Sistema de Administração de Benefício Por Incapacidade

05/05/2016 Sistema de Administração de Benefício por Incapacidade

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Requerimento de Auxílio Doença

Comprovante do Requerimento

Requerimento: 173057220Benefício Nº: 6142568600

Data: 05/05/2016

Dados Do RequerimentoNIT (PIS/PASEP): 26762890863

Nome: JEFFERSON SILVA MELO

Endereço: JACINTO 67

Bairro/Município/UF/CEP: MEIER / RIO DE JANEIRO / RJ / 20725020

Agência: RIO DE JANEIRO MEIEREndereço da Realização

da Perícia: RUA ARISTIDES CAIRE, 218

Bairro/Município/UF/CEPda Perícia: MEIER / RIO DE JANEIRO / RJ / 20775090

Exame médico­pericialagendado para: 06/06/2016 07:00

Termo de Responsabilidade

Confirmo a data do último dia de trabalhoinformada:

___________________________Carimbo e Assinatura

do responsável pela Empresa

Responsabilizo­me sob as penas da leipela veracidade das informações prestadas.

Data:___/___/_____ _________________________

Assinatura

Observação

1. Quando do comparecimento para a realização da perícia médica apresentar os seguintesdocumentos:

a. Documento de IDENTIDADE Original;b. EXAMES ou RELATÓRIOS MÉDICOS, caso possua;c. Se empregado, exceto doméstico, declaração preenchida pela empresa com a informação doúltimo dia trabalhado, valendo para esse fim, a informação prestada neste formulário derequerimento;

d. Se empregado, ou trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentespara fins de salário­família, caso informado;

e. Se segurado especial(trabalhador rural), apresentar a documentação que comprove aatividade;

2. A agência bancária selecionada poderá sofrer alteração de acordo com as regras para seleçãode local de pagamento de benefícios do INSS. A informação do local de pagamento constará naCarta de Concessão do Benefício ou poderá ser obtida no endereço www.previdencia.gov.br ouligando para o número 135 da Central.

3. Para que a Previdência Social possa localizá­lo(a), mantenha o seu endereço sempreatualizado, o que pode ser feito, inclusive, por meio da Central 135.

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v2.6.0.4 ­ build­time 20160307­1045 MPS | INSS Quinta­feira, 05 de Maio de 2016