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SeminárioMétodos em Epidemiologia:
ESTUDOS DE COORTE
Cesar Victora, UFPEL Rio, agosto de 2005
Tópicos
• Tipologia e exemplos de coortes
• Coortes de Pelotas– Metodologia– Análise
• Por que fazer coortes no Brasil?
Estudos de coortes
N
C
C
ED
ED
EC
EC
EC
ED
ED
C = casos prevalentes
D = casos incidentes
Tipos de coortes
• Fixas ou dinâmicas
• Fatores de risco ou fatores prognósticos (“sadios” ou doentes)
• Prospectivas, retrospectivas ou ambispectivas
• Classificadas quanto à idade de recrutamento
• População geral ou grupos especiais
Exemplos de coortes
• Coortes de nascimentos– British Births
– Pelotas
– Ribeirão Preto
• Coortes da população geral– Framingham
– Bambuí
– ARIC
• Coortes ocupacionais– Desfechos
primariamente ligados à ocupação
• Celulose IARC• Siderurgia MG
– Desfechos gerais• Médicos ingleses• Enfermeiras norte-
americanas• Pró-Saúde
The British 1946 Birth Cohort Study
• Concern over falling birth rates– national maternity survey to investigate the cost of childbirth and
the quality of associated health care
• 16,500 births that occurred in England, Wales and Scotland during one week of March, 1946
• Follow-up survey: – health and development of a representative sub-sample (5,362)– studied 21 times, most recently at age 53 years.
• In addition to its wide range of scientific publications, the study has contributed to health care, education and social policy in the United Kingdom during the past 50 years.
Tópicos
• Tipologia e exemplos de coortes
• Coortes de Pelotas– Metodologia– Análise
• Por que fazer coortes no Brasil?
Coortes de PelotasDelineamento (Kleinbaum et al)
• Restrição– Nascimentos hospitalares em um ano calendário, na
cidade de Pelotas• Tipo de experiência da população
– Longitudinal (coorte fixa)• Definição de status de doença (ou exposição)
– Estado de saúde (prevalência)– Mudança de estado (incidência)
• Direcionalidade– Futurístico
• Temporalidade– Prospectivo – Retrospectivo (exposições maternas)
As 3 coortes de Pelotas
• Coorte de 1982• Coorte de 1993• Coorte de 2004
A coorte de 1982
• Estudo de base populacional
• 5.914 nascidos vivos
• Acompanhados até o presente
• Maior e mais longa coorte de nascimentos fora de países desenvolvidos
Questionário perinatal, 1982
1982
19841983
1986
1997
2000
2001
Ciclo Vital
2005
1984Análisede dados
Aspectos comuns das 3 coortes
• Base populacional• Recrutamento: todos os nascimentos hospitalares• Visitas domiciliares em diferentes idades• Multidisciplinares
– Morbi-mortalidade– Nutrição– Etnografia– Desenvolvimento psicomotor– Educação– Trabalho– etc
Cronograma das coortes
2004
●●1993
●●●●1982
05
04
03
02
01
00
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
● 1,3 e 6 meses
0 e 3 meses
● Por amostragem
Cronograma das coortes
2004
●●1993
●●●●1982
05
04
03
02
01
00
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
VIGILÂNCIA DE MORTALIDADE
VIGILÂNCIA DE MORTALIDADE
VIGILÂNCIA DE INTERNAÇÕES – DATASUS/AIH
NASCIMENTOS - SINASC
Estudo Perinatal n=5249
1 mês n=649
6 meses n=1414
1 ano n=1363
4 anos n=1273
Saúde Bucal n= 359 6 anos
9 anos
11-12 anos n=4455
C. Corporal n=644Etnográfico n=80Saúde Bucal n=359
Asma n=532
Lesões Físicas n= 620Saúde mental n=634
C. Corporal n=172
Saúde Mental n=634
Todos nascidos vivos na zona urbana da
cidade
Todos nascidos com BP + 20% (incluindo os visitados
com 1 e 3 meses)
Amostra sistemática de 13%3 meses n=644
Mesma amostra dos 6 anos
Toda amostra dos nascidos vivos
Mesma amostra do 1º ano de vida
Mesma amostra dos 4 anos
Etnográfico n=8025% da amostra dos 4 anos
Vistos c/ 1-3 meses
Amostra estratificada por BPN e crescimento – 4 anos
Asma n=1273
Amostra sistemática de 50%
dos 4 anos
Estratégias de busca
• Coorte de 1982– Censo da cidade – Outras fontes
• Bases de dados (Cartão SUS, Vestibular, etc) • Endereços anteriores
• Coorte de 1993– Censo da cidade– Censo escolar– Endereços anteriores
• Coorte de 2004– Endereços anteriores
Situação atual das coortes de Pelotas
• Coorte de 1982– Em campo (visita 23 anos) (>75%)
• Coorte de 1993– Visita de 2005 concluída (88%)– Visita de 2007 financiada
• Coorte de 2004– Em campo (visita 2005) (94%)– Visita de 2006 financiada– Visita de 2008 provavelmente financiada
Alguns dilemas
• Usar ou desprezar dados secundários?• Usar sub-amostras ou buscar toda a
coorte?• Como encontrar tempo para analisar
dados?• Como obter financiamento a longo
prazo?
Possibilidades de análise
• Análises descritivas– Desfecho transversal
• Nascimentos pré-termo• Estado nutricional aos 4 anos
– Desfecho longitudinal = tempo até ocorrência de um evento
• Idade do desmame
– Desfecho longitudinal = mudança no valor de uma variável
• Ganho de peso no primeiro ano de vida
Prevalência de nascimentos pré-termo (DUM)
5 ,67 ,5
1 6 ,7
0
5
10
15
20
1982 1993 2004
%
Lancet, 2005
Estado nutricional aos 4 anosCoortes de 1982 e 1993
0
2
4
6
8
10
12
14
1986 1997
% C
RIA
NÇ
AS
Déficit de estatura Sobrepeso
P<0.001
Idade do desmame, 1982-2004
0102030405060708090
100
0 1 3 6 9 12
1982 1993 2004
Ganho de peso no primeiro ano, 1982 e 1993
1.26.71993
1.36.11982
D.P.
(kg)
Média
(kg)
Coorte
Cad SP, 1996
Possibilidades de análise
• Análises de associação – Exposição e desfechos transversais
• Renda familiar e nascimentos pré-termo
– Exposição transversal e desfecho longitudinal• Renda familiar e mortalidade neonatal
– Exposição longitudinal e desfecho transversal• Ganho de peso na infância e composição corporal aos 18
anos
– Exposição e desfechos longitudinais• Duração da amamentação e escolaridade atingida
Nascimentos pré-termo (DUM) conforme renda familiar
0
5
10
15
20
25
< = 1 1,1 - 3 3,1 - 6 6,1 - 10 > 10
Renda fam iliar em salár ios m ínim os
% p
ré-t
erm
o
1982 1993 2004
%
Coeficiente de mortalidade neonatal conforme renda familiar .
35
21
11
20
10
2017
1012
3
17
117 6
00
10
20
30
40
< = 1 1,1 - 3 3,1 - 6 6,1 - 10 > 10
Renda familiar em salár ios mínimos
Ób
ito
s p
or
10
00
1982 1993 2004
% gordura corporal aos 18 anos conforme ganho de peso na infância
0
5
10
15
20
Lento Intermediário Rápido
Ganho de peso 0-20 meses
% g
ord
ura
(m
édia
) P<0.001
Escolaridade aos 18 anosconforme a amamentação, 1982-2000
6.5
7
7.5
8
8.5
9
<1 1-2.9 3-5.9 6-8.9 9-11.9 >=12
AMAMENTAÇÃO (MESES)
ES
CO
LA
RID
AD
E (
AN
OS
)
Ajustado para cor, renda familiar, índice de bens, classe social,
escolaridade dos pais, peso ao nascer e fumo materno.
P<0.001
Acta Paediatrica, 2005
Mudança de renda, 1982-2001
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Pobre Inter-mediário
Rico
Renda familiar ao nascer
RicoIntermediárioPobre
Renda em 2001
170.9
171
173.4
174.9
158.7
159
160.2
162.8
150 155 160 165 170 175 180
Semprepobre
Pobre -> nãopobre
Não pobre->pobre
Nunca pobre
Altura média (cm)
Homens Mulheres
Média de altura aos 19 anosconforme mudança de renda
45.1
16.4
25.7
10.6
0 10 20 30 40 50
Sempre pobre
Pobre -> nãopobre
Não pobre ->pobre
Nunca pobre
% Adolescentes
Já engravidou até os 19 anosconforme mudança de renda
Tópicos
• Tipologia e exemplos de coortes
• Coortes de Pelotas– Metodologia– Análise
• Por que fazer coortes no Brasil?
Por que fazer coortes no Brasil?
• Em relação a outros países, nossas exposições ou desfechos podem ser– Diferentes – Mais (ou menos) comuns
• Resultados de coortes estrangeiras não são necessariamente aplicáveis ao Brasil
• Dados locais têm maior influência política
Freqüência da exposição
Desnutrição e asma
0
5
10
15
20
25
Presente Ausente
Déficit de peso/idade aos 4 anos
Chiado no peito aos 18
anos
AJPH, 2003
Freqüência da exposição
AJPH, 2003
Mortalidade infantil por renda familiar
0
20
40
60
80
100
< 1 1,1-3 3,1-6 6,1-10 > 10
RENDA FAMILIAR (SM)
MO
RT
. IN
FA
NT
IL 1982 1993
Definição da exposição
• Desmame precoce– Grupo não exposto: amamentados
• Exclusivamente• Parcialmente
– Grupo exposto: desmamados• Tipo de dieta?
Por que fazer coortes no Brasil?
• Em relação a outros países, nossas exposições ou desfechos podem ser– Diferentes – Mais (ou menos) comuns
• Resultados de coortes estrangeiras não são necessariamente aplicáveis ao Brasil
• Dados locais têm maior influência política
Por que fazer coortes no Brasil?
• Resultados de coortes estrangeiras não são necessariamente aplicáveis– Exposição pode ser diferente
– Relação exposição/desfecho pode variar em diferentes grupos
• Modificação de efeito
• Efeitos paradoxais sobre distintos desfechos
– Fatores de confusão podem agir em sentidos diferentes
Exposições diferentes
Atividade física total e no lazer, 2001
0
20
40
60
80
A B C D E
Nível socioeconômico ANEP
% a
tivo
s
AF lazer
AF total
Modificação de efeito
• Amamentação e mortalidade infantil– Ausência de associação em populações ricas
– Forte efeito em populações pobres
Efeitos paradoxais sobre diferentes desfechos
CRESCIMENTO INFANTIL E SOBREPESO NA ADOLESCÊNCIA
15
20
25
Lento Médio Rápido
GANHO DE PESO 0-20 MESES
% A
DO
LE
SC
EN
TE
S
P<0.001
Análises ajustadas para fatores sócio-econômicos IJE, 2001
Efeitos paradoxais sobre diferentes desfechos
CRESCIMENTO INFANTIL E HOSPITALIZAÇÕES SUBSEQUENTES
0
5
10
15
Lento Médio Rápido
GANHO DE PESO 0-20 MESES
% H
OS
PIT
AL
IZA
DA
S
P<0.001
Análises ajustadas para fatores sócio-econômicos IJE, 2001
Efeitos paradoxais sobre diferentes desfechos
CRESCIMENTO INFANTIL E MORTALIDADE (20-59 meses)
0
1
2
3
4
5
Lento Médio Rápido
GANHO DE PESO 0-20 MESES
MO
RT
ES
/1.0
00
Resultadosbrutos,baseados em 10 óbitosP=0.045
IJE, 2001
Direção da confusão residual
Nível socioeconômico
Desempenhointelectual
Amamentação
+
-
Países ricos
Nível socioeconômico
Desempenhointelectual
Amamentação
+Países pobres
+
+
-
Escolaridade aos 18 anosconforme a amamentação, 1982-2000
6.5
7
7.5
8
8.5
9
<1 1-2.9 3-5.9 6-8.9 9-11.9 >=12
AMAMENTAÇÃO (MESES)
ES
CO
LA
RID
AD
E (
AN
OS
)
Ajustado para cor, renda familiar, índice de bens, classe social,
escolaridade dos pais, peso ao nascer e fumo materno.
P<0.001
Acta Paediatrica, 2005
Papel dos fatores de confusão
• Confusão residual é inevitável
• Variáveis socioeconômicas são fortes fatores de confusão
• Associações entre exposição, desfecho e fatores de confusão podem ser diferentes em populações ricas e pobres
Por que fazer coortes no Brasil?
• Em relação a outros países, nossas exposições ou desfechos podem ser– Diferentes – Mais (ou menos) comuns
• Resultados de coortes estrangeiras não são necessariamente aplicáveis ao Brasil
• Dados locais têm maior influência política
Para coortes futuras...
• Representatividade ou diversidade?
• Cadeias causais simples ou complexas?– Fumo e câncer de pulmão– Pobreza e doenças crônicass
• Modificação de efeito
Universidade Federal de PelotasPrograma de Pós-graduação em Epidemiologia
Mestrado em Epidemiologia2005
Estudos do Ciclo Vital
www.epidemio-ufpel.org.br
Percentual de crianças amamentadas aos 3 meses
5 3 .66 2 .2
7 3 .5
010203040
50607080
1982 1993 2004
%
Ganho de peso no 1o ano e composição corporal aos 18 anos
19.194.29> mediana
18.324.05 ≤ mediana
Massa gorda
(kg/m2)
Massa magra
(kg/m2)
Ganho de peso
SeminárioMétodos em Epidemiologia:
ESTUDOS DE COORTE
Cesar Victora, UFPEL Rio, agosto de 2005
• Brazil cohort = 581 artigos
• > 1000 participantes =
Criterios de busca
• Estudos brasileiros
• Medline
• Coorte
• Pelo menos 1000 participantes
• Coortes ocupacionais = incluidas• Coortes de doentes, eg. AIDS não incluidas
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