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Darcy de Almeida Paixo
UFPB - UFBA
AVALIAO DO EFEITO DA LASERTERAPIA EM BAIXA INTENSIDADE NA REPARAO SSEA APS RADIOTERAPIA EXTERNA estudo experimental em ratos
Salvador
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
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2006
Darcy de Almeida Paixo
AVALIAO DO EFEITO DA LASERTERAPIA EM BAIXA INTENSIDADE NA REPARAO SSEA APS RADIOTERAPIA EXTERNA estudo experimental em ratos
Tese apresentada ao Programa Integrado de Ps-graduao em Odontologia UFPB/UFBA, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de Doutor. rea de concentrao: Laser em Odontologia
Orientadora: Prof. Dra. Viviane Almeida Sarmento
Salvador, 2006
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
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AVALIAO DO EFEITO DA LASERTERAPIA EM BAIXA
INTENSIDADE NA REPARAO SSEA APS RADIOTERAPIA
EXTERNA estudo experimental em ratos
Darcy de Almeida Paixo
Orientadora: Profa. Dra. Viviane Almeida Sarmento
BANCA EXAMINADORA: Profa. Dra. Viviane Almeida Sarmento Profa. Dra. Elaine Bauer Veeck Profa. Dra. Luciana Maria Pedreira Ramalho Profa. Dra. Gardnia Mascarenhas de Oliveira Zumata Profa. Dra. Denise Cerqueira Oliveira Aprovao:
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DEDICO ESSE TRABALHO
Ao meu pai Jorge Eduardo Carvalho de Almeida, uma pessoa que no
poupa esforos para ajudar seus filhos, sempre me incentivando em todas as etapas
da minha vida e acreditando muito na minha capacidade. Sem sua ajuda tenho
certeza que no teria vencido tantos obstculos e no estaria aqui.
* * *
minha me Maria Teresa Chaves Santos de Almeida, me totalmente
dedicada, sempre presente em todas as etapas da minha vida, participando
ativamente de tudo. Obrigada por voc existir! Tenho certeza que sem sua presena
no teria conseguido ser o que sou hoje.
* * *
Ao meu marido Dalton Andrade Paixo, uma pessoa maravilhosa, que
sempre me incentivou profissionalmente. Obrigada por participar de vrios
momentos da parte experimental desse trabalho, sempre disposto a ajudar, sem
medir esforos. Voc muito importante para mim!
* * *
Ao meu irmo Mateus Santos de Almeida por fazer parte de minha vida, e
dessa forma me proporcionar a felicidade de ter uma famlia unida.
* * *
minha av Maria Thereza Chaves F. Santos, minha segunda me, que
sempre torceu pelo meu sucesso. Obrigada por todas as oraes e velas acesas nos
momentos mais importantes de minha vida.
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AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Professora Dra. Viviane Almeida Sarmento, pela perfeita orientao, no s
neste trabalho, como tambm na realizao do meu primeiro projeto de pesquisa e,
acima de tudo, por sempre me incentivar e apoiar. Obrigada por aparecer em meu
caminho, tornando-se uma luz na minha vida, exemplo a ser sempre seguido.
* * *
Ao Professor Dr. Antnio Luiz Barbosa Pinheiro, pelos valiosos ensinamentos
e orientao nos muitos trabalhos realizados no Centro de Pesquisa em Laser da
Faculdade de Odontologia da UFBA, bem como, neste curso de Doutorado. Por ter
sempre confiado no meu trabalho, tornou-se pessoa de vital importncia na minha
vida, abrindo espaos para o meu crescimento profissional.
* * *
Ao Prof. Dr. Jean Nunes dos Santos, por sua preciosa contribuio na
interpretao das lminas desse trabalho.
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AGRADECIMENTOS
Faculdade de Odontologia da UFBA, em especial ao Prof. Dr. Edmar
Santana, pelo apoio e assistncia dados ao nosso curso de Doutorado.
* * *
CAPES, pelo apoio financeiro, atravs da bolsa de maro/2004 a maro/2006.
* * *
UNIME, Prof. Dra. Ana Verena Madeira e ao Prof. Dr. Marcos Borges
Ribeiro por permitirem a realizao deste trabalho no Biotrio dessa Instituio.
* * *
Faculdade de Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande
do Sul, em nome das Professoras Doutoras Elaine Bauer Veeck e Nilza Pereira
da Costa, por disponibilizarem tempo, espao e equipamentos para a realizao da
parte imaginolgica do experimento, alm da extrema boa vontade, pacincia e
conhecimento dedicados ao presente trabalho.
* * *
Faculdade de Odontologia da UFPB, em especial ao Prof. Dr. Lino Joo da
Costa, pelo aprendizado obtido nas aulas ministradas nessa Instituio.
* * *
Ao Hospital Santa Izabel, principalmente Dra. Maria Eulina Ramos
Tavares por permitir a realizao desta pesquisa no Centro de Radioterapia.
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colega de doutorado Samantha Seara da Cunha, que presenciou quase
todos os momentos da elaborao deste trabalho, sempre me apoiando e
incentivando. Tenho certeza que sem sua ajuda seria bem mais difcil a concluso
desta pesquisa.
Gyselle Meirelles, amiga e companheira durante os momentos mais
difceis do curso.
Aos colegas do curso de doutorado: Alessandra, Amalha, Ana Gis, Daniel
e Nelson, pelos bons momentos que dividimos.
Ao fsico Jailton Caetano de Souza por sua pacincia e orientao nas
diversas sesses de radioterapia realizada no Hospital Santa Izabel.
Ao tcnico do Laboratrio de Fisiologia da UNIME, Cristiano Rosa, pelos
cuidados aos animais durante todo o experimento.
tcnica do Laboratrio de Anatomia Patolgica da UFBA, Maria de
Lourdes Silva Santos, por sua valiosa contribuio na confeco das lminas para
o estudo histolgico.
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... Nossa Senhora das Graas,
minha protetora espiritual,
por sempre iluminar
os caminhos da minha vida.
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melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar;
melhor tentar, ainda que em vo, que sentar-se fazendo nada at o final.
Eu prefiro na chuva caminhar, que em dias tristes em casa me esconder.
Prefiro ser feliz, embora louco, que em conformidade viver ..."
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Martin Luther King
SUMRIO LISTA DE FIGURAS--------------------------------------------------------------------- 12
LISTA DE QUADROS E TABELAS-------------------------------------------------- 14
LISTA DE ABREVIAES------------------------------------------------------------- 15
RESUMO----------------------------------------------------------------------------------- 18
ABSTRACT-------------------------------------------------------------------------------- 20
1- INTRODUO------------------------------------------------------------------------- 22
2- REVISO DA LITERATURA------------------------------------------------------- 25
2.1- RADIOTERAPIA-------------------------------------------------------------------- 26
2.2- EFEITOS COLATERAIS DAS IRRADIAES----------------------------- 33
2.3- TECIDO SSEO------------------------------------------------------------------- 38
2.4- REPARAO SSEA------------------------------------------------------------ 41
2.5- OSTEORRADIONECROSE----------------------------------------------------- 44
2.6- LASERTERAPIA-------------------------------------------------------------------- 47
2.7- IMAGEM DIGITAL------------------------------------------------------------------ 59
3- PROPOSIO------------------------------------------------------------------------- 66
4- METODOLOGIA---------------------------------------------------------------------- 68
4.1- DELINEAMENTO DA PESQUISA--------------------------------------------- 69
4.2- POPULAO E AMOSTRA----------------------------------------------------- 69
4.3- EQUIPAMENTOS------------------------------------------------------------------ 71
4.4- MATERIAIS E INSTRUMENTAIS---------------------------------------------- 72
4.5- COLETA E PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS-------------- 72
4.4.1- Procedimento Cirrgico-------------------------------------------------------- 72
4.4.2- Laserterapia----------------------------------------------------------------------- 75
4.4.3- Radioterapia----------------------------------------------------------------------- 76
4.4.4- Sacrifcio dos Animais---------------------------------------------------------- 76
4.4.5- Obteno da Imagem Digital e Anlise Radiogrfica------------------- 76
4.4.6- Anlise Histolgica-------------------------------------------------------------- 81
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4.5- HIPTESES------------------------------------------------------------------------- 81
4.6- ANLISE DE DADOS------------------------------------------------------------- 82
5- RESULTADOS E DISCUSSO--------------------------------------------------- 83
6- CONCLUSES------------------------------------------------------------------------ 111
7- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS---------------------------------------------- 113
ANEXO A Parecer do Comit de tica em Pesquisa Hospital Santa Izabel --------------------------------------------------
123
ANEXO B Colorao com Hematoxilina-Eosina (HE)------------------------ 124
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LISTA DE FIGURAS Figura 1- Animal em decbito lateral.........................................................
73
Figura 2- Orifcio monocortical com broca para pea reta no 1---------------
73
Figura 3- Sutura externa da ferida---------------------------------------------------
74
Figura 4- Animais posicionados no suporte de acrlico, para sesso de radioterapia--------------------------------------------------------------------------------
74
Figura 5- Pernas traseiras desarticuladas sobre a placa de imagem do sistema radiogrfico digital-------------------------------------------------------------
78
Figura 6- Placa de imagem do Sistema DenOptix sendo posicionada no suporte para captura da imagem na unidade de leitura--------------------
78
Figura 7 Imagem radiogrfica digital do fmur dos ratos do grupo vermelho------------------------------------------------------------------------------------
79
Figura 8- Histograma mostrando os valores de nvel de cinza da rea selecionada na pata do espcime zero---------------------------------------------
81
Figura 9 - Mdia da massa corporal dos ratos no dia zero, nos grupos avaliados-----------------------------------------------------------------------------------
87
Figura 10 Mdia da massa corporal dos ratos na terceira semana-------
87
Figura 11 Mdia da massa corporal dos ratos nos grupos verde e vermelho------------------------------------------------------------------------------------
89
Figura 12 Aspecto da fstula aps dois dias de drenagem espontnea da perna irradiada. Animal do grupo azul------------------------------------------
92
Figura 13 Media nos nveis de cinza do fmur dos ratos, a depender do grupo avaliado------------------------------------------------------------------------
93
Figura 14 Animal do grupo irradiado com Laser e sacrificado com trs semanas. Observar a presena de grande quantidade de ostecitos (HE, 40X)-----------------------------------------------------------------------------------
98
Figura 15 Animal do grupo no irradiado com Laser e sacrificado com trs semanas. Observar a pequena quantidade de ostecitos (HE, 40X)-------------------------------------------------------------------------------------------------
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Figura 16 Mdia do nmero de ostecitos (dez campos) nos ratos dos grupos preto e azul----------------------------------------------------------------------
99
Figura 17 Mdia do nmero de ostecitos (dez campos) nos ratos dos grupos verde e vermelho---------------------------------------------------------------
100
Figura 18 Mdia do nmero de ostecitos (dez campos) nos ratos dos grupos preto e verde--------------------------------------------------------------------
101
Figura 19 Mdia do nmero de ostecitos (dez campos) nos ratos dos grupos azul e vermelho-----------------------------------------------------------------
101
Figura 20 Animal do grupo irradiado com Laser e sacrificado com trs semanas. Observar a presena de osteoblastos na periferia do osso cortical (HE, 40X)-------------------------------------------------------------------------
104
Figura 21 Animal do grupo no irradiado com Laser e sacrificado com trs semanas. Observar a ausncia de osteoblastos na periferia do osso cortical (HE, 40X)-------------------------------------------------------------------------
104
Figura 22 Mdia do nmero dos canais de Harvers dos grupos preto e verde-----------------------------------------------------------------------------------------
106
Figura 23 Mdia do nmero dos canais de Harvers dos grupos azul e vermelho------------------------------------------------------------------------------------
107
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LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1 - Mdia da massa corporal dos ratos entre o dia zero e a
terceira semana do experimento, em cada grupo...................
88
Quadro 2 Mdia da massa corporal dos ratos entre o dia zero e a
quinta semana do experimento, nos grupos verde e vermelho
89
Quadro 3 Mdia dos nveis de cinza do fmur irradiado, nos diferentes
grupos avaliados...............................................................
94
Quadro 4 Associao entre a presena de osteoblastos na periferia do
osso cortical e o grupo avaliado...........................................
102
Quadro 5 Associao entre a presena de osteoblastos na periferia do
osso cortical e o grupo avaliado..........................................
103
Quadro 6 - Mdia do nmero de canais de Harvers entre os grupos
avaliados............................................................................
105
Quadro 7 - Mdia do nmero de canais de Harvers entre os grupos
avaliados...........................................................................
106
Tabela 1 Nmero de ratos que apresentaram clinicamente reao
inflamatria na ferida cirrgica, no dia do sacrifcio, a
depender do grupo avaliado................................................
92
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A/D - Analgico / Digital
ATP - Adenosina trifosfato
BA - Bahia
Bit(s) - binary digit (elemento binrio)
Bmp - Bitmap format (Formato de arquivo Bitmap)
BMP - Bone morphogenetic protein (protenas morfogenticas)
CAPES - Coordenao de aperfeioamento de pessoal de nvel superior
CCD - Charge Coupled Device (Dispositivo armezenador de carga)
CGy - centiGray
Cm2 - Centmetro(s) quadrado(s)
CW - Corrente contnua
DE - Densidade de energia
DNA - Desoxirribonucleic acid (cido desoxirribonuclico)
dpi - Dots per inch (pontos por polegada)
E - Energia
F - Freqncia
G - Grama
GaAl - Glio-Alumnio
GaAlAs - Arseneto de Glio e Alumnio
Gy - Gray
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H - Hora (s)
HE - Hematoxilina-Eosina
HeNe - Hlio-Nenio
Hz - Hertz
InGaAsP - Fosfeto Arseneto de Glio e ndio
J - Joule
J/cm2 - Joule por centmetro quadrado
KV - quilovolt(s)
LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
(amplificao da luz por emisso estimulada de radiao)
MA - miliamper(es)
MASER - Microwave Amplification by Stimulation Emission of Radiation
(amplificao de microondas por emisso estimulada de radiao)
min - Minuto
mJ - Milijoule
ml - Mililitro
mm - Milmetro
m - Micrometro
mW - Miliwatt
nm - Nanmetro
NTCP - Normal Tissue Complication Probability (probabilidade de
complicao do tecido normal)
O1 - Observao 1
O2 - Observao 2
OMS - Organizao Mundial de Sade
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ORN - osteorradionecrose
p - Probabilidade
P - Potncia
Pixel - picture cell (a menor parte de uma imagem)
Pl/mm - Par(es) de linhas por milmetro(s)
R - Randomized (aleatrio)
rpm - Rotaes por minuto
S - Superfcie
seg - Segundo(s)
SP - Storage Phosphor (placa de armazenamento em fsforo)
t(s) - Tempo, em Segundos
TCP - Tumor Control Probability (Probabilidade de controle do tumor)
UFBA - Universidade Federal da Bahia
UFPB - Universidade Federal da Paraba
UNIME - Unio Metropolitana de Educao e Cultura
USA - United States of Amrica (Estados Unidos da Amrica)
V - Velocidade
X - tratamento
W - Watt
- Energia de fton
- Comprimento de onda
oC - Graus Celsius
% - por cento
- Marca registrada
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RESUMO
Esse estudo teve como objetivo avaliar o efeito da Laserterapia em baixa
intensidade na reparao de feridas cirrgicas produzidas no tecido sseo de ratos
da raa Wistar. Para isso, foi artificialmente produzido um orifcio no fmur dos ratos
e quatro dias aps, os ratos foram submetidos a radioterapia externa com fonte de
cobalto radioativo na dosagem de 3000 cGys. O grupo experimental recebeu
adicionalmente sete sesses de Laserterapia de 780 m, 40 nW, 100 J/cm2, por 100
seg. (quatro pontos ao redor da ferida cirrgica) a cada 48 h, iniciadas
imediatamente aps a cirurgia. Esses animais foram sacrificados em trs e cinco
semanas. Os resultados foram baseados nas anlises clnica, radiogrfica digital e
histolgica. Clinicamente, embora os ratos tenham ganhado massa corporal com o
decorrer do experimento (p< 0,05), aqueles submetidos Laserterapia apresentaram
reaes inflamatrias cutneas. Na avaliao radiogrfica observou-se que em todos
os casos, exceo do grupo no submetido Laserterapia e sacrificado em cinco
semanas, a mdia dos nveis de cinza da perna submetida radioterapia foi menor
que a da perna contra-lateral, embora no tenha havido diferena estatstica (p>
0,05). Em relao aos achados histolgicos, o nmero de ostecitos (p< 0,0001) e
de canais de Harvers (p< 0,0001) foi significativamente maior nos grupos irradiados
com Laser, em todos os tempos de sacrifcio. Em relao aos osteoblastos, pode-se
observar que existiu associao entre sua presena e os grupos submetidos
Laserterapia (p< 0,05). Pode-se concluir ento que, com as doses aplicadas e
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protocolo seguido no presente estudo, a radioterapia determinou reabsoro do
tecido sseo, que tendeu a normalizar com tempo e que Laserterapia aumentou a
atividade de remodelao ssea e irrigao sangunea local, embora tenha
provocado reaes cutneas adversas.
UNITERMOS: Radioterapia, Laserterapia, Osteorradionecrose.
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ABSTRACT
The goal of this work was to evaluate the effect of a low intensity
Lasertherapy in the healing of surgical wounds produced in bone tissue of Wistar
rats, few days before the beginning of the radiotherapy. For this, an orifice was
artificially produced on the femur bone of the rats and four days after, the rats had
been submitted to an external radiotherapy with a radioactive source of cobalt in the
dosage of 3000 cGys. The experimental group received addicionally seven sessions
of 780nm, 40nW, 100J/cm2 Lasertherapy (25J/cm2 in four points around the surgical
wound) at each 48 h, initiated at the day of the surgery. These animals had been
sacrificed in three and five weeks. The results were based on the clinical, digital
radiographic images and histologic analyses. Clinically, even though the rats had
gained body mass with elapsing of the experiment (p< 0,05), those who has been
submitted to the Lasertherapy presented cutaneous inflammatory reactions. In the x-
ray evaluation it was observed that in all the cases, with the exception of the group
not submitted to the Lasertherapy and sacrificed with five weeks, the average of the
gray levels of the leg submitted to the radiotherapy was minor than the counter-lateral
leg, even though it didn't have statistical difference (p> 0,05). Regarding the
histologic findings, the number of osteocits (p< 0,0001) and Harvers channels (p<
0,0001) was significantly larger in the groups that had been radiated with Laser, in all
sacrifice times. Regarding the osteoblasts, it can be observed that exist associations
between its presence and the groups submitted to the Laserterapy (p
21
normalize within time and the Lasertherapy increased the activity of bone remodeling
and local blood irrigation, even so it has provoked adverse cutaneous reactions.
UNITERMS: Radioterapy, Laserterapy, Osteorradionecrosis.
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1- INTRODUO
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1- INTRODUO
Dentre as modalidades teraputicas em oncologia, a radioterapia
representa um recurso bem estabelecido para o tratamento do cncer em cabea e
pescoo, consistindo na utilizao de radiaes eletromagnticas no tratamento dos
tumores (BOYER et al., 2000). de fundamental importncia a preveno e o
controle dos efeitos secundrios, induzidos pelo tratamento radioterpico de cabea
e pescoo, uma vez que estes podem limitar o tratamento oncolgico, chegando
mesmo a impor sua interrupo definitiva, o que comprometer o controle local do
tumor (LABBATEL; LENH; DENARDIN, 2003).
Na radioterapia de cabea e pescoo destacam-se os efeitos da radiao
sobre o tecido sseo, que podem determinar o aparecimento da osteorradionecrose.
Esta doena de difcil controle pode advir aps uma exodontia ou outro
procedimento odontolgico nos ossos maxilares que estabelea uma porta de
entrada aos microorganismos patognicos. Isso porque o osso irradiado torna-se
menos vascularizado e assim mais susceptvel a uma infeco. Para evitar as
complicaes inerentes aos tratamentos odontolgicos aps a radioterapia, incluindo
a osteorradionecrose, recomenda-se que uma adequao do meio bucal seja
realizada antes do incio das sesses de radioterapia. Porm nem sempre tais
medidas profilticas so realizadas, principalmente pela no participao do
cirurgio-dentista na equipe multidisciplinar oncolgica. Nesses casos, se os
pacientes necessitarem, em algum momento do perodo ps-tratamento, sobretudo
no primeiro ano aps a radioterapia, de intervenes odontolgicas cirrgicas, estas
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podem evoluir com complicaes importantes. Atualmente, os tratamentos
disponveis para esses casos, como antibioticoterapia, debridamento da leso e
aplicao de oxigenao hiperbrica, no surtem os efeitos desejados na maioria
das vezes, culminando com a necessidade de resseco do fragmento sseo
necrosado ou mesmo mandibulectomia total em certas situaes.
Tratamentos alternativos precisam ser pesquisados, no apenas para
serem aplicados durante o perodo ps-radioterapia, mas tambm para acelerar a
cicatrizao de feridas ocorridas num perodo prvio muito prximo do incio das
sesses de radioterapia. As aplicaes clnicas da luz Laser tm sido amplamente
estudadas. Particularmente a Laserterapia de baixa intensidade tm se mostrado
bastante eficaz no reparo de tecido sseo (DORTBUDAK; HAAS, MAILATH-
POKORNY; 2002; FREITAS; BARANAUSKAS; CRUZ-HOFLING, 2000; WEBER,
2003).
Dessa forma, esse estudo teve como objetivo avaliar o efeito da
Laserterapia em baixa intensidade na reparao de feridas cirrgicas produzidas no
tecido sseo de ratos da raa Wistar, aplicada quatro dias antes do incio da
radioterapia.
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2- REVISO DA LITERATURA
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2- REVISO DA LITERATURA
2.1- RADIOTERAPIA
A radioterapia vem evoluindo desde a descoberta dos raios X por
Roentgen em 1895, da radioatividade por Becquerel e do primeiro elemento
radioativo, o rdio, pelo casal Curie (GARCIA, 2002). Porm, somente em 1922, no
congresso de Internacional de Oncologia em Paris, a radioterapia foi reconhecida
como disciplina mdica (SPENCE; JOHNSTON, 2001).
O objetivo dessa modalidade teraputica a destruio de clulas
neoplsicas malignas com o mnimo grau de morbidade aos tecidos normais
adjacentes, porm a radiossensibilidade da populao de clulas tumorais
raramente corresponde a tal premissa. Dessa maneira, a dose de radiao
necessria para o tratamento muitas vezes limitada pela tolerncia dos tecidos
normais includos nos campos irradiados (BOYER et al., 2000).
O alvo da radiao ionizante na radioterapia o DNA da clula. O perodo
mais susceptvel da clula ao da radiao durante a fase de mitose, quando o
material gentico celular est duplicado. A maior parte da radiao usada nesta
modalidade de tratamento consiste em raios X de alta energia que, quando
atravessam o tecido, liberam uma determinada quantidade de energia. Essa energia
liberada que causa a remoo dos eltrons dos orbitais mais externos dos tomos
que constituem as clulas, formando tomos instveis ou ons. Esses eltrons
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podem lesar o DNA direta ou indiretamente, atravs de radicais livres formados por
eles prprios (SPENCE; JOHNSTON, 2003).
A indicao da radioterapia no tratamento do cncer ocorre em trs
circunstncias: quando no h outro tratamento curativo; a terapia alternativa
considerada txica ou como funo paliativa em casos avanados. Tem como
finalidade a interrupo do crescimento e reproduo de clulas neoplsicas e
normais. Como as clulas malignas crescem rapidamente, muitas delas estaro se
dividindo e sero mais susceptveis radioterapia do que as clulas normais
(LORENCETTI; SIMONETTI, 2005).
Existem duas formas bsicas de aplicao de radioterapia: teleterapia e
braquiterapia. A escolha da radioterapia depende do tipo de cncer e da
profundidade em que se encontra o tumor e requer vrias visitas ao centro de
radioterapia. Uma vez estabelecido o plano de tratamento e o tipo de aplicao o
paciente poder iniciar a radioterapia, porm no significa que o protocolo
determinado inicialmente no ser mudado at o final das sesses (DE VITA, 1997).
Quando as fontes radioativas so colocadas no interior dos tumores, a
aplicao denominada de braquiterapia intersticial. Mas tambm existe a
braquiterapia intracavitria, isto , a vaginal. Esta especialidade da radioterapia,
tambm conhecida como curieterapia ou endocurieterapia, surgiu dos experimentos
iniciais do casal Curie com fontes de rdio. Na dcada de sessenta foi estimulada
pelo desenvolvimento de tcnicas com carga postergada (afterloading) e, mais
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recentemente, com o advento de sistemas robotizados de braquiterapia de baixas e
altas taxas de dose (SPENCE; JOHNSTON, 2003).
Na teleterapia ou radioterapia externa, a fonte de radiao produz um
feixe de raios que emitido pelo equipamento distncia varivel de 80 a 100 cm
da pele do paciente e dirigida ao tumor. Os principais aparelhos so os
aceleradores lineares (Linacs). Esses aparelhos podem gerar eltrons ou raios X de
alta energia. Os eltrons tm pequena penetrao tecidual e, portanto, so usados
no tratamento de leses superficiais, como cnceres de pele (SALVAJOLI et al.,
1999).
Outra fonte de radiao externa o cobalto 60. medida que sua meia-
vida declina, ele emite raios gama e til no tratamento de metstases sseas. Os
aparelhos so comumente chamados de telecobaltoterapia (SPENCE; JOHNSTON,
2003).
A telecobaltoterapia uma terapia com comprovada eficcia no
tratamento do cncer e determina uma elevao da estimativa de vida ou at mesmo
a cura do paciente. Isso se deve alta preciso do procedimento no campo de
irradiao e pelo total de energia depositada. O aparelho que utiliza o cobalto como
fonte de energia comumente chamado de bomba de cobalto (www.
humanitasoline.co/HOL/index, 14/10/05).
A unidade de medida usada em radioterapia o Gray, sendo mais
freqente a utilizao do seu submltiplo, o centigray (1 Gy = 100 cGy). O
fracionamento convencional em radioterapia externa consiste na administrao de
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180-200 cGy por dia, cinco dias por semana, sendo este o valor para o qual se
consegue o melhor compromisso entre uma taxa relativamente baixa de efeitos
secundrios tardios e uma taxa de controle tumoral relativamente elevada. As doses
de radiao empregadas para o tratamento dos tumores malignos de cabea e
pescoo podem ser de at 7.000 cGy, podendo ter indicao exclusiva, pr- ou ps-
operatria (BOYER et al., 2000).
Sabe-se, h muito tempo, que a tolerncia dos tecidos normais
irradiao no funo apenas da dose, mas tambm do fracionamento e do
volume do rgo irradiado. Para os fracionamentos habituais (180 a 200 cGy/dia,
cinco vezes por semana) foram criados alguns ndices biolgicos que estimam riscos
de leso dos tecidos normais com determinadas doses de radiao. Esses ndices
geralmente so baseados em dados experimentais com irradiao de animais em
laboratrio, na experincia clnica de radioterapeutas e extrapolaes matemticas
utilizando os conceitos modernos de radiobiologia. A Normal Tissue Complication
Probability (NTCP) um ndice que representa a probabilidade de uma determinada
complicao ocorrer em um tecido que esteja recebendo quaisquer doses de
irradiao. Foi descrito primeiramente por Dritschilo et al. (1978), mas atualmente
vrios modelos j foram desenvolvidos para o seu clculo e anlise. Esses modelos
basicamente se diferenciam na forma como a varivel volume colocada nos
modelos matemticos, supondo-se que, para diferentes rgos, o volume irradiado
tenha pouca ou muita importncia para o desempenho de determinada funo. Com
vistas a essas diferenas, grficos podem ser criados para ajudar na anlise dos
histogramas dose-volume (BURMAN et al., 1991).
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30
O uso dos histogramas dose-volume para anlise do plano de tratamento foi
introduzido h mais de duas dcadas e hoje uma ferramenta indispensvel para a
anlise de dose em tecidos normais. Ele pode ser expresso em suas formas:
diferencial e integral. A primeira expressa a taxa e uniformidade da dose em um
determinado volume de rgo, ou seja, informaes sobre pontos quentes ou frios
no volume desejado. J no seu formato integral, o histograma dose-volume nos d
uma relao quantitativa entre a dose de tratamento e o volume. Por fornecer
informaes quantitativas mais claras, a forma integral a mais utilizada
(KUTCHER; JACKSON, 2000).
So vrios os trabalhos que tm sido feitos recentemente analisando as
diferentes formas de aplicao da radioterapia e procurando novos mtodos para
que sejam calculadas as dosagens de aplicao cada vez mais precisas. O uso de
sistemas de planejamento tridimensional em radioterapia tem facilitado a anlise e
comparao entre diversos planos de tratamento. Estes sistemas se baseiam na
reconstruo tridimensional das imagens obtidas em exames de tomografia
computadorizada e integrao destas imagens com o plano de tratamento. Assim,
consegue-se prever, de maneira mais exata, as doses de radiao que envolvem o
tumor e os tecidos normais adjacentes. Dessa forma, foi realizado um estudo por
Pitagoras et al. (2003) com o objetivo de comparar diversas tcnicas de irradiao
para o cncer de esfago. Para tanto foi utilizado sistema de planejamento
tridimensional. Em um paciente com carcinoma espinocelular de esfago mdio,
foram estudadas as seguintes tcnicas de tratamento: dois campos ntero-
posteriores e dois campos ltero-laterais paralelos e opostos, trs campos em "Y" e
em "T" e quatro campos em "X". Foram obtidos os histogramas dose-volume,
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31
considerando como rgos de risco medula espinhal e pulmes. Os resultados
foram analisados de acordo com as recomendaes da NTCP e Tumor Control
Probability (TCP). Quanto s doses de irradiao em pulmo, a melhor opo foi a
tcnica em dois campos ntero-posteriores paralelos e opostos. A medula foi mais
poupada quando se utilizaram campos ltero-laterais. Como concluso do estudo foi
sugerida a combinao de pelo menos duas tcnicas de tratamento: ntero-posterior
e as tcnicas com campos em "Y", "T" ou ltero-laterais, para o balanceamento das
doses em pulmes e medula espinhal. Ou, ainda, a utilizao de tcnicas de trs
campos durante todo o tratamento.
Alm da preocupao em se pesquisar novas tcnicas de aplicao da
radioterapia, tm sido feitos tambm trabalhos com o intuito de analisar as
vantagens de uma terapia combinada em certas situaes. Novos avanos vm
sendo incorporados no tratamento radio e quimioterpico do carcinoma epidermide
de cabea e pescoo. Apesar do prognstico reservado dos tumores avanados,
sabe-se que existe a possibilidade de se incorporar protocolos combinados de
quimioterapia e radioterapia com intuito de preservao de rgos ou paliao em
estgios de doena recorrente ou localmente avanada que no so bons
candidatos cirurgia. Nesse contexto, h uma necessidade urgente de incorporar
questionrios de qualidade de vida e avaliao funcional nos estudos de
preservao de rgos, alm de assegurar a importncia do resgate cirrgico depois
de protocolos radio-quimioterpicos. Pensando nisso, foi realizado por Herchenhorn;
Dias (2004) uma extensa reviso dos avanos que vm ocorrendo no tratamento
no cirrgico do cncer de cabea e pescoo, com especial ateno diferentes
protocolos de radioterapia, novas combinaes de quimioterapia, terapia e
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marcadores moleculares, bem como a incorporao de terapia de re-irradiao e
tratamento adjuvante aps cirurgia.
Apesar dos avanos obtidos no conhecimento sobre essa doena e seu
tratamento, o simples fato de se utilizar a palavra cncer para designar um conjunto
de patologias tumorais j indica a necessidade da integrao entre os vrtices
psicolgico e mdico, pois se observa enorme contedo emocional ligado idia
cncer. comum a associao do cncer com doena fatal, vergonhosa e
comumente considerada como sinnimo de morte, o que contribui para que as
pessoas mantenham sentimentos exclusivamente pessimistas sobre a doena
(EPSTEIN, et al, 1999).
Dessa forma, foi realizado um estudo por Lorencetti; Simonetti, (2005)
onde foram avaliadas diversas formas de se manejar o estresse de adaptao a uma
situao. O sucesso desse manejo vai depender das estratgias de enfrentamento,
definido como um processo utilizado para controlar as demandas da relao
indivduo-ambiente que sero elaboradas pelo indivduo. Este trabalho teve como
objetivo identificar as formas de enfrentamento utilizadas diante dessa doena e do
tratamento. Realizou-se estudo qualitativo, atravs da Anlise de Discurso do Sujeito
Coletivo. Foram entrevistados dezesseis pacientes em tratamento radioterpico,
sendo a amostra constituda por convenincia. Pode-se observar que os
participantes, ao enfrentarem o cncer e a radioterapia elaboraram estratgias de
enfrentamento, tanto baseadas na emoo, como no problema. Como resultado foi
observado que a maioria dos indivduos entrevistados foi do gnero feminino, o que
correspondeu a 75% da amostra e a faixa etria mais prevalente foi a de 60 a 69
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33
anos (seis pacientes). A idade o fator de risco mais importante, dependendo do
tipo de cncer. Isso pode representar o efeito cumulativo da exposio, ao longo da
vida, aos agentes carcinognicos.
2.2- EFEITOS COLATERAIS DAS RADIAES
A radioterapia um dos tratamentos de eleio para pacientes portadores
de neoplasias de cabea e pescoo, porm verifica-se que o aparecimento de
seqelas praticamente inevitvel. O tipo de resposta do sistema ou rgo atingido,
suas alteraes morfolgicas e funcionais visveis e detectveis, dependem de
determinada dose de radiao em um perodo dado de tempo. Estas seqelas
incluem dermatites nas regies irradiadas, cries de irradiao, principalmente em
dentes em mau estado de conservao, xerostomia, quando a terapia atinge as
glndulas salivares maiores e alteraes inflamatrias ou infecciosas da cavidade
bucal denominadas genericamente de "mucosite" (LABBATEL; LEHN; DENARDIN,
2003).
Esses efeitos adversos, de acordo com o perodo em que ocorrem, so
classificados em agudos e tardios. A morbidade aguda ocorre durante a radioterapia
e acomete tecidos com alta taxa de renovao celular, como a mucosa bucal. Os
efeitos tardios podem apresentar-se meses ou anos aps o tratamento, ocorrendo
em tecidos e rgos de maior especificidade celular, como msculos e ossos, bem
como comprometendo a formao dentria, o desenvolvimento e o crescimento,
quando o tratamento realizado durante a infncia (LABBATEL; LENH; DENARDIN,
2003).
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H trs fases distintas de efeitos da radioterapia. Os efeitos iniciais
geralmente so observados durante o tratamento ou nas primeiras semanas aps a
sua concluso. Os efeitos da radiao aguda ocorrem principalmente em tecidos que
se renovam como a pele, a mucosa bucofaringeana, o intestino delgado, o reto, a
mucosa vesical e a mucosa vaginal. Esses tecidos proliferam rapidamente para
permitir a resoluo rpida de uma reao excessiva. Efeitos intermedirios
geralmente ocorrem vrias semanas a meses aps a concluso do tratamento, e os
efeitos tardios geralmente so encontrados muitos meses a anos aps o tratamento.
Na verdade, os efeitos tardios so aqueles que limitam a dose empregada na
radioterapia. Esses efeitos incluem necrose, fibrose, formao de fstula, ulcerao
no cicatrizada e leso de rgos especficos. A oncognese tambm um efeito
tardio da radioterapia. Clinicamente, os efeitos tardios parecem depender da dose
total de radiao e da quantidade da frao de radiao (BOYER, 2000).
Os tecidos normais tendem a repopular as regies irradiadas com mais
facilidade que os tumorais, embora os tumores tambm o faam. Como existem
muito mais tecidos sadios do que tumorais nas regies irradiadas, esta caracterstica
favorece o tratamento. Devido a vrios defeitos metablicos inerentes atividade
mittica das neoplasias, a regenerao tende a ser menos eficaz para danos
subletais. Tecidos normais tendem a se recuperar entre duas aplicaes, desde que
haja um intervalo de ao menos quatro horas, enquanto que os tumorais tendem a
demorar mais ou no o fazem (SALVAJOLI; SOUHAMI; FARIA, 1999).
Sobre a pele a radiao com doses moderadas ou altas provoca
inflamao, eritema e descamao seca ou mida da pele, porm, a regenerao se
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processa s custas da camada basal, podendo haver reparao com fibrose do
derma tardiamente, ou, mais raramente, ulcerao, necrose, ou ainda, pela
capacidade indutora oncogentica dos raios X, o aparecimento de um carcinoma no
local que recebeu a radiao pregressa (SALVAJOLI; SOUHAMI; FARIA, 1999).
A radioterapia quando utilizada na regio de cabea e pescoo,
dependendo da dose de irradiao, tempo, volume do tecido irradiado e dose de
distribuio podem produzir alteraes reversveis e irreversveis nos tecidos que
envolvem a leso. Os efeitos deletrios causados pela radioterapia considerados de
relevncia para o cirurgio-dentista so aqueles que ocorrem nas glndulas
salivares, ossos, dentes, mucosas bucais, msculos e articulaes que esto
localizados na regio de cabea e pescoo. Essas alteraes ocorrem devido
perda de clulas e dano na vascularizao local determinados pela terapia
antineoplsica. Uma variedade de complicaes bucais no-infecciosas
regularmente vista como resultado tanto da radioterapia quanto da quimioterapia.
Duas mudanas agudas, a mucosite e a hemorragia, so os problemas
predominantes, associados radioterapia, especialmente em alguns tipos de cncer,
como na leucemia, que envolve altas dosagens. A mucosite aguda dolorosa e a
dermatite so os efeitos secundrios mais frequentemente encontrados na terapia
com radiao, porm vrias alteraes crnicas continuam a importunar os
pacientes por longo tempo aps o tratamento. Dependendo do campo da radiao,
da dose de radiao e da idade do paciente, as seguintes conseqncias so
possveis: xerostomia, perda do paladar, osteorradionecrose, trismo, dermatite
crnica e anormalidades do desenvolvimento (NEVILLE et al., 1998).
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Na regio de cabea e pescoo pode-se afirmar que na grande maioria
dos pacientes que so submetidos radioterapia para tratamento de neoplasias
malignas, ocorrem complicaes bucais provenientes de efeitos adversos agudos ou
tardios. Podem surgir mucosite e ulcerao, as quais no trazem problemas
funcionais, mas alm de dolorosas proporcionam uma soluo de continuidade na
barreira biolgica, favorecendo a invaso de microorganismos, produzindo quadros
infecciosos agudos. A radioterapia interfere com a homeostasia das clulas malignas
e normais. Um efeito importante a perda da capacidade proliferativa dessas no
tecido epitelial de revestimento da boca. A perda desta capacidade resulta em
atrofia, necrose e ulcerao da mucosa, predispondo-a infeco secundria por
vrias espcies de microorganismos (PARULEKAR et al., 1998).
Foi realizado um estudo por Magalhes et al. (2002), no qual analisou-se
a incidncia dessas seqelas em trinta e um pacientes irradiados, examinados no
Centro de Atendimento a Pacientes Especiais da Faculdade de Odontologia da
Universidade de So Paulo. As alteraes bucais observadas foram xerostomia,
trismo, mucosite, candidase, doenas periodontais, crie de radiao e
osteorradionecrose. Um protocolo de preveno e tratamento dessas manifestaes
apresentado nesse trabalho.
Em outro artigo, os autores descrevem trs casos desta patologia e ao
mesmo tempo alertam o cirurgio-dentista para a importncia de um
acompanhamento clnico sistemtico do paciente sob tratamento radioterpico,
visando um reconhecimento precoce da mucosite por radiao, a preveno das
infeces secundrias e de suas complicaes (LIMA, 2002).
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Com relao mucosite foi realizado um estudo por Labbatel; Lehn;
Denardin (2003) no qual foram selecionados vinte e um portadores de cncer de
cabea e pescoo alocados em dois grupos: grupo placebo com onze pacientes e
idade mdia de cinqenta e oito anos. Esse grupo realizou dois bochechos dirios
com gua oxigenada. E grupo medicao com dez pacientes, com idade mdia de
cinqenta e dois anos, cujos integrantes realizaram dois bochechos dirios com
gluconato de clorexidina a 0,12%. Os pacientes foram avaliados semanalmente com
exame local para deteco das alteraes de mucosa (classificao de acordo com
a Organizao Mundial de Sade (OMS) e Grupo de Terapia por Radiao em
Oncologia - graus 0 a IV) e preenchimento de questionrio de qualidade de vida
ressaltando os aspectos de dor, apetite, paladar e hbitos alimentares. Como
resultado os autores encontraram que a graduao da mucosite foi mais intensa no
grupo placebo em seis das dez semanas de avaliao. A freqncia e intensidade
das dores foram piores no grupo placebo na quarta semana de radioterapia e a
modificao de paladar foi mais intensa nos indivduos que no usavam o
medicamento apenas na stima semana. No foram encontradas diferenas nos
outros parmetros de qualidade de vida. Dessa forma, pode-se concluir que o
gluconato de clorexidina no eliminou as leses de mucosa mas diminuiu,
significativamente, os seus efeitos deletrios e intensidade sem apresentar um
reflexo persistente na qualidade de vida dos pacientes.
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2.3- TECIDO SSEO
O tecido sseo um tecido conjuntivo especializado, constitudo de 33%
de matriz orgnica, que inclui 28% de colgeno tipo I e o restante de matriz orgnica
formada por protenas no-colgenas, incluindo osteonectina, osteocalcina, protena
morfognica ssea, proteoglicana ssea e sialoprotena ssea que se dispem de
maneira a formar os ossos, as estruturas rgidas e resistentes que constituem o
esqueleto (TEN CATE, 1994).
Apesar de seu aspecto aparentemente inerte, os ossos crescem e so
remodelados por toda a vida (TEN CATE, 1994). Quando lesados, como em fraturas,
so capazes de reparao, fenmeno que demonstra sua permanente vitalidade. A
homeostase do tecido sseo controlada por fatores mecnicos e humorais, locais e
gerais (KATCHBURIAN, 1999).
A matriz orgnica dos tecidos mineralizados, onde esto depositados os
cristais de hidroxiapatita, desempenha um papel molecular e estrutural como
armao ou molde para a deposio do componente inorgnico. Como os outros
tecidos que sofrem mineralizao, a matriz orgnica do osso tem dois
compartimentos: o fibrilar, representado pelas fibrilas colgenas, e a substncia
interfibrilar fundamental. O colgeno presente no osso maduro do tipo I e
representa 85% da matriz orgnica: entretanto, outros tipos de colgeno esto
tambm presentes, mas em uma quantidade bem pequena, cerca de 5%
(KATCHBURIAN, 1999).
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No tecido sseo, trs tipos celulares podem ser reconhecidos nas
diferentes fases do desenvolvimento do osso: as clulas formadoras da matriz
orgnicas so os osteoblastos. Nas reas de remodelao os osteoclastos atuam
reabsorvendo o osso mineralizado. Alm dessas, encontra-se os ostecitos que so
os osteoblastos inativos (KATCHBURIAN, 1999).
Osteoblastos sintetizam osteide e so mediadores de sua mineralizao;
so encontrados alinhados ao longo das superfcies sseas.
Ostecitos representam sobretudo osteoblastos inativos aprisionados dentro
do osso formado; podem auxiliar na nutrio do osso.
Osteoclastos clulas fagocitrias que so capazes de reabsorver o osso e
que so importantes, juntamente com os osteoblastos, na rotatividade e na
remodelao constantes do osso.
Os osteoblastos e os ostecitos derivam-se de uma clula mesenquimal
primitiva, chamada de clula osteoprogenitora. Os osteoclastos, por sua vez, so
clulas fagocitrias multinucleadas derivadas da linhagem celular dos macrfagos-
moncitos (YOUNG; HEATH, 2000).
As superfcies internas e externas dos ossos so recobertas por clulas
osteognicas e tecido conjuntivo, constituindo o endsteo e o peristeo,
respectivamente. A camada mais superficial do peristeo contm sobretudo fibras
colgenas e fibroblastos. As fibras de Sharpey so feixes de fibras colgenas do
peristeo que penetram no tecido sseo e prendem firmemente o peristeo ao osso
(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1999).
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Na sua poro mais profunda, o peristeo mais celular e apresenta
clulas osteoprogenitoras, morfologicamente parecidas com os fibroblastos. As
clulas osteoprogenitoras multiplicam-se por mitose e se diferenciam em
osteoblastos, desempenhando papel importante no crescimento dos ossos e na
reparao das fraturas. O endsteo em geral constitudo por uma camada de
clulas osteognicas achatadas revestindo as cavidades do osso esponjoso, o canal
medular, os canais de Harvers e os de Volkmann (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1999).
Em um osso maduro, geralmente dois tipos de tecido sseo podem ser
diferenciados: o osso esponjoso e o osso compacto. Entretanto, em ambos a
estrutura basicamente a mesma, sendo constitudos por sistemas lamelares e
existindo diferenas apenas na quantidade e disposio das lamelas e na existncia
ou no de espaos entre os referidos sistemas. Assim sendo, o osso esponjoso
formado por lamelas, na sua maioria paralelas entre si, com escassos sistemas de
lamelas concntricas. Todavia, as lamelas formam delgadas trabculas que deixam,
entre elas, amplos espaos preenchidos por tecido conjuntivo frouxo, vasos
sangneos e tecido hematopoitico, constituindo, portanto, parte da medula ssea.
Por sua vez, o osso compacto formado por numerosos sistemas de lamelas
concntricas, sendo denominados sistemas de Harvers. Esses apresentam-se
densamente agrupados entre si, constitudos, cada um deles, por vrias lamelas. As
regies de osso compacto encontram-se, geralmente, constituindo quase a
totalidade da espessura da difise dos ossos longos. Os sistemas de Harvers
constituem a unidade estrutural do osso maduro e so caractersticos no osso
compacto. Os ostecitos encontram-se geralmente localizados entre as lamelas,
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apresentando-se achatados, seguindo seu longo eixo uma orientao tambm
concntrica em relao s lamelas e aos canais centrais. Os canais de Harvers
alojam geralmente um vaso sangneo. Esses canais apresentam comunicao
entre si atravs de canais transversais denominados de Volkmann (KATCHBURIAN,
1999).
2.4- REPARAO SSEA
Um organismo vivo mantm a capacidade de reparar suas perdas. Isso
uma propriedade que est presente desde o nvel celular. Quando uma clula sofre
agresso focal, as organelas inviveis podem ser isoladas num vacolo limitado por
membrana, digeridas e eliminadas, enquanto as partes perdidas so reconstitudas,
permitindo a volta da clula sua estrutura normal. Por vezes, as membranas
formam um resduo quimicamente heterogneo, de difcil digesto, que ento
posto de lado no interior da clula, enquanto esta continua a viver. Quando, em vez
de atingir focalmente as clulas no seu citoplasma, a leso causa a perda de muitas
clulas, o reparo mais complexo e pode assumir uma das possibilidades: se as
clulas parenquimatosas morrem, mas o estroma permanece ntegro, o reparo se
faz a partir de clulas do mesmo tipo das que morreram voltando o rgo sua
estrutura normal. Nesse caso o fenmeno ocorrido foi uma regenerao. Porm, se
o estroma destrudo, o reparo se faz s custas do tecido conjuntivo, o que
chamado de cicatrizao (MONTENEGRO, 1999).
O processo de cicatrizao ssea descrito por trs fases: uma fase
inflamatria, uma reparadora e uma de remodelao. A inflamatria caracterizada
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pela formao de um cogulo sangneo que envolve as superfcies sseas no local
da leso, estendendo-se pelo peristeo e cavidades medulares prximas,
acompanhada de edema mais ou menos intenso. Instala-se, assim, um processo
inflamatrio agudo com grande mobilizao de neutrfilos e macrfagos, provocado
pela liberao de substncias quimiotticas (histamina e serotonina, por exemplo) no
local lesionado. Esta fagocitose tem como objetivo comear a remoo do cogulo
das regies necrosadas, bem como dos ostecitos mortos que surgem nas
superfcies sseas da regio lesionada. Imediatamente, inicia-se a fase reparadora
com o aparecimento de um grande nmero de fibroblastos produtores de colgeno e
responsveis pela formao de um calo fibroso, no qual as fibras colgenas
envolvem a regio lesionada. medida que a ao dos macrfagos prossegue,
reabsorvendo o cogulo e o tecido sseo necrosado, surge gradativamente uma
nova rede capilar, oriunda das clulas endoteliais remanescentes dos vasos
rompidos e das clulas mesenquimais indiferenciadas, que invade a regio do
cogulo juntamente com fibroblastos e osteoblastos, para formar rapidamente um
novo tecido sseo no local, por meio de um processo de ossificao
intramembranosa ou endoconjuntiva, resultando em um osso imaturo. O calo sseo
tem uma textura prpria, sendo mais celular e menos mineralizado, indicando a
rapidez do processo de ossificao e justificando a denominao de osso imaturo.
Na fase remodeladora, o calo sseo passa por uma srie de processos de
reabsoro e neoformao at que a regio lesionada retome a textura que possua
antes da leso. As atividades osteoblsticas e osteoclsticas removem os excessos
de material do calo sseo, restabelecendo as cavidades sseas que existiam e
reconstroem os sistemas de Harvers e o trabeculado de osso esponjoso na mesma
disposio anterior leso (CATANZARO GUIMARES, 1982).
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O osso trabecular no somente o primeiro tipo de osso a ser formado
durante o desenvolvimento do esqueleto, mas tambm o primeiro tipo a ser
depositado durante a cicatrizao de uma fratura. No stio de fratura, um cogulo
sangneo formado inicialmente, mais tarde substitudo por um tecido colgeno
altamente vascularizado (tecido de granulao) o qual se torna progressivamente
mais fibroso. As clulas mesenquimais diferenciam-se em condroblastos e,
progressivamente, substituem este tecido fibroso de granulao com cartilagem
hialina. Esta ponte firme, mas ainda flexvel, conhecida como calo provisrio.
Posteriormente, este calo reforado pela deposio de sais de clcio na matriz
cartilaginosa. As clulas osteoprogenitoras do endsteo e do peristeo so, ento,
ativadas e depositam uma trama de osso trabecular no interior e ao redor do calo
provisrio, transformando-o em calo sseo. A unio ssea atingida quando o stio
de fratura completamente unido pelo osso. Sob a influncia do estresse funcional,
o calo sseo lentamente remodelado para formar o osso maduro (BURKITT;
YOUNG; HEATH, 1997).
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2.5- OSTEORRADIONECROSE
A osteorradionecrose constitui um risco permanente no indivduo
submetido radioterapia na regio de mandbula e, tecnicamente, uma ferida com
hipxia devido esclerose de pequenos vasos. Isto compromete a capacidade
defensiva e propriedades de reparo dos tecidos irradiados, predispondo a mandbula
infeco, seqestro sseo, limitao funcional e deformidade facial. A incidncia
varia de 4% a 15% dos casos irradiados em diferentes centros de tratamento e est
relacionada condio orgnica do paciente, o mtodo de fracionamento da dose
total, a dose total administrada, a tcnica radioterpica empregada, caractersticas
anatmicas dos campos irradiados e presena de estruturas que concentrem dose
de irradiao, trauma e/ou infeco (GIS et al., 2000). Em leso extensa situada
em assoalho bucal e irradiada com doses acima de 6500 cGy a ocorrncia de
osteorradionecrose pode chegar a 25% (KLOTCH, 1996).
A mandbula, devido maior densidade do osso, a mais comumente
envolvida, e a manifestao ocorre geralmente dentro de dois anos aps a
radioterapia (LOLES et al., 1998). Radiograficamente, as reas afetadas do osso
apresentam radiolucidez mal definida, podendo desenvolver zonas de relativa
radiopacidade medida que o tecido sseo necrosado se separa das estruturas
vitais remanescentes. Dor intratvel, perfurao da cortical, formao de fstula,
ulcerao superficial e fratura patolgica podem ocorrer (FRANCESCHINI et al.,
2004).
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Entre todas as seqelas da radioterapia na regio de cabea e pescoo, a
osteorradionecrose uma das seqelas mais preocupantes pela sua complexidade
de tratamento. Devido melhoria das condies de tratamento e preveno, tem
sido menos freqente atualmente (FRANCESCHINI et al., 2004).
A osteorradionecrose pode predispor o paciente a um processo infeccioso
crnico ou agressivo, ou causar destruio do tecido por necrose direta, porque
altera os mecanismos de defesa da mucosa para impedir infeco (MAIA et al.,
1997).
Diante da ocorrncia desta indesejvel seqela o tratamento mais
recomendado a oxigenao hiperbrica (HBO), ou seja, emprego de oxignio sob
alta presso atmosfrica. O oxignio nestas condies promove neovascularizaes,
angiognese, aumento da atividade celular, bactericida, bacteriosttico e
aumenta a colagenase (SOUZA, BARBOSA, 1991).
A ntima cooperao entre o radioterapeuta e o cirurgio-dentista
essencial para que o paciente receba os benefcios de radioterapia sem sofrer com
as srias complicaes e o desconforto das seqelas. Uma avaliao do estado de
sade dentria, antes do tratamento radioterpico, faz parte dos procedimentos que
podem ajudar a evitar infeces, necrose e dor subseqentes (SOUZA, BARBOSA,
1991).
Como procedimentos tcnicos preventivos da rea odontolgica devem
ser removidos dentes com grande destruio por crie e com mobilidade devido
periodontopatias. Leses periapicais inflamatrias, restauraes duvidosas e cries
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devem ser criteriosamente tratadas, e aplicao tpica de flor e a orientao de
higiene bucal juntamente com a profilaxia dentria devem ser realizadas neste
momento (SOUZA, BARBOSA, 1991).
Antunes et al. (2004) preconizam como tratamento odontolgico prvio ao
tratamento oncolgico, a restaurao dos dentes cariados com material definitivo ou
provisrio, pois aquelas leses agem como fonte de infeco e podem ter sua
condio agravada devido xerostomia. Quando a crie est em estgio avanado
comprometendo a polpa, deve ser realizado o tratamento endodntico ou exodontia.
O tratamento endodntico deve ser realizado somente se o paciente tiver condio
clnica e se, at o perodo previsto para a radioterapia, o paciente tiver a infeco
debelada. Em presena de infeco, deve ser utilizada antibioticoterapia emprica ou
baseada na hemocultura. Se persistir dvida quanto resoluo da infeco, o
dente deve ser extrado.
Os pacientes com doena periodontal devem ser submetidos a tratamento
periodontal especfico; entretanto, deve-se realizar exodontia dos dentes com bolsa
periodontal maior ou igual a 4 mm e/ou com mobilidade grau 1. Esta recomendao
baseia-se no fato de esses dentes alm de servirem de fonte de infeco, sero
fatores complicadores aps a radioterapia, perodo em que existe o impedimento
para realizao de exodontias, devido possibilidade de o paciente apresentar
osteorradionecrose (AAPD, 2001; NCI, 2003; MEURMAN, 1999). Se o paciente for
submetido a um tratamento quimioterpico de altas doses ou a radioterapia, todos os
dentes com prognstico duvidoso devem ser extrados antes do incio da terapia
(RABER-DURLACHER, 1989).
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Alm do sucesso dos regimes preventivos, a ausncia de cries em
indivduos ps-irradiados deve-se em parte ao monitoramento contnuo do cirurgio-
dentista (GARONE NETTO, BIAGIONI, 1990).
GRIMALDI et al. (2005) realizaram uma reviso de literatura sobre a ORN
na qual chegaram concluso que o cirurgio-dentista tem a funo de minimizar,
ou at mesmo, evitar esses efeitos proporcionando uma melhor qualidade de vida
para esses pacientes. Dessa forma, uma adequao do meio bucal necessria
antes da radioterapia, assim como a parte clnica do tratamento deve comear o
mais rpido possvel. Devem ser extrados os dentes com comprometimento pulpar,
comprometimento periodontal, decduos com rislise fisiolgica, restos radiculares,
dentes impactados parcialmente e prximos ao tumor.
2.6- LASERTERAPIA
A luz, desde os primrdios da civilizao, vem sendo utilizada com
finalidades teraputicas. Os gregos a utilizavam na helioterapia, e os chineses
usavam a luz solar para tratar de doenas de pele, cncer e at mesmo quadros de
psicose (PINHEIRO, 1998).
O desenvolvimento do Laser teve seu incio a partir de 1917, quando
Einstein formulou a teoria da Emisso Estimulada. Esta teoria foi baseada na teoria
Quntica proposta por Planck (1900) a qual discute o relacionamento da quantidade
de energia liberada pelo processo atmico (PINHEIRO, 1998). Dcadas mais tarde,
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em 1958, Schawlow, Townes, publicaram um artigo sobre Maseres Infravermelhos
e pticos. Nesse artigo, discutiram os princpios das tcnicas de emisso
estimulada, desde o alcance de microondas at os alcances infravermelho e ptico
do espectro, os quais citam Townes (1954) como responsvel pelo anncio sobre o
efeito da emisso estimulada de radiao no alcance do microondas do espectro.
Este foi o primeiro Maser Amplificao de Microondas por Emisso Estimulada de
Radiao (MELLO et al., 2001).
A palavra Laser significa Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation ou Amplificao da Luz por Emisso Estimulada de Radiao (MELLO
et al., 2001; RAMPIL,1991). A luz Laser consiste de ondas que possuem um
comprimento especfico e que corresponde distncia entre dois mximos e dois
mnimos, medida na direo em que a onda est se movimentando (PINHEIRO et
al., 2002). O Laser produz um raio de luz de natureza ondulante que se propaga por
meio de ondas eletromagnticas, que podem ser medidas atravs de comprimentos
de ondas em nanmetros (nm). Tipos de Laseres com comprimento de onda entre
400 a 800 nm so Laseres visveis, que podem ser de vrias cores. J os Laseres
com comprimento de onda abaixo de 400 nm e acima de 800 nm so invisveis,
ou seja, ultravioleta e infravermelhos (MELLO et al., 2001).
O Laser uma forma de radiao no-ionizante, altamente concentrada,
que em contato com os diferentes tecidos resulta em efeitos trmicos, fotoqumicos e
no-lineares. As diferenas em efeitos so resultantes da diferena dos meio-ativos,
os quais determinam o comprimento de onda da radiao emitida. Em sendo uma
forma de energia no-ionizante, ao contrrio de outras formas de radiao usadas
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terapeuticamente, tais como raios X, gama e nutrons, a radiao Laser no
invasiva e muito bem tolerada pelos tecidos (PINHEIRO, 1998).
Os recursos atuais da tecnologia com Laser, utilizados na Medicina e na
Odontologia, foram obtidos graas ao desenvolvimento da fsica do Laser,
principalmente pela contribuio da Engenharia Eletroeletrnica, bem como da
ptica. Com esta parceria entre as reas de exatas com a rea da sade, hoje
possvel um cirurgio-dentista indicar um tipo de Laser, com um determinado
protocolo, para cada tipo de tecido, sem provocar danos no dente e nas estruturas
adjacentes (MELLO et al., 2001).
As caractersticas do Laser so: coerncia, colimao e
monocromaticidade (MERCER, 1996). Coerncia tem sua idia ligada direo
ordenada das ondas em relao ao tempo. Num mesmo instante uma determinada
emisso possui vrias ondas justapostas, onde suas amplitudes tm valores iguais,
ou seja, raios com o mesmo comprimento de onda formando um feixe coerente
(MELLO et al., 2001). A colimao ou paralelismo significa que a luz Laser emite em
uma nica direo com baixa divergncia dos raios. Essa caracterstica faz com que
o raio caminhe no espao sem mudar sua dimenso (SALGADO; VIEIRA;
BLACHMAN, 2000). Monocromaticidade a caracterstica dos Laseres em produzir
raios constitudos por uma s freqncia e uma s cor (MELLO et al., 2001).
Os Laseres mais utilizados em Odontologia so: Laser de CO2 (Laser de
Dixido de Carbono), Laser de Nd:YAG (Laser de Neodmio trio Alumnio
Granada), Ar-Laser (Laser de Argnio), HeNe (Laser de Hlio-Neon) e o AsGa
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(Laser de Arseneto de Glio). Vrios elementos foram descobertos para a fabricao
de uma fonte de Laser : certos slidos, cristais, semicondutores, vapores, gases e
lquidos. As diversas tecnologias aplicadas aos elementos ativos fazem com que
existam fontes de Laser que pulsem, outros que emitam continuamente, com
potncias que podem variar de miliWatts at dezenas de quilowatts (BRUGNERA et
al., 1991).
Os Laseres tm sido classificados de acordo com muitos critrios. A mais
ampla classificao aquela que divide os Laseres em dois grandes grupos, de
acordo com a sua teraputica em: Laseres cirrgicos e os Laseres no-cirrgicos.
Os Laseres podem ser tambm classificados de acordo com seu funcionamento, em
contnuo ou pulstil (PINHEIRO, 1988b, 1990a). De acordo com MELLO et al., 2001,
os Laseres so tambm classificados em relao ao meio ativo que produz a
radiao (gasoso, slido, semicondutos ou lquido).
Para que a energia Laser exera sua funo necessrio que ela seja
absorvida pelos tecidos. Conseqentemente, cada tipo de tecido absorve melhor um
tipo de energia Laser (PINHEIRO, 1988a).
Atualmente, sabe-se que a interao do Laser com os tecidos depende de
vrios fatores, como: comprimento de onda do Laser, potncia do Laser, tipo de
tecido e sua capacidade de absoro, freqncia de pulsos por segundo, durao do
pulso, quantidade de energia aplicada, modo de entrega (fibra ptica ou brao
articulado com lentes), distncia focal, presena ou no de sistema de refrigerao
e, finalmente, tempo de exposio (MELLO et al., 2001).
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Quando a luz do Laser interage com o tecido bucal, ela pode ser
absorvida, parcialmente transmitida, difundida ou refletida (PICK, 1992). Para ter
efeito no tecido a luz deve ser absorvida por de seus elementos de forma que a
energia da luz seja convertida em um outro tipo de energia como, por exemplo,
aumentando o grau de movimentao das molculas do tecido atravs de energia
trmica, ou seja, produo de calor e conduza a efeitos visveis observados nos
tecidos. Se o tecido for completamente transparente ou for um refletor perfeito da luz
Laser, nenhum efeito ser observado desde que nenhuma energia tenha sido
absorvida em qualquer situao. A difuso da luz Laser dificulta o prognstico dos
efeitos colaterais, pois a luz desviada em trs dimenses e rapidamente tornar-se-
fora de alcance (MERCER, 1996).
Laserterapia tem sido apontada como capaz de modular vrias respostas
biolgicas afetadas por alguns fatores envolvidos com o modo da radiao, tais
como: dose total de energia, espectro do Laser, densidade de potncia e fase de
radiao. A fim de aplicar a terapia Laser ao uso clnico, as propriedades e os efeitos
biolgicos do Laser devem ser precisamente elucidados e desenvolvidos modos
mais efetivos de radiao, assim como mtodos de aplicao mais fceis de usar.
Freitas, Baranauskas, Cruz-Hfling (2000) analisaram a influncia do
Laser HeNe na osteognese aps uma fratura cirrgica controlada em ratos Wistar,
com incio de terapia vinte e quatro horas aps a cirurgia. Os animais foram
separados em trs grupos, de acordo com as doses de radiao. Aps radiaes
dirias, os espcimes foram sacrificados, no oitavo e no dcimo quinto dias ps-
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operatrios. As tbias contra-laterais no receberam radiao e serviram como
controle. Atravs de microscopia eletrnica e ptica, os autores observaram que a
Laserterapia, com doses de 31,5 J/cm2 e 94,7 J/cm2, resultou na formao de um
trabeculado sseo mais espesso, indicando uma maior sntese de fibras colgenas.
Entretanto, a dose de 3,15 J/cm2 no apresentou diferena aparente entre os grupos
experimental e controle. A Laserterapia no somente diminuiu o perodo de
cicatrizao como tambm produziu uma maior rea de reparo sseo. O mecanismo
biolgico relacionado com este processo ainda no est bem definido. A hiptese
mais provvel que a energia Laser possa excitar as porfirinas e os citocromas,
promovendo, desta maneira, uma maior atividade celular, aumentando a
concentrao de ATP, ALP e liberando clcio.
Almeida-Lopes et al. (2001) estudaram o efeito da Laserterapia em
cultura de fibroblastos humanos, comparando o efeito na proliferao celular de
Laser de luz visvel com Lasers infravermelhos, mantendo a dose constante de 2
J/cm2 e usando diferentes irradiaes. A radiao com Laser foi realizada com
Lasers diodo com os seguintes comprimentos de onda: 670 nm, 780 nm, 692 nm,
786 nm. Os resultados mostraram que, nas culturas de fibroblastos em condies de
dficit nutricional, quando radiadas com a mesma dose, o Laser infravermelho
induziu a uma maior proliferao celular quando comparado ao Laser visvel, quando
as potncias eram diferentes. Entretanto, Lasers de mesma potncia de sada
apresentaram efeitos semelhantes no crescimento celular, independentemente do
comprimento de onda. Para os autores, a terapia com Laser de baixa potncia
melhora a proliferao de fibroblastos, in vitro, alm de que um menor tempo de
exposio resulta em uma maior proliferao.
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Outro trabalho, realizado por Limeira (2001), investigou, por meio da
anlise histolgica, a influncia da Laserterapia (GaAlAs, 830 nm) no processo de
cicatrizao ssea de feridas cirrgicas em fmur de ratos, submetidas a implante de
osso bovino liofilizado anorgnico associado ou no regenerao ssea guiada
com membrana biolgica de cortical ssea bovina descalcificada. A biomodulao
do Laser sobre a cicatrizao ssea em fmur de ratos submetidos a implante de
osso anorgnico, com ou sem membrana biolgica, foi evidenciada, sobretudo pela
estimulao na produo de grandes quantidades de fibras colgenas nos grupos
irradiados, principalmente a partir do vigsimo primeiro dia. O autor concluiu que o
uso da Laserterapia resulta em efeito biomodulador positivo sobre a cicatrizao
ssea em cavidades de fmur de ratos submetidas a implante de osso anorgnico,
evidenciado aos vinte e um e aos trinta dias, bem como a implante de osso
anorgnico associado membrana biolgica, mais evidente no trigsimo primeiro
dia.
Pinheiro et al. (2001) avaliaram morfologicamente a neoformao ssea
aps a radiao com Laser de 830 nm em feridas cirrgicas criadas em fmur de
ratos. Os autores ressaltam que os achados desse estudo sugerem que a utilizao
do Laser no ablativo (830 nm) melhora significativamente a cicatrizao ssea nos
estgios iniciais, concluindo, pois, que a Laserterapia pode aumentar o reparo sseo
nos estgios iniciais da cicatrizao.
Em 2001, Nicolau analisou o efeito da Laserterapia (GaAlAs) em tecido
sseo de rato submetido a uma leso, por histomorfometria ssea atravs de
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microscopia ptica e de fluorescncia. Para o estudo, empregaram quarenta e oito
ratos Wistar, divididos em dois grupos: um grupo controle e outro experimental, o
qual recebeu radiao. Ambos os grupos foram divididos em trs subgrupos, de
acordo com o tempo de sacrifcio aps a cirurgia: cinco, quinze e vinte e cinco dias.
A cirurgia foi realizada da mesma maneira, tanto no grupo controle quanto no
experimental. A Laserterapia foi realizada no segundo, quarto, sexto e oitavo dias
aps a cirurgia com Laser GaAlAs (660 nm), com uma densidade de energia de 10
J/cm2 e um tempo de aplicao de cento e sessenta segundos. Os resultados
mostraram, nos animais irradiados, uma diminuio nos ndices de reabsoro em
funo do tempo, de cinco para quinze dias, permanecendo estveis em vinte e
cinco dias. No foram observadas diferenas significativas quanto superfcie
osteoclstica e a superfcie de reabsoro, em quinze dias, entre os grupos
experimental e controle. O autor concluiu que a terapia com Laser no ablativo
induziu o aumento da remodelao ssea em todas as fases do experimento, porm
sem causar alteraes na microarquitetura ssea nos animais irradiados.
Torricelli et al. (2001) avaliaram, in vitro, o efeito bioestimulador do Laser
GaAlAs na cartilagem ssea. Para o estudo, culturas de condrcitos derivadas de
cartilagem humana e de ratos foram expostas ao tratamento com Laser, utilizando
os seguintes parmetros: 300J, 1W e 100 ou 300Hz (grupo A e B, respectivamente).
As aplicaes foram realizadas por dez minutos, diariamente, por cinco dias
consecutivos. O grupo controle no recebeu tratamento com Laser. Os resultados
mostraram um efeito positivo na bioestimulao da proliferao celular em relao
ao grupo controle. O aumento na viabilidade de condrcitos irradiados foi mantido
por cinco dias aps o trmino das aplicaes. Para os autores, os resultados obtidos
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no estudo proporcionaram uma base para a utilizao racional do Laser, com os
parmetros avaliados, tanto experimental quanto clinicamente.
Drtbudak, Haas e Mailath-Pokorny (2002) avaliaram os efeitos da
Laserterapia em ostecitos e tambm na reabsoro ssea em stios de implantes,
em cinco babunos machos. Quatro lojas foram realizadas, em cada crista ilaca,
para acomodar os implantes. Os stios do lado esquerdo foram irradiados com Laser
de 690 nm, com 1 mW de potncia, durante um minuto (6 J), imediatamente aps a
insero dos implantes. Aps cinco dias, os resultados foram analisados
histologicamente. Os resultados mostraram que o nmero de osteoclastos viveis
era maior nas amostras dos grupos submetidos radiao Laser imediatamente
aps a colocao dos implantes em comparao com o grupo controle, sugerindo
uma maior quantidade de osso vital presente na rea irradiada do que nas reas
no-irradiadas. A reabsoro ssea, em contraste, no foi afetada pela Laserterapia.
Os autores concluram que a radiao Laser pode ter efeitos positivos na integrao
de implantes e que possvel a cicatrizao ser acelerada por meio de tal processo.
Kreisler et al. (2002) analisaram os efeitos da radiao Laser na taxa de
proliferao de fibroblastos gengivais humanos in vitro. Um grupo de cento e dez
culturas de fibroblastos foram radiadas com um Laser diodo (GaAlAs; 809 nm; 10
mW) com doses entre 1,96 J/cm2 e 7,84 J/cm2. O tempo de exposio variou entre
75 e 300 seg. Outras cento e dez culturas de fibroblastos serviram como controle e
no receberam radiao. O tratamento com Laser realizou-se alternadamente: uma,
duas e trs vezes, em um intervalo de vinte e quatro horas. A taxa de proliferao foi
determinada pela atividade de fluorescncia por um indicador adicionado a cultura
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celular. A proliferao foi determinada vinte e quatro, quarenta e oito e setenta e
duas horas aps a radiao. Os resultados mostraram que as clulas irradiadas
revelaram uma atividade proliferativa consideravelmente maior. As diferenas foram
muito significativas, vinte e quatro horas aps a radiao, mas diminuram de uma
maneira energia-dependente quarenta e oito e setenta e duas horas aps a
radiao. Os autores concluram que o efeito da Laserterapia nos fibroblastos ficou
evidente. Sua durao, entretanto, parece ser limitada. Os pesquisadores
ressaltaram que os resultados encontrados podem ser clinicamente relevantes,
indicando que tratamentos repetitivos so necessrios para alcanar um efeito
positivo do Laser nas aplicaes clnicas.
Silva Jnior et al. (2002) estudaram morfometricamente a quantidade de
osso neoformada aps a radiao com Laser GaAlAs em feridas cirrgicas em fmur
de ratos. Nesse estudo, quarenta ratos foram divididos em quatro grupos, com dez
representantes cada, da seguinte maneira: grupo A (doze sesses, 4,8 J/cm2 por
sesso, perodo de observao de vinte e oito dias); grupo C (trs sesses, 4,8
J/cm2 por sesso, perodo de observao de sete dias). Os grupos B e D serviram
como controle, no recebendo radiao. A morfometria computadorizada mostrou
uma diferena significativa entre as reas de osso mineralizado nos grupos C e D.
No houve diferena entre o grupo A e B. Os autores concluram que, em tais
condies experimentais, a terapia com Laser no ablativo com 830 nm melhora a
cicatrizao ssea nos estgios iniciais.
Nicola et al. (2003) avaliaram a atividade de clulas sseas aps a
Laserterapia prxima ao stio da leso ssea. Para o estudo, fmur de quarenta e
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oito ratos receberam perfurao. Os animais foram divididos em dois grupos: um
experimental, com vinte e quatro ratos, e um grupo controle, o qual no recebeu
radiao, tambm com vinte e quatro animais. O grupo experimental foi radiado com
o Laser GaAlAs (660 nm, 10 Jcm2) no segundo, quarto, sexto e oitavo dias aps a
cirurgia. Os resultados foram avaliados por meio de histomorfometria ssea.
Segundo os autores, a atividade celular foi maior no grupo irradiado, quando
comparado ao controle, concluindo que a Laserterapia aumenta a atividade nas
clulas sseas, tanto na reabsoro quanto na neoformao, ao redor do stio de
reparo, sem, entretanto, alterar a estrutura ssea.
Weber (2003) avaliou histologicamente a influncia da radiao Laser,
utilizando um Laser diodo infravermelho (GaAlAs, 830 nm, 50 mW, CW) no processo
de cicatrizao de enxertos sseos autgenos. Para tanto, criaram-se feridas sseas
no fmur de sessenta ratos Wistar, sendo que o fragmento sseo removido foi
utilizado como enxerto autgeno. Os animais foram divididos em quatro grupos, com
quinze exemplares cada, de acordo com o protocolo de radiao no transoperatrio:
G1 (grupo controle); G2 (radiao na loja cirrgica); G3 (radiao no enxerto sseo)
e G4 (radiao na loja cirrgica e no enxerto sseo). A dose de radiao durante o
ato operatrio foi de 10 J/cm2, aplicada sobre a loja cirrgica (G2 e G4) e sobre o
enxerto sseo (G3 e G4). Todos os animais, com exceo do grupo controle foram
irradiados por quinze dias, a cada quarenta e oito horas, com uma dose de 10 J/cm2
(4 x 2,5 J/cm2), com perodos de observao de quinze, vinte e um, e trinta dias. Os
resultados obtidos na presente pesquisa demonstraram que nos grupos em que o
Laser foi aplicado na loja cirrgica durante o transoperatrio (G2 e G4), a atividade
de remodelao ssea foi qualitativa e quantitativamente mais exuberante quando
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comparados com os grupos G1 e G3. Os resultados permitiram concluir que o Laser
tem um efeito de biomodulao positiva sobre o processo de cicatrizao ssea em
enxertos sseos quando aplicado durante o transoperatrio.
Vieira (2003) analisou, sob microscopia de luz, o efeito da dieta;
Laserterapia (780 nm) e fototerapia (400 - 2000 nm) na cicatrizao de feridas
cirrgicas. Cinqenta ratos da raa Wistar foram divididos em dois grupos: nutridos
(n=25) e desnutridos (n=25), sendo o ltimo induzido por dieta experimental e a
seguir, subdividido em dez subgrupos. Foram produzidas feridas excisionais
padronizadas no dorso dos animais: dois grupos controle de cinco animais cada
(cinco animais nutridos e cinco desnutridos e que no receberam Laserterapia), e os
demais irradiados ou iluminados por sete dias (780 nm, 2 mm, 40 mW ou 400 -
2000 nm, 5,5 cm, 40 mW e doses de 20 J/cm2 e 40 J/cm2). Os animais foram
sacrificados oito dias aps a cirurgia e os espcimes foram removidos
rotineiramente, processados e analisados usando como parmetros: pavimentao
epitelial; inflamao; proliferao fibroblstica; e a organizao e maturao das
fibras colgenas. Em todos os grupos irradiados ocorreu aumento da quantidade e
melhor organizao das fibras colgenas, alm de melhor padro inflamatrio em
relao aos grupos controle. A quantidade e a forma dos fibroblastos nos grupos
irradiados tambm foram alteradas em relao aos do grupo controle. Nos grupos
dos animais desnutridos observaram-se adipcitos multivacuolados, sugerindo
quadro de degenerao gordurosa provavelmente devido ao quadro de desnutrio.
Conclui-se que o fator nutricional interferiu no processo cicatricial e que a fototerapia
mostrou biomodulao positiva na cicatrizao de feridas, sendo esta mais evidente
nos animais desnutridos.
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2.7- IMAGEM DIGITAL
Com o advento das imagens radiogrficas digitais surgiu um novo
caminho de investigao. A radiografia digital vem sendo aperfeioada a cada dia e
apresenta como principais vantagens em relao ao sistema convencional: a
utilizao de um menor tempo de exposio aos raios X e eliminao do
processamento qumico, responsvel por uma grande porcentagem de erros que
interferem na qualidade da imagem (MOL et al., 1992; NELVIG et al., 1992;
SARMENTO et al., 1999). Alm disso, possvel avaliar a quantidade de tecido
atravessado pelos raios X, a partir da determinao do valor de cinza dos pixels que
compem a imagem o que se denomina mensurao dos nveis de cinza de reas
especficas (SARMENTO, COSTA, PRETTO, 1999). Essa medida determinada
por uma escala de cinza, que varia do valor zero (que corresponde aos pixels com
cor preta) ao valor 255 (correspondente aos pixels de cor branca), passando por
uma srie de tons de cinza intermedirios, cada um com um valor numrico
especfico (FERREIRA et al., 1999, SARMENTO, COSTA, PRETTO, 1999). Isso
acrescenta anlise visual da densidade e contraste da imagem radiogrfica, uma
medida quantitativa objetiva (SARMENTO, COSTA, PRETTO, 1999).
De modo geral, para a produo da imagem digital so necessrios um
dispositivo de entrada de informao (sensor eltrico que capta a imagem), um
dispositivo de processamento de informao (computador com um conversor
analgico/digital A/D) e um dispositivo de sada de informao (monitor e/ou
impressora, para exibio da imagem). Esse mtodo semelhant
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