Silvia P. González Ginecóloga Gabinete Médico Velázquez Madrid · Int J Clin Pract. 2010...

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Silvia P. GonzálezGinecóloga

Gabinete Médico VelázquezMadrid

Definición◦ Defecación infrecuente (menos de tres veces a la semana) y/o una alteración del acto defecatorio (esfuerzo excesivo, bloqueo o evacuación incompleta) 

Sánchez Garrido, A.B. Estreñimiento. Medicine. 2012;11(6):331‐6.

Criterios de Roma III:Presencia de 2 o más síntomas, durante 3 meses, en los últimos 6 meses del paciente:

• < 3 defecaciones/semana.• Esfuerzo en más del 25% de las defecaciones.• Heces duras o caprinas en más del 25% de las defecaciones.• Sensación de evacuación incompleta en + 25% de las defecaciones.• Sensación de obstrucción o bloqueo ano‐rectal en + 25% de las 

defecaciones.• Maniobras manuales en + 25% de las defecaciones.

Las diferencias en las definiciones médicas y las variaciones entre los síntomas, dificulta la obtención de datos:◦ Población occidental varía entre el 2 y el 27%, dependiendo de los criterios 

diagnósticos (1). 

◦ 29,5% en España (2).◦ Mayor prevalencia en las mujeres (3)◦ Aumenta con la edad (4)◦ Otros factores de riesgo (5):

ViajesDieta pobre en líquidos y fibraMedicamentosAbuso de laxantes

(1) Sánchez Garrido, A.B. Medicine. 2012;11(6):331‐6. (2) Garrigues V. Am J Epidemiol 2004; 159:520–6. (3) McCrea GL. J Pain Symptom Manage. 2009 Apr;37(4):737‐45. (4) Shafe AC. Therap Adv Gastroenterol. 2011 Nov;4(6):343‐63.

(5) Bharucha AE. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology 2013;144:218‐38

CAUSA FUNCIONAL: 95%. 

Etiología multifactorial y desconocida. 

Mas  frecuente  en  mujeres:  disinergia  del suelo pélvico como principal causa.

CAUSAS ORGÁNICAS: 5%.• Neurológicas• Obstructivas• Endocrinas o metabólicas 

(pseudoobstrucción intestinal)• Medicamentosas 

ETIOLOGIA

Gómez Senent, S., Castillo Grau, P., Segura Cabral, J.M. Incontinencia fecal y estreñimiento crónico idiopático. Med Clin (Barc). 2008;130(6):228‐36.

(1) Bixquert Jiménez. Alim Nutri Salud2008; 15 (2): 31‐38.

Oliveira et al., (2005).

100 mujeres mayores de 45 años.

Diagnóstico mediante criterios ROMA II.

Prevalencia de estreñimiento: 37%

Síntoma más común: esfuerzo excesivo al defecar (91,9%), sensación de evacuación incompleta (83,8%), heces duras (81,1%) y menos de 3 movimientos intestinales por semana (62,2%).

Oliveira SC, Pinto-Neto AM, Conde DM, Góes JR, Santos-Sá D, Fonsechi-Carvasan GA, Costa-Paiva L. Constipation in postmenopausal women. Rev Assoc Med Bras. 2005 Nov-Dec;51(6):334-41.

La disminución de los niveles de estrógenos en plasma después de la menopausia puede ser una posible explicación para la asociación 

inversa entre la edad y la frecuencia de deposiciones en las mujeres.

Existen una serie de factores asociados al embarazo que promueven el estreñimiento.

Bianco, A. Maternal gastrointestinal tract adaptation to pregnancy. Uptodate 2012.

Enlentecimiento Enlentecimiento trtráánsito intestinalnsito intestinal

↑↑ AbsorciAbsorcióón agua en n agua en la mucosa del colonla mucosa del colon

Endurecimiento hecesEndurecimiento heces

ESTREÑIMIENTO EN EL EMBARAZO

(1) Ponce J. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jan;20(1):56‐61.(2) Bradley CS, Kennedy CM, Turcea AM, Rao SS. Obstet Gynecol. 2007 Dec;110(6):1351‐7.

Estreñimiento crónico. Guías conjuntas de actuación Primaria‐

Especializada. 2012.

Junio 2013

Laxantes

◦ La finalidad del tratamiento con el laxante será alcanzar un hábito intestinal normal. 

◦ No existe una dosis exacta en todos los casos. Hay que lograr 1 o 2 deposiciones al día, lo suficientemente pastosas para facilitar un vaciado completo y evitar fugas y dolor.

Defecación diariaDefecación completa Defecación no dolorosa

Apenas existe información en el ser humano

La mayoría clasificados en las categorías B ó CNo se debe utilizar aceite de castor

(contracciones uterinas prematuras) ni aceitesminerales (malabsorción vit. liposolubles)

Diagnóstico y Tratamiento del estreñimiento durante el embarazo. S.E.G.O 2013

Diagnóstico y Tratamiento del estreñimiento durante el embarazo. S.E.G.O 2013

Los Laxantes Osmóticos: aumentan el volumen acuoso intestinal. Existen dos tipos bien diferenciados: 

1. Atraen el líquido intracelular hacia el intestino:Sales e iones: sustancias iónicas.Derivados de azúcares: Lactulosa, lactitol y sorbitol: se metabolizan por flora intestinal.

2. Retención  del líquido con el que se administran: Macromoléculas (PEG): retienen agua a nivel intraluminal, sin pérdidas del agua intracelular (menor riesgo de deshidratación).

¿¿QuQuéé ocasionan? ocasionan? Aumento de la presiAumento de la presióón osmn osmóótica del lumen tica del lumen 

intestinalintestinal

Laxante osmótico.

Polímero lineal de óxido de etileno, soluble en agua y de elevado peso molecular capaz de formar puentes de hidrógeno con 100 moléculas de agua por cada molécula de PEG.

La absorción del PEG gastrointestinal depende del peso molecular del mismo. 

PEG 4000 no presenta apenas absorción (trazas) cuando se administra oralmente y las trazas absorbidas son detectadas intactas por orina4.

(1) Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55(2) Ramkumar D. Am J Gastroenterol. 2005; 100:936‐71

(3) Hudziak H, Bronowicki JP. Gastroenterol Clin Biol. 1996;20(5):418‐23(4) Ficha técnica Casenlax

PEG  alto peso molecular + agua ingerida/lumen intestinal.Aumento volumen de la luz intestinal.Mayor hidratación y menor consistencia heces.Aumenta el peristaltismo.Mayor frecuencia de defecación.

Mecanismo de Acción

A. Barrio Merino, M. Soria López, C. Tomé Nestal. Tratamiento del estreñimiento funcional con polietilenglicol. Nuevos fármacos. Rev 

Pediatr Aten Primaria. 2010;12:109‐21.

heces

heces heces

hecesheces

heces

Enterocitos

El PEG alto peso molecular consigue defecaciones no dolorosas, disminuyendo el dolor defecatorio de manera dosis‐dependiente.

PEG de altoPEG de altopeso molecular peso molecular 

••33503350••40004000

Razón de la existencia de PEG sin electrolitos para el estreñimiento

Ausencia de electrolitos  = el producto puede prescribirse sin restricción en pacientes con limitación en la administración de Na.

(1) Ramkumar D. Am J Gastroenterol. 2005; 100:936‐71(2) Bae SH. Korean J Pediatr. 2010 Jul;53(7):741‐4.

(3) Hudziak (1996) 

¿Qué tipos de PEG existen?:PEG con electrolitos                   PEG sin electrolitos

◦ Nivel de evidencia A en el tratamiento del estreñimiento1.◦ El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede tenerlimitaciones:Sabor desagradable.Puede presentar riesgo de alteraciones electrolíticas2. 

Seinelä L.. Drugs Aging. 2009;26(8):703‐13.

Con electrolitosCon electrolitos

Sin Sin electrolitoselectrolitos

00

22

44

66

88

1010

1ª semana 2ª semana 4ª semana

8.5

8.4

FRECUENCIA 

SEMANAL DE 

DEPOSICIONES

% de

pac

ient

es

Seinelä L.. Drugs Aging. 2009;26(8):703‐13.

PEG vs Placebo :Revisiones sistemáticas y meta-análisis

Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55

PEG vs Placebo :Revisiones sistemáticas y meta-análisis

Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55

20 estudios randomizados: n= 1251; adultos.◦ 10 de ellos fueron versus placebo.◦ 7 estudios fueron versus lactulosa:  n total de 959 pacientes. ◦ 2 estudios versus ispágula, uno vs tegaserod y uno de PEG con vs sin electrolitos.

PEG con vs sin electrolitos:Tasa de defecación similar (8.4 +/‐ 3.6 y 8.5 +/‐ 4.5) para PEG con y sin respectivamente).

PEG vs. Ispágula (Plántago ovata): Tasa de defecación superior con PEG en ambos estudios:  ◦ 8.48  +/‐ 3.5 vs. 5,71 +/‐ 2,49  p�0,001◦ 6,56 +/‐ 1,77 vs. 5,47 +/‐ 1,88  p�0,05◦ La diferencia media entre los grupos fue: 2,7 defecaciones/ semana 

vs. 1,09.

Metaanálisis: Belsey 2010

Revisiones sistemáticas y meta-análisis

Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55

PEG vs Lactulosa:Revisiones sistemáticas y meta-análisis

Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55

10 ensayos randomizados (1997 a 2007); n= 868, 322 eran adultos y 546 niños Se compara Lactulosa con PEG  para el tratamiento del estreñimiento crónicoResultados◦ PEG obtuvo mejores resultados que lactulosa en cuanto a la frecuencia de deposiciones por semana, consistencia de las heces, la disminución dolorabdominal y la necesidad de productos adicionales.

Lee‐Robichaud H et al. Lactulose versus Plyethylene Glycol for chronic constipation. Cochrane colorrectal cancer Group. 2010 Issue 7

Revisión sistemática: Lee‐Robichaud 2010 

Shafe, 2011 (Estudio epidemiológico)La prescripción de laxantes cambió durante los 5 años que duró el estudio, siendo la prescripción de PEG  cada vez más común:◦ 2005: 37% lactulosa vs. 19% PEG.◦ 2009: 29 % lactulosa vs. 37% PEG.

En embarazo:◦ 2005: 81% lactulosa vs. 13% PEG.◦ 2009: 64% lactulosa vs. 32% PEG.

Shafe AC, Lee S, Dalrymple JS, Whorwell PJ. The LUCK study. Therap Adv Gastroenterol. 2011 Nov;4(6):343‐63.

Tytgat et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 291–301.

% de

prim

eras

pre

scrip

cion

es

Shafe et al (2011)

Nardulli et al., en 1995 Utilidad del PEG en el estreñimiento que acompaña al puerperio. N= 225, dos grupos: solución de PEG (n=113) o ninguna medicación (n=112). 74,3% grupo PEG evacuaron en primeras 24 hrs vs 0%  grupo control. 94,7% grupo PEG vs 10,7% grupo control evacuaron en las primeras 48 hrs (p<0.01)74.3% grupo PEG presentaron  heces blandas, que facilitaron la deposición.La administración de PEG no mostró efectos adversos.

PEG EN EL PUERPERIO

Evacuación en las primeras 48 horas  evita acumulación de heces en el recto  noendurecimiento  evita estreñimientoEl esfu

erzo puerpe

ral necesari

para la evacu

ación de hec

es 

duras y seca

s puede empeora

la patología h

emorroidal de l

gestación

No se prevé ningún efecto durante el embarazo, dado que la exposición sistémica  a PEG es insignificante. 

Puede tomarse durante el embarazo.

No se prevé ningún efecto en el lactante, dado que la exposición sistémica de la madre a macrogol 4000 es insignificante. 

Puede tomarse durante la lactancia.

No contienen ni Lactosa, ni Gluten

No contiene electrolitos

Enfermedad intestinal inflamatoria severa (como colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o megacolon tóxico, asociado a estenosis sintomática

Perforación digestiva o riesgo de perforación digestiva

Íleo o sospecha de obstrucción intestinal

Síndromes abdominales dolorosos de causa indeterminada

Hipersensibilidad al macrogol (polietilenglicol) o a cualquiera de los excipientes.

• Frecuentes:– Distensión/dolor abdominal– Náuseas– Diarrea

• Poco Frecuentes:– Urgencia para defecar– Incontinencia fecal– Vómitos

• De frecuencia desconocida:– Trastornos electrolíticos (hiponatremia, 

hipokalemia) y/o deshidratación, especialmente en pacientes de edad avanzada.

• Muy raros:– Reacciones de hipersensibilidad

≥1/100 a <1/10

≥1/1,000 a <1/100

<1/10,000

El  estreñimiento  es  una  condición  crónica  muy  prevalente            en  la  población  y  2‐3  veces  superior  en  la mujer  que  en  el varónLa  gestación  predispone  al  estreñimiento,  de  forma  que alrededor  de  un  tercio  de  las  embarazadas  lo  refieren  a  lo largo de los tres trimestres

El  PEG  es  una  opción  segura  y  bien  tolerada  para  su  uso durante el embarazo,  resultando más eficaz que  Lactulosa  y que Plantago Ovata.

Cuando  existe  necesidad  de  emplear  laxantes,  la  S.E.G.O. considera  que  el  PEG  es  terapia  de  primera  línea  para  el manejo  del  estreñimiento  crónico  funcional  y  del estreñimiento asociado al embarazo refractario a osmóticos.

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