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TRATAMENTO DA
ANOREXIA NERVOSA E DA
BULIMIA NERVOSA
Manual de Oxford
MANUAL DE OXFORD
• Terapia cognitivo-comportamental
– manual: sistematização do uso de técnicas
⇓
– desenvolvimento de pesquisas
• Fairburn CG. A cognitive behavioural approach to the
management of bulimia. Psychol Med 1981; 11:707-711.
MANUAL DE OXFORD
Publicado em 1995
Christopher G. Fairburn
Universidade de Oxford
Grau A de evidência
Porque o modelo transdiagnóstico é
amplamente utilizado pela
Terapia Cognitivo Comportamental?
Objetivos do tratamento
• diminuição da restrição alimentar
• diminuição da frequência de atividade física, da indução
de vômito e do uso de laxantes e diuréticos
• correção do distúrbio de imagem corporal
• aumento da autoestima
• aumento das habilidades interpessoais
• modificação do sistema de crenças
• aumento do peso corporal
• aceitação e manutenção de um peso considerado normal
MODELO TRANSDIAGNÓSTICO
• AN ↔ BN ↔ TCAP
• “Core psychopathology”
⇓ • Comportamentos secundários
– Ex: métodos compensatórios para controle do
peso
“Aspectos cognitivos”
Idéias sobrevaloradas sobre
formato corporal, peso
e seu controle
Idéias sobrevaloradas sobre
forma corporal, peso e seu controle
Dieta restritiva Comp. não-compensatórios p/ controle do peso
Episódios de
Comp. alimentar Peso baixo
Vômito compensatório
Uso inadequado de laxantes
Eventos
↓
Mudanças
de humor
Preocupação c/ alimentação
Isolamento social
↑ “Fullness”
↑ Sint. obsessivos
Perfeccionismo
Baixa autoestima
Dif. Interpes.
MODELO TRANSDIAGNÓSTICO
Formulação/ Conceituação
Definição do tratamento
MANUAL DE OXFORD
– Início do tratamento ocorre após acentuada perda
de peso (ou falha em atingir o ganho de peso)
– problemas clínicos
• persuasão por parentes
Anorexia Nervosa
MANUAL DE OXFORD
• Falta de “insight”
– distúrbio de imagem corporal
– ideal de magreza acentuada (habituação)
Anorexia Nervosa
Dificuldades para adesão
MANUAL DE OXFORD
• ganhos com a anorexia:
– atenção da família
– suspensão das responsabilidades
Anorexia Nervosa
Dificuldades para adesão
Terapia
de
família
Tratamento
MANUAL DE OXFORD
• Avaliação das vantagens e desvantagens de
manter a anorexia
• Focalizar possíveis motivadores para o
tratamento
– redução de sentimentos de ansiedade, tristeza e
culpa
– dificuldades interpessoais e problemas familiares
Anorexia Nervosa
Estratégias para aumento da adesão
MANUAL DE OXFORD
• Possibilidade de internação (aliança para evitá-la)
– minimizar a “invalidação” - empatia
• Enfatizar que o tratamento irá operar inteiramente em
favor da paciente e não de acordo com os interesses
de seus parentes, parceiros ou outros
• A meta é que o paciente decida ganhar peso
Anorexia Nervosa
Estratégias para aumento da adesão
• Dificuldades associadas:
– tratamentos prévios
• alimentação forçada
• mentiras: colocar mais alimento do que o
planejado, trocar o conteúdo de frascos,
misturar remédio no alimento, aplicar hormônio
sem o conhecimento da paciente, etc.
Relação terapêutica
MANUAL DE OXFORD
• Versão para adultos. Critérios para envolver terceiros:
– Se os parentes estão dificultando a mudança
• comentários negativos sobre aparência, peso
ou alimentação
• questionamento do modelo de tratamento
Estágio 1
Orientação dos familiares
MANUAL DE OXFORD
– Se os “outros significativos” podem ajudar:
• Ajudar a lidar com a urgência para apresentar
ep. de compulsão alimentar
• Ajudar a escolher o alimento no início do trat.
– Diminuir gradualmente a ajuda ao longo do
tratamento
Estágio 1
Orientação dos familiares
MANUAL DE OXFORD
• Pais inseguros ou ambivalentes nãos conseguem
monitorar a alimentação.
• Eles tem que ser educados sobre a doença, tratados
quando necesssário, e treinados para lidas com a
doença.
Estágio 1
Orientação dos familiares
MANUAL DE OXFORD
• Para evitar a alimentação ou para consumir apenas
parte da prescrição alimentar, são utilizados
argumentos diversos:
– “Estou muito ansiosa”, “Não aguento: assim vou
deprimir”, “Estou com muita flat de ar”, “Estou com
dores no estômago”, “É muita comida”, etc.
Estágio 1
Orientação dos familiares
MANUAL DE OXFORD
Estágio 1
• Desenvolver a relação terapêutica
• Iniciar a conceituação (processo colaborativo)
• Envolver o paciente no tratamento
• Fornecer educação
– transtorno alimentar
– objetivos e características do tratamento
• Introduzir o diário alimentar
• Introduzir padrão regular de alimentação
Avaliação
clínica
MANUAL DE OXFORD
Estágio 1 – Sessões 1 a 7
Qual é o profissional mais indicado para pesar as
pacientes?
O psicólogo deve avaliar o peso da paciente na consulta?
MANUAL DE OXFORD
Avaliação do peso
• Pesar-se apenas na consulta
– Avaliação em alta frequência x recusa em pesar-se
• Início da sessão
⇓
· preocupação com flutuações inconsequentes
de peso
Estágio 1
MANUAL DE OXFORD
Estágio 1
Interpretações disfuncionais das
alterações de peso
Indep. do
resultado
↓
“Devo continuar
a fazer dietas”
Reforço da dieta
“Agora que está funcionando,
devo continuar com a restrição”
“Vou restringir mais”
MANUAL DE OXFORD
Estágio 1
- O paciente tem o direito de saber seu peso
- Importância do “sistema da colaboração”
- Ele tem o direito de ficar confortável com o seu
peso, de não se preocupar excessiva e
disfuncionalmente com a sua aparência
- Em ambas as direções: quero saber/não quero
saber – o terapeuta deve respeitar e trabalhar as
crenças do paciente
MANUAL DE OXFORD
• Objetivos do aumento do peso: melhora do quadro
clínico, controle dos ep. de compulsão alimentar,
melhora do sist. de crenças
Estágio 1
A questão das prioridades....
“ Primeiro tenho que
resolver outras questões
p/ depois mod. o peso”
“Posso melhorar
mantendo peso baixo”
Pensamento inflexível
↑ Dif. para tomar decisões
↓ Dim. da concentração
↑ Humor negativo
↑ Sintomas obsessivos
↑ Isolamento social O que o terapeuta pode dizer?
MANUAL DE OXFORD
Quais são os principais pensamentos disfuncionais
presentes nos transtornos alimentares?
Estágio 1
MANUAL DE OXFORD
• Modif. de pensamentos disfuncionais associados aos
alimentos
“Certos alimentos são inerentemente muito engordativos”
“Pão engorda muito”
Estágio 1
Diminuição da restrição alimentar
MANUAL DE OXFORD
“Se eu continuar comendo pão e arroz todo dia vou cont.
engordando meio quilo por sem. e ficarei uma gorda”
– Conceito de metabolismo: P = A – (E+M)
• há redução do peso durante o sono
• os magras comem várias refeições todos os dias
Estágio 1
Modif. de pensamentos disfuncionais
MANUAL DE OXFORD
“Sou uma pessoa excessivamente
esfomeada e gulosa”
“Tenho que evitar ceder a fome
porque qdo como um pouco de
certos alimentos sempre me
descontrolo”
Estágio 1
Modificação de crenças disfuncionais
MANUAL DE OXFORD
“Sou uma pessoa excessivamente esfomeada gulosa”
• Fome frequente, pensamentos intrusivos sobre
alimentos, sonhos com alimentação
• Restrição ep. compulsão confirmação das crenças
• Observar o que ocorre quando se alimenta melhor
• avaliação do grau de fome e de autocontrole
Estágio 1
Modificação de crenças disfuncionais
MANUAL DE OXFORD
“Sou uma pessoa excessivamente esfomeada gulosa”
– Se manteve o “controle” da alimentação no peso atual, qual é
a evidência de que não o manteria em um peso normal? Não
seria ainda mais fácil pois estaria com menos fome?
– O que é controle?
Modificação de crenças disfuncionais
Experimento:
- Avaliar o grau de fome e de autocontrole
antes e depois de cada refeição
- Observar o que ocorre quando se
alimenta melhor
Não como por medo de virar uma gorda
Não como porque a culpa me enlouquece
Minha garganta dói muito e eu fico toda
vermelha com lágrimas nos olhos pelo
esforço para vomitar
Estou desanimada para sair
Estou muito culpada por ser um péssimo
exemplo para minha irmã
Estou sempre cansada. Não estou mais
conseguindo estudar. Fico horas na
mesma página.
Não consigo sair da frente do espelho,
fico sempre me checando
MANUAL DE OXFORD
“Tenho tendência para engordar”
atenção seletiva
considerar alimentação excessiva prévia
“teoria do ponto de fixação”
Estágio 1
Diminuição da restrição alimentar
MANUAL DE OXFORD
Modificação de crenças centrais
• Ajudar o paciente a identificar o grau de importância
da aparência no seu sistema de autoavaliação e as
implicações do sistema utilizado
• Aumento da importância de outros aspectos na
autoavaliação
• Aprendendo a controlar o “mindset” do TA
Estágio 3
MODIFICAÇÃO DO SISTEMA DE CRENÇAS
• “Meu valor é diretamente medido por minha
aparência”
• „„A magreza é essencial para que eu atinja todos os
meus objetivos de vida. Apenas as pessoas magras
têm sucesso na vida”
• “Aparência é destino”
Crenças centrais
• Carla
• Cintia
Cíntia Prima
Eu
Ana
Cíntia Eu Eu Ana Prima Eu
MODIFICAÇÃO DO SISTEMA DE CRENÇAS
Identificação de mulheres magras que não foram
bem-sucedidas
Identificação de mulheres mais gordas/feias do que
a paciente que alcançaram seus objetivos
„„A magreza é essencial para que eu atinja todos
os meus objetivos de vida”
MODIFICAÇÃO DO SISTEMA DE CRENÇAS
Análise do meio através do qual a magreza extrema
especificamente irá ajudar a atingir meus objetivos
* melhor aceitação em entrevistas de emprego
„„A magreza é essencial para que eu atinja todos
os meus objetivos de vida.
MODIFICAÇÃO DO SISTEMA DE CRENÇAS
Identificação de outras qualificações que podem
ajudar
* estudo, inteligência e bom relacionamento
interpessoal
Análise do investimento feito no desenvolvimento das
outras qualificações
* leitura, cursos, aumento das habilidades sociais
„„A magreza é essencial para que eu atinja todos
os meus objetivos de vida.
MANUAL DE OXFORD
Fatores de desenvolvimento e manutenção dos ep. de
compulsão alimentar e métodos compensatórios:
• restrição alimentar
• quebra de uma “regra associada à dieta” e abandono
temporário da tentativa de controle da alimentação
• desinibição por uso de álcool ou drogas
• evento externo ou humor negativo
“Tudo
ou nada”
↑ Sensiblidade
Intolerância
TA = método de controle do humor
Fator de manutenção (módulo)
Relato de caso
• CM é uma enfermeira que trabalha em sistema de escala
• Uma colega de trabalho alegou que teve um problema com o filho e que não
poderia trabalhar no feriado
• O coordenador definiu que CM deveria fazer a cobertura da colega que iria
faltar
• CM comentou que não era justo porque ela também tinha filhos e já tinha se
comprometido no feriado. Sugeriu uma outra enfermeira para fazer a
substituição
• O coordenador disse a situação já estava decidida. Disse também que ela
tinha muita dificuldade para lidar com ordens e que ela já tinha chegado
atrasada no último plantão
Evento desencadeante
⇓
Avaliação cognitiva do evento
⇓
Modif. de humor (aversivo)
⇓
Aval. cognitiva do humor
Amplificação (seg.)
⇓
Comp. Regulatório disfuncional
⇓
Melhora imediata do humor
⇓
Avaliação cognitiva
Discussão no trabalho
“Não é justo”. Ele sempre
dá preferência p/ ela”
Raiva
“Não posso suportar me
sentir com raiva desse
modo” Não consigo tolerar
me sentir assim
Ep. de compulsão
Indução de vômito
“Sou uma fraca. Não tenho
nenhuma capacidade de controle”
Diminuição da raiva
“Ele está sempre me
criticando”
• Treinamento em
resolução de
problemas
– des. de estratégias
funcionais p/
autocontrole
– diminuição das
situações
desencadeadoras
Discussão no trabalho
“Não é justo”. Ele sempre
dá preferência p/ ela
Raiva
“Não posso suportar me
sentir com raiva desse
modo” Não consigo tolerar
me sentir assim
Ep. de compulsão
Indução de vômito
“Sou uma fraca. Não tenho
nenhuma capacidade de controle”
Diminuição da raiva
“Ele está sempre me
criticando”
MANUAL DE OXFORD
Treinamento em resolução de problemas
1) Identificar o problema o mais cedo possível
2) Considerar o máximo de soluções
3) Pensar na provável eficácia e exeqüibilidade de cada solução
4) Escolher a melhor solução ou uma combinação de soluções
5) Definir passos necessários para a execução da solução
6) Praticar a solução
7) O processo de resolução de problemas deve ser avaliado
Estágio 3
MANUAL DE OXFORD
Quais são principais estratégias alternativas
para evitar/controlar o episódio de
compulsão alimentar?
Estágio 3
MANUAL DE OXFORD
• Estratégias de relaxamento
– Inicialmente treinadas no consultório
• Estratégias para distração
• Estabelecer quebra de hábito (fazer
exercício físico)
Estágio 3
