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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA
ANOREXIA NERVOSA E DA BULIMIA
NERVOSA
Marcelo Papelbaum
Médico pesquisador GOTA – IEDE
Doutor em psiquiatria pelo IPUB/UFRJ
• EFICAZ
• BEM TOLERADO
• ACESSÍVEL
• AÇÃO RÁPIDA
• NECESSÁRIO A CURTO PRAZO
O MEDICAMENTO “IDEAL”
O MEDICAMENTO “REAL”
APRESENTA EQUILÍBRIO ENTRE EFICÁCIA
E TOLERABILIDADE, RESULTANDO NA MELHORA
DA QUALIDADE DE VIDA DO INDIVÍDUO
ANOREXIA NERVOSA
OBJETIVOS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO
RESTAURAR UM PESO MÍNIMO SAUDÁVEL
RESTAURAR HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS.
TRATAR AS COMPLICAÇÕES CLÍNICAS.
REDIMENSIONAR PENSAMENTOS E CRENÇAS DISFUNCIONAIS
TRATAR COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS
The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006
BULIMIA NERVOSA
OBJETIVOS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO
TRATAR EPISÓDIOS DE COMPULSÃO ALIMENTAR.
RESTAURAR HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS.
IMPEDIR COMPORTAMENTOS COMPENSATÓRIOS
TRATAR COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS
The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006
TRANSTORNOS ALIMENTARES
TRATAMENTO
EQUIPE INTERDISCIPLINAR
TRIAGEM INICIAL:
- Tratamento ambulatorial ou hospitalar?
TRATAMENTO NUTRICIONAL
TRATAMENTO PSICOTERÁPICO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA ANOREXIA NERVOSA
ANOREXIA NERVOSA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
• DESNUTRIÇÃO
• Baixo peso agravaria disfunção serotoninérgica na AN;
• Pior tolerabilidade aos medicamentos na presença de baixo peso;
ANOREXIA NERVOSA POR QUÊ AS MEDICAÇÕES NÃO TEM SIDO ÚTEIS?
Kaye W et al. Biological Psychiatry 1998;44:825-388.
• INVESTIGAÇÃO EXCLUSIVA DE MONOTERAPIA
• Vários mecanismos parecem estar envolvidos na regulação do
comportamento alimentar;
• Investigações com combinação medicamentosa são comuns em
outras doenças (ex; obesidade, depressão {CO-MED})
ANOREXIA NERVOSA POR QUÊ AS MEDICAÇÕES NÃO TEM SIDO ÚTEIS?
Crow SJ et al. Int J Eat Disord 2009; 42:1-8.
• ERROS NAS ESCOLHAS DOS DESFECHOS PRIMÁRIOS
• A maioria dos estudos avalia o impacto da medicação no peso e
comportamento alimentar;
• O foco nos aspectos cognitivos não tem sido prioridade;
ANOREXIA NERVOSA POR QUÊ AS MEDICAÇÕES NÃO TEM SIDO ÚTEIS?
Crow SJ et al. Int J Eat Disord 2009; 42:1-8.
ANOREXIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS
ANOREXIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS
Claudino AM et al. The Cochrane Library 2007.
• Na recuperação do peso? Uso de medicamentos exclusivamente para o ganho de peso
pode acarretar descontrole alimentar e aumento da ansiedade
anorexia nervosa ≠ falta de apetite
ANOREXIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS
Claudino AM et al. The Cochrane Library 2007.
• Na melhora da psicopatologia?
ANOREXIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS
Walsh BT et al. JAMA 2006.
• Na prevenção de recaída?
ANOREXIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS
• Quando utilizar?
• Presença de comorbidade psiquiátrica;
• Depressão;
• Transtornos de ansiedade;
• Transtorno obsessivo-compulsivo;
• Presença de compulsão alimentar;
ANOREXIA NERVOSA
ANTIPSICÓTICOS
ANOREXIA NERVOSA
ANTIPSICÓTICOS
• QUETIAPINA
– 2 estudos abertos;
– Powers PS et al, Int J Eat Disord 2007; n= 19; Quetiapina 150-300mg/dia; 10
semanas; sem efeito no peso; melhora dos sintomas associados;
– Bosanac P et al, Hum Psychopharmacology 2007; n=5; Quetiapina 50-800
mg/dia; 8 semanas; aumento de peso obeservado;
OS EFEITOS METABÓLICOS ASSOCIADOS COM O USO
CONTINUADO DE ANTIPSICÓTICOS DEVE SER CONSIDERADO:
• DISLIPIDEMIA
• HIPERGLICEMIA
• HIPERPROLACTINEMIA
ANOREXIA NERVOSA ANTIPSICÓTICOS
Teixeira PJR et al. Rev Psiquiatr RS mai/ago 2006;28(2):83-92
ANOREXIA NERVOSA
ESTABILIZADORES DE HUMOR
• Nenhum estudo evidenciou melhora no comportamento alimentar ou na
recuperação do peso;
• O uso do Carbonato de Lítio deve ser evitado em função da redução do
clearence na presença de desidratação;
ANOREXIA NERVOSA
OUTROS AGENTES
• O uso de pró-cinéticos pode reduzir as sensações de pelnitude e
saciedade precoce;
• O uso de bifosfonatos não evidenciou melhora da densidade mineral
óssea em 3 ECR;
• A suplementação de zinco foi controversa (3 ECR) na melhora da
ansiedade e reganho de peso;
ANOREXIA NERVOSA TRAÇO VERSUS ESTADO
PESO CORPORAL PSICOPATOLOGIA
A RECUPERAÇÃO DO PESO PODE ACARRETAR DIMINUIÇÃO
DA PSICOPATOLOGIA GERAL E ALIMENTAR
NA AUSÊNCIA DE COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA IMPORTANTE,
AGUARDAR RESTAURAÇÃO DO PESO ANTES DE INICIAR MEDICAÇÃO
ANOREXIA NERVOSA TRATAMENTO FARMACOLÓGICO - RECOMENDAÇÕES
• Na ausência de comorbidade psiquiátrica clinicamente significativa:
• 1a linha de tratamento:
– Reabilitação nutricional
– Acompanhamento psicoterápico
• Utilizar medicação como conduta secundária visando:
– Melhorar a aceitação à prescrição dietética;
– Diminuir sintomas obsessivos e psicopatologia associada;
• Evidências limitadas de benefício com o uso de ISRS e antipsicóticos
atípicos;
INICIAR
EM
DOSE BAIXA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA BULIMIA NERVOSA
• EXTENSIVAMENTE INVESTIGADO EM ESTUDOS CLÍNICOS
• DIVERSOS MEDICAMENTOS FORAM “TESTADOS”
• MAIOR NÚMERO DE DESFECHOS OBJETIVOS “OBSERVÁVEIS”
• AUSÊNCIA DE BAIXO PESO “FACILITA” USO DE FÁRMACOS
BULIMIA NERVOSA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
BULIMIA NERVOSA
EVIDÊNCIAS SEGUNDOS TIPOS DE TRATAMENTO
BULIMIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS – A IMPORTÂNCIA DA PSICOTERAPIA
Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2007. Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2009
BULIMIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS
• Melhora nos sintomas bulímicos e na purgação entre 50%-75%;
• Vários ADs demonstraram eficácia em ECR:
• Fluoxetina (FLUOX), fluvoxamina (2), sertralina (1), trazodona (1)
• 1 estudo não-controlado com FLUOX em adolescentes;
• A FLUOX é o único medicamento aprovado na BN pelo FDA;
• A dose necessária para remissão costuma ser mais elevada;
The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006
BULIMIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS
FASE AGUDA FASE MANUTENÇÃO
Romano SJ et al. Am J Psychiatry
2002; 159:96–102
BULIMIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS – MELHORA CLÍNICA
Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2007.
ADT
IMAO
ISRS
BULIMIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS – MELHORA POR TIPO DE SINTOMA
Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2007.
BULIMIA NERVOSA
BUPROPIONA
• Inibição da recaptura de DA e, em menor intensidade, da NA;
4 / 55 = 7.3% tiveram crises convulsivas no grupo “BUPROPIONA”
BULIMIA NERVOSA
BUPROPIONA
• Possibilidade de reduzir limiar convulsivante;
• Avaliação retrospectiva das causas de admissão em emergência
por novas crises convulsivas;
• Bupropiona foi a terceira causa de convulsão relacionada à
medicação, após intoxicação cocaínica e abstinência à BDZ.
Fatores de risco:
• Privação de sono;
• TDAH;
• Uso abusivo de álcool;
• Bulimia Nervosa;
BULIMIA NERVOSA
TOPIRAMATO
Efeitos adversos: sonolência, parestesias, déficit cognitivo;
Contra-indicação: litíase renal, glaucoma;
BULIMIA NERVOSA
ABUSO COM ORLISTATE É POSSÍVEL?
• Na BN associada à obesidade existe a necessidade de perda de peso;
• Inibe a lipase pancreática, diminuindo a absorção de gordura no TGI;
• Possui acesso fácil para consumo;
Malhotra S et al. Am J Psychiatry 159:3, March 2002
Fernández-Aranda F et al. Int J Eat Disord 30(4):458-61
Dois case reports descrevem 3 pacientes em que
o uso contínuo do orlistate, para perda de peso,
restringiu-se ao consumo após ECA
BULIMIA NERVOSA TRATAMENTO FARMACOLÓGICO - RECOMENDAÇÕES
• A terapia combinada (medicação + TCC) mostrou ter a maior eficácia
terapêutica, além de ajudar na adesão no tratamento;
• Os ISRS são medicamentos de primeira linha em função:
– Melhor tolerabilidade;
– Maior número de evidências científicas;
– Eficácia também na presença de transtornos de humor;
• O uso do topiramato pode ser útil na presença de contra-indicação ao
uso de ISRS;
CONCLUSÕES
• O tratamento medicamentoso dos TA deve estar associado à estratégias não-farmacológicas.
• As evidências de eficácia farmacológica são mais “fortes” para a BN. • A presença de comorbidade psiquiátrica tem impacto importante na escolha do tratamento farmacológico de um TA.
