Torasik Vasküler AcillerTRD 2012 Yalancı ve gerçek lümen ayrımı •Yalancı lümen •Daha...

TRD 2012

Torasik Vasküler Aciller

Prof. Dr. Nevzat KARABULUT

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fak.

TRD 2012

Torasik Vasküler Aciller

• Akut aort hastalıkları

• Travmatik aort hasarı

• Diseksiyon

• İntramural hematom

• Penetran aort ülseri

• Akut pulmoner emboli

• Pulmoner anevrizma

TRD 2012

BT ANJİYOGRAFİ

• Hızlı

• Temporal çözümlemede artış

• Uzaysal çözümlemede artış

• Kontrast maddenin etkin kullanımı

• Noninvazif

• Volümetrik bilgi

• Damar lümeni + duvarını gösterir

• Alternatif tanı-ek tanı

• Göğüs duvarı, kalp, mediasten , parenkim

TRD 2012

Aort acilleri

• Travmatik Aort Hasarı

• Diseksiyon

• İntramural hematom

• Düz Radyogram

• Anjiyografi

• Ekokardiyografi (TÖE)

• MR Görüntüleme

• BT Anjiyografi

TRD 2012

TRAVMATİK AORT HASARI

• Majör travmaların %0.5’inde

• Şiddetli deselerasyon

• Motorlu taşıt

• Yüksekten düşme

• Mekanizma

• Kemik sıkıştırması (osseöz

pinch)

• Su çekici (water hammer)

• Yatay veya dikey deselerasyona

bağlı yırtılma

TRD 2012

TRAVMATİK AORT HASARI

• %80-90 olay yerinde ölüm

• İlk 24 saatte %40 mortalite

• Dış klinik bulgularla TAH derecesi arasında

korelasyon yok (%50’sinde dış travma

bulgusu yok)

• BT önemli

TRD 2012

Düz radyogram

• Arkus aorta sınırının silikleşmesi

• Aortopulmoner pencerenin izlenememesi

• Mediastinal genişleme, dansite artışı

• Sol ana bronşta aşağı itilme

• NG tüpte sağa itilme

• Sağ PT yumuşak doku

• Sol paraspinal çizgide kalınlaşma

TRD 2012

Normal Medyasten Medyastinal hematom

TRD 2012

Rüptür ve hematom

TRD 2012

• AC grafisi tarama amaçlı

• PPD: %10

• NPD: %90

• şüphe varsa ileri tetkik iste!

TRD 2012

TAH Kuşkusu

• TAH için uygun travma mekanizması varlığında;

• Hasta stabil ise ÇKBT

• Hasta stabil değil ise CERRAHİ

• ÇKBT

• Normalse TAH dışlanabilir

• Kuşku varsa veya endovasküler tedavi planlanıyorsa

ANJİYOGRAFİ

TRD 2012

TRAVMATİK AORT HASARI

• Yerleşim

• aortun fikse kısımları

• % 90 aortik istmus

• % 5-10 aort kökü

• % 1-5 aort hiyatusu

TRD 2012

TRAVMATİK AORT HASARI

• Patoloji

• İntimal hemoraji

• İntimal laserasyon

• Medial laserasyon

• Komplet laserasyon ve

psödoanevrizma

• Ekstrinsik laserasyon

TRD 2012

TAH: BT Bulguları

• Doğrudan bulgular:

• Aort çapında ani

değişiklik

• Kontur düzensizliği

• Yalancı anevrizma

• İntimal flap, pıhtı

• Kontrast

ekstravazasyonu

TRD 2012

TAH: BT Bulguları

• Dolaylı bulgular

• Mediastinal hematom

• Trakea ve özofagusta itilme

• Hemoperikard, sol hemotoraks

• Retrokrural hematom

• Raporlama

• Pozitif: Doğrudan TAH bulguları mevcut

• Kuşkulu: Dolaylı TAH bulgusu mevcut

• Negatif: Doğrudan veya dolaylı bulgu yok

TRD 2012

TAH: Direkt bulgu

İntimal flep ve psödoanevrizma

TRD 2012

Trafik kazası

intimal flep, istmusta kontur düzensizliği, hematom, kontüzyon

TRD 2012

TRD 2012

TRD 2012

TRD 2012

Yalancı pozitif Aort hasarı

• Vasküler anatomik oluşumlar: Duktus

divertikülü, PDA

• Torasik ve mediastinal yapıların hasarına

bağlı venöz kanama

• Kalp hareket artifakları

TRD 2012

TUZAK: Duktus divertikülü

• İstmusun ön yüzünde

kabarıklık

• Yalancı anevrizmayla

karışabilir

• Düzgün kenarlı

• Aort duvarı ile geniş açı

TRD 2012

TRD 2012

PDA kalıntısı

TRD 2012

TRD 2012

Trafik kazası geçiren hasta

Sağ 3. interkostobronşiyal trunkus

TRD 2012

DİSEKSİYON

• İntimada yırtık, mediaya kan geçişi

• Hipertansiyon

• Kistik medial nekroz

• Biküspit, uniküspit aort kapağı

• Bağ dokusu hastalıkları

TRD 2012

Diseksiyon- Sınıflama

• DeBakey

• Tip 1: Çıkan aort, arkus ve

inen aort

• Tip 2: Sadece çıkan aort

• Tip 3: Sadece inen aort

• Stanford

• Tip A: Çıkan aort +/- inen

aort (DeBakey 1-2)

• Tip B: Sadece inen aort

(DeBakey 3)

TRD 2012

Diseksiyon- BTA değerlendirme

1. İntimal flepi sapta

2. Aorttan çıkan dallar tutulmuş mu?

3. Perikardiyal sıvı ve periaortik hematom var mı?

4. Diseksiyon ne kadar uzanıyor ?

5. Aort lümen çapı nasıl?

6. Yalancı lümen patent mi? Gerçek lümene bası?

7. Organ iskemisi var mı?

TRD 2012

Diseksiyon - BTA Bulgular

• Kontrastsız BT:

• İntramural hematom

• İntimal Ca+2 yer

değiştirmesi

• Periaortik hematom

TRD 2012

• Kontrastlı BT:

• İntimal flap

• Dalların tutulumu

• Organ iskemisi

Diseksiyon - BTA Bulgular

TRD 2012

TRD 2012

Karabulut N. J Comput Assist Tomogr 1998

TRD 2012

TRD 2012

Yalancı ve gerçek lümen ayrımı

• Yalancı lümen

• Daha geniş

• Gaga işareti (damar duvarıyla dar açı)

• İçinde ağsı görünüm, trombus

• Çıkan aortta sağ anterolateralde

• İnen aortta sol posterolateralde

• Gerçek lümen

• Daha dar, komprese

• İnen aortta genelde

anteriorda

• İntimal kalsifikasyon

• Çölyak, SMA ve sağ

renal arteri besler

TRD 2012

TRD 2012

Aortun Akut Duvar içi Hematomu

• İntimal yırtık olmadan media içine kanama

• Vaza vazorumların yırtılması

• Media içinde lokalize kanama

• Non-komünikan diseksiyon

TRD 2012

Aortun Duvar içi Hematomu

Kontrastsız BT: Dar pencere (WW:200; WL:40)

• Hilal şeklinde yüksek atenüasyon alanı

• Aort duvarında fokal kalınlaşma (>2-3 mm)

• İntimal kalsifikasyonda mediale deplasman

TRD 2012

İMH: Kontrastlı BT

• Düzgün, ekzantrik duvar kalınlaşması >7mm

• Flep, yırtık yok

• Efüzyon, hematom eşlik edebilir

TRD 2012

TRD 2012

İMH

• Aort diseksiyonu kliniği olan hastaların % 5-20’sinde

• % 57 tip A, %43 tip B

• %94 non-travmatik

Doğal seyri

• Aort duvarında zayıflama

• Diseksiyon, anevrizma, rüptür

Tedavi

• Yerleşim önemli

• Çıkan aortta ise yakın takip, cerrahi tedavi?

• İnen aortta ise medikal tedavi ve takip

TRD 2012

Penetran Aort Ülseri

• Aterosklerotik plağın ülserasyonu

• İntima ve i. elastik membran penetre

• Media içinde kan birikir

TRD 2012

Penetran Aort Ülseri

• Kontrastsız BT

• İntramural hematom, trombus

• Aort duvarında kalınlaşma

• İntimal kalsifikasyonda deplasman

• Kontrastlı BTA

• Damar lümeni dışına uzanan ülser

TRD 2012

PAÜ: Doğal seyri

• Aort duvarında zayıflama

• Diseksiyon, anevrizma, rüptür

• Yerleşim önemli

• Çıkan aortta ise cerrahi tedavi

• İnen aortta ise medikal tedavi ve takip

TRD 2012

Akut Pulmoner Emboli

• 3. en sık ölüm nedeni

• Öykü ve FM nonspesifik

• Semptom ve bulgular nonspesifik

• Lab. : D-dimer yalancı negatiflik %5-10

• Görüntüleme yöntemleri

Tedavi biliniyor, tanı zor

TRD 2012

V/Q Sintigrafisi

• Yüksek duyarlılık, düşük özgüllük

• Pıhtıyı değil perfüzyonu gösterir

• Olasılık kriterleri

• Normal PE dışlanır

• Yüksek olasılık Tedavi

• % 73 nondiyagnostik sonuç

• Okuyucular arası değişkenlik 20%

TRD 2012

Emboli tanısında BTA ve V-P

• Türkiye’de 45 eğitim hastanesinde 7 gün 24

saat aktif donanım

• Helikal BT %73

• V/P sintigrafisi %27

Erdur B, Karabulut N. Diagn Interv Radiol 2009; 15:166-71

TRD 2012

NEDEN BT ANJİYOGRAFİ ?

• Nondiyagnostik V/Q

• Anjiyografi az

kullanılıyor

• Noninvazif, hızlı

• Direkt pıhtı görüntülenir

• Doğruluk

• Sensitivite %85

• Spesifisite %96

• Okuyucular arası uyum

• Alternatif tanı

TRD 2012

BTA: İşte pıhtı burada

Santral dolma defekti

Dar açılı ekzantrik defekt

Tam kesinti

Geniş çap

TRD 2012

BT Anjiyografi: Direkt Bulgular

Duvarla dar açı Yüzen emboli

TRD 2012

BT Anjiyografi: Direkt Bulgular

Tam kesinti

TRD 2012

TRD 2012

TRD 2012

TRD 2012

TRD 2012

• Qanadli: Σ(n x d)

• Pıhtı distalinde kalan damar sayısı (n: 1-20)

• Kısmi veya tam dolma defekti (d: 1-2)

• Tıkanma % si: [Σ (n x d) / 40] x 100

• Sağ ventrikül yüklenmesi: RV/ LV >0.9

BT Anjiyografi: Şiddet indeksi

TRD 2012

PE indeksi

N x D/ 40 x 100

N: emboli distalindeki segmental dal sayısı

D: 1: parsiyel tıkalı 2: tam tıkalı

BTA indeksi Mortalite

< %60 % 1.9 (1/53)

> %60 % 83

Quanadli SD, AJR 2001

Mayo-Smith, Radiology 2004

TRD 2012

62 y, K, semer emboli

TRD 2012

Sağ ventrikül yetmezliği

• Sağ ventrikül ve atriyum genişlemesi

• RV/LV oranının zaman içinde artması

• İV septumda düzleşme veya sol ventriküle doğru bombeleşme

• Hepatik venlere kontrast kaçışı

• Pulmoner emboli indeksinin %60’dan fazla olması

TRD 2012

• Akut PE p. arter ve sağ ventrikül basıncı ↑

• Mortalite nedeni

• Agresif tedavi

• Tromboliz

• Embolektomi

Sağ ventrikül yetmezliği

Sol ventrikül dolumu ↓ Sağ ventrikül perfüzyonu↓

TRD 2012

Plevroparenkimal bulgular: infarkt

• Az boyanan konsolidasyon

• İnternal hava kabarcıkları

• Geniş plevral taban

• Künt apeks

• Plevral efüzyon

TRD 2012

İnfarkt: Risk faktörleri

• Periferal emboli

• <3 mm damar

• Multipl emboli

• Konjestif kalp yetmezliği

• Şok

• Malignite

TRD 2012

Periferal kama şeklinde opasite

• İnfarkt

• Uzun sürer

• Skarla iyileşir

• Hemoraji

• 2-4 günde iyileşir

TRD 2012

Plevroparenkimal bulgular

Buzlu cam Oligemi

TRD 2012

Plevroparenkimal bulgularla PE varlığı veya şiddeti arasında ilişki var mı?

• PE kuşkulu 128 ardışık hasta

• 49 (%38) hastada PE, tıkanma şiddeti %27±21

• Parenkimal bulgular

• 45 (%92) PE’li hastada

• 66 (%84) PE’siz hastada (p=0.28)

• Atelektazi en sık (%55 vs %53) (p=0.86)

• Kama şeklinde konsolidasyon (%31 vs %2.5) (p=0,001)

Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96

TRD 2012

Plevroparenkimal bulgu - PE

• PE kuşkulu hastaların çoğunda parenkimal ve

plevral bulgu var

• Kama şeklindeki konsolidasyon dışındaki

bulgular PE’nin varlığı ve şiddeti ile bağıntı

göstermiyor

Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96

TRD 2012

Oligemi

Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96

TRD 2012

BT ANJİYO- EK AVANTAJ

Emboli şiddetinin

belirlenmesi

Akut/Kronik PE ayrımı

Sağ kalp, SVK ve

İVK’daki pıhtı

ALTERNATİF TANI

Karabulut N. Emerg Radiol 1999

TRD 2012

TRD 2012

BT Venografi-Avantajlar

• Kısa sürede tek cihazla işlem

• Obezite, alçı, yara ve sargılardan etkilenmez

• İlyak venler, İVK, DFV’ler görüntülenir

• Bacak ven varyasyonları değerlendirilir

• Karşı taraf bacak venleri de görüntülenir

TRD 2012

TRD 2012

Göğüs ağrısı ile gelen hastada BTA

• Aort hasarı, diseksiyonu, İMH, PAÜ

• Pulmoner emboli

• Koroner arter hastalığı

• Kontrastsız + Kontrastlı BT

• Prospektif EKG tetikleme

• Damar lümenini, duvarını, periaortik alanı ve eşlik eden medyastinal, parenkimal ve kemik patolojilerini göstermede duyarlı

TRD 2012

Akut göğüs ağrısyla başvuran hastada tanınız nedir?

A) Medyastinal hematom

B) İntramural hematom

C) Diseksiyon

D) Penetran aort ülseri

E) Pulmoner emboli

TRD 2012

62 y, K, akut göğüs ağrısı

a) ASD

b) VSD

c) TGA

d) Kronik PE

e) Akut PE

TRD 2012