View
215
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Tuberculose
DR. RAFAEL PANOSSO CADORE
Tuberculose no Mundo!
maior causa de morte por doença infecciosa em adultos !
• 1990 TB emergência mundial
• 2004 Mundo • 8,7 milhões de novos casos no mundo!
• 1,9 milhões de mortes!
• 350 mil mortes – TB/HIV!
Países com 80% da TB no mundo!
Total de casos em 2001: 230.200
Brasil – prioridade para as Américas
Brasil 15º lugar entre os 22 países com 80% casos no
mundo
Peru
Brasil 50% casos
Tuberculose na América!
No Brasil!• Prevalência de 58 casos/100.000 habitantes• Incidência de 53 casos/1000.000 habitantes/ ano• 50 milhões de infectados• 11.000 casos novos ao ano
• 6.000 óbitos ao ano
Características individuais associadas a Tuberculose!
. Desnutrição alimentar
Etilismo e outros vícios
Infecções associadas
Difícil acesso a Saúde
Serviços de Saúde precários
Habitação ruim/inexistente
Famílias numerosas
Aglomeração humana
Educação precária
Renda familiar baixa
Os dois riscos atuais da TB no mundo!
MULTI DROGA RESISTÊNCIA
CO-INFECÇÃO TB-HIV/AIDS
O complexo “Mycobacterium tuberculosis”!
M. tuberculosis !M. bovis !
M. africanum!M. microti!
M. canetti (*)!(*) não confirmado!
Bacilo imóvel que não esporula Capsula lipídica
Ácido-álcool resistente Aeróbio (transmissão aerógena)
Parasita celular facultativo Crescimento lento
Dormência por longo tempo Resistente a agentes químicos
Sensível aos físicos
O processo de transmissão do bacilo!
Particulas!Levitantes com grumos de bacilos!
Ressecadas - Gotículas-núcleo !Maiores se depositam no solo!
Raios solares!infra-vermelhos!e ultra-violetas!
matam os bacilos!Foco ou!Caso Index!
Contato!
Infecção: uma transmissão bem sucedida !
Nidação do bacilo!no alvéolo!
Fagocitose pelo macrófago alveolar
Crescimento livre
Migração de polimorfos nucleares!Processo exudativo - Inflamação inespecífica!
Disseminação hematogênica intracelular!Alvéolo
Capilar
Macrófago
Polimorfo Monócito
Linfócito
Fagocitose e multiplicação bacilar!intra-macrófago !
Patogenia da tuberculose primária!
Implante do bacilo
Disseminação hematogênica intra-celular
Disseminação por contiguidade e
linfo-hematogênica
Reação granulomatosa
Adoecimento / sintomas
Tuberculose primária!
Infiltrados primários
Cavitação primária
Epituberculose (Síndrome do Lobo Médio)
TB pleural primária
TB miliar primária
(granulia)
TB primária gânglio-hilar ou gânglio- mediastinal
Implante do bacilo
Foco latente
Reação granulomatosa
Reinfecção enxógena
Reativação endógena
Adoecimento / sintomas
Patogenia da tubercuose pós-primária!
10.03.01 ICF-SP Ze Maria
Lesões nodulares exudativas
(Disseminação canalicular)
Pneumonia caseosa (disseminação gânglio-brônquica)
TB pleural pós-primária (assoc. à pulm.)
Miliar pós- primária (nódulos
grosseiros e coalescentes)
Processos retículo-
nodulares (baixa imunidade)
Liquefação do cáseo e formação
de cavidade (disseminação p/contiguidade, imagens filhas,
cisurites e retrações)
Tuberculose pós-primária!
Prováveis situações que favorecem!o aparecimento da TB pós-primária!
Via endógena:!-Queda da imunidade local facilitando a multiplicação bacilar!- Queda da imunidade sistêmica TB (disseminada ou !- extrapulmonar)!
Via exógena:!- Queda imunitária com nova exposição a bacilos!- Exposição a uma carga excessiva de bacilo(contato íntimo !e persistente)!
Como diagnosticar a tuberculose !
A possibilidade de sua ocorrência: (antecedentes epidemiológicos)
Contato íntimo - Grupos de riscos Sintomáticos respiratórios (Rastreamento)
Avaliar
O “M. tuberculosis” (diagnóstico etiológico)
Baciloscopia - Cultura - Tipagem Biologia molecular
Identificar
A busca de rastros do bacilo Clínica - Radiologia - Teste tuberculínico
Histopatologia - Exames imunológicos Considerar
Critérios clínicos no diagnóstico!da tuberculose pulmonar:!
1) Antecedentes epidemiológicos (contágio): Cerca de 20 a 40% dos doentes adultos (2a).
2) Sintomas Gerais: Febre vespertina, sudorese noturna, perda de
apetite e de peso.
3) Sintomas respiratórios: Tosse inicial seca, depois produtiva, dispnéia,
dor torácica, hemoptise e rouquidão.
“Febre, hemoptise, dispnéia e suores noturnos.!
A vida inteira que podia ter sido e não foi...!Tosse, tosse, tosse.”!
Trecho da composição de Manoel Bandeira.!
Bacteriologia (rotina)!
Baciloscopia (Ziehl-Neelsen) Resultados - Negativa
Positiva (+) < 1 bac/campo/100 campos (++) 1 a 10 bac/campo/100 campos (+++) > 10 bac/campo/100 campos
Cultura (Lowenstein-Jensen) Resultados - Negativa ou Positiva
Permite a partir dela ---------> Tipificação do bacilo --------> Teste de sensibilidade
Teste tuberculínico na tuberculose (I)!
TÉCNICAS: A intradermoreação de Mantoux é a mais comum
ANTÍGENOS USADOS: O.T., PPD (S e Rt23), BCG-Teste.
RESULTADOS (Enduração): 0 - 4mm = Não reator (não infectados, anérgicos) 5 - 9mm = Reator fraco (infectados BK, atípicas,
vacinados com BCG) > 10mm = Reator forte (infectados, doentes ou não,
BCG recente)
Mantoux!
Mantoux!
Teste tuberculínico na tuberculose (II)!
FALSO POSITIVOS: Infecções por micobactérias não TB com
reação fraca. BCG semelhante a infecção natural.
FALSO NEGATIVOS: Ag inadequados e mal conservados.
Fase pré-tuberculínica. Erros de técnica.
Fase grave da doença. Situações de imunodeficiência.
FENÔMENO “BOOSTER” (Reação anamnéstica, memória imunológica retardada - 18 a 23% no país)
VIRAGEM TUBERCULÍNICA ( > 6mm = 2 vezes o D.P.)
Diagnóstico da tuberculose: condutas e procedimentos!
ATIVA: Busca de casos (sintomáticos respiratórios) PASSIVA: Procura voluntária (SUSPEITA CLÍNICA)
BACTERIOLOGIA DE ESCARRO: Direto (baciloscopia)
Cultura (escarro negativo)
EXAMES AUXILIARES: Radiologia pulmonar Teste tuberculínico
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES: RX extratorácico, TC de tórax
Cultura (TP-TS) - Anatomopatologia Marcadores biológicos Imunológicos e outros
Referências
UBS - 2 e 3
Prevenção da Tuberculose!
Ações básicas :Primária :Vacinação BCG-ID!
Secundária: Quimioprofilaxia
Quimioprofilaxia :!
Uso:INH = 10 mg/kg/dia (até 300 mg) / 6m
Objetivos:Evitar o adoecimento nos infectados!
Quimioprofilaxia :!Indicações:
• Recém-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo!
• < 15 anos, sem doença ativa, não vacinados com BCG ID, contato de bacilífero, reação ao PPD � 10 mm!
• População indígena � indicada em todo o contato de tuberculoso bacilífero, reator forte ao PPD!
• Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses) � aumento na resposta tuberculínica de, pelo menos, 10 mm!
Quimioprofilaxia :!§ PPD ≥ 10 mm, sem sinais de doença ativa,
mas com condições associadas a alto risco de desenvolvê-la!
- alcoolismo!- DM insulino-dependente!- silicose!- Nefropatias graves!- sarcoidose!
- corticosteróides!- quimioterapia anti-neo!- imunossupressores!- imagem radiológica de tb, sem tratamento prévio!
Vacinação BCG-ID:!!
Indicações :!
. Recém-nascidos!
!
Previne contra:!
Formas disseminadas da tuberculose!
Meningite tuberculosa!
As Três Regras Básicas!
• Associar pelo menos três medicamentos!
• Tempo prolongado!
• Regularidade na tomada das medicações!
TRATAMENTO!
!!!!
Apresentação em comprimidos com dose fixa combinada dos 4 medicamentos (4 em 1) para a fase intensiva do tratamento
Mudanças no tratamento da TB (1)!
Introdução do Etambutol como quarto medicamento na fase intensiva do tratamento
Ponto de corte da faixa de peso de 45 para 50 kg!!
Comprimidos formulados com doses reduzidas de Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol
em relação às atualmente utilizadas no Brasil
Mudanças no tratamento da TB (2)!
Os esquemas IR e III não serão mais utilizados!
!!!!
Simplificação da gestão farmacêutica em todos os níveis
Impossibilidade de tomada isolada de medicamentos
Vantagens da nova apresentação!
Redução do número de comprimidos propiciando maior conforto
R 150 mg!H 75 mg!Z 400 mg!E 275 mg!
R+H+Z+E (4FDC)!
Administração Ingerir os comprimidos com um copo cheio de água,
1 h antes ou 2 h após a refeição, uma vez por dia.
Caso ocorra irritação gastrointestinal, os comprimidos podem ser tomados com alimentos.
Todos os agentes são facilmente absorvidos após a administração oral, com ampla distribuição para a maioria dos tecidos e fluidos, incluindo o líquido cérebro-espinhal.
R+H+Z+E!
Esquema Básico (EB) para o tratamento da TB (adultos e adolescentes)!
Regime Fármacos Faixadepeso Unidades/dose Meses!
2RHZE!!
Fase intensiva!
RHZE!150/75/400/275 mg!
!comprimido !em dose fixa combinada!
20 a 35 kg! 2 comprimidos!
2!36 a 50 kg! 3 comprimidos!
> 50 kg! 4 comprimidos!
4RH!!
Fase de manutenção!
RH!300/200 ou!150/100 mg!
!comprimido ou cápsula !
20 a 35 kg! 1 comp. ou cáps. !300/200 mg!
4 !36 a 50 kg!1 comp. ou cáps. !
300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg!
> 50 kg! 2 comp. ou cáps. !300/200 mg!
!!!!!!!!!!!!!!
Retratamento: recidiva (*) ou retorno após abandono!!
(*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com Esquema I ou EB com cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episódio ocorreu.!
!
!
Indicações do Esquema Básico (EB)!!
Caso novo (*) de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo HIV !
!(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por menos de 30
dias.!
!!
Esquema (RH + Z) para crianças até 10 anos !!!
Permanecem sem alteração:!
!Recomendação para supervisionar o tratamento !
!
Testagem anti-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose!
Esquema para Meningoencefalite por TB (EM)!(adultos e adolescentes)!
Regime! Fármacos! Faixa de peso! Unidades/dose! Meses!
2RHZE!
Fase intensiva!
RHZE!150/75/400/275 mg!
comprimido !em dose fixa combinada!
35 kg! 2 comprimidos!
2!36 a 50 kg! 3 comprimidos!
>50 kg! 4 comprimidos!
7RH!
Fase de manutenção!
RH!300/200 ou!150/100 mg!
!comprimido ou cápsula
de !!
35 kg! 1 comp. ou cáps. !300/200 mg!
7 !36 a 50 kg!1 comp. ou cáps. !
300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg!
>50 kg! 2 comp. ou cáps. !300/200 mg!
Associar Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona intra-venosa nos casos graves, !por 4-8 semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subseqüentes!
Fase intensiva em duas etapas: • 1ª: 2 meses do aminoglicosídeo 5 vezes por semana • 2ª: 4 meses do aminoglicosídeo 3 vezes por semana
Mudanças relacionadas à TBMR!
Substituição da Ofloxacina pela Levofloxacina Redução do tempo de uso do aminoglicosídeo de 12 para
6 meses, porém mantendo a mesma dose total
Uso da Amicacina quando a Estreptomicina: • tiver sido usada anteriormente em tratamento para TB
• apresentar resistência ao teste de sensibilidade
Definição de TBMR: resistência à R+H
Esquema de Multirresistência (EMR)! (adultos e adolescentes)!
!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!• Resistência à RH!• Resistência à RH e outro(s) medicamentos(s) de 1ª linha!• Falência ao Esquema Básico !
Indicações do Esquema de Multirresistência!
A adesão ao tratamento deve ser verificada em todas as suspeitas de falência concomitantemente à solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade.!
Falência!!
1- Adesão comprovada: Iniciar EMR!2- Adesão duvidosa: Manter EB sob supervisão até resultado da cultura, identificação e TS!
Referência Secundária!
Mudança de esquema!!
por hepatotoxicidade! por hepatopatia prévia! por intolerância grave!
por alergia medicamentosa! por alterações auditivas! por alterações visuais! por alterações mentais! por alterações renais!
outras causas!!
• Referência Terciária!
Esquemas Especiais (EE)!!
Monorresistência à R ou H!
Polirresistência!R ou H + outro(s) medicamentos (s)!
Esquemas individualizados, de acordo com o teste de sensibilidade!
!Resistência extensiva (XDR)!
RH + quinolona + injetável de 2ª linha, ! Esquemas individualizados com fármacos
de reserva + avaliação do teste de sensibilidade!
!
Esquemas Especiais (EE) para !intolerância medicamentosa grave!
Medicamentos e dosagens para a composição dos EE!
Esquemas Especiais para alterações hepáticas (1)!
!!
Com doença hepática prévia!
!• Hepatite viral aguda!• Hepatopatia crônica:!
Viral, Auto-imune e Criptogênica!
• Hepatopatia alcoólica:!Esteatose hepática!Hepatite alcoólica!
!
!
!Sem cirrose!
!!!
TGO / TGP! > 3 x LSN!
2SRE / 7RE !2SHE / 10HE ! 3SEO / 9EO!
!
TGO / TGP !< 3 x LSN!
!Esquema Básico!
Com cirrose! 3SEO / 9EO !
Sem doença hepática prévia!
!(hepatotoxicidade após o início do tratamento)!
!
TGO / TGP !5 x LSN!
(ou 3 x LSN com sintomas)!!
!Reintrodução !
RE H Z!
Reintrodução do !Esquema Básico ou
substituto!!
Icterícia!!
Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB! 3SEO / 9EO !
!
Preferencialmente, utilizar esquemas com Rifampicina ou Isoniazida, por serem mais eficazes !
!
Esquemas Especiais para alterações hepáticas (2)!
O esquema com Rifampicina tem menor tempo de duração
No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado quinolônico (SEO) pode ser uma alternativa. !
Garantir supervisão do tratamento para prevenir resistência ao medicamento, pois é fundamental na
composição do Esquema de Multirresistência!
Esquemas Especiais para alterações hepáticas (3)!
A Ofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina.!Para pacientes acima de 50 Kg:!
Ofloxacina 800 mg/dia - Levofloxacina 750 mg/dia!
Reintrodução dos medicamentos:
Primeiro RE; 3-7 dias depois solicitar exames; se não houver aumento das enzimas reintroduzir H; uma
semana após, se não houver aumento das enzimas, reiniciar Z.
Quando a Atenção Básica ou a Referência Secundária
identificarem um caso com monorresistência à R ou H deverão encaminhá-lo a uma Unidade de Referência Terciária, mantendo o
Esquema Básico.
A responsabilidade da conduta terapêutica para todos os casos de
resistência é da Referência Terciária.
Monorresistência à R ou H (1)!
Monorresistência à R ou H (2)!
Quando for identificada durante a fase intensiva do
tratamento recomeçar novo esquema indicado.
Quando for identificada durante a fase de manutenção, pode-se
prorrogar esta fase do tratamento para 7 meses.
Para tanto, realizar criteriosa avaliação da evolução clínica, bacteriológica, radiológica, adesão e história de tratamento
anterior para TB.
Monorresistência à R ou H (2)!
Melhor comunicação entre a unidade de saúde e o laboratório para otimizar o fluxo de exame e resultado
Cultura, identificação e TS para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de
tratamento
Cultura, identificação e TS para TODOS os casos de retratamento, no retorno do paciente ao sistema
Cultura e Teste de Sensibilidade!
Recommended