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Sugestões para o controle e eliminação da tuberculose
Roberto Luiz Targa Ferreira CREMERS 10887
rtargaferreira@gmail.com
Procedência Nº %
POA 114 70
Alvorada 26 16
Cachoeirinha 5 3
Gravataí 7 4
Viamão 5 3
Outros 7 4
Total 164 100
Procedência
dos casos
diagnosticados
na emergência do
HNSC (2011)
SINAN e NHE/HNSC
FONTE : SINAN e NHE/HNSC - 2011
BACILOSCOPIA Nº %
NR 2 1,2
NEGATIVO 11 6,7
POSITIVO 151 92,1
TOTAL 164 100,0
92% dos pacientes com TB que realizaram
diagnóstico na Emergência do HNSC,
tinham baciloscopia positiva.
Baciloscopias realizadas na
Emergência do HNSC em 2011
Percentual de CN pulmonares com confirmação laboratorial de acordo com a porta de entrada para diagnóstico nos anos de 2013, 2014 e 2015.
42
36
13
9
CRTB
HOSPITAL/PA
UNIDADE
ATENÇÃO
BÁSICA
PRESÍDIO45%
30%
11%
14%
CRTB
HOSPITAL/PA
UNIDADE ATENÇÃO
BÁSICA
PRESÍDIO
44%
26%
13%
17%
CRTB
HOSPITAL/PA
UNIDADE ATENÇÃO
BÁSICA
PRESÍDIO
2013 2014
2015
Fonte: SMS/CGVS/EVDT/Sinan e IBGE. 2010 Base de Dados em 18/08/2015. Dados preliminares sujeitos a revisão
Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis/EVDT/CGVS/SMS/PMPA
LENO
No
ST P.Maias
NSA Leopoldina
CS
V Floresta Conceição
J Itú DP
SESC Coinma
BB
O SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA DO GHC E OS
TERRITÓRIOS DAS 12 UNIDADES DE SAÚDE
NEB 12 Equipes
Administrativos
ACS
Assistentes Sociais
Enfermeiros
Farmacêuticos
MFC
Odontólogos
Psicólogos
Tec. Enfermagem
Tec. Hig. Bucal
Residentes do Prog.
de Residência
Médica e do Prog.
Saúde da Família e
Comunidade.
100.000 habitantes
LENO
NO
A incidência nos territórios varia entre 60 a 140 casos
Nº casos novos estimados / ano: ~ 81 casos
Nº estimado de contatos: ~324 contatos (média 4/caso)
Nº SR estimados: 1050 SR (1% da população)
Brasil ~ 33,5
Incidência da TB /100.000 habitantes (2014):
RS ~ 43,6
POA ~ 99,3
Capitais ~ 54,2
O PROBLEMA TB NO SSC- GHC
A TB no SSC
O Projeto Piloto
da descentralização da atenção à TB
• Em 2002, o problema TB foi definido como prioridade pela Gerência de
Saúde Comunitária (GSC) que propôs à Secretaria Municipal de Saúde
(SMS) de Porto Alegre um Projeto Piloto de descentralização da
atenção à pessoas com Tuberculose (TB);
• Em julho de 2002, o Projeto implantado em quatro (04) unidades;
• Em dezembro de 2005, implantado Programa de educação Permanente
com o Serviço de Pneumologia do HNSC;
• Em 2006 foi realizada a avaliação do trabalho e implantado o Projeto
em uma quinta unidade;
• Em setembro de 2007, com o apoio do Serviço de Pneumologia do
Hospital Nossa Senhora Conceição (HNSC), o Projeto foi estendido
para as outras sete US, totalizando 12 unidades de saúde;
• Em 2009, criado Protocolo para realização do Tratamento Diretamente
Observado (TDO ) e implantado no serviço;
• Em março de 2010, lançado o 1º Livro / Protocolo: “Tuberculose na
Atenção Primária em Saúde” (atualizado a cada 24 meses).
A implantação ocorreu ao longo do ano de 2007/2008 e o
processo envolveu:
• discussão dos indicadores da TB com o Colegiado de
Gestão do SSC-GHC;
• sensibilização das equipes de saúde do SSC;
• capacitação inicial em TB para todas as categorias
profissionais do serviço;
• pactuação de rede laboratorial e de apoio diagnóstico;
• definição conjunta de objetivos, metas e indicadores para
monitorar as ações;
• implantação de sistema de registro e acompanhamento;
• implementação de Protocolos clínicos/assistenciais;
• estruturação de rotinas e fluxos das US e com outros
serviços parceiros da Linha de Cuidado;
O Processo de Implantação da Ação
Programática (AP) para o controle da TB
Algoritmo de investigação de contatos dos casos de TB maiores de 10 anos de idade.
• divulgação/manutenção do programa de educação permanente
para as equipes com o Serviço de Pneumologia (encontros
mensais);
• disponibilização de material informativo e didático;
• orientação para os usuários sobre a ampliação do atendimento
nas unidades para casos de TB;
• supervisão direta (anual) e indireta (cotidiana) das US;
• avaliação sistemática das ações desenvolvidas (M&A);
• apoio matricial pactuado pela Gerência do SSC com a Gerência
do Serviço de Pneumologia do HNSC;
• definição do Pneumologista de referência para o SSC;
• definição clara do papel da APS e do Serviço de Referência;
• discussão do manejo de casos pelo contato dos profissionais
das US com a referência, por telefone ou pessoalmente;
• realização do teste tuberculínico e colheita de escarro induzido
no Serviço de Pneumologia do HNSC;
O Processo de Implantação da Ação
Programática (AP) para o controle da TB
FICHA CLINICA PARA
ACOMPANHAR OS CASOS DE TB NAS US
O adequado preenchimento da Ficha Clínica é necessário para a qualificação da atenção às pessoas com TB. É fundamental: - Tempo de sintomas - Baciloscopias inicial e
mensais - Investigação de contatos
com uma conduta definida para cada caso registrado.
Ambulatórios especializados
Exames para diagnóstico
Internação
HNSC - Hospital Nossa
Senhora Conceição
Ambulatório especializado
Exames de diagnóstico
Internação
HCC - Hospital da
Criança Conceição
HSP – Hospital
Sanatório Partenon
SMS – Porto Alegre
Centros de Referência
para atendimento da TB
Percentuais de alta por cura e
abandono dos casos novos de TB
no SSC-GHC de 2006 a 2014
Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.
Fonte: EVDT / CGVS / SMS-PMPA / SINAN
TAXA DE CURA E DE ABANDONO
CN BACILÍFEROS / POA-2002–2011
57,4
61,3
64,7
64,93
66,4
73,4
70,1
72,4
68,4
68,6
28,618,9
19,6
21,3
18,812,9
15,7
12,8
17,4
15,7
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
%Cura
%Abandono
Meta do MS: cura > 85% e abandono < 5%
Longo tempo de sintomas até o diagnóstico.
Doença pulmonar extensa.
TB escavada.
Negativação tardia do escarro.
Uso irregular da medicação (alcoolismo, homens, não brancos, problemas sociais e psíquicos, HIV+...).
Prescrição incorreta de tuberculostáticos.
Resistência primária.
Fatores relacionados com MAUS
resultados: abandono, falência e óbito
Medida PRIORITÁRIA para o controle da tuberculose em uma comunidade:
CURA dos Casos
TRATAR não é sinônimo de CURAR.
TRATAR Tuberculose é fácil.
Mais Difícil é curar!
Percentual de SR
investigados no SSC-GHC
de 2006 a 2014
Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.
Percentual de casos TB
diagnosticados nas US do SSC-GHC
de 2006 a 2014
Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.
Percentual de casos novos de TB
identificados no território do
SSC-GHC de 2006 a 2014
Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.
Percentual dos casos de TB
do território tratados no SSC-GHC
de 2006 a 2014
Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.
Protocolo do SSC-GHC: casos para tratamento diretamente observado (TDO)
Pessoas com o seguinte perfil:
• Retratamento (retorno após abandono ou recidiva);
• Alcoolistas e/ou usuários de outras drogas;
• Moradores de rua;
• Paciente HIV +
• Sem vínculo empregatício;
• Presidiário ou ex-presidiário;
• Portadores de doença mental;
Contatos de Caso de TB
no SSC/GHC
Tratamento da ILTB
no SSC/GHC
HISTÓRIA NATURAL DA
TUBERCULOSE
nascidos vivos
infectados doentes mortos
inválidos
90% Resolução
espontânea
Infecção/TB (PPD +): risco de
desenvolver doença
Risco de adoecimento
•Primeiros 2 anos: 5%
•Resto da vida: 5%
Total: 10%
Infecção
TB
2 anos anos
-Sem infecção/HIV: 10% em toda a vida - Co-infectados TB/HIV: 5 a 10% ao ano
INVESTIR NO CONTROLE DA TB É MUITO BENÉFICO
A TB ESTÁ ENTRE AS DOENÇAS INFECCIOSAS QUE MAIS MATAM
Em azul: mortes por TB/HIV
Problema da TB: onde estão os casos?
ESTIMATIVA DA TAXA DE INCIDÊNCIA DA TB, 2013
Towards the WHO post-2015 global TB control
and elimination strategy: (End TB)
Skills for managers and consultants
Estratégia da OMS para o controle e eliminação da TB globalmente: rumo ao Fim da TB (End TB) após 2015.
A ESTRATÉGIA:
Na era do HIV e dos casos MDR / XDR
Planejar, implementar e avaliar os programas de controle da TB, com base na estratégia do Fim da TB (EndTB), que tem a visão de longo prazo de Eliminação da TB como problema de saúde pública (definido como menos de 01 caso de TB por ano, por milhão de habitantes) – após 2015.
Gravidade para o risco de TB,
conforme as taxas de incidência
>1000/100.000 - Epidemia
>100/100.000 - Alto risco
≈50/100.000 - Médio risco
≈10/100.000 - Baixo risco
1/100.000 - Em eliminação
0,1/100.000 - Eliminada
Fonte: adaptado de Clancy et al. (1991).
Como o HIV influenciou a história natural da TB
Risco Relativo para TB:
HIV Neg = 10% na vida HIV Pos = > 30% na vida Reinfecção
(exógena)
TB pós-primaria
Reativação (endógena)
TB latente
TB Primaria
Primo Infecção
HIV positivo
TB primária progressiva
Percentual de cura e abandono de casos novos de TB em Coinfectados, em residentes do Município de Porto Alegre, 2001 a 2014
Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis/EVDT/CGVS/SMS/PMPA
Fonte: SMS/CGVS/EVDT/Sinan e IBGE. Base de Dados em 27/10/2015 Dados preliminares sujeitos a revisão
5255
5854
57
5053
45 44 4540
19 19 1721 23
2622
29 31 31 33
0
10
20
30
40
50
60
70
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Cura/Total por 100
Abandono/Total por 100
Co-infecção TB/HIV sobreposição das duas populações
Países Europeus Ricos Países da África Subsariana
Infecção c/ M. tb
Infecção Com HIV
Infecção c/ M. tb
Infecção Com HIV
Estimativa da prevalência do HIV nos casos novos de TB, 2013
78% dos casos de TB/HIV estão na África
Índia, China, Rússia, Paquistão e Ucrânia tem 60% dos de todos os casos de TB-MDR no mundo. Ref. Global TB control Report, 2014
NÚMERO ESTIMADO DE CASOS DE TB-MDR ENTRE OS CASOS NOTIFICADOS DE TB PULMONAR, 2013
Tuberculose no RS e fronteiras - 2014
Incidência BAAR positivos Argentina: 12/100.000 Uruguai: 16/100.000 Brasil: 20/100.000 SC: 13/100.000 RS: 22/100.000 Porto Alegre: 51/100.000
-------------------------------------- Incidência Todas as Formas Argentina: 24/100.000 Uruguai: 30/100.000 Brasil: 44/100.000 SC: 26/100.000 RS: 42/100.000 Porto Alegre: 99/100.000
www.who.int/tb/data abr2016 / Bol Epid SVS-MS, vol46, nº9, 2015 e SAGE / Bol Epid 60, fev2016 POA-CGVS / www.ibge.gov.br jun2016
Argentina
PAÍSES com BAIXA INCIDÊNCIA de TB
< 100 casos por milhão de hab. (dados de 2012)
< 10 casos por milhão de habitantes. Pré-eliminação: 2035
< 1 caso / milhão de habitantes
Eliminação: 2050
OS 3 PILARES E OS 4 PRINCÍPIOS DA ESTRATÉGIA “END TB”
Pilar 1
Prevenção e cuidado da TB
integrados e centrados no
paciente
Pilar 2
Políticas ousadas e
sistemas de apoio
Pilar 3
Intensificar a pesquisa e a
inovação
Adaptação das estratégias e metas em nível nacional, com a colaboração global
Proteger e promover os direitos humanos, a ética e a equidade
Construir uma aliança forte com a sociedade civil e a comunidade
Governo com gestão e prestação de contas, com monitoramento e avaliação
METODOLOGIA
Implementação dos 3 pilares da estratégia para eliminação da TB, pós-2015, da OMS.
Avaliando:
• a existência de estrutura para diagnóstico precoce, tratamento e manejo clínico da TB;
• a capacidade dos serviços realizarem prevenção da TB;
• a realidade epidemiológica (TB e HIV);
• a vigilância em TB/HIV e o manejo clínico combinado ;
• a prevenção, tratamento e controle da TB-MDR e XDR;
• a gestão de medicamentos e insumos;
METODOLOGIA
• a comunicação, o registro, a notificação dos casos e a organização de um sistema de informação;
• a coordenação e avaliação do sistema de atenção à saúde em todos os seus aspectos;
• o desenvolvimento de Recursos Humanos;
• os custos do sistema;
• o controle da TB no setor privado;
• o envolvimento das comunidades e da sociedade civil organizada nas ações de prevenção e controle da doença;
• a existência de cobertura universal da saúde e proteção social;
• o papel do planejamento, monitoramento e avaliação (M&A).
•Incidência estimada, casos novos de TB/ano: 155.000 •Casos notificados/ano: 131.000 •Mortes por TB/ano: 10.000 (30/dia) •TB/HIV, casos estimados: 4.000 •TBMR, casos estimados/ano: 567
PAÍSES com BAIXA INCIDÊNCIA de TB
Países com < 10/100.000 casos de TB/ano (todas as formas) e com mais de 300 mil habitantes.
Outros países candidatos a eliminação
DECLÍNIO DESEJADO NAS TAXAS DE INCIDÊNCIA GLOBAL PARA ALCANÇAR OS OBJETIVOS DE 2035
Introdução de novas ferramentas: uma vacina, novas drogas e regimes de tratamento para tratar a doença ativa e a infecção latente da TB, e um teste a beira do leito
Otimizar o uso continuo de novas ferramentas emergentes ou em processo de desenvolvimento, buscar cobertura de saúde universal e proteção social.
Tendência atual mundial: -1,5%
- 10%/ ano até 2025
- 5%/ ano
- 1,7%/ ano
PAÍSES com BAIXA INCIDÊNCIA de TB
AÇÕES PRIORITÁRIAS
garantia política, de financiamento, gestão e
planejamento de serviços essenciais de alta
qualidade
atenção e objetivos dirigidos a grupos
mais difíceis de atingir, mais vulneráveis
atenção às necessidades especiais dos migrantes e questões de pacientes
nas fronteiras
rastreamento de TB ativa e de ILTB
nos contatos e grupos de alto risco, garantindo
tratamentos adequados
manutenção do suporte global para
prevenção, cuidado e controle da TB
investimento em pesquisa e em inovação garantia de programa
continuado de vigilância, monitoramento e avaliação
com dados baseados no manejo dos casos
excelência na prevenção e no cuidado dos casos e contatos
de TB-MDR
POPULAÇÕES VULNERÁVEIS
RISCO RELATIVO PARA DESENVOLVER TB
Fonte: Sinan MS / IBGE. *fonte: TB-web,SP, 2013
Tabagista: 2,5 vezes Indígena: 3 vezes
PPL: 27 vezes
PVHA: 38 vezes
Pop. rua: 44 vezes*
• Busca de casos (SR, contatos, grupos de risco)
• Diagnóstico precoce
• Tratamento até a cura
• Tratamento da ILTB (quimioprofilaxia) e vacina BCG
Prevenção em Tuberculose
rtargaferreira@gmail.com rtarga@ghc.com.br
OBRIGADO
Livro da TB na APS - 3ª edição, 2015 http://escola.ghc.com.br/images/Publicacao/LivroTB20152.pdf
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