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“Transtornos Alimentares”
Anorexia/Bulimia
aspectos
Flávia Seidinger
1. Informações sobre oserviço especializado em TA / HC Unicamp
Objetivos
2. Trazer aspectos desta clínica quefacilite:
IDENTIFICAÇÃO,
ACOLHIMENTO, encaminhamento ou ACOMPANHAMENTO
Ambulatório de Transtornos Alimentares do HC – Unicamp
Objetivo
Promover pesquisa, assistênciae ensino em
Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa e
Transtorno Alimentar Não Especificado
Ambulatório de Transtornos Alimentares do HC – Unicamp
• Criado em 2006• Composto por quadro de profissionais
voluntários
• Atendimento multidisciplinar aos casos de TA diagnosticados pela equipe, com dificuldades de remissão na rede pública ou privada
Composição da equipe
- Coordenador (psiquiatra)- 2 psiquiatras na assistência (+ 2R4 e 1R3)- 2 endocrinologistas- [1 nutricionista – vaga ]- 2 psicólogas de orientação comportamental
(atendimento em grupos)- 1 psicóloga terapeuta familiar especialista em criança
e adolescente (+ aprimorando na área)- 1 psicóloga e psicanalista (atendimentos individuais)- 1 antropóloga (colaboradora)
Critérios
de
Inclusão
*IMC < 40 (peso/estatura 2)*Idade mínima: 12 anos*Ambos os sexos*Não estar participando de
outro tratamento para transtorno alimentar ou obesidade (psiquiátrico, psicoterápico, nutricional e ou endocrinológico)
*Disponibilidade semanal enquanto durar o tratamento
*Entre 12 e 18 anos é obrigatória a participação do responsável
Critérios de
exclusão
*Pacientes submetidos ou com indicação de cirurgia bariátrica
*Presença de comorbidade psiquiátrica grave que comprometa o engajamento adequado às atividades do serviço
*Indicação de internação hospitalar
Ambulatório de Transtornos Alimentares do HC – Unicamp
Critériosde
Interrupção
*Três faltas não justificadas consecutivas em qualquer das atividades
*Ausência ou presença inadequada da família (adolescentes)
Ambulatório de Transtornos Alimentares do HC – Unicamp
Funcionamento
Horário: Manhãs de terças-feiras
Local: Ambulatório de Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas Hospital das Clínicas da Unicamp
FCM - Depto. de Psicologia Médica e Psiquiatria
Triagens: pessoalmente com o encaminhamento de profissional da saúde em mãos; ou da mesma forma para agendamento
(19) 3521-7514
Desafios e Questões
E os casos ?• Atípicos?• Outras formas de apresentação dos sintomas
alimentares? • Casos que escapam à descrição dos manuais diagnósticos
e não se encaixam nos programas de tratamento de um ambulatório de especialidade?
• Podem haver casos em que seja contraindicado estar em grupo que trata de anoréxicas e bulímicas?
IntroduçãoAnorexia nervosa e bulimia são conhecidas
pelas mais altas taxas de mortalidade dentre os transtornos psiquiátricos.
Incluídas na relação da OMS das doenças mentais prioritárias na infância e adolescência.
As taxas de abandono do tratamento variam entre 30 e 50% (sendo muito mais elevadas entre as formas atípicas e dentre filhos de pais separados).
As (controversas) classificações diagnósticas...
Anorexia histérica (Charles Lasègue- França,1873)
Anorexia Nervosa (Willian Gull - Inglaterra, 1874)
Anorexia Mental (Huchard – França, 1883)
Bulimia Nervosa (Gerald Russell, Inglaterra, 1979)
Transtornos Alimentares (CID 10/DSMIV): AN, BN
(principais entidades mórbidas) + TASOE e TCAP
fatores afetivos e neurobiológicos como causa (entre 1937 e 1960)*
• Aubrimont : anorexia psicopática• Babinski : Partenoanorexia• Bansi : delgadez juvenil• Von Bergmann : caquexia psicógena• Carrier : esquizosis• Decourt : caquexia psicoendocrina de la madurez• Delay : endocrinoneurosis juvenil• Dubois : compulsión neurótica con caquexia• Falta : anorexia primaria, delgadez endógena
*MTTE-LEVY-VALENSI N.M., “Anorexie mentale et image du corps”, Mémoiresde CES de Psychiatrie, 1981-1982. apud Raimbault y Eliacheff
• Heni : delgadez primaria psicógena• Korbosch : delgadez como consecuencia de la atrofia
aguda gastromucocutánea de las jóvenes• Kretschmer : distrofia pubertaria• Kundstadier : delgadez hipofisiaria, enfermedad de V.
Bergmann• Kylin : delgadez de la pubertad femenina tardía• Lafora : anorexia psicógena• Leichentritt : neurosis pubertaria• Nicolle : anorexia prepsicótica• Pardee : caquexia nerviosa• Schottry : actos instintivos inhabituales en la
perturbación del desarrollo• Sollier : sitiergia• Soltmann : anorexia cerebral y neurosis de
nutrición central
Transtornos AlimentaresSegundo a Classificação do DSM IV:
*Anorexia Nervosa (AN)Subtipos: Restritivo e Purgativo
*Bulimia Nervosa (BN)Subtipos: Purgativo e Não purgativo
*Transtornos Alimentares Sem outra Especificação (TASOE)
*Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP)
(tabela 1- critérios diagnósticos CID 10 e DSMIV)
Claudino, AM & Borges MBF: “Critérios diagnósticos para ostranstornos alimentares: conceitos emEvolução” in Rev Bras Psiquiatr 2002;24(SuplIII):7-12
http://www.scielo.br/pdf/rbp/v24s3/13964.pdf
AnorexiaEtimologia: do grego orexis
(apetite/ desejo) + AN = falta de/ negação)
Registros históricos desde a Antigüidade
Estatuto de entidade mórbida final séc IX
Inúmeras descrições na medicina até o estatuto de TA:
Etimologia: bous (boi) limos (fome) = “fome de boi” fome excessiva (particularidade da compulsão, geralmente acompanhada de purgação)
Há registros bíblicos das práticas de vomitorium, e comportamentos associados em outras descrições médicas anteriores à descrição BN.
Bulimia
Critérios diagnósticos gerais* “perda de peso auto-induzida é necessária para o diagnóstico de TA”*
Anorexia1. comportamentos visando a
perda de peso e sua manutenção abaixo do normal;
2. medo de engordar;3. distúrbio de imagem
corporal e4. distúrbio endócrino (ex.
amenorréia).
Bulimia1. impulso irresistível de comer
excessivamente;2. evitação dos efeitos “de
engordar” da comida pela indução de vômitos e/ou abuso de purgativos, e
3. medo mórbido de engordar.
Fonte: Claudino & Borges 2002
mortalidade
“Os pacientes portadores de distúrbios alimentares têm um índice de mortalidade 12 vezes maior que o da população normal, da mesma faixa etária, e duas vezes maior do que pacientes portadores de outros transtornos psiquiátricos. A taxa de mortalidade precoce foi de 5%, mas chega a 20% em 20 anos de acompanhamento, principalmente devido a suicídios e doenças cardíacas”.
(Oliva e Fagundes, 2001)
OMS (site oficial/acesso em junho 2010)
• Menção a AN e BN no documento sobre suicídio (2001) p/ uso especialmente de prof. e instituições.
• Destaca alta incidência• Referência ao tema na
defesa de políticas de saúde intergovernamentais.
“Entre 1 e 2% dos jovens adolescentes sofrem de anorexia nervosa ou bulimia nervosa. As jovens anoréxicas sucumbem freqüentemente à depressão e o risco de suicídio é 20 vezes maior que para os jovens em geral.”
Epidemiologia: ↑a incidência?Hay et al. (2002) levantamento de artigos entre 1995 e 2002: - ↑↑significativo entre mulheres jovens (1950 a 1992)- incidência mais elevada de BN – 1% em mulheres jovens
ocidentais, enquanto que AN em torno de 0,5%. A afirmação recorrente sobre aumento generalizado dos TA nos
últimos anos é controversa no meio científico e carece de maior investigação.
Hay et al. (2008) na Austrália diminuição da AN (subtipo restritivo) e aumento do TANE, com destaque ao aumento generalizado de comportamentos purgativos, este sim, afirmado por este estudo.
Também Keski-Rahkonen (2007) achados consistentes sobre o aumento da prevalência.
Tratamento
Não existem tratamentos preconizados pelos órgãos oficiais de saúde no Brasil
Diretrizes do Practice Guideline for the Treatmentof Patients with Eating Disorders , 3ª. ed. 07/2006*http: //www.psych.org/psych_pract/pg/prac_guide.cfm* Para além do “programa comportamental” é reconhecida a eficácia do
tratamento individual em psicanálise ou da psicologia transpessoal, sobretudo para Anorexia
* assim como é consenso o tratamento da família
*multicausalidadereconhecida:
Fatores psíquicos, familiares e ambientais
Tratamento Consensos:
1) equipe multiprofissional: abordagens: farmacológicanutricional e psicoterápicaacompanhamento clínicoacompanhamento psiquiátricoabordagem familiar
2) estabelecimento e manutenção de “aliança terapêutica”
Aspectos sócio-culturaisA anorexia nos tempos atuais não mais se apresenta na
série dos sintomas gástricos das histéricas, masfortemente marcada pela novidade de uma relaçãocom a imagem e sua função na culturacontemporânea, com destaque para a função docorpo.
(Costa Pereira, 1998 ; Silva, 2004; Becker et al 2002 e 2005)
Percebe-se uma correlação das práticas alimentares eseus desvios com os hábitos de cada época,guardando relação, portanto, com a cultura. (Desde aanorexia santa até a contemporânea)
(Weinberg, 2004)
Aspectos psicológicos
Sigmund FreudMorávia 1856 – Londres 1939 Jacques Lacan
Paris, 1901-1981
distorção da imagem corporal; negação dos riscos,
medo mórbido de engordar, auto-exigência extrema,
imperiosidade, voracidade e obstinação
Freud:: "neurose nutricionalparalela à melancolia"(1895) Caso Emmy Von N:“excesso de presençamaterna”
Lacan (várias referências): “anorexia mental” rechaço do alimento, da fala, do inconsciente, do Outro, do sexo; Influência: discursos da ciência e capitalismo na subjetividade e o corpo
Complicações clínicas
• Segundo Assumpção e Cabral (2002):
Diversas complicações clínicas graves são decorrentes dos TA em função de:
perda de peso e métodos compensatórios:
• Metabólicas• Hidroeletrolíticas• Neurológicas• Oftalmológicas• Gastrointestinais• Renais• Bucomaxilares• Fâneros• Pulmonares • Hematológicas
ANOREXIA/BULIMIA – na psicanálise
• A e B como “toxicomanias do nada”• A e B são dois lados de uma mesma
moeda (é comum que as pacientes passem de um quadro a outro durante o tratamento)
• não é falta de apetite mas sim “voraz apetite de amor” (Lacan)
• forma de inverter a potência na relação com o Outro
• desencadeamento na adolescência (momento de convocatória para assumpção das questões sexuais) → diminuição dos caracteres secundários (rechaço à sexualidade, ao Outro, ao inconsciente (alexitimia como efeito?)
• Outro materno (invasivo, devorador) / “devastação ou estrago materno”. Não contam com a função do Pai para isso (sem serem, muitas vezes, sujeitos psicóticos)
O “Outro materno” na Anorexia• “muita mãe para pouco pai”• constitui um outro que não deixa faltar • não permitem a falta para que se
“estabeleça a subjetividade dos filhos”• “confunde os cuidados com o dom do
seu amor”• dá a “papinha sufocante” (Lacan)• Como o Outro da sociedade contemporânea
(do capitalismo da chamada “sociedade de consumo” – demanda que o indivíduo consuma objetos (asfixiantes; não deixa lugar à falta); A e B da nossa época se coloca na série das patologias do consumo, das adicções...
O que tratar?
Fenômeno perda de peso?
... Assim, o sujeito anoréxico não teria atingido certo grau de “organização psíquica”. Necessita:
- “dar um tratamento” a esta questão; não sai deste engodo se não encontra o Outro;
- encontrar acolhimento e endereçamento para suas questões, ser “alojado” para que possa constituir ferramentas para lidar com os impasses da adolescência, da assumpção de sua sexualidade e de seu lugar no mundo, para poder abrir mão deste recurso (mortífero) que desenvolveu para seu enfrentamento.
[“multicausalidade reconhecida:
Fatores psíquicos, familiares e ambientais”]
Conclusão de pesquisa de revisão bibliográfica sobre abandono do tratamento em TA
Para a adesão e permanência no tratamento são apontados como fundamentais: a aliança terapêutica e
seu manejo clínico como alvo do tratamento
• A avaliação do tratamento indicado para cada caso, considerando:
- avaliação da psicodinâmica interpessoal
- aspectos familiares- o diagnóstico (com pacientes
bulímicos as abordagens mais coercitivas são mais toleradas e encontram maior eficácia; ao contrário de anoréxicos, indicadas abordagens mais ‘brandas’).
destaque
Referências Bibliográficas• Associação Brasileira de Psiquiatria – site oficial Copyright 2005-2008 ABP
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• Oliva CAG & Fagundes U. Aspectos clínicos e nutricionais dos Transtornos Alimentares. Psiquiatria na Prática Médica –Órgão Oficial do Centro de Estudos - Departamento de Psiquiatria da UNIFESP/EPM; 34 (2) 2001. [acesso em 09 junho 2010] disponível em: http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu1_06.htm
(19) 3384-3673 9114-9259 [email protected]
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• Organização Mundial de Saúde (WHO) E. Mental health of children and adolescents: Facing the challenges and findingsolutions. Geneva: World Health Organization Regional Officefor Europe; 2005.
EquipeAda Letícia Murro - médica endocrinologista (mestre FCM)Ana Luísa Marques Traballi - médica psiquiatraAnna Beatriz R. F. Sampaio - psicóloga aprimoranda criança e adolescenteBruna A. A. Ximenez Pereira – médica psiquiatra (residente)Celso Garcia Jr. – médico psiquiatra (doutorando FCM)Daniela Araújo – antropóloga (doutoranda IFICH)Flávia Machado Seidinger – psicanalista (mestranda FCM)Luciana Garcia – psicóloga Fátima T. Munhoz D´Ottaviano – médica psiquiatraMaria Marta M. Battistoni - psicóloga (Profa. Doutora FCM)Marisa F .Fabri Mauro – psicóloga (Doutora FCM)Olímpia Ferreira Galvão Araújo – médica endocrinologistaRafaella Oliveira de Almeida – médica psiquiatra (residente)
