TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA ANOREXIA NERVOSA … rexia_e... · DA QUALIDADE DE VIDA DO INDIVÍDUO...

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA

ANOREXIA NERVOSA E DA BULIMIA

NERVOSA

Marcelo Papelbaum

Médico pesquisador GOTA – IEDE

Doutor em psiquiatria pelo IPUB/UFRJ

marcelo@papelbaum.com

• EFICAZ

• BEM TOLERADO

• ACESSÍVEL

• AÇÃO RÁPIDA

• NECESSÁRIO A CURTO PRAZO

O MEDICAMENTO “IDEAL”

O MEDICAMENTO “REAL”

APRESENTA EQUILÍBRIO ENTRE EFICÁCIA

E TOLERABILIDADE, RESULTANDO NA MELHORA

DA QUALIDADE DE VIDA DO INDIVÍDUO

ANOREXIA NERVOSA

OBJETIVOS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO

RESTAURAR UM PESO MÍNIMO SAUDÁVEL

RESTAURAR HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS.

TRATAR AS COMPLICAÇÕES CLÍNICAS.

REDIMENSIONAR PENSAMENTOS E CRENÇAS DISFUNCIONAIS

TRATAR COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS

The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006

BULIMIA NERVOSA

OBJETIVOS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO

TRATAR EPISÓDIOS DE COMPULSÃO ALIMENTAR.

RESTAURAR HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS.

IMPEDIR COMPORTAMENTOS COMPENSATÓRIOS

TRATAR COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS

The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006

TRANSTORNOS ALIMENTARES

TRATAMENTO

EQUIPE INTERDISCIPLINAR

TRIAGEM INICIAL:

- Tratamento ambulatorial ou hospitalar?

TRATAMENTO NUTRICIONAL

TRATAMENTO PSICOTERÁPICO

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA ANOREXIA NERVOSA

Contato:

GOTA - IEDE/RJ – IPUB/UFRJ

marcelo@papelbaum.com

OBRIGADO!

ANOREXIA NERVOSA

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

• DESNUTRIÇÃO

• Baixo peso agravaria disfunção serotoninérgica na AN;

• Pior tolerabilidade aos medicamentos na presença de baixo peso;

ANOREXIA NERVOSA POR QUÊ AS MEDICAÇÕES NÃO TEM SIDO ÚTEIS?

Kaye W et al. Biological Psychiatry 1998;44:825-388.

• INVESTIGAÇÃO EXCLUSIVA DE MONOTERAPIA

• Vários mecanismos parecem estar envolvidos na regulação do

comportamento alimentar;

• Investigações com combinação medicamentosa são comuns em

outras doenças (ex; obesidade, depressão {CO-MED})

ANOREXIA NERVOSA POR QUÊ AS MEDICAÇÕES NÃO TEM SIDO ÚTEIS?

Crow SJ et al. Int J Eat Disord 2009; 42:1-8.

• ERROS NAS ESCOLHAS DOS DESFECHOS PRIMÁRIOS

• A maioria dos estudos avalia o impacto da medicação no peso e

comportamento alimentar;

• O foco nos aspectos cognitivos não tem sido prioridade;

ANOREXIA NERVOSA POR QUÊ AS MEDICAÇÕES NÃO TEM SIDO ÚTEIS?

Crow SJ et al. Int J Eat Disord 2009; 42:1-8.

ANOREXIA NERVOSA

ANTIDEPRESSIVOS

ANOREXIA NERVOSA

ANTIDEPRESSIVOS

Claudino AM et al. The Cochrane Library 2007.

• Na recuperação do peso? Uso de medicamentos exclusivamente para o ganho de peso

pode acarretar descontrole alimentar e aumento da ansiedade

anorexia nervosa ≠ falta de apetite

ANOREXIA NERVOSA

ANTIDEPRESSIVOS

Claudino AM et al. The Cochrane Library 2007.

• Na melhora da psicopatologia?

ANOREXIA NERVOSA

ANTIDEPRESSIVOS

Walsh BT et al. JAMA 2006.

• Na prevenção de recaída?

ANOREXIA NERVOSA

ANTIDEPRESSIVOS

• Quando utilizar?

• Presença de comorbidade psiquiátrica;

• Depressão;

• Transtornos de ansiedade;

• Transtorno obsessivo-compulsivo;

• Presença de compulsão alimentar;

ANOREXIA NERVOSA

ANTIPSICÓTICOS

ANOREXIA NERVOSA

ANTIPSICÓTICOS

• QUETIAPINA

– 2 estudos abertos;

– Powers PS et al, Int J Eat Disord 2007; n= 19; Quetiapina 150-300mg/dia; 10

semanas; sem efeito no peso; melhora dos sintomas associados;

– Bosanac P et al, Hum Psychopharmacology 2007; n=5; Quetiapina 50-800

mg/dia; 8 semanas; aumento de peso obeservado;

OS EFEITOS METABÓLICOS ASSOCIADOS COM O USO

CONTINUADO DE ANTIPSICÓTICOS DEVE SER CONSIDERADO:

• DISLIPIDEMIA

• HIPERGLICEMIA

• HIPERPROLACTINEMIA

ANOREXIA NERVOSA ANTIPSICÓTICOS

Teixeira PJR et al. Rev Psiquiatr RS mai/ago 2006;28(2):83-92

ANOREXIA NERVOSA

ESTABILIZADORES DE HUMOR

• Nenhum estudo evidenciou melhora no comportamento alimentar ou na

recuperação do peso;

• O uso do Carbonato de Lítio deve ser evitado em função da redução do

clearence na presença de desidratação;

ANOREXIA NERVOSA

OUTROS AGENTES

• O uso de pró-cinéticos pode reduzir as sensações de pelnitude e

saciedade precoce;

• O uso de bifosfonatos não evidenciou melhora da densidade mineral

óssea em 3 ECR;

• A suplementação de zinco foi controversa (3 ECR) na melhora da

ansiedade e reganho de peso;

ANOREXIA NERVOSA TRAÇO VERSUS ESTADO

PESO CORPORAL PSICOPATOLOGIA

A RECUPERAÇÃO DO PESO PODE ACARRETAR DIMINUIÇÃO

DA PSICOPATOLOGIA GERAL E ALIMENTAR

NA AUSÊNCIA DE COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA IMPORTANTE,

AGUARDAR RESTAURAÇÃO DO PESO ANTES DE INICIAR MEDICAÇÃO

ANOREXIA NERVOSA TRATAMENTO FARMACOLÓGICO - RECOMENDAÇÕES

• Na ausência de comorbidade psiquiátrica clinicamente significativa:

• 1a linha de tratamento:

– Reabilitação nutricional

– Acompanhamento psicoterápico

• Utilizar medicação como conduta secundária visando:

– Melhorar a aceitação à prescrição dietética;

– Diminuir sintomas obsessivos e psicopatologia associada;

• Evidências limitadas de benefício com o uso de ISRS e antipsicóticos

atípicos;

INICIAR

EM

DOSE BAIXA

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA BULIMIA NERVOSA

• EXTENSIVAMENTE INVESTIGADO EM ESTUDOS CLÍNICOS

• DIVERSOS MEDICAMENTOS FORAM “TESTADOS”

• MAIOR NÚMERO DE DESFECHOS OBJETIVOS “OBSERVÁVEIS”

• AUSÊNCIA DE BAIXO PESO “FACILITA” USO DE FÁRMACOS

BULIMIA NERVOSA

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

BULIMIA NERVOSA

EVIDÊNCIAS SEGUNDOS TIPOS DE TRATAMENTO

BULIMIA NERVOSA

ANTIDEPRESSIVOS – A IMPORTÂNCIA DA PSICOTERAPIA

Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2007. Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2009

BULIMIA NERVOSA

ANTIDEPRESSIVOS

• Melhora nos sintomas bulímicos e na purgação entre 50%-75%;

• Vários ADs demonstraram eficácia em ECR:

• Fluoxetina (FLUOX), fluvoxamina (2), sertralina (1), trazodona (1)

• 1 estudo não-controlado com FLUOX em adolescentes;

• A FLUOX é o único medicamento aprovado na BN pelo FDA;

• A dose necessária para remissão costuma ser mais elevada;

The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006

BULIMIA NERVOSA

ANTIDEPRESSIVOS

FASE AGUDA FASE MANUTENÇÃO

Romano SJ et al. Am J Psychiatry

2002; 159:96–102

BULIMIA NERVOSA

ANTIDEPRESSIVOS – MELHORA CLÍNICA

Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2007.

ADT

IMAO

ISRS

BULIMIA NERVOSA

ANTIDEPRESSIVOS – MELHORA POR TIPO DE SINTOMA

Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2007.

BULIMIA NERVOSA

BUPROPIONA

• Inibição da recaptura de DA e, em menor intensidade, da NA;

4 / 55 = 7.3% tiveram crises convulsivas no grupo “BUPROPIONA”

BULIMIA NERVOSA

BUPROPIONA

• Possibilidade de reduzir limiar convulsivante;

• Avaliação retrospectiva das causas de admissão em emergência

por novas crises convulsivas;

• Bupropiona foi a terceira causa de convulsão relacionada à

medicação, após intoxicação cocaínica e abstinência à BDZ.

Fatores de risco:

• Privação de sono;

• TDAH;

• Uso abusivo de álcool;

• Bulimia Nervosa;

BULIMIA NERVOSA

TOPIRAMATO

Efeitos adversos: sonolência, parestesias, déficit cognitivo;

Contra-indicação: litíase renal, glaucoma;

BULIMIA NERVOSA

ABUSO COM ORLISTATE É POSSÍVEL?

• Na BN associada à obesidade existe a necessidade de perda de peso;

• Inibe a lipase pancreática, diminuindo a absorção de gordura no TGI;

• Possui acesso fácil para consumo;

Malhotra S et al. Am J Psychiatry 159:3, March 2002

Fernández-Aranda F et al. Int J Eat Disord 30(4):458-61

Dois case reports descrevem 3 pacientes em que

o uso contínuo do orlistate, para perda de peso,

restringiu-se ao consumo após ECA

BULIMIA NERVOSA TRATAMENTO FARMACOLÓGICO - RECOMENDAÇÕES

• A terapia combinada (medicação + TCC) mostrou ter a maior eficácia

terapêutica, além de ajudar na adesão no tratamento;

• Os ISRS são medicamentos de primeira linha em função:

– Melhor tolerabilidade;

– Maior número de evidências científicas;

– Eficácia também na presença de transtornos de humor;

• O uso do topiramato pode ser útil na presença de contra-indicação ao

uso de ISRS;

CONCLUSÕES

• O tratamento medicamentoso dos TA deve estar associado à estratégias não-farmacológicas.

• As evidências de eficácia farmacológica são mais “fortes” para a BN. • A presença de comorbidade psiquiátrica tem impacto importante na escolha do tratamento farmacológico de um TA.

Contato:

GOTA - IEDE/RJ – IPUB/UFRJ

marcelo@papelbaum.com

OBRIGADO!