamente 2% a 10% das SE são inseridas nos pulmões

Never Event no Reino Unido

Evento sentinela = evento específico relacionado à segurança do paciente que, quando ocorre, pode

resultar em dano grave ou morte.

(NHS, 2014)

Outros Eventos Adversos

MOTTA (2018): Danos ao Esôfago ou Faringe:

Vômito

Paralisia das cordas vocais

Perfuração da nasofaringe, artéria carótidaanterior e veia jugular interna Hemorragia

Síndrome da SNG (paralisação das cordasvocais, bilateralmente, acompanhada deedema supraglótico).

Outros Eventos Adversos

MOTTA (2018):

• Perfuração intestinal

• Perfuração Intracraniana devido à TCE prévio.

• Queimadura química.

• Conexão errada (administração de dieta enteral emedicamentos na corrente sanguínea, alto fluxo deO2 no estômago).

Métodos para Confirmar a Posição de SNG

METHENY et al. (2019): Revisão da literatura: 14guidelines internacionais:

Radiografia

Dificuldade respiratória

Aparência do aspirado

Medição do pH

Ausculta epigástrica

Detecção do dióxido de carbono (CO2)

Dispositivos de acesso enteral

Métodos não

radiográficos

Métodos para Confirmar a Posição de SNG

Principais resultados:

• Radiografia é o método mais apontado nosestudos.

• EUA: radiografia é recomendado como método deprimeira linha para distinguir posicionamentogástrico e pulmonar.

• Europa e Austrália: radiografia é recomendadasomente quando o pH é falho ou para pacientescom elevado risco para aspiração.

(METHENY et al., 2019)

Métodos para Confirmar a Posição de SNG

• Sinais de dificuldade respiratória: ausentes emalguns pacientes; portanto não deve ser utilizado.

• Aspirado gástrico: pode auxiliar na confirmação,mas não deve ser empregado isoladamente.

• Medição do pH: 4 guidelines afirmaram que pH de1 a 5,5 indica posição gástrica e pode substituir oraio-X.

(METHENY et al., 2019)

Métodos para Confirmar a Posição de SNG

• Detecção do CO2: 5 guidelines concordam que ométodo é útil, mas insuficiente como método únicopara distinguir posição gástrica e pulmonar.

• Ausculta epigástrica: 4 guidelines afirmam quenunca deve ser utilizado e que não é confiávelcomo único indicador da localização da sonda.

(METHENY et al., 2019)

Métodos para Confirmar a Posição de SNG

• Dispositivos de acesso enteral:

Não há evidências de que dispositivos ou métodosalternativos sejam iguais ou excedam a precisão dopH ou raio-X para confirmar a colocação inicial deSNG.

Fonte: VIANA et al., 2011

Métodos para Confirmar a Posição de SNG

Conclusões:

• Radiografia é o método mais acurado.

• Dentre os demais métodos: pH é o mais sensível.

• Método auscultatório é o menos desejável.

• A ausência de dificuldade respiratória não confirmaposicionamento da sonda no TGI.

(METHENY et al., 2019)

Métodos para Confirmar a Posição de SNG

Conclusões:

• Medição do pH é recomendado pela NPSA eAmerican Association of Critical Care Nurses.

• NHS: não há evidências de que outros métodosapresentem a mesma, ou que excedam, precisãodo pH ou raio-x para confirmar a posição de SNGrecém inserida.

• NHS: A radiografia pode ser usada para confirmar acolocação, mas não deve ser usada rotineiramenteem todos os pacientes.

(METHENY et al., 2019)

Métodos para Confirmar a Posição de SNG

• Métodos não radiográficos são aceitáveis, dentrode limites definidos, para minimizar a exposição aoraio-X.

• Raio-X é contraindicado para a populaçãopediátrica.

• A radiografia pode não ser uma opção noatendimento domiciliar e em ILPIs ênfase nosmétodos não radiográficos.

• Método para confirmar posição de SNE: radiografia.

(METHENY et al., 2019)

Vantagens da Medição do pH

• Distinta diferença entre o pH do suco gástrico emjejum e os aspirados pulmonares.

(METHENY et al., 2019)

Vantagens da Medição do pH

• Distinta diferença entre o pH do suco gástrico emjejum e os aspirados pulmonares.

• Quando comparado ao raio-X, é custo-efetivo.

• Quando o aspirado é obtido, o resultado surge em1 a 2 minutos.

• Pode ser usado no ambiente domiciliar e em ILPIs.

(METHENY et al., 2019)

Desvantagens da Medição do pH

• Inibidores da bomba de prótons podem aumentaro pH.

• Dificuldade em obter o aspirado.

(METHENY et al., 2019)

Embora os inibidores da bomba de prótons possam limitar a capacidade de obter o aspirado para medição do pH gástrico,

eles não aumentam o risco de as inserções pulmonares serem identificadas. Assim, o uso do pH como teste de

primeira linha não é contra-indicado.

ReferênciasBOULLATA, J. I. et al. ASPEN safe practices for enteral nutrition therapy [Formula: see text]. Journal ofParenteral and Enteral Nutrition, v. 41, n. 1, p. 15-103, 2017.

DEGHEILI, J. A.; SEBAALY, M. G.; HALLAL, A. H. Nasogastric tube feeding-induced esophageal bezoar:case description. Hindawi v. 2017, p. 1-4, 2017.

GRACIANO, R. D. M.; FERRETI, R. E. D. L. Nutrição enteral em idosos na Unidade de Terapia Intensiva:prevalência e fatores associados. Geriatria e Gerontologia, v. 2, n. 4, p. 151-155, 2009.

LORD, L. M. Enteral Access Devices: Types, Function, Care, and Challenges. Nutrition in ClinicalPractice, v. 33, n. 1, p. 16-38, 2018.

MARTINS, A. S.; REZENDE, N. A. D.; TORRES, H. O. D. G. Sobrevida e complicações em idosos comdoenças neurológicas em nutrição enteral. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 58, p. 691-697,2012.

METHENY, N.A. et al. A review of guidelines to distinguish between gastric and pulmonary placementof nasogastric tubes. Heart & Lung, v. 48, n. 2019, p. 226-235.

MOTTA, A.P.G. Eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica / nasoentérica em pacientesadultos: revisão integrativa da literatura. Ribeirão Preto, 2018.

NHS IMPROVEMENT. Never events annual report 2009-2010. Reino Unido: NHS Improvement, 2014.

SILVA, S. M. C. S. D.; MURA, J. D. A. P. Tratado de alimentação, nutrição e dietoterapia. 3º. São Paulo:Editora Payá, 2016.