05/05/2016 Sistema de Administração de Benefício por Incapacidade http://www2.dataprev.gov.br/sabiweb/agendamento/escolherAgenciaBancaria.view#sabiweb 1/1 Requerimento de Auxílio Doença Comprovante do Requerimento Requerimento: 173057220 Benefício Nº: 6142568600 Data: 05/05/2016 Dados Do Requerimento NIT (PIS/PASEP): 26762890863 Nome: JEFFERSON SILVA MELO Endereço: JACINTO 67 Bairro/Município/UF/CEP: MEIER / RIO DE JANEIRO / RJ / 20725020 Agência: RIO DE JANEIRO MEIER Endereço da Realização da Perícia: RUA ARISTIDES CAIRE, 218 Bairro/Município/UF/CEP da Perícia: MEIER / RIO DE JANEIRO / RJ / 20775090 Exame médicopericial agendado para: 06/06/2016 07:00 Termo de Responsabilidade Confirmo a data do último dia de trabalho informada: ___________________________ Carimbo e Assinatura do responsável pela Empresa Responsabilizome sob as penas da lei pela veracidade das informações prestadas. Data:___/___/_____ _________________________ Assinatura Observação 1. Quando do comparecimento para a realização da perícia médica apresentar os seguintes documentos: a. Documento de IDENTIDADE Original; b. EXAMES ou RELATÓRIOS MÉDICOS, caso possua; c. Se empregado , exceto doméstico, declaração preenchida pela empresa com a informação do último dia trabalhado, valendo para esse fim, a informação prestada neste formulário de requerimento; d. Se empregado , ou trabalhador avulso , NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para fins de saláriofamília, caso informado; e. Se segurado especial(trabalhador rural) , apresentar a documentação que comprove a atividade; 2. A agência bancária selecionada poderá sofrer alteração de acordo com as regras para seleção de local de pagamento de benefícios do INSS. A informação do local de pagamento constará na Carta de Concessão do Benefício ou poderá ser obtida no endereço www.previdencia.gov.br ou ligando para o número 135 da Central. 3. Para que a Previdência Social possa localizálo(a), mantenha o seu endereço sempre atualizado, o que pode ser feito, inclusive, por meio da Central 135. Encerrar Imprimir v2.6.0.4 buildtime 201603071045 MPS | INSS Quintafeira, 05 de Maio de 2016

Sistema de Administração de Benefício Por Incapacidade

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DIREITO DOS DEFICIENTES, APOSENTADORIA, INSS , LOAS, DEFICIENTES, DIREITOS, DEVERES, DATA PREV, PREVIDENCIA, GOVERNO, ACIDENTE DE TRABALHO. APOSENTADORIA RURAL, URBANA, TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO, APOSENTADORIA PROPORCIONAL.

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05/05/2016 Sistema de Administração de Benefício por Incapacidade

http://www2.dataprev.gov.br/sabiweb/agendamento/escolherAgenciaBancaria.view#sabiweb 1/1

Requerimento de Auxílio Doença

Comprovante do Requerimento

Requerimento: 173057220Benefício Nº: 6142568600

Data: 05/05/2016

Dados Do RequerimentoNIT (PIS/PASEP): 26762890863

Nome: JEFFERSON SILVA MELO

Endereço: JACINTO 67

Bairro/Município/UF/CEP: MEIER / RIO DE JANEIRO / RJ / 20725020

Agência: RIO DE JANEIRO MEIEREndereço da Realização

da Perícia: RUA ARISTIDES CAIRE, 218

Bairro/Município/UF/CEPda Perícia: MEIER / RIO DE JANEIRO / RJ / 20775090

Exame médicopericialagendado para: 06/06/2016 07:00

Termo de Responsabilidade

Confirmo a data do último dia de trabalhoinformada:

___________________________Carimbo e Assinatura

do responsável pela Empresa

Responsabilizome sob as penas da leipela veracidade das informações prestadas.

Data:___/___/_____ _________________________

Assinatura

Observação

1. Quando do comparecimento para a realização da perícia médica apresentar os seguintesdocumentos:

a. Documento de IDENTIDADE Original;b. EXAMES ou RELATÓRIOS MÉDICOS, caso possua;c. Se empregado, exceto doméstico, declaração preenchida pela empresa com a informação doúltimo dia trabalhado, valendo para esse fim, a informação prestada neste formulário derequerimento;

d. Se empregado, ou trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentespara fins de saláriofamília, caso informado;

e. Se segurado especial(trabalhador rural), apresentar a documentação que comprove aatividade;

2. A agência bancária selecionada poderá sofrer alteração de acordo com as regras para seleçãode local de pagamento de benefícios do INSS. A informação do local de pagamento constará naCarta de Concessão do Benefício ou poderá ser obtida no endereço www.previdencia.gov.br ouligando para o número 135 da Central.

3. Para que a Previdência Social possa localizálo(a), mantenha o seu endereço sempreatualizado, o que pode ser feito, inclusive, por meio da Central 135.

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