ANOMALIAS CONGÊNITAS E VARIÁVEIS MATERNAS EM RECÉM ...€¦ · anomalias congênitas encontradas em recém-nascidos (RNs) e as variáveis maternas nos estados brasileiros da Região

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE

NATHÁCIA ALMEIDA LIMA

ANOMALIAS CONGÊNITAS E VARIÁVEIS MATERNAS EM RECÉM-NASCIDOS EM UMA REGIÃO BRASILEIRA NO PERÍODO DE 2002 A 2012

MOSSORÓ, RN 2017


ANOMALIAS CONGÊNITAS E VARIÁVEIS MATERNAS EM RECÉM-NASCIDOS EM UMA REGIÃO BRASILEIRA NO PERÍODO DE 2002 A 2012

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte como requisito final para a obtenção do grau de Mestre em Saúde e Sociedade. Orientador: Prof. Dr. Thales Allyrio Araújo de Medeiros Fernandes Co-orientador: Prof. Dr. Eudes Euler de Souza Lucena

MOSSORÓ, RN 2017


ANOMALIAS CONGÊNITAS E VARIÁVEIS MATERNAS EM RECÉM-NASCIDOS

EM UMA REGIÃO BRASILEIRA NO PERÍODO DE 2002 A 2012

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte como requisito final para a obtenção do grau de Mestre em Saúde e Sociedade.

Data da defesa: ___/___/______

COMISSÃO EXAMINADORA

Prof. Dr. Thales Allyrio Araújo de Medeiros Fernandes Universidade do Estado do Rio Grande do Norte

Prof. Dr. Eudes Euler de Souza Lucena Universidade do Estado do Rio Grande do Norte

Prof. Dr. Carlos Augusto Galvão Barboza Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Dedico aos meus pais, irmãos, avô (in memoriam), avós e a Hebert.

Dedico às mães e aos pais de crianças com malformação congênita que lutam a

cada dia pela saúde e felicidade de seu filho. Por não desistirem nos momentos de

provações.

AGRADECIMENTOS

À Deus, pelo dom da vida. Obrigada por me segurar, me acalmar e ouvir quando

estava sozinha. Obrigada por nunca desistir de mim, por ser minha fortaleza e pelo

Seu amor eterno.

Ao amigo Eudes. Obrigada pelos anos de paciência, orientações, amizade e carinho.

Obrigada pelos conselhos e ajuda nos últimos anos. Obrigada pelo sonho

alcançado. Desejo saúde à Miguelzinho, pois sei que será sua felicidade eterna.

Desculpe-me pela demora e ausência. Espero que um dia possa retribuir o esforço.

Ao amigo e orientador, Thales. Obrigada pela oportunidade de realizar esse sonho.

Agradeço pelos conselhos, orientações e paciência. Obrigada pelo incentivo e apoio.

À Deus eu peço que abençoe sua vida.

Ao professor Carlos Augusto, pelos conselhos e ajuda nesse trabalho. Pela

oportunidade de somar.

Aos meus pais agradeço eternamente. Obrigada pelo incentivo um tanto diferente do

“normal”. Agradeço pelo amor e por quem sou hoje.

Aos meus irmãos, Jailton e Nathália, pela ajuda, apoio e amizade. Em especial a

essa, por me receber em momentos difíceis em sua casa e me acolher. Não posso

esquecer, meus cunhados: Camila e Ruhan, pela amizade, alegrias e apoio.

À Hebert, agradeço pelo amor, amizade, paciência e apoio constante nesses quase

dez anos de união. Obrigada pelo incentivo quando muitas vezes não tinha alguém.

Por não ter me deixado desistir depois de muitas atribulações. Agradeço à Deus por

sua vida e por fazer parte dela. Esse título também é seu.

Agradeço em especial, à Dona Fatima por esses dois anos de acolhimento e carinho

em sua casa.

Aos amigos Pedro Fernandes e Aldo Gondim agradeço pela paciência nas ligações

e pelo carinho que tens por mim. Obrigada pela torcida.

Às minhas filhas de coração, Eduarda, Jéssica e Evellyn. Obrigado por fazerem da

minha vida mais feliz. Agradeço pela vida de vocês e pelo amor.

Agradeço ao meu pequenino, Wallace. Fonte de inspiração.

Às amigas Kelly e Maria. Obrigada pela amizade constante e por me receberem em

momentos de angústia. Obrigada pelos anos de confidência e pelo apoio.

Às amigas Suelia, Polyana e Conceição. Agradeço por me abrirem os olhos quando

estou “cega”. Obrigada pela amizade e risadas sem motivos.

Às amigas do Grupão, Cassandra e Enayra. Agradeço pelos caminhos percorridos e

pela amizade verdadeira e para toda a vida. Pela torcida em prol da felicidade uma

da outra. Obrigada pelas risadas constantes.

A prima Mayara, pela amizade e amor. A vida nos separou quando crianças e hoje

nos vemos agarradas.

Às amigas, Fernanda, Hérvora e Maria Antônia. Foram dois anos de esforços com

muitos buracos na estrada e histórias de terror... mas conseguimos.

À minha amiga Adriana, presente da faculdade para a vida. Obrigada pelos

momentos alegres e de ajuda. Obrigada pelas tardes de conversa.

Aos mestres do PPGSS, aos amigos de turma e à Luzia. Obrigada pelos

ensinamentos e dúvidas sanadas. Agradeço em especial à Kátia Kamila e a Flávia

Cavalcante pela ajuda. Ainda assim, ao professor Humberto pela compreensão em

um momento de necessidade.

Ainda que eu fale as línguas dos homens e dos anjos, se não tiver amor, serei como o bronze que soa ou como o címbalo que retine. [...] Não se

conduz inconvenientemente, não procura os seus interesses, não se exaspera, não se ressente do mal; [...] Agora, pois, permanecem a fé, a

esperança e o amor, estes três; porém o maior destes é o amor.

I Coríntios 13

RESUMO

Anomalia Congênita (AC) é todo transtorno estrutural, funcional ou metabólico no

desenvolvimento fetal, decorrentes de fatores ocasionados antes do nascimento

podendo se manifestar ao longo da vida. Estão em segundo lugar entre as causas

de mortalidade infantil e contribuem para impactos sociais. É imprescindível sua

identificação, diagnóstico e notificação. O objetivo deste estudo foi descrever as

anomalias congênitas encontradas em recém-nascidos (RNs) e as variáveis

maternas nos estados brasileiros da Região Nordeste (NE) no período de 2002 a

2012. Tratou-se de um estudo ecológico, agregado, exploratório com abordagem

quantitativa, obtidos a partir do banco de dados do Sistema de Informações sobre

Nascidos Vivos (SINASC). No total, a Região Nordeste apresentou 5,72 de RNs com

MC para cada 1.000 nascidos. Os nascimentos segundo a variável idade materna

foram mais comuns em mães com idade entre 20 a 24 anos com 15.948 RNs; o

estado civil das mães dos RNs eram mulheres solteiras totalizando 32.617; a

escolaridade materna 8 a 11 anos de estudos com 21.450 nascidos vivos; quanto às

consultas do pré-natal as mães realizaram de 4 a 6 consultas, sendo 23.809 RNs e a

idade gestacional prevaleceu a de 37 a 41 semanas de gestação com 42.796 bebês.

A AC mais frequente nesse período prevaleceu as malformações do sistema

osteomuscular com 28,13% dos casos. Na análise bivariada percebemos que tais

valores indicam uma autocorrelação espacial significativa, em todos os casos.

Concluímos que existe distribuição espacial com ênfase em algumas áreas. Para

melhorias nesse índice, uma atenção integral e de qualidade à saúde materno-

infantil desde o período pré-natal se faz necessária. A identificação de microrregiões

com alta prioridade de intervenção poderá permitir aos gestores regionais programar

políticas de saúde.

Palavras-chave: Anomalias Congênitas, Epidemiologia, Gestação, Recém-Nascido.

ABSTRACT

Congenital anomaly (CA) is any structural, functional or metabolic disorder in fetal

development, resulting from pre-birth factors and can manifest throughout life. They

are ranked second among causes of infant mortality and are contributing issues to

social impacts. Identification, diagnosis and notification of CM is indispensable. The

objective of this study is to describe the congenital malformations found in newborns

(NBs) and maternal variables in the states of the Brazilian Northeastern Region (NE)

between 2002 and 2012. This was an ecological, aggregate and exploratory study

with quantitative approach, which used data obtained from SINASC’s (Sistema de

Informações sobre Nascidos Vivos) database. In the geographical region studied,

there were 5.72 CM cases for every 1,000 NBs. Data about mothers point out that

maternal age ranged from 20 to 24 years old, with 15.948 NBs. Among the NBs’

mothers there were 32.617 women having single as their marital. Mothers in the

database had from 8 to 11 years of schooling, with 21.450 live births. As to prenatal

consultations, mothers performed 4 to 6 consultations, of which 23.809 were NBs.

Gestational age prevailed from 37 to 41 weeks’ gestation, with 42.796 infants. The

most frequent CM in this period was malformation of the musculoskeletal system,

with 28.13% of cases. In bivariate analysis, we realized that such values indicate a

significant spatial auto-correlation, in all cases. We conclude that there is a spatial

distribution with emphasis in some areas. For improvements in this indicator, it is

mandatory to provide comprehensive and quality care about maternal and child

health from the beginning of the prenatal period. Identification of micro-regions with

high intervention priorities may allow regional governments to plan health policies.

Keywords: Congenital anomalies, Epidemiology, Gestation, Newborn.

LISTA DE ABREVIAÇÕES

AC: Anomalias Congênitas

AL: Alagoas

BA: Bahia

CNES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CE: Ceará

CID: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à

Saúde

CMV: Citomegalovírus

CNES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

DATASUS: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

DNV: Declaração de Nascido Vivo

DTN: Defeito do Tubo Neural

IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDH: Índice de Desenvolvimento Humano

INPE: Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais

MA: Maranhão

MS: Ministério da Saúde

NE: Região Nordeste

NOAS: Norma Operacional da Assistência à Saúde

PB: Paraíba

PE: Pernambuco

PI: Piauí

RN: Rio Grande do Norte

RNs: Recém-Nascido

SE: Sergipe

SINASC: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos

SPSS: Statistical Parckage for Social Sciences

VDRL: Veneral Disease Research Laboratory (Exame Laboratorial de Diagnóstico da

Sifilis)

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1. Risco crescente do desenvolvimento de anomalias congênitas

durante o período da gestação por semanas.........................................................

17

FIGURA 2. Total de nascimentos por estado da Região Nordeste, período de

2002 a 2012............................................................................................................

32

FIGURA 3. Prevalência por estado e Região Nordeste, durante os anos de 2002

a 2012.....................................................................................................................

33

FIGURA 4. Distribuição por tipo de anomalia congênita por estados da Região

Nordeste, no período de 2002 a 2012....................................................................

39

FIGURA 5. Mapa Temático com as taxas de anomalias representadas por cores

e divididas em cinco faixas, segundo municípios, Região Nordeste, 2002-

2012........................................................................................................................

FIGURA 6A. Índice de Moran Global do estado do Alagoas, segundo anomalias

congênitas por estado da Região Nordeste, 2002-2012.........................................

FIGURA 6B. Índice de Moran Global do estado da Bahia, segundo anomalias


FIGURA 6C. Índice de Moran Global do estado do Ceará, segundo anomalias


FIGURA 6D. Índice de Moran Global do estado do Maranhão, segundo

anomalias congênitas por estado da Região Nordeste, 2002-2012.......................

FIGURA 6E. Índice de Moran Global do estado da Paraíba, segundo anomalias


FIGURA 6F. Índice de Moran Global do estado do Pernambuco, segundo

anomalias congênitas por estado da Região Nordeste, 2002-2012.......................

FIGURA 6G. Índice de Moran Global do estado do Piauí, segundo anomalias


FIGURA 6H. Índice de Moran Global do estado do Rio Grande do Norte,

segundo anomalias congênitas por estado da Região Nordeste, 2002-2012........

FIGURA 6I. Índice de Moran Global do estado do Sergipe, segundo anomalias


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LISTA DE TABELAS

TABELA 1. Números absolutos de nascimentos na Região Nordeste por ano e

estado, período de 2002 a 2012.............................................................................

32

TABELA 2. Anomalia congênita em números absolutos por estado e ano,

Região Nordeste, 2002 a 2012...............................................................................

33

TABELA 3. Distribuição por tipo de anomalia congênita em números absolutos

e percentual, Região Nordeste, período de 2002-2012 .........................................

34

TABELA 4. Idade materna em números absolutos segundo recém-nascidos

com anomalias por estados/Região Nordeste, durante 2002 -2012.......................

39

TABELA 5. Grau de instrução materna em números absolutos segundo recém-

nascidos com anomalias por estados e Região Nordeste, durante 2002-2012......

TABELA 6. Números absolutos de recém-nascidos com anomalias, por estado,

de consulta pré-natal na Região Nordeste, 2002-2012..........................................

TABELA 7. Nascimentos com anomalias congênitas segundo estado civil na

Região Nordeste, durante 2002-2012.....................................................................

TABELA 8. Nascimentos com anomalias congênitas por idade gestacional em

semanas na Região Nordeste, durante 2002-2012................................................

TABELA 9. Índice Global de Moran segundo as anomalias congênitas ocorridas

entre 2002 e 2012, Região Nordeste......................................................................

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49

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 14

1.1 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................... 17

1.1.1 Etiologia das anomalias congênitas.......................................................... 18

1.1.1.1 Fatores genéticos........................................................................................ 19

1.1.1.2 Fatores ambientais...................................................................................... 20

1.1.1.3 Fatores maternos........................................................................................ 24

1.1.2 Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos x Declaração de

Nascido Vivo..........................................................................................................

25

1.2 OBJETIVOS ..................................................................................................... 29

2 MATERIAIS E MÉTODOS...................................................................................

3 RESULTADOS....................................................................................................

3.1 ANÁLISE UNIVARIADA....................................................................................

3.2 ANÁLISE ESPACIAL: ÍNDICE DE MORAN GLOBAL......................................

4 DISCUSSÃO........................................................................................................

4.1 ANÁLISE UNIVARIADA....................................................................................

4.2 ANÁLISE ESPACIAL: ÍNDICE DE MORAN GLOBAL......................................

5 CONCLUSÃO......................................................................................................

REFERÊNCIAS......................................................................................................

ANEXOS.................................................................................................................

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32

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14

1 INTRODUÇÃO

Malformações, defeitos ou anomalias congênitas são termos semelhantes que

descrevem qualquer distúrbio estrutural, comportamental, funcional ou metabólico

presente ao nascimento (Sadler, 2013), mesmo que se apresente após o

nascimento (Montenegro; Rezende Filho, 2014).

Corroborando nesse pensamento, Koumi, Banna e Lebda (2013, p. 2)

afirmam:

Os defeitos de nascimento são um grupo diverso de transtornos de origem pré-natal que podem ser causados por defeitos de um único gene, transtornos cromossômicos, herança multifatorial, teratogênicos ambientais e deficiências de micronutrientes.

As AC podem ser fatais ou podem, muitas vezes, causar incapacidades na

vida. Podem constituir um fardo físico, financeiro e emocional sobre as famílias.

Estima-se que em todo o mundo, cerca de 7% dos nascimentos anuais apresentam

uma grave AC (Abbey et al., 2017).

A causa das AC é desconhecida entre 40 e 60% dos casos. Fatores

genéticos, tais como anormalidades cromossômicas e mutações genéticas

respondem por cerca de 15%. Assim como, os fatores ambientais provocam cerca

de 10% e uma combinação de fatores genéticos e ambientais (herança multifatorial)

influenciam de 20 a 25% (Fabars et al., 2015).

Para Araújo et al. (2012), um dos principais fatores associados às anomalias

diz respeito a escolaridade materna. Em sua pesquisa sobre mielomeningocele,

47,8% das mães apresentavam ensino fundamental incompleto. O baixo nível de

escolaridade materna influencia na incidência das malformações, sendo essa

necessária para a conscientização da suplementação de ácido fólico e a abstenção

de certas drogas (Raza et al., 2012).

Abbey et al. (2017), afirmam que a má nutrição, a exposição descontrolada a

agentes teratogênicos, idade materna avançada, consanguinidade dos pais,

deficiências de iodo e folato, obesidade e diabetes mellitus são fatores que causam

ou estão associados às AC.

Segundo Nunes (2010), o sistema osteomuscular é o mais acometido nos

RNs com AC, seguido pelo sistema nervoso. Entre outros órgãos afetados estariam

órgãos genitais e aparelho digestivo.

15

Com o aprimoramento do controle da mortalidade perinatal devido às

infecções e às doenças de carência nutricional, as AC passaram a ser motivos de

mortalidade nessa faixa etária em países desenvolvidos e estima-se que em breve

se tornarão nos países em desenvolvimento (Koumi; Banna; Lebda, 2013).

As AC provocam uma parte significativa de mortes neonatais, e mais de 25%

de admissões hospitalares resultam de distúrbios genéticos (Cunningham et al.,

2012). Em todo o mundo, as AC aumentaram de 5 a 7% entre 2000 e 2010, como

causa de morte em crianças menores de cinco anos (Bárcenas et al., 2015).

Determinadas AC podem ser diagnosticadas no atendimento pré-natal. Pode-

se prever no acompanhamento pré-natal o lábio leporino com ou sem fenda palatina.

Essa é a mais grave e comum que afeta a região orofacial (Omo-Aghoja et al.,

2010).

As AC influenciam a morbimortalidade infantil, sendo imprescindível

identificar, diagnosticar e, principalmente, registrar. Uma tentativa de estabelecer a

magnitude deste problema ocorreu com a inserção, no ano 2000, do Campo 34 na

Declaração de Nascido Vivo (DNV), que visa registrar a ocorrência de AC e/ou

síndromes genéticas. Todavia, ainda são poucos os profissionais capacitados,

acarretando a falha em seu preenchimento (Galera et al., 2010).

Tais campos da DNV quando deixados em branco ou ignorados refletem a

falta de importância dada à declaração. Esta é uma consequência do mau

preenchimento pela falta de informação nos prontuários ou o desconhecimento dos

acompanhantes das gestantes (Correia; Padilha; Vasconcelos, 2014).

Esse cenário das AC coloca em evidência a necessidade de estudos que

venham a colaborar com essa problemática, que envolve a saúde materno-infantil,

permitindo a identificação de possíveis agravos que colaboram para o seu

acontecimento, objetivando medidas de prevenção, além de contribuir para alertar a

gestão e a sociedade sobre a realidade desses RNs com AC, buscando uma melhor

condição de vida.

É nesse contexto que se insere o presente estudo, na busca de descrever as

AC encontradas em RNs da NE no período de 2002 a 2012, através do banco de

dados do SINASC. Este fornece informações epidemiológicas referentes aos

nascimentos de todo o território nacional.

O SINASC é um meio extremamente valioso para diferenciar a situação do

parto e do nascimento, a qual comporta acompanhar o perfil dessa população e

16

delinear políticas de saúde apropriadas, voltadas para grupos específicos, de acordo

com perfil de risco (Pedraza, 2012).

Isto posto, pode-se afirmar que as informações sobre AC tornam-se cada vez

mais relevantes em todo o mundo, já que a partir delas tem sido possível verificar,

discutir e planejar ações de prevenção e assistência dos atores envolvidos.

Estudos predominantes de AC são úteis para estabelecer as taxas de

referência, para documentar as mudanças ao longo do tempo e identificar sua

etiologia. Além dessas, é de grande importância para o planejamento de serviços de

saúde e avaliação de rastreio pré-natal em populações de alto risco (Obu et al.,

2012).

Muitos autores destacam a seriedade dos estudos ecológicos para a

avaliação dos sistemas e serviços de saúde, uma vez que cumprem papel

importante para a saúde pública no que se refere à informação para a tomada de

decisão em pequeno tempo, além de permitirem a compreensão de como um dado

contexto afeta a saúde de um grupo (Carvalho; Souza-Santos 2005, apud

Yamamura et al., 2014).

Trata-se de uma pesquisa inovadora da NE, auxiliando a implementação de

programas que garantam ações voltadas a RNs com anomalias.

17

1.1 REFERENCIAL TEÓRICO

As anomalias, em sua maioria, são mais sensíveis durante o período

embrionário, ou seja, entre a 3° e a 8° semanas de gestação. “Certos estágios do

desenvolvimento embrionário são mais vulneráveis que outros” (Moore; Persaud,

2013, p. 191). Todavia, mesmo no período fetal, os sistemas orgânicos ainda podem

ser afetados por algum fator (Sadler, 2013), conforme mostra a Figura 1.

Figura 1. Risco crescente do desenvolvimento de anomalias congênitas durante o período gestacional, por semanas. Fonte: Moore, 2013.

Diferentes métodos de rastreio pré-natal, como ultrassonografia, podem ser

usados para detectar as anomalias (Hussain et al., 2014).

Os fatores de risco para AC são categorizados como modificáveis e não

modificáveis. Os fatores de risco modificáveis exigem educação, aconselhamento

completo do paciente. Os considerados mais fortes, como idade, história familiar e

uma criança previamente afetada, são geralmente não modificáveis (Harris et al.,

2017).

As anomalias são descritas de acordo com a sua natureza ao embrião/feto e

podem ser quatro tipos, segundo Moore e Persaud (2013): malformação,

perturbação, deformação e displasia.

A malformação é uma anormalidade intrínseca “programada” no

desenvolvimento, independente se sua etiologia é conhecida. A ruptura é a alteração

mais grave, na forma ou função que quando o tecido geneticamente normal é

modificado em consequência da agressão. Já a deformação, é quando o feto

geneticamente normal se desenvolve de maneira anormal por causa de forças

mecânicas impostas pelo ambiente uterino (Cunningham et al., 2012). A displasia

18

caracterizada por uma organização anormal das células nos tecidos com alterações

morfológicas é o processo da formação anormal de um tecido (Moore; Persaud,

2013).

É importante considerar que quase sempre essas anomalias não vêm de

formas isoladas, o que aumenta a probabilidade de encontrar AC graves em

crianças que apresentam anomalias “menores” (Eynard; Valentich; Rovasio, 2011).

A função pode nem ser prejudicada ou se mostre normal quando o desvio dessa

normalidade é mínimo. Outras resultam em inabilidade de níveis variados e algumas

são tão severas que se mostram incapacitantes, exceto se corrigidas (Ziegel;

Cranley, 2011). As anomalias maiores estão presentes em, aproximadamente, 3%

dos RNs vivos (Montenegro; Rezende Filho, 2014).

Por vezes, múltiplas AC acontecem juntas em um mesmo indivíduo. Um

agrupamento de várias anomalias pode ser uma síndrome, significando que

possuem uma mesma etiologia. Também podem ser uma sequência, ou seja, tudo

se desenvolve sequencialmente em virtude de agressão inicial, como por exemplo, o

oligoidrâmnio que leva à hipoplasia pulmonar e deformidades dos membros. Por

último, múltiplas AC podem ser uma associação, na qual determinadas AC

acontecem juntas com frequência, mas etiologicamente não parecem estar ligadas

(Cunningham et al., 2012).

Um estudo publicado por Koumi, Banna e Lebda, em 2013, avaliou 63

nascidos que tiveram AC. Destes, 56 tinham uma única AC e os demais 18 tiveram

múltiplas malformações. Assim, houve um total de 74 anomalias entre os 63 RNs.

1.1.1 Etiologia das anomalias congênitas

O período mais intenso de formação normal de alguns órgãos na vida intra-

uterina ocorre durante a 3° e a 8° semana de gestação, sendo este considerado o

mais sensível ao risco de anomalias. Qualquer que seja a interrupção nesse

momento pode resultar em AC. Pode ainda ser argumentado que as intervenções

dentro deste período direcionado para a prevenção dessas interrupções para o

embrião em desenvolvimento irão reduzir a probabilidade de desenvolvimento de

uma anormalidade (Obu et al., 2012).

Obu et al. (2012) citam que as causas das anormalidades podem ser

genéticas, variando de 30-40%, sendo desse valor as anomalias cromossômicas

19

cerca de 6%; podem ser também de etiologia por fatores ambientais, estes são

considerados de 5-10% dos casos; por herança multifatorial de 20-30% dos casos

de anomalias, e por fim, a causa é desconhecida, de 50%,

Corroborando com a afirmação, Hussain et al. (2014) complementam que a

etiologia das AC pode ser genética, ambiental ou desconhecida. Entre as causas

genéticas, 6% são devido à anomalia cromossômica, desordens monogênicas 25%,

e 20-30% multifatorial (ambiental e genética). Em 50% dos casos, a causa é

desconhecida

1.1.1.1 Fatores Genéticos

Entre 2 e 3% dos RNs têm algum problema estrutural, 3% possuem algum

defeito diagnosticado em torno dos 5 anos e aos 18 anos, aproximadamente, e 8 a

10% são portadores de uma anormalidade funcional ou do desenvolvimento


Dados percentuais sobre o tema merecem destaques: Doenças genéticas e

anomalias congênitas respondem por cerca de 30% das internações infantis e 40 a

50% das mortes na infância; pelo menos 50% das perdas gestacionais no 1°

trimestre estão relacionadas a aberrações cromossômicas; 2 a 3% de todos os RNs

têm pelo menos uma AC maior, em sua maioria de causa genética; na infância, 50%

dos casos de surdez, cegueira e retardamento mental grave são de etiologia

genética, afirma Faria (2009).

Casamento consanguíneo tem um significado importante para o aumento das

anomalias, sendo influenciado pelo grau de parentesco entre os cônjuges (Obu et

al., 2012). Esse tipo de casamento pode ser um risco importante para tipos

específicos de anomalias cardíacas. Tem sido descrito que a prevalência de AC foi

significativamente mais comum em áreas rurais. As condições rurais podem

incentivar ao casamento consanguíneo e/ou aumentar a exposição a resíduos

químicos (Balaha et al., 2011).

O matrimônio entre primos de primeiro grau traz um risco 2 vezes maior de

descendentes anormais. Se um dos cônjuges tiver um irmão com doença genética

recessiva, o risco de um descendente nascer com anormalidade genética passa a

ser superior (Cunningham et al., 2012).

20

“As aneuploidias são as anormalidades genéticas mais comuns detectadas

durante o pré-natal. Dentre as aneuploidias, as trissomias envolvendo os

cromossomos 13, 18 e 21 são as mais frequentemente diagnosticadas” (Emer et al.,

2015, p. 334).

Os Defeitos do Tubo Neural (DTN) são anomalias comuns de causa genética.

Sendo esses constituintes de mais de 80 síndromes genéticas, muitas são

diagnosticadas no pré-natal (Cunningham et al., 2012). Assim como, esse tipo de AC

têm agentes ambientais como causas etiológicas (Eynard; Valentich, Rovasio,

2011).

1.1.1.2 Fatores Ambientais

Gianicolo et al. (2012), relatam em seu artigo que fatores ambientais

abrangem qualquer intercorrência que não seja genética podendo aumentar a

probabilidade do surgimento de defeito para o indivíduo exposto. Podem-se citar os

excessos nutricionais ou deficiências, doença ou infecção materna, medicamentos

adotados durante a gravidez, exposição a produtos químicos no local de trabalho ou

em casa e radiação.

“Um teratógeno é qualquer agente capaz de produzir uma anomalia congênita

ou aumentar a incidência de uma anomalia na população” (Moore; Persaud, 2013,

p.189). Quando a mãe é exposta a agentes ambientais antes ou durante a gestação,

arrisca-se assim, a perturbações no desenvolvimento desse embrião/feto (Moore;

Persaud, 2013).

A ação de um agente teratogênico pode provocar uma anomalia congênita no

embrião já que este se encontra em um período muito vulnerável e crítico para o

desenvolvimento. Desta feita, provocando diversos tipos de anomalias desde

malformações físicas até anomalias funcionais, bioquímicas e moleculares ou a

morte do embrião. Tais fatores dependem da dose, do tempo e do período de

exposição (Eynard; Valentich; Rovasio, 2011).

Os agentes teratogênicos podem ser classificados como agentes químicos

(como drogas lícitas e ilícitas, medicamentos e outras substâncias químicas),

agentes biológicos (infecções) e agentes físicos (radiação ionizante e temperatura)

(Fontoura; Cardoso, 2014).

21

O período crítico de exposição “deve considerar o nível de organização no

qual se produz (ou pode-se produzir) uma ação teratogênica, bem como o tipo de

efeito induzido (anomalia molecular, histológica, anatômica, etc)” (Eynard; Valentich;

Rovasio, 2011, p.614).

Canals, Cavada e Nazer (2014) citam em seu artigo que fatores físicos, como

mulheres expostas à radiação em exames dentais, de tórax ou de abdome são

fatores de risco para AC. Em geral, quando esses procedimentos são realizados

todas as medidas são tomadas para evitar a exposição do embrião ou feto; no

entanto, muitas vezes as mulheres não sabem que estão grávidas quando realizam

esses exames.

Existem evidências que a hipertermia prolongada no início da gestação pode

estar associada a microcefalia, microftalmia e defeitos neuronal. Recomenda-se

evitar permanência prolongada em ambientes de altas temperaturas como saunas,

lavanderias, etc., além de outras situações de aumento da temperatura corporal

como a hiperpirexia em processos infecciosos, e atividade física excessiva e

prolongada como a de corredores da maratona (Faria, 2008). Cunningham et al.,

(2012) também afirmam que exposições à hipertermia causam DTN.

Há uma preocupação crescente na comunidade científica sobre os efeitos no

sistema reprodutivo por exposição das grávidas a produtos químicos. Dentre os

desfechos dessas exposições, as AC apresentam uma grande percentagem.

Incluem-se como alguns agentes químicos os fármacos, pesticidas, álcool, cigarro,

drogas ilícitas e compostos químicos ambientais (Guimarães et al., 2011).

Os poluentes ambientais de preocupação para impacto na saúde incluem

uma vasta gama de contaminantes transportados pelo ar, tais como dióxido de

enxofre, o monóxido de carbono e metais pesados, os compostos orgânicos, entre

outros. Suas principais fontes são o tráfego, as emissões industriais e depósitos de

resíduos perigosos (Gianicolo et al., 2012). Os mesmos autores relataram um

aumento do risco de anomalias congênitas em áreas poluídas.

O tabagismo materno na gravidez é um importante fator de risco para várias

AC. Defeitos de redução do membro, pé torto, fissuras orais e defeitos dos olhos e

sistema gastrointestinal podem ser citados. Dados de pesquisas mostram que

muitos dos 7.000 produtos químicos podem atravessar a barreira placentária e têm

um efeito prejudicial direto sobre o feto (Hackshaw et al., 2011).

22

A ingestão materna de álcool durantes as primeiras oito semanas pode

acarretar o aborto espontâneo e AC, seu risco relaciona-se à frequência e dose

(Cunningham et al., 2012). É desconhecida a dose segura de ingestão de álcool sem

risco de AC durante a gestação, devendo ser orientada abstinência ou ingestão

mínima (São Paulo, 2010).

A cocaína, uma droga ilícita, produz efeitos já conhecidos, como

malformações cardíacas e urológicas, além de restrição de crescimento fetal e

descolamento de placenta (São Paulo, 2010).

Fármacos como anticonvulsivantes, antidepressivos, ansiolíticos,

antipsicóticos, corticosteroides, entre outros, têm potencial teratogênico. Podemos

citar os anticonvulsivantes hidantoína e o ácido valproico como agentes químicos.

Essa causa a síndrome da hidantoína fetal (5 a 10% dos embriões expostos), e o

ácido valproico tem risco de até 3% nos DTN. Nessa classe medicamentosa, o risco

teratogênico varia conforme os anticonvulsivantes (Freitas et al., 2011).

Mulheres com epilepsia têm risco de 2 a 3 vezes mais de dar à luz filhos com

AC em comparação às mulheres sadias (Wide et al., 2004 apud Cunningham et al.,

2012). Atribui-se a possível repercussão negativa aos efeitos dos medicamentos

anticonvulsivantes por possível associação à malformações fetais. Praticamente

todos os anticonvulsivantes foram associados a malformações (Brasil, 2010).

A utilização de anticonvulsivantes durante a gravidez tem sido associada a

defeitos de mineralização dos dentes, frequentes cardiopatias congênitas, fissura

labiopalatina, defeitos urogenitais e defeitos do tubo neural. O uso de drogas

seguras na gravidez é importante não apenas para tornar a mãe livre de crises

durante a gravidez, mas também para prevenir efeitos colaterais teratogênicos no

bebê (Guveli et al., 2017).

Em média, as mulheres grávidas tomam quatro medicamentos por dia,

incluindo suplementos nutricionais. É aconselhável que os evitem durante o primeiro

trimestre gestacional, a menos que a medicação seja segura para o embrião. Menos

de 2% das anomalias são causados por remédios (Moore; Persaud, 2013).

Um caso de teratogênese produzida massivamente na população por efeito

de medicamento foi a talidomida. No começo dos anos sessenta foram descritas as

primeiras AC por ação de drogas, caracterizadas pela perda total ou parcial do

desenvolvimento dos membros (Eynard; Valentich; Rovasio, 2011).

23

Medicamentos que contêm corticoides estão entre os tratamentos

dermatológicos mais prescritos. São geralmente usados na gravidez para condições

da pele com eczema e psoríase. Os corticosteroides tópicos atravessam as barreiras

da pele, até mesmo uma baixa potência desse medicamento pode atravessar a

placenta. O uso de corticosteroides dermatológicos foi associado a um risco

aumentado de lábio leporino com ou sem fissura palatina. Em contraste, os orais,

inalantes ou outras formas foram associados com um aumento do risco de fissuras

(Anders et al., 2011).

“Inúmeros agentes infecciosos cruzam a placenta, provocando infecção fetal

com graves consequências” (Cunningham et al., 2012, p. 304). Pode-se citar o vírus

da rubéola, citomegalovírus (CMV) e o parasita Toxoplasma Gondii. Em mulheres

infectadas antes da 13a semana de gestação com o vírus da varicela, 0,4% dos RNs

são malformados (Sadler, 2013).

Cunningham et al. (2012) afirmam que o vírus da rubéola é um agente

teratogênico muito conhecido e que seu período de maior sequela é durante a

organogênese. Assim, a Síndrome da Rubéola Congênita pode trazer aos RNs

problemas oculares, surdez, retardo do desenvolvimento, microcefalia, entre outros.

A doença de inclusão citomegálica é uma infecção causada pelo CMV, a

infecção mais comum na gestação. Quando ocorre durante o primeiro trimestre, a

maioria das gestações termina em aborto. Em fase posterior da gravidez, a infecção

pode resultar em microcefalia, cegueira, paralisia cerebral, retardo mental e

microftalmia (Moore; Persaud, 2013). Estima-se que ocorra em aproximadamente

1% de todos os RNs brasileiros (Brasil, 2010).

Em relação à infecção do Zika vírus em mulheres grávidas, foi considerado

suficiente uma ligação etiológica entre a infecção por este vírus e defeitos

congênitos. No entanto, o Zika vírus pode estar associado a uma gama mais vasta

de AC e resultados adversos da gravidez. Uma análise no Rio de Janeiro revelou

que 29% das 42 mulheres com infecção confirmada pelo Zika vírus durante a

gravidez tiveram bebês com AC que foram detectadas por ultrassom, incluindo um

bebê com microcefalia (Jaenisch et al., 2017). O vírus Zika pode ser transmitido

verticalmente de mãe para filho, com consequências devastadoras para o

desenvolvimento neurológico do feto. A microcefalia é um resultado se a infecção

ocorre no primeiro ou segundo trimestre da gravidez (Teruya; Versalovic, 2017).

24

A incidência e a gravidade da infecção causada pela toxoplasmose dependem

do período gestacional no período dessa infecção materna. Os riscos para infecção

fetal aumentam de 6% em 13 semanas para 72% em 36 semanas (Cunningham et

al., 2012).

A sífilis congênita pode afetar o feto em qualquer fase da doença,

apresentando ao nascer, surdez, dentes e ossos anormais, retardamento mental e

hidrocefalia. É necessária a realização do teste Veneral Disease Research

Laboratory (VDRL) no mínimo duas vezes durante a gestação, permitindo o

tratamento materno até 30 dias antes do parto se diagnosticado positivo. Os

parceiros devem ser tratados, pois o contrário, o recém-nato será considerado com

sífilis congênita (Brasil, 2010). Quanto mais recente for a infecção materna, maior a

carga de treponemas circulantes e mais grave e frequente será o comprometimento

fetal, que pode ocorrer em 70% a 100% dos casos (São Paulo, 2010).

1.1.1.3 Fatores Maternos

Certas morbidades têm sido associadas a defeitos congênitos (Raza et al.,

2012). O diabetes mellitus é uma doença crônica, caracterizada por hiperglicemia,

sendo responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal,

especialmente macrossomia fetal e malformações fetais (Brasil, 2010).

As gestantes com diabetes mellitus dependentes de insulina têm grande risco

para AC maiores, sua incidência é cerca de 5% (Cunningham et al., 2012). O

controle da glicemia durante a gestação é o fator determinante para reduzir riscos de

aborto e malformações (Brasil, 2010). A diabetes materna tem efeitos teratogênicos

sobre a evolução do sistema cardiovascular fetal. As malformações cardiovasculares

são as anomalias mais comuns em lactentes de mães diabéticas (Akbariasbagh et

al., 2017).

Atualmente cerca de 10% das gestações ocorrem em mulheres de 35 anos ou

mais. Depois dos 35 anos há mais riscos de complicações obstétricas bem como

morbidade e mortalidade perinatais (Cunningham et al., 2012).

No estudo feito por Balaha et al. (2011), idade materna inferior a 20 anos e

superior a 45, e a paterna superior a 45 anos estão associados ao aumento das AC.

A idade materna é considerada como um dos fatores biológicos de risco gestacional:

gestantes com menos de 20 ou mais de 34 anos de idade são consideradas de risco

25

para baixo peso e mortalidade infantil (Rodrigues et al., 2014). A idade paterna com

mais de 40 anos aumenta significativamente o risco de mutações genéticas


Associa-se também às AC a baixa escolaridade materna. O baixo nível de

escolaridade influencia na incidência das malformações, sendo essa, necessária

para a conscientização da suplementação de ácido fólico e a abstenção de certas

drogas (Raza et al., 2012).

1.1.2 Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos x Declaração de Nascido

Vivo

O SINASC foi implementado em 1990 e, logo depois, foi acrescentado por um

novo campo (campo 34), que possibilita a notificação das anomalias congênitas. Até

o ano de 2006, apesar de existir espaço na DNV para a descrição detalhada das AC,

apenas um código de anomalia podia ser digitado na informatização do banco de

dados. A partir de então, todos os diagnósticos de AC descritas puderam ser

codificados e digitados no SINASC. Este sistema de informação possui

características únicas, das quais poucos países no mundo dispõem, tais como:

cobertura nacional, sistema eletrônico de envio de dados e disponibilidade de

informação desagregada (Luquetti; Kolfman, 2010).

O SINASC reúne informações epidemiológicas dos nascimentos em território

nacional e tem como benefícios subsidiar as intervenções relacionadas à saúde da

mulher e da criança para todos os níveis do Sistema Único de Saúde; promover

ações de atenção às gestantes e aos RNs. O acompanhamento da evolução das

séries históricas do SINASC permite a identificação de prioridades de intervenção, o

que contribui para efetiva melhoria do sistema (Brasil, 2011).

O Sinasc possibilita a obtenção de informações atuais e fidedignas a respeito da gravidez, do parto e das condições da criança ao nascer, com suas características mais importantes. Informações fundamentais não só para análises epidemiológicas, estatísticas e demográficas, mas especialmente para serem utilizadas pelos gestores na definição das suas prioridades na área de Saúde pública (Brasil, 2013, p. 16).

A DNV é de uso obrigatório em todo território nacional para qualquer

nascimento, documento necessário para registrar a criança em cartório. É de uso

26

padrão nacionalmente e emitido em três vias e distribuído, exclusivamente, pelo

Ministério da Saúde (MS). Com base nos dados da DNV, o SINASC consegue

apontar para o MS quais são as prioridades de intervenção relacionadas ao bem-

estar da mãe e do bebê, além de fornecer indicadores de saúde sobre pré-natal,

assistência ao parto, vitalidade ao nascer, mortalidade infantil e materna (Brasil,

2016).

Segundo a Lei n° 12.662/2012, a DNV deverá ser emitida pelo profissional de

saúde responsável pelo acompanhamento da gestação, do parto ou do RNs, sendo

este profissional inscrito no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

(CNES) ou no respectivo conselho de classe.

A DNV passou por mudanças em 2010 de algumas variáveis, e a partir de

2011 começa a ser utilizado o novo formulário. Este é composto por 8 Blocos e 52

campos. No Bloco I Campo 6, no que se refere ao RNs, é perguntado se há a

detecção de alguma anomalia ou defeito congênito, caso afirmativo, o profissional

preencherá no Bloco VI a descrição da anomalia congênita, atualmente sendo o

Campo 41 (ANEXO A). Compete ao médico diagnosticar as AC (São Paulo, 2011).

Ao longo do período de transição, o sistema informatizado, recebe a entrada

de dados coletados a partir do novo modelo de formulário, alimentando tanto os

campos novos como também alimenta o campo antigo. Enquanto a composição da

base de dados for oriunda dos dois modelos, a divulgação dos dados deve ser feita

apenas com as variáveis da série histórica. Não há informações evidentes e atuais,

no que diz respeito a qual dos formulários se utilizam nos nascimentos (Datasus,

2011).

Percebe-se que muitos estudos (Gabriel et al., 2014; Barbuscia; Rodrigues-

Júnior, 2011) relatam que existem campos em branco e ignorados, tais campos se

justificam dado ao preenchimento e/ou o desconhecimento por parte do profissional

ou pela falta de conhecimento dos acompanhantes. Segundo Costa e Frias (2009,

apud Gabriel et al., 2014) diversas causas são apontadas para o mau

preenchimento das declarações, como a falta de clareza do manual de instruções

para o preenchimento e a diversidade dos profissionais responsáveis por essa

tarefa. Pedraza (2012) destaca também que o preenchimento pode ser realizado por

diversos profissionais dependendo da variável.

Gabriel et al. (2014) concluíram em seu estudo que, por não haver um

diagnóstico preciso de anomalias complexas no pós-parto imediato, quando

27

comumente é realizado o preenchimento da DNV, há grande possibilidade de

registro inadequado desse campo, contribuindo para a menor segurança na

utilização desse dado.

Na publicação de Righeto et al. (2008), em relação à validade dos

diagnósticos de anomalias congênitas, observou-se, em uma maternidade de

Ribeirão Preto, São Paulo, que mais de 60% dos casos com diagnóstico descrito no

prontuário não foram notificados na DNV.

Silva et al. (2013) afirmam que o SINASC possui de boa a excelente

completitude de preenchimento para a maioria das variáveis. Com relação à

escolaridade materna, todos os estados reduziram o percentual de incompletitude

até apresentar, no ano de 2009, qualidade excelente de preenchimento, à exceção

da Paraíba (PB) e da Bahia (BA). Já o estado civil teve seu preenchimento excelente

durante todo o período estudado, para a maioria dos estados; Rio Grande do Norte

(RN) e Alagoas (AL) tiveram aumento da incompletitude. A duração da gestação,

mesmo demonstrando completitude excelente, teve aumento percentual de

incompletitude nos estados do RN (25,5%) e AL (11,1%). Houve melhoria na

completitude do preenchimento do número de consultas de pré-natal no referido

estudo.

A avaliação da completitude se refere a dados preenchidos da DNV, em

especial a informação “ignorada” ou em “branco”. As variáveis ignoradas não se

sabem a informação e as em branco, não preenchidas, são reflexo da falta de

cuidado e de importância dada à DNV pelo profissional responsável por seu

preenchimento (Pedraza, 2012).

Um estudo sobre a qualidade do SINASC (Pedraza, 2012), no que se refere a

cobertura, a avaliação indicou sub-registro dos nascimentos, mostrando variação

entre 75,8% e 99,5%. Em relação à instrução materna e consulta pré-natal

mostraram uma maior inconsistência diante da análise de confiança e completitude

dos dados. Em se tratando da presença de anomalias congênitas foram destacadas

como inconsistentes e incompletas.

O SINASC é a única fonte de dados de base populacional que contém essa

informação no Brasil. Em 2010, foram registrados como portadores de AC 0,8% dos

nascidos vivos, sendo que as três mais frequentes foram as relacionadas ao

aparelho osteomuscular (43,0%), do sistema nervoso (11,3%) e dos órgãos genitais

(9,8%) (Brasil, 2012).

28

Nesse contexto, alguns pontos devem ser considerados para melhorar a

qualidade dos dados do SINASC: diversidade de profissionais responsáveis pelo

preenchimento da DNV, mau preenchimento dos prontuários dos RNs e da

puérpera, documentos mais utilizados como fonte de dados para o preenchimento

da DNV, erros de grafia e na transcrição das informações, interesse em

determinadas variáveis em detrimento de outras (Pedraza, 2012).

Entretanto, a partir desses dados é possível construir o perfil dos nascidos

vivos e outros indicadores de saúde úteis ao planejamento e à implementação de

políticas materno-infantil, para identificar situações de risco e fornecer subsídios à

vigilância e ao monitoramento dos RNs (Pereira et al., 2013).

29

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo geral

Descrever as AC encontradas em RNs e as variáveis maternas nos estados

brasileiros da Região Nordeste no período de 2002 a 2012.

1.2.2 Objetivos específicos

Verificar a prevalência das AC nos estados da Região Nordeste de 2002 a

2012.

Tipificar as AC encontradas no período de 2002 a 2012.

Traçar a caracterização dos RNs com AC segundo variáveis maternas (idade

materna, escolaridade materna, estado civil, consulta pré-natal e idade

gestacional).

Apresentar a auto correlação espacial dos estados segundo AC.

30

2 MATERIAL E MÉTODOS

O Nordeste brasileiro está situado logo abaixo da linha do Equador, ocupando

a posição norte oriental do país. Possui uma população de 56.560.081 habitantes,

segundo as estimativas da população residente no Brasil com data de referência em

1º de julho de 2015. A Região ocupa uma área de 1.554.291,313 km2, o que

equivale a 18,3% do território brasileiro, abrangendo um total de 1.794 municípios,

distribuídos por nove Estados: AL (102 municípios), BA (417 municípios), Ceará (CE)

(184 municípios), Maranhão (MA) (217 municípios), PB (223 municípios),

Pernambuco (PE) (185 municípios), Piauí (PI) (224 municípios), RN (167 municípios)

e Sergipe (SE) (75 municípios), segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística (IBGE).

Tratou-se de um estudo ecológico, agregado, exploratório com abordagem

quantitativa. O meio mais apropriado para obter os objetivos propostos.

Segundo o Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE) (2011), a

unidade de análise de estudos ecológicos é uma população ou um grupo de

pessoas que pertencem a uma área definida. Avaliam como o contexto social e

ambiental podem afetar a saúde dos grupos populacionais. Sendo assim agregadas,

pois sintetizam as características individuais dentro de cada grupo.

A pesquisa foi realizada através do banco de dados secundários do SINASC,

disponibilizados através do Departamento de Informática do Sistema Único de

Saúde (DATASUS).

A amostra do estudo foi composta por dados secundários de RNs com AC do

banco SINASC. Considerou-se todos os registros durante os anos de 2002 a 2012,

somente sendo selecionados os RNs com AC em relação às variáveis maternas

(idade, estado civil, escolaridade, idade gestacional e número de consultas pré-

natal). As variáveis de análise foram elencadas conforme o “Nascimento por

Residência da Mãe Segundo Município”. Totalizando 55.739 RNs com AC no

período de 2002 a 2012 (ANEXO B).

Para a coleta, foram abordados dados dos anos de 2002 a 2012. Justificamos

o recorte temporal pelo fato do crescimento da saúde no país baseado no

aprimoramento de políticas públicas materno-infantil e da Atenção Básica para com

essa população. Destacamos a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS)

de 2002 que amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica e uma

31

de suas estratégias é estabelecer a garantia das ações básicas mínimas de pré-

natal, puerpério e pediatria.

Na análise estatística o banco de dados da pesquisa foi construído na

plataforma do software SPSS® (Statistical Parckage for Social Sciences) versão

22.0, com posterior verificação de consistência da digitação. Após a estruturação

final do banco de dados realizou-se inicialmente uma análise descritiva de todos os

dados relativos às variáveis sociodemográficas, maternas e assistencial.

Para a construção dos mapas temáticos, utilizamos o software “Terraview”

versão 4.2.2. O arquivo base (mapa dos estados da NE) foi retirado do banco de

geoprocessamento do IBGE.

Segundo o IBGE (2006), mapas temáticos são mapas em quaisquer escalas,

em que sobre um fundo geográfico básico, são representados os acontecimentos

geográficos, geológicos, demográficos, econômicos, etc., visando ao estudo, à

análise e à pesquisa dos temas, no seu aspecto espacial.

Para a análise bivariada escolhemos o Indice de Moran Global (I), para saber

se as prevalências das AC formam um padrão no espaço, ou seja, vamos testar a

hipótese nula de independência espacial das prevalências de malformações nos

estados federativos. O nível de significância adotado foi de p < 0,05.

Utilizou a ferramenta estatística Índice de Moran Global: a autocorrelação

espacial mede a relação entre observações com proximidade espacial, considerando

que observações próximas espacialmente possuam valores parecidos (Nascimento

et al. 2007, apud Melo; Mathias, 2010). Dividimos o total de AC pelo número de

nascidos vivos na série histórica multiplicando por mil assim obtivemos a taxa

calculada.

A análise espacial é uma grande ferramenta deste estudo, apontando as

regiões que necessitam de uma atenção maior. Acrescentamos na discussão o

Índice de Desenvolvimento dos estados/municípios. Na NE, a análise espacial foi

utilizada para identificar as AC nos municípios e estados. Nesta análise, em todos os

casos percebemos que tais valores indicam uma autocorrelação espacial

significativa. Isto implica que a ocorrência de malformações, em um estado,

provavelmente é correlacionada no espaço com os seus municípios vizinhos.

Em relação aos aspectos éticos da presente investigação, por se tratarem de

dados secundários de domínio público e por não haver identificação de algum

participante, o mesmo não foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa.

32

3 RESULTADOS

3.1 ANÁLISE UNIVARIADA

O estudo tem resultados da NE do período de 2002 a 2012, em um total de

9.739.675 registros de nascidos vivos, conforme Tabela 1 detalhada, com seus

respectivos números absolutos de nascimentos por ano e estado.

Tabela 1. Números absolutos de nascimentos da Região Nordeste por ano e estado, período de 2002 a 2012.

AL BA CE MA PB PE PI RN SE TOTAL

2002 64.457 237.375 143.242 117.917 64.006 156.053 56.332 53.250 37.085 929.717

2003 63.032 239.017 140.083 127.920 64.115 151.677 55.105 52.312 36.884 930.145

2004 59.258 234.454 137.335 126.518 62.200 149.631 54.747 50.805 35.827 910.775

2005 60.662 231.065 140.035 130.266 64.294 152.095 56.866 52.330 37.370 924.983

2006 57.510 220.187 135.020 127.724 60.232 146.108 55.342 48.122 37.061 887.306

2007 57.406 220.398 133.839 127.307 59.456 143.095 53.214 48.072 35.801 878.588

2008 58.076 221.700 133.917 128.302 61.964 145.195 52.664 49.817 36.633 888.268

2009 55.471 217.727 131.393 123.635 60.021 141.815 50.996 48.931 35.109 865.098

2010 54.164 212.201 128.831 119.566 58.699 136.591 49.424 47.668 34.016 841.160

2011 54.281 215.032 128.592 121.109 58.741 140.079 50.144 48.101 34.925 851.004

2012 52.510 209.999 126.868 116.039 56.770 141.382 47.962 46.993 34.108 832.631

Total 636.827 2.459.155 1.479.155 1.366.303 670.498 1.603.721 582.796 546.401 394.819 9.739.675

Fonte: DATASUS, 2002-2012.

Todos os RNs foram registrados no DATASUS, descritos com a variável

Nascimento por Residência da Mãe Segundo Município. A Figura 2 retrata esta

informação em números absolutos pertinente a cada estado e na região.

Figura 2: Total de nascimentos por estado da Região Nordeste, período de 2002 a 2012. Fonte: DATASUS, 2002-2012.

636.827

2.459.1551.479.155

1.366.303670.498

1.603.721

582.796546.401

394.819

9.739.675

0

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

AL BA CE MA PB PE PI RN SE NE

33

Realizado o levantamento das AC da NE, os estados apresentaram uma

oscilação bem semelhante durante o decorrer dos anos, como referenciamos na

Tabela 2.

Tabela 2. Anomalia congênita em números absolutos por estado e ano, Região Nordeste, 2002 a 2012.

AL BA CE MA PB PE PI RN SE TOTAL

2002 222 843 517 245 499 1.080 113 265 120 3.904 2003 199 1.058 586 262 654 1.010 98 299 128 4.294 2004 253 1.121 660 277 577 1.118 99 341 181 4.627 2005 264 1.171 635 314 633 1.188 112 291 231 4.839 2006 218 1.186 683 271 629 1.178 189 278 243 4.875 2007 265 1.320 881 316 517 1.130 206 279 304 5.218 2008 272 1.406 838 385 437 1.093 196 299 327 5.253 2009 277 1.449 976 429 540 1.086 227 240 310 5.534 2010 322 1.570 997 403 476 1.128 170 279 303 5.648 2011 324 1.537 959 530 472 1.245 274 298 319 5.958 2012 270 1.518 956 379 447 1.107 295 294 323 5.589 Total 2.886 14.179 8.688 3.811 5.881 12.363 1.979 3.163 2.789 55.739


Quando considerado a porcentagem de RNs com AC, o estado que

apresentou a maior prevalência foi na PB (8.77/1.000 nascidos vivos). A BA, mesmo

com o maior número de RNs e de malformação teve um percentual de 5,76 para

cada mil nascimentos. No total, a NE apresenta 5.72 de prevalência para AC a cada

1.000 nascidos vivos.

A prevalência das AC varia de 1% a mais de 4%, dependendo do local e da

população alvo. Em um estado da África a prevalência foi de 2,8% (Obu et al.,

2012).

Figura 3. Prevalência por estado da Região Nordeste, durante os anos de 2002 a 2012. Fonte: DATASUS, 2002-2012.

4.53

5.76

5.87

2.78

8.77

7.7

3.39

5.78

7.06

5.72

0.00%

2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

10.00%

AL BA CE MA PB PE PI RN SE NE

34

Dentre os registros notificados no DATASUS as AC estão listadas conforme

seu tipo ou sistema. O Anexo C apresenta uma abordagem mais ampla das AC

segundo a Classificação Internacional das Doenças (CID).

Na Tabela 3, encontra-se listada o quantitativo e a prevalência por

malformações.

Tabela 3. Distribuição por tipo de anomalia congênita em números absolutos e percentual, Região Nordeste, 2002-2012.

2002-2012 n %

Espinha bífida 1.284 2.3% Outras malformações congênitas do sistema nervoso

5.955 10.68%

Malformações congênitas do aparelho circulatório

1.184 2.12%

Fissura labial e fissura palatina

3.337 5.98%

Ausência atresia e estenose do intestino delgado

53 0.09%

Outras malformações congênitas aparelho digestivo

2.205 3.95%

Testiculo não-descido 612 1.09% Outras malformações do aparelho geniturinário

4.042 7.25%

Deformidades congênitas do quadril

157 0.28%

Deformidades congênitas dos pés

9.476 17%

Outras malformações e deformidades congênitas aparelho osteomuscular

15.680 28.13%

Outras malformações congênitas

8.204 14.71%

Anomalias cromossômicas NCOP

2.730 4.89%

Hemangioma e linfangioma 208 0.37% Sem anomalia congênita/não informado

611 1.09%

Total 55.738 99.93% Fonte: DATASUS, 2002-2012.

Ao analisarmos o percentual dos dados referentes às anomalias, na Tabela 3,

percebemos que a união das Malformações do Sistema Osteomuscular com as

Deformidades Congênitas dos Pés, chega a maior prevalência dos casos. Ambas

podem ser vistas a olho nu no momento do parto.

O estado da PB é o único em que a Malformação no Aparelho Osteomuscular

(15.50%) não está em primeiro lugar, comparando com os outros estados, perdendo

35

apenas para Outras Malformações Congênitas (30.62%) e Malformações

Congênitas dos Pés (22.59%). O referido estado teve 670.498 nascimentos, destes

5.881 com algum tipo de anomalia. Ademais, a Figura 4 a seguir mostra cada estado

da NE e seus percentuais relacionados ao tipo de AC.

3.29

11.05

1.94

6.2

0.1

4.19

0.2

7.83

0.38

16.97

27.75

13.3

5.61

0.51 0.62

Alagoas

2

10.77

1.55.11

0.033.32

0.55

6.58

0.16

13.38

36.68

15.18

3.80.27 0.74

Bahia

36

2.01 2.380.43

6.71

0.11

4.88

0.9

7.03

0.48

17.95

24.34

11.14

7.51

0.59 1.19

Ceará

2.2

13.53

1.91

7

0.05

6.08

0.1

5.66

0.26

19.6

29.04

9.05

4.46

0.41 0.49

Maranhão

37

Paraíba

1.27%

8.65%

1.03%4.25%

0.06%2.12% 0.91%

5.69%

0.32%

22.59%

15.50%

30.62%

3.36%0.47%

2.99

8.65

3.486.45

0.153.58 2.48

9.57

0.16

15.72

28.15

13.04

4.73

0.27 0.51

Pernambuco

38

1.5

10.45

1.92

4.95

0.05

8.18

1.97

8.13%

0.75

20.21

26.57

10.91

3.43

0.4 0.25

Piauí

3.28

13.21

1.83

8.12

0.25

4.39

0.41

5.59

0.12

19.5

24.24

10.27

6.19

0.222.24

Rio Grande do Norte

39

Figura 4. Distribuição por tipo de anomalia congênita por estados da Região Nordeste, no período de 2002 a 2012. Fonte: DATASUS, 2002-2012.

A idade materna pode ser considerada como um fator para diversas AC. A

Tabela 4 aborda o número de nascimentos com anomalias de acordo com a faixa

etária e o seu respectivo estado.

Tabela 4. Idade materna em números absolutos segundo recém-nascidos com anomalias por Estados/Região Nordeste, durante 2002-2012.

10 a 14 anos

15 a 19 anos

20 a 24 anos

25 a 29 anos

30 a 34 anos

35 a 39 anos

40 a 44 anos

45 a 49 anos

50 a 54 anos

Idade ignorada

Total

AL 46 728 837 607 354 220 85 8 0 1 2.886 BA 174 3.049 3.921 3.232 2.131 1.156 451 55 0 10 14.179 CE 104 1.846 2.410 1.880 1.210 806 383 49 0 0 8.688 MA 60 985 1.271 765 427 211 77 8 1 6 3.811 PB 75 1.338 1.722 1.307 817 437 170 13 1 1 5.881 PE 154 2.657 3.566 2.784 1.801 998 355 47 0 1 12.363 PI 13 442 624 436 264 133 62 4 0 1 1.979 RN 39 668 869 736 435 274 125 15 1 1 3.163 SE 34 567 728 646 417 257 133 7 0 0 2.789 NE 699 12.280 15.948 12.393 7.856 4.492 1.841 206 3 21 55.739


Analisados as taxas absolutas dos RNs em relação a variável idade materna,

percebe-se que sua maioria se enquadra na idade entre 20-24 anos (15.948),

3.11

10.07

1.79

6.34

0.033.11

1.11

6.99

0.43

17.6

27.57

14.3

5.59

0.32 1.57

Sergipe

40

considerada idade reprodutiva. Por outro lado, quanto maior a idade materna (50-54

anos), menor o número de gravidez.

No acompanhar do estudo, percebe-se que 21.450 são RNs filhos de mães

que tiveram de 8 a 11 anos de instrução educacional. Sendo considerado um nível

adequado para uma boa gestação acerca das informações repassadas.

Tabela 5. Grau de instrução materna em números absolutos segundo recém-nascidos com anomalias por estados e Região Nordeste, durante 2002-2012.

Nenhuma 1 a 3 anos

4 a 7 anos

8 a 11 anos

≥12 anos

Ignorado Total

AL 187 453 1.107 879 206 54 2.886

BA 312 1.622 4.380 5.785 1.629 451 14.179

CE 294 1.010 2.743 3.667 814 160 8.688

MA 152 428 1.269 1.539 323 100 3.811

PB 192 831 2.240 2.050 468 100 5.881

PE 456 1.429 4.312 4.669 1.379 118 12.363

PI 67 250 644 690 292 36 1.979

RN 80 364 1.092 1.229 348 50 3.163

SE 105 424 941 942 340 37 2.789

NE 1.845 6.811 18.728 21.450 5.799 1.106 55.739


Dentre os pontos mostrados na tabela, os RNs segundo a variável materna

Nenhuma Escolaridade equivalem-se a 1.845 nascimentos com AC.

Elencamos em números absolutos o quantitativo de RNs com anomalias em

relação a quantas consultas suas mães tiveram durante o período pré-natal.

Levamos em consideração que a maioria realizou de 4 a 6 consultas (23.809). O

SINASC não disponibiliza esses dados por número exato de consulta.

A Tabela 6 apresenta em números absolutos os RNs diante da variável

materna consulta pré-natal.

Tabela 6. Números absolutos de recém nascidos com anomalias, por estado, de consulta pré-natal na Região Nordeste, 2002-2012.

Nenhuma De 1 a 3 consultas

De 4 a 6 consultas

7 ou mais consultas

Ignorado Total

AL 161 403 1.259 1.015 48 2.886

BA 792 2.096 5.920 5.105 266 14.179

CE 193 936 3.924 3.513 122 8.688

MA 133 772 1.871 992 43 3.811

PB 158 531 2.573 2.533 86 5.881

PE 387 1.577 5.071 5.169 159 12.363

PI 57 261 831 807 23 1.979

41

RN 84 409 1.337 1.259 74 3.163

SE 72 354 1.023 1.288 52 2.789

NE 2.037 7.339 23.809 21.681 873 55.739


No geral foram 32.617 RNs com anomalias sendo suas genitoras solteiras, no

período de 2002 a 2012. As casadas equivaleram a 16.262 casos, as com união

consensual tiveram 5.496 RNs, as viúvas e as separadas judicialmente eram,

respectivamente, 132 e 205 RNs com anomalias. Foram ignorados 1.027 casos

dessa variável nos dados do DATASUS.

Tabela 7. Nascimentos com anomalias segundo estado civil na Região Nordeste, durante 2002-2012.

Solteira Casada Viúva Separada judicialmente

União consensual

Ignorado Total

AL 1.702 888 8 3 238 47 2.886 BA 8.664 3.811 31 59 1.137 477 14.179 CE 5.089 2.800 17 31 650 101 8.688 MA 2.421 888 3 9 404 86 3.811 PB 3.371 1.774 16 20 645 55 5.881 PE 7.166 3.676 35 56 1.329 101 12.363 PI 857 834 6 2 230 50 1.979 RN 1.674 928 9 10 465 77 3.163 SE 1.673 663 7 15 398 33 2.789 NE 32.617 16.262 132 205 5.496 1.027 55.739


Com um olhar individual em cada estado da Região, podemos afirmar

semelhança que a maioria dos RNs com anomalias foram de mães solteiras,

seguidas de mães casadas. Os estados com maiores abundâncias de mães

solteiras foram BA (14.179), PE (12.363) e CE (8.688). Nessa linha, as mulheres

separadas judicialmente e as viúvas estão em menor percentual em nascimentos.

Pode-se citar PE com 35 RNs com AC de mães viúvas e BA com 59 casos de RNs

com anomalias de mães separadas judicialmente.

Outra variável importante para o nascimento de uma criança é a idade

gestacional. A idade gestacional é fornecida pelo SINASC em espaços predeter-

minados e não em semanas completas.

Tabela 8. Nascimentos com anomalias congênitas por idade gestacional em semanas, na Região Nordeste, durante 2002-2012.

Menos de 22 semanas

De 22 a 27 semanas

De 28 a 31 semanas

De 32 a 36 semanas

De 37 a 41 semanas

42 semanas ou mais

Ignorado Total

42

AL 2 46 116 475 2.174 34 39 2.886 BA 26 218 498 2.047 10.768 233 389 14.179 CE 10 84 274 1.398 6.645 120 157 8.688 MA 4 41 98 414 3.027 88 139 3.811 PB 1 51 138 950 4.622 83 36 5.881 PE 24 181 369 1.946 9.528 174 141 12.363 PI 2 27 51 225 1.577 54 43 1.979 RN 4 61 158 518 2.319 60 43 3.163 SE 7 35 105 441 2.136 39 26 2.789 NE 80 744 1.807 8.414 42.796 885 1.013 55.739


O maior número de casos de nascimentos foi em gestantes que deram a luz

entre 37 a 41 semanas de gestação, totalizando 42.796 RNs e apenas 80 gestantes

deram a luz com menos de 22 semanas. Entre 22 a 27 semanas foram 744 nascidos

vivos, de 28 a 31 semanas foram 1.807 RNs e 32 a 36 semanas e 42 semanas ou

mais foram, respectivamente, 8.414 e 885 bebês que nasceram com AC. Nessa

variável, foram ignorados nos registros do SINASC 1.013 RNs.

3.2 ANÁLISE ESPACIAL: ÍNDICE DE MORAN GLOBAL

A NE limita-se a leste e ao norte com o Oceano Atlântico, a oeste e sudoeste

com os Estados do Pará, Tocantins e Goiás, e ao sul com os estados de Minas

Gerais e Espírito Santo.

As proporções de AC no período de 2002 a 2012 na NE oscilaram com taxas

entre -0,0 a 26,11 por mil nascimentos. Os maiores valores se encontram no

nordeste da região (cores mais evidentes) e os menores no noroeste (cores menos

evidentes) (Figura 5).

43

Figura 5. Mapa temático com as taxas de anomalias representadas por cores e divididas em cinco faixas, segundo municípios, Região Nordeste, 2002–2012. Fonte: DATASUS, 2002-2012.

Nas Figuras 5 e 6, podemos observar a distribuição das AC por seus

respectivos setores. A diversidade de cores nos permite avaliar a heterogeneidade

dessa distribuição, com áreas de maior AC em vermelho escuro e, suavizando suas

tonalidades nas áreas de menor AC.

Percebeu-se na Figura 5 uma prevalência de casos de AC no litoral do RN ao

litoral baiano, com ênfase no estado da PB e PE.

O estado de AL, apresenta taxas de 0.0 a 10.38 a cada 1.000 nascidos vivos.

Suas maiores taxas na região litorânea do estado.

O estado da BA possui a maior população do nordeste, assim como a

distribuição de malformações por todo o território como demonstra a figura do

estado. Percebe-se maiores índices em toda a divisa do estado sendo suas taxas de

AC entre 9.49 a 15.83 por mil nascidos vivos; encontrando-se nos municípios que

compõem a Grande Salvador e Brejolândia, este a oeste do estado.

Nas extremidades do estado do CE, citamos os municípios de Carnaubal

(noroeste), Icapuí e Aracati (leste), Quixadá (região central) e Antonina do Norte,

Santana do Cariri e Crato (sul) com as maiores taxas de AC por mil nascidos vivos,

44

11.54 a 14.13. A capital do estado, Fortaleza, não fica muito atrás, com 8.95 a

11.54/1.000.

No MA há uma discrepância de achados por todo o território estadual, o que

prevalece são as taxas de 0.0 à 3.68 por 1.000 nascidos vivos. Igualmente, merece

atenção nas áreas com maiores prevalências.

As proporções mais elevadas da PB foram encontradas ao leste do estado;

alguns municípios são litorâneos com taxas variando de 15.67 a 26.11 de

malformações a cada mil nascidos vivos. Damos ênfase neste estado para sua

região oeste, municípios distantes da capital.

Uma investigação minuciosa pode ser necessária no estado de PE, onde

quase todos os municípios possuem taxas significativas de AC: de 0.90 até

11.89/1.000 nascidos vivos.

Na capital do PI, Teresina, as taxas prevalecerem entre 2.36 a 4.73 de AC

para cada mil nascimentos. Os municípios de Novo Santo Antônio e São Miguel da

Baixa Grande possuem taxas maiores que a capital, 9.46 a 11.83 para cada mil

nascidos vivos.

Na região central do RN (Bodó, Santana do Matos, Angicos e Fernando

Pedroza) prevaleceu uma taxa de 11.04 a 13.80 de AC por mil nascidos vivos. Na

Grande Natal, que comporta os municípios circunvizinhos, a taxa oscila entre 2.76 a

8.28/1.000. No oeste do estado as possíveis taxas de AC são mínimas, variando de

-0 a 2.76 a cada mil nascidos. As regiões que localizam-se as capitais apresentaram

baixas taxas de AC, possivelmente por causa da existência de grandes centros de

referências em saúde na assistência materno-infantil.

Percebe-se que SE, apenas treze municípios tem baixa taxa de AC, entre

2.24 a 4.75/1.000 nascidos vivos. O mapa do respectivo estado mostra as regiões

com alta prioridade de atenção, que são as de cor mais escura.

45

Figura 6A. Índice de Moran Global do estado de Alagoas, segundo anomalias congênitas por estado da Região Nordeste, 2002-2012. Fonte: DATASUS.

Figura 6B. Índice de Moran Global do estado da Bahia, segundo anomalias congênitas por estado da Região Nordeste, 2002-2012. Fonte: DATASUS.

46

Figura 6C. Índice de Moran Global do estado do Ceará, segundo anomalias congênitas por estado da Região Nordeste, 2002-2012. Fonte: DATASUS.

Figura 6D. Índice de Moran Global do estado do Maranhão, segundo anomalias congênitas por estado da Região Nordeste, 2002-2012. Fonte: DATASUS.

47

Figura 6E. Índice de Moran Global do estado da Paraíba, segundo anomalias congênitas por estado da Região Nordeste, 2002-2012. Fonte: DATASUS.

Figura 6F. Índice de Moran Global do estado do Pernambuco, segundo anomalias congênitas por estado da Região Nordeste, 2002-2012. Fonte: DATASUS.

48

Figura 6G. Índice de Moran Global do estado do Piauí, segundo anomalias congênitas por estado da Região Nordeste, 2002-2012. Fonte: DATASUS.

Figura 6H. Índice de Moran Global do estado do Rio Grande do Norte, segundo anomalias congênitas por estado da Região Nordeste, 2002-2012. Fonte: DATASUS.

49

Figura 6I. Índice de Moran Global do estado do Sergipe, segundo anomalias congênitas por estado da Região Nordeste, 2002-2012. Fonte: DATASUS.

O Índice Global de Moran (Tabela 9) apresenta para todos os estados e para

região, uma associação espacial positiva, sendo o maior índice obtido para o estado

da PB (I = 0.632317) e o menor para o SE (I = 0.114206).

Tabela 9: Índice Global de Moran segundo as MC ocorridos entre 2002 e 2012, Região Nordeste.

Local Índice de Moran P valor

AL 0.366552 0,01 BA 0.245575 0,01 CE 0.216703 0,02 MA 0.224776 0,01 PA 0.632317 0,03 PE 0.391462 0,01 PI 0.139773 0,01 RN 0.341629 0,01 SE 0.114206 0,06 NE 0.509737 0,01


50

Tais valores indicam uma autocorrelação espacial significativa, em todos os

casos. Isso implica que a ocorrência de malformações em um estado provavelmente,

é correlacionada no espaço com os seus municípios vizinhos.

51

4 DISCUSSÃO

4.1 ANÁLISE UNIVARIADA

Considerando os objetivos propostos e o período de estudo, 2002 a 2012,

houve uma ocorrência de 55.739 registros de RNs vivos com AC na NE do Brasil, o

que corresponde uma proporção de 5.72 para cada mil nascidos vivos. Estatísticas

internacionais de AC apontam uma prevalência de 1 a 4%, este pode variar

dependendo da localização e os fatores de possível associação (Fontoura; Cardoso,

2014).

No que diz respeito a anomalia mais frequente, outras malformações no

sistema osteomuscular (28,13%) prevaleceu entre as demais. Resultados

semelhantes encontrados em Fontoura e Cardoso (2014) e Nunes (2010). Pode-se

afirmar que é um tipo de AC de maior visibilidade para os profissionais envolvidos no

parto ou no exame físico. Enquanto em outras anomalias não se observam tantas

características nesse momento, exceto as síndromes que têm particularidades.

O estudo de Koumi, Banna e Lebda (2013) apresentou resultados

semelhantes no que se refere ao sistema musculoesquelético que era o mais

afetado (23%), seguido do sistema nervoso (20,3%), sistema gastrointestinal

(16,2%), sistema geniturinário (13,5%), craniofacial (10,8%), sistema circulatório

(9,5%), e anomalias cromossômicas (6,8%).

Na variável idade materna prevaleceram mães entre 20-24 anos (15.948).

Sabe-se que esse período é considerada idade reprodutiva apropriada, não sendo

considerada uma idade de risco para AC. Tem-se um grande quantitativo de

mulheres grávidas nesta faixa etária. Em um estudo feito por Batista e Perez (2015),

90% das mães de RNs com AC pertenciam ao grupo etário dos 20-35 anos.

A idade materna >19 anos e a suplementação com ácido fólico têm sido

associados a um menor risco de malformações (Almeida et al., 2016). A idade

materna ≥ 35 anos é um fator de risco para aneuploidias cromossômicas (Gazzaneo

et al., 2016).

A escolaridade materna prevaleceu de 8 a 11 anos (21.450 RNs). O nível de

escolaridade é considerado a fim de investigar sua possível associação com

anomalias, uma vez que a orientação escolar é de suma importância para a

aquisição de conhecimentos que ajuda nas decisões e enfrentamento (Fontoura;

52

Cardoso, 2014). Essa variável que prevaleceu nesse estudo pode não ter sido

suficiente para prevenir ou minimizar possíveis anomalias. Percebe-se que a

variável escolaridade materna com 12 anos ou mais tem um baixo quantitativo de

mulheres em comparação à 8-11 anos. Mulheres com um grau de instrução elevado

tem um conhecimento maior dos benefícios e malefícios da gestação em

comparação as outras.

Com relação à consulta pré-natal sabe-se que é necessário ter um

acompanhamento médico ou de enfermagem para que ocorra uma gestação, no

mínimo sem intercorrências. A falta de cuidado ou a não aceitação das

recomendações pelos profissionais podem acarretar AC, especialmente no período

inicial da gravidez. Nesta pesquisa, realizaram de 4 a 6 consultas (23.809 nascidos

vivos com AC). Não se sabe o número fidedigno de quantas consultas. Essas

mulheres na consulta pré-natal, conhecem como se prevenirem e a sua importância,

ou seja, o comprometimento com a sua saúde e a do bebê.

Ressaltamos a importância do rastreio das anomalias através de instrumentos

tecnológicos pode detectar o mais precoce se há algum problema, caso o contrário,

pela demora de realização ou recebimento de exames pode influenciar no agravo do

crescimento e desenvolvimento dessa gestação. Sabemos que em relação a

consulta pré-natal não só a quantidade de consultas, mas também a qualidade do

acesso e os meios disponíveis são fatores essenciais para um diagnóstico precoce,

assim como, o profissional qualificado.

Em estudo realizado por Hussain (2014), a minoria das mães receberam

cuidados pré-natais durante o primeiro trimestre e maior durante o segundo

trimestre.

Ambe et al. (2010) observaram que cerca de 90% das mulheres que tiveram

filhos anômalos não compareceram no pré-natal. A ignorância pode influenciar

nessa decisão de comparecer ou não às consultas, e parte das nossas gestantes

foram influenciadas pelo grau de instrução.

Mais da metade dos RNs tinham mães solteiras (32.617). Acredita-se que

muitas mulheres não informam o verdadeiro estado civil. Mesmo não sendo casadas

legalmente se consideram solteiras e informam na hora do registro este estado civil.

Questão que pode prejudicar estatisticamente os resultados de pesquisas como

esta, pois o estado civil pode associar-se aos nascimentos com AC. Uma gestante

sem companheiro pode ter mais apreensões pelo fato de não ter alguém com quem

53

possa dividir as angústias de uma gestação ou por muitas vezes não ter um

rendimento financeiro necessário e sente-se insegura para suportar o futuro.

Prevaleceu a idade gestacional de 37 a 41 semanas de gestação, RNs a

termo (42.796). A definição da idade gestacional deve ser o mais acurado possível.

Nascimentos antes desse período constituem-se fator de risco para morbidade

neonatal e da primeira infância, e em longo prazo pode contribuir para distúrbios do

neurodesenvolvimento, dificuldades socioemocionais e comportamentais, além de

afetar o estado de saúde na vida adulta e trazer anualmente aos países um alto

custo social e econômico (Assunção et al., 2011).

Diante dos resultados, analisamos que a maioria dos RNs foi de uma

gestação a termo. Quanto a esse resultado, evidenciaram-se concordâncias com a

literatura, Fontoura e Cardoso (2014) publicaram que a idade gestacional mais

frequente foi compreendida entre 37 e 41 semanas e seis dias, com 57%, seguida

da idade menor que 37 semanas, com 43%.

4.2 ANÁLISE ESPACIAL: ÍNDICE DE MORAN GLOBAL

Esse é o primeiro estudo realizado para identificar espacialmente a

importância das AC na NE, sendo possível identificar territórios onde medidas

devem ser tomadas para minimizar esses índices. A análise espacial é uma grande

ferramenta deste estudo, apontando os municípios que necessitam de uma atenção

maior.

Mapas Temáticos fornecem uma ampla visibilidade de dados absolutos

referenciando diversas variáveis da localidade. Através desses têm-se um melhor

entendimento do problema em questão, pois a percepção das imagens auxilia em

uma melhor compreensão, e desta maneira, torna-se mais fácil a implementação de

estratégias específicas em cada local.

A NE possui o menor Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do Brasil,

segundo o IBGE (0.659). Desta forma, esse índice é uma referência utilizada para

avaliar a condição socioeconômica da população.

A partir da análise do Índice Global Moran envolvendo os anos de estudo

(2002 a 2012) observou-se que, para todos esses anos, existe uma distribuição

espacial significativa com ênfase em algumas áreas.

54

O estado do AL possui o menor IDH do país, com 0,631 (IBGE, 2017). Desta

forma podemos observar no mapa, que existe significativa semelhança entre as

taxas de AC.

Na BA, há um entendimento que, em grande parte dos municípios as taxas de

malformações dissipam-se por todo o estado e principalmente nas divisas com

outros. Quando falamos desse estado devemos citar o aumento significativo do

índice da educação (IBGE, 2010).

A dimensão cujo índice mais cresceu em termos absolutos foi a educação

(IBGE, 2010). O maior nível de escolaridade favorece o conhecimento sobre os

fatores de risco capazes de afetar a criança durante o período gestacional

(Rodrigues et al., 2014).

Percebemos que os municípios do CE que destacamos diferem na

localização geográfica e população estimada. Observamos que o sul do estado, faz

divisa com o estado do PE, que apresentaram taxas consideráveis de AC ao longo

dos anos. Segundo o Informe Epidemiológico n°57/2016 o sul do estado do CE que

faz divisa com PE, apresentou de 6 ou mais casos confirmados de microcefalia,

além dos casos de notificação. Este mesmo informe relata semelhanças entre as

regiões do CE, com casos notificados e confirmados de microcefalia, com maiores

taxas de AC desse estudo.

Na região central do MA observa-se valores significativos em localidades

pequenas e isoladas. Nessa microrregião existe a Terra Indígena Cana Brava

Guajajara, que situa-se no município de Jenipapo dos Vieiras, com 0,490 de IDH.

Segundo o CNES, este município possui atendimento na área hospitalar, no que

concerne o trabalho de parto propriamente dito, com obstetrícia clínica e cirúrgica (4

leitos) e pediatria cirúrgica e clínica (5 leitos).

Atenção especial deve ser dada à PB e PE, em especial ao leste desse e ao

oeste e leste daquele. Muitos desses municípios têm características distintas no

entanto diante desse fator as taxas de AC são semelhantes. Pode-se justificar tal

semelhança pelo fato de que os municípios com altas proporções fazem fronteira

com municípios que também possuem altas proporções desses indicadores.

Nascimento, Almeida e Gomes (2014) em seu estudo ecológico, têm achados

parecidos relacionado a municípios circunvizinhos. De acordo com o censo (IBGE,

2010) a densidade populacional desses encontram-se em grande número no leste

dos estados.

55

Segundo o Informe Epidemiológico nº 57/2016, PE teve 2.259 casos

notificados de microcefalia em 2015 a 2016 e a PB 933 casos notificados. Estudo

publicado em 2016, por Marinho et al., afirma que a prevalência de mães com

crianças com anomalias congênitas do tipo microcefalia foram as que tinham idade

até 24 ou 40 anos e mais, pretas ou pardas, sem curso superior, solteiras ou em

união estável. Verificou-se que essas taxas aumentam quando o município possui

mais de 500 mil habitantes, o que pode ser explicado, em parte, pelo fato de a

densidade demográfica dos municípios populosos favorecer a transmissão de

doenças de origem vetorial (Marinho 2016, apud Suthers 2004; United Nations 2014;

Barreto et al., 2016).

Poucos municípios que fazem divisa com o estado de PE, não possuem taxas

acima de 2.07, entretanto o próprio estado do PE possui taxas mais elevadas que

esse valor, ou seja, dos municípios que fazem parte da divisão territorial.

As taxas de AC no estado do PI têm valores significativos em diferentes

pontos do estado. Percebe-se que essas taxas de malformações, segundo as cores

em destaques, estão de maneira dissipadas. Dando ênfase na capital, Teresina, não

nota-se um valor tão prevalente como em outros municípios, a citar, por exemplo, o

município Sebastião Leal que localiza-se no sudoeste do estado. Este município

caracteriza-se com um IDH de 0,562, sendo baixo segundo o IBGE. Municípios com

IDH baixo possuem, muitas vezes, má qualidade na escolaridade. Este possui

8,32% de sua população adulta com ensino médio completo. Diniz et al. (2016)

relatam em sua publicação dados de que as mulheres com até sete anos de

escolaridade têm filhos mais cedo (37% do total), e como vimos anteriormente, a

escolaridade materna pode influenciar nas AC.

Os municípios citados que localizam-se na região central do RN possuem IDH

de baixo a médio e com poucos estabelecimentos de saúde. Segundo o IBGE e o

CNES, Bodó e Fernando Pedroza possuem 1 unidade de saúde, Angicos e Santana

do Matos, cidades mais desenvolvidas que aquelas, têm 7 e 10 estabelecimentos,

respectivamente. Essas informações influenciam diretamente na investigação de

AC, sendo que a ausência de tecnologias e aparelhos de imagem podem refletir

nessas malformações.

Em SE as taxas de anomalias têm predominância no litoral, no sul e norte do

estado. No noroeste e sudoeste poucos municípios não têm uma similaridade com

esses. Em todo o estado, onde também foram encontradas microrregiões com taxas

56

superiores, os serviços de saúde acessíveis e de boa qualidade deveriam ser

capazes de reconhecer as anomalias e programar medidas para reduzi-las. Isso

indica que fatores socioeconômicos podem não ser os únicos responsáveis pelas

AC, já que microrregiões supostamente mais estruturadas também as apresentam.

Para enfatizar esse pensamento, o IBGE (2017) declara que Aracaju, capital do

estado, tem o IDH mais alto da NE (0,770).

Alguns resultados mostraram que os municípios que apresentavam maior IDH

possuem melhores marcadores dos serviços de saúde. Com isso, contar com essa

estratégia foi um ponto positivo para o não agravamento das AC, possivelmente

possuem mais profissionais, equipamentos e assistência para maiores

complexidades.

Percebemos que ocorrem variações nos resultados dependendo do local.

Percebe-se que o local, a cultura e o período da observação nessa população pode

influenciar de maneira significativa nos resultados.

Os resultados dessa investigação mostram que AC é problema de saúde

pública, necessitando ser reavaliado para melhorar as ações dos programas

governamentais e possíveis implementações de programas. Recomenda-se que

sejam disponibilizados cursos para aperfeiçoamento dos profissionais da saúde que

atuam na identificação e notificação das anomalias, assim como uma verificação e

comprovação do Campo da DNV, com a finalidade de melhorar o sistema e assim

estabelecer programas de saúde adequados para a prevenção e assistência.

Por meio desse estudo foi possível conhecer a realidade local da Região, o

que contribuiu para o aprofundamento desse tema. Conhecer a realidade local é

importante para organizar uma rede de referência eficaz e promover estratégias ao

nível da atenção.

Ao se realizar uma comparação dos mapas temáticos do estudo, pode-se

notar coincidência de alguns estados no que tange ao tema em análise.

Para melhorias nesse índice, uma atenção integral e de qualidade à saúde

infantil desde o período pré-natal se faz necessária. A identificação de microrregiões

com alta prioridade de intervenção poderá permitir aos gestores regionais programar

políticas às gestante e aos RNs.

O presente estudo tratou-se de uma pesquisa retrospectiva de base de dados

secundários e, como tal, é passível de limitações relacionadas a essas condições.

Há vários motivos que contribuíram com essa limitação, como por exemplo, a DNV

57

não ter sido preenchida por profissionais treinados ou por ter sido preenchida por

diversos profissionais, ou ainda, pelo fato que nem toda maternidade tem o

profissional médico pediatra ou neonatologista para diagnosticar a AC e preencher o

campo da DNV.

58

5 CONCLUSÃO

Concluímos em nosso estudo que de 9.739.675 RNs, 55.739 tinham AC, ou

seja, a cada mil nascimentos 5.72 possuíam algum tipo de anomalia. Sua maior

prevalência ocorreu no estado do PE (8.77/1.000 nascidos vivos) e na PB (7.7/1.000

nascidos vivos).

O tipo de AC que prevaleceu foi “outras malformações e deformidades

congênitas aparelho osteomuscular” com 28.13% dos casos, estas deformidades

são visivelmente ao nascimento e exame físico.

Diante das variáveis maternas estudadas prevaleceram: idade materna 20-24

anos (15.948 RNs), escolaridade 8 a 11 anos de instrução educacional (21.450),

mães solteiras (32.617), com 4 a 6 consultas pré-natal (23.809) e por fim, RNs a

termo, entre 37 a 41 semanas de gestação, totalizando (42.796).

Fatores maternos modificáveis e não modificáveis influenciam em uma

gestação com ou sem anomalias. Essas variáveis precisam ter uma melhor

visibilidade, no que concerne à alimentação dos bancos de dados pelos profissionais

envolvidos desde o atendimento pré-natal até o puerpério. Sabe-se que muitas

dessas são fatores para AC.

Tal qual as variáveis, o conhecimento dos territórios abordados é de suma

importância para ações direcionadas e mais efetivas no controle das anomalias e

que, principalmente, não fiquem restritas aos investimentos em saúde. A informação

espacial pode contribuir para direcionar as estratégias políticas de combate às

iniquidades regionais e territoriais.

Enquanto não houver políticas e melhorias nas condições de vida da

população, não obteremos sucesso no que tange as AC. Assim como, os principais

atores envolvidos, os pais, poderiam adquirir hábitos antes, durante e após a

gestação, quando possíveis, para o não surgimento ou minimizar os riscos das AC.

Essa situação traz à tona uma importante reflexão referente à dificuldade da

AC em vencer questões sociais colocadas aos serviços de saúde.

Entretanto, novos estudos são fundamentais para aprofundar os

conhecimentos sobre as anomalias, identificando as causas a que se refere em cada

região/território.

59

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68

ANEXO A – Declaração de Nascido Vivo

69

ANEXO B – Imagem do site do SINASC/DATASUS referenciando a número de

malformações congênitas em recém-nascidos no Nordeste, no período de 2002 a

2012.

70

ANEXO C – Capítulo XVII Malformações congênitas, deformidades e anomalias

cromossômicas (Q00-Q99) – Classificação Estatística Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados à Saúde 10 edição (CID 10).

Q00-Q07 Malformações congênitas do sistema nervoso

Q00 Anencefalia e malformações similares

Q01 Encefalocele

Q02 Microcefalia

Q03 Hidrocefalia congênita

Q04 Outras malformações congênitas do cérebro

Q05 Espinha bífida

Q06 Outras malformações congênitas da medula espinhal

Q07 Outras malformações congênitas do sistema nervoso

Q10-Q18 Malformações congênitas do olho, do ouvido, da face e do pescoço

Q10 Malformações congênitas das pálpebras, do aparelho lacrimal e da órbita

Q11 Anoftalmia, microftalmia e macroftalmia

Q12 Malformações congênitas do cristalino

Q13 Malformações congênitas da câmara anterior do olho

Q14 Malformações congênitas da câmara posterior do olho

Q15 Outras malformações congênitas do olho

Q16 Malformações congênitas do ouvido causando comprometimento da audição

Q17 Outras malformações congênitas da orelha

Q18 Outras malformações congênitas da face e do pescoço

Q20-Q28 Malformações congênitas do aparelho circulatório

Q20 Malformações congênitas das câmaras e das comunicações cardíacas

Q21 Malformações congênitas dos septos cardíacos

Q22 Malformações congênitas das valvas pulmonar e tricúspide

Q23 Malformações congênitas das valvas aórtica e mitral

Q24 Outras malformações congênitas do coração

Q25 Malformações congênitas das grandes artérias

Q26 Malformações congênitas das grandes veias

Q27 Outras malformações congênitas do sistema vascular periférico

Q28 Outras malformações congênitas do aparelho circulatório

Q30-Q34 Malformações congênitas do aparelho respiratório

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http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/q00_q07.htm#Q00





























71

Q30 Malformação congênita do nariz

Q31 Malformações congênitas da laringe

Q32 Malformações congênitas da traquéia e dos brônquios

Q33 Malformações congênitas do pulmão

Q34 Outras malformações congênitas do aparelho respiratório

Q35-Q37 Fenda labial e fenda palatina

Q35 Fenda palatina

Q36 Fenda labial

Q37 Fenda labial com fenda palatina

Q38-Q45 Outras malformações congênitas do aparelho digestivo

Q38 Outras malformações congênitas da língua, da boca e da faringe

Q39 Malformações congênitas do esôfago

Q40 Outras malformações congênitas do trato digestivo superior

Q41 Ausência, atresia e estenose congênita do intestino delgado

Q42 Ausência, atresia e estenose congênita do cólon

Q43 Outras malformações congênitas do intestino

Q44 Malformações congênitas da vesícula biliar, das vias biliares e do fígado

Q45 Outras malformações congênitas do aparelho digestivo

Q50-Q56 Malformações congênitas dos órgãos genitais

Q50 Malformações congênitas dos ovários, das Trompas de Falópio e dos

ligamentos largos

Q51 Malformações congênitas do útero e do colo do útero

Q52 Outras malformações congênitas dos órgãos genitais femininos

Q53 Testículo não descido

Q54 Hipospádias

Q55 Outras malformações congênitas dos órgãos genitais masculinos

Q56 Sexo indeterminado e pseudo-hermafroditismo

Q60-Q64 Malformações congênitas do aparelho urinário

Q60 Agenesia renal e outros defeitos de redução do rim

Q61 Doenças císticas do rim

Q62 Anomalias congênitas obstrutivas da pelve renal e malformações congênitas do

ureter

Q63 Outras malformações congênitas do rim

Q64 Outras malformações congênitas do aparelho urinário



































72

Q65-Q79 Malformações e deformidades congênitas do sistema osteomuscular

Q65 Malformações congênitas do quadril

Q66 Deformidades congênitas do pé

Q67 Deformidades osteomusculares congênitas da cabeça, da face, da coluna e do

tórax

Q68 Outras deformidades osteomusculares congênitas

Q69 Polidactilia

Q70 Sindactilia

Q71 Defeitos, por redução, do membro superior

Q72 Defeitos, por redução, do membro inferior

Q73 Defeitos por redução de membro não especificado

Q74 Outras malformações congênitas dos membros

Q75 Outras malformações congênitas dos ossos do crânio e da face

Q76 Malformações congênitas da coluna vertebral e dos ossos do tórax

Q77 Osteocondrodisplasia com anomalias de crescimento dos ossos longos e da

coluna vertebral

Q78 Outras osteocondrodisplasias

Q79 Malformações congênitas do sistema osteomuscular não classificadas em outra

parte

Q80-Q89 Outras malformações congênitas

Q80 Ictiose congênita

Q81 Epidermólise bolhosa

Q82 Outras malformações congênitas da pele

Q83 Malformações congênitas da mama

Q84 Outras malformações congênitas do tegumento

Q85 Facomatoses não classificadas em outra parte

Q86 Síndromes com malformações congênitas devidas a causas exógenas

conhecidas, não classificadas em outra parte

Q87 Outras síndromes com malformações congênitas que acometem múltiplos

sistemas

Q89 Outras malformações congênitas não classificadas em outra parte

Q90-Q99 Anomalias cromossômicas não classificadas em outra parte

Q90 Síndrome de Down

Q91 Síndrome de Edwards e síndrome de Patau



































73

Q92 Outras trissomias e trissomias parciais dos autossomos, não classificadas em

outra parte

Q93 Monossomias e deleções dos autossomos, não classificadas em outra parte

Q95 Rearranjos equilibrados e marcadores estruturais, não classificados em outra

parte

Q96 Síndrome de Turner

Q97 Outras anomalias dos cromossomos sexuais, fenótipo feminino, não

classificadas em outra parte

Q98 Outras anomalias dos cromossomos sexuais, fenótipo masculino, não

classificadas em outra parte

Q99 Outras anomalias dos cromossomos, não classificadas em outra parte.












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