Une évaluation de la trajectoire de la réforme de la santé au Portugal (français)

CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS )( )(Semaine de la

Luso-Francophonie en Santé

Montréal

andre.rosa.biscaia@gmail.com

AGOAssociação para o Desenvolvimento e Cooperação Garcia de Orta

André BiscaiaUSF Marginal ACES Cascais

USF - ANUnidades de Saúde FamiliarAssociação Nacional

Uma avaliação da trajectória da reforma da saúde em Portugal

O Modelo USF na história dos Cuidados de Saúde Primários Portugueses

CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS )( )(Mais necessários

do que nunca

Mudanças na capacidade de pagar os cuidados de saúde (últimos 6 meses)

Eurobarometer 2010

79% 61% 35% 30% 8%

C. Sakellarides

Espanha, 2012

SUCESSO*****

Mortalidade Infantil/ PIB per capita 1910-2008

Portugal 2012: 3,4

Tota l Despesas da Saúde (% PIB) / P IB per capi ta 1995-2006

Portugal 2012: 9,5

Out-of-pocket / PIB per capita 1995-2006

Portugal 2009: 27,2 %

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 110.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Médicos e Enfermeiros Hospitais e Cuidados de Saúde Primários

1960 a 2011

Médicos Hospitais Enfermeiros Hospitais Médicos CSP Enfermeiros CSP

CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS )( )(

Reformas Cuidados Saúde Primários em Portugal

19701973

CS de1ª Ger

19741982

SNS

Carreira

Médico de

família

19831994

CS de 2ª Ger

19952001

Modelos organiz.

experimentais dos CSP

20022004

Parcerias público – privadas nos CSP 

2005...

USFACES

Objectivos

Implementação dos CSP públicos

Integração dos CSP  

Equidade Cuidados de saúde para todos

Melhorar acesso aos cuidados de saúde

Melhorar a gestão pública dos CSP 

Aumento da responsabilização (“accountability”) Agências de contratualização

Parcerias público / privadas  

Reforço da orientação do sistema para os CSP

Reconfiguração dos CS

Aumento da responsabilização

Modernização dos serviços de Saúde

Melhorar o acesso, a continuidade e

eficiência dos cuidados

Missão para os Cuidados de Saúde Primários

Aposta no Sector Público e para todos

Aprendeu-se com a experiência dos outros

Tentou-se estar na crista da onda da inovação; Fizeram-se e

monitorizaram-se experiências organizativas

Reforçou-se a orientação para os cuidados de saúde primários

Desenvolveram-se os recursos humanos para acompanhar a evolução

especialidade de medicina geral e familiarlicenciaturas de enfermagem e técnicos de

saúde

Reformas dos CSP Antes de 2005 Conclusões

Serviço Nacional de Saúde

ARS - Administrações Regionais de Saúde (x 5)

X 18

Financiado por impostos

Primeiro Contacto Centros de Saúde (cobertura nacional)

Integrado Verticalmente

Cuidados de Saúde e medicaçãoTaxas moderadoras

Profissionais de Saúde funcionários públicos com um salário mensal fixo

Ministério da Saúde

Centros de Saúde x 355

Sub-RegiõesHospitais

Extensões x 1826

Processo de mudança USF – ACES 2005Os “novos centros de saúde”

1ª FaseBaixo para Cima

Unidades de Saúde Familiar USF

2ª FaseCima para BaixoAssociação de Centros de Saúde em

Agrupamentos de Centros de Saúde ACeS

ARS - Administrações Regionais de Saúde (x 5)

X 18

Ministério da Saúde

Centros de Saúde x 355

Sub-RegiõesHospitais

Extensões x 1826

USF x 377

• Adesão voluntária

• Pequenas equipas multiprofissionais, estáveis e auto-organizadas 15 a 30

• População numa dada área geográfica 4.000 a 18.000

• Autonomia organizativa, funcional e técnica

• Gestão participativa

Reforma dos CSP 2005

1ª FaseUSF Unidades de Saúde Familiares

USF Marginal

Parceiros na saúde juntos,

conseguimos

ARS - Administrações Regionais de Saúde (x 5)

X 18

Ministério da Saúde

Centros de Saúde x 355

Sub-RegiõesHospitais

Extensões x 1826

USF x 377

Autonomia e responsabilização

Partilha de risco

Contratualização de Serviços

Sistema retributivoSistema misto ligado ao desempenho

Reforma dos CSP 2005

USF Modelo AUSF Modelo B

ARS - Administrações Regionais de Saúde (x 5)

X 18

Ministério da Saúde

Centros de Saúde x 355

Sub-RegiõesHospitais

Extensões x 1826

USF x 377

Reforma dos CSP 2005

ARS - Administrações Regionais de Saúde (x 5)

74 (55)

Ministério da Saúde

Centros de Saúde x 355

Agrupamentos de CSHospitais

Extensões x 1826

USF x 377

Reforma dos CSP 2005

UCCx195

Segunda Fase

Reconfiguração dos CS

Serviços comuns e de suporte

Agrupamentos de CS60.000 a 200.000

Estrutura de gestão, recursos e instrumentos comuns

Aumento da autonomia

UCSP

USPx74 URAP

ECL CCI

ARS - Administrações Regionais de Saúde (x 5)

74 (55)

Ministério da Saúde

Centros de Saúde x 355

Agrupamentos de CSHospitais

Extensões x 1826

USF x 377UCC x 195

Unidades Locais de Saúde

UCSP

USP x 74 URAP

ECL CCI

ULS

Reforma dos CSP 2005

Evolução do número de USF

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130

50

100

150

200

250

300

350

400

4361 56

7148 41 38

1743

104

160

231

279

320

358375

Novas USF Total de USF Extintas: 6

USF 377 (Cand 582; Aguardam 74)

N.º Utentes 4.608.221

Ganhos em assistência

620.746

N.º profissionais

7.305

Médicos 2.626

Enfermeiros 2.601

Secretários clínicos

2.078

Setembro de 2013

População 10.000.000 H Botelho

CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS )( )(

enraizada na cultura dos profissionais de saúde

Missão criada pelo Conselho de Ministros

constituição de uma coordenação estratégica

objectivos e metas estabelecidos

para todos os níveis de decisão

e publicamente avaliados

18 Sub-Regiões em 74 ACES (55)

Reforma dos CSP 2005 Uma reforma inovadora

Modelos remuneratórios na função pública não baseados no salário mensal fixo e com incentivos individuais e de grupo (baseados em modelos–piloto)

Aposta nas auto-organizações e na iniciativa voluntária

Reforma como work in progress

Forte componente bottom-up

Monitorização contínua

Projecção pública

Reforma dos CSP 2005 Uma reforma inovadora

Insatisfação nos últimos 2 anos é crescente

Mudanças no governo e políticas dos CSP

Processo de contratualização imposto

ACES pouco autónomos

ARS controladoras

Travagem no crescimento das USF

em número total e

em USF Modelo B

Reforma dos CSP 2005 Mas não é o paraíso

USF - Cuidados de saúde com resposta atempada, próxima, mais fácil, de qualidade, mais eficiente, mais satisfatório e para mais pessoas

USF - Equipas multiprofissionais auto-organizadas, com autonomia, responsabilização e eficiência e, também, mais satisfeitas no trabalho

USF - Organizações Aprendentes

USF - Centros de formação e de investigação

USF - Modelo Público, do SNS, Centrado no Cidadão e na Micro-eficiência, Sustentável, Inovador, Português, Nosso - de cada português, Projetado para o futuro, Inspirador

USF – Modelo Positivo )( )(

É t i c a p a r t i l h a d a C o m p ro m i s s o

+

A u t o n o m i a Re s p o n s a b i l i d a d e

S o l i d a r i e d a d e

EQUIPA

D.P. Kernick

Regras simples para fazer emergir a tomada de decisão:

Permitir soluções, que não sendo óptimas, satisfazem os constrangimentos do sistema

Desenvolver um ambiente de grande confiança

Definir um pequeno número de princípios-guia ou

regras simples

Promover um enquadramento de diálogo/conversação entre stakeholders relevantes

Reduzir a hegemonia profissional e os diferenciais de poder entre stakeholders

Reformas CSP

19701973

CS de1ª

Ger

19741982

SNS 

19831994

CS de 2ª Ger

19952001

Modelos

organiz.

experi-mentais dos CSP

20022004

Parcerias público

– privadas nos CSP 

2005...

USFACES

Orientação do Sistema para os CSP

++ +++ +++++++

-+++++

Participativo+ ++++ + +++ -

+++++

Implementação de cima para baixo

++++

++++++

+++++++

++

Inovação ++++

++ ++++++

++++++

Sucesso++ ++++

++++

++ 0 ++++

Generalização++

+++++

+++++

+ 0 +++

D. Swanson

Construção das PolíticasPolíticas adaptativas

análises das situações integradas e viradas para o futuro

decisões baseadas em deliberações do máximo número possível de stakeholders

capacidade de ajustamentos automáticos da política (monitorização de indicadores-chave)

auto-organização e o networking social

descentralização da governação

respostas variadas às políticas implementadas - soluções alternativas e potenciação

da inovação

adopção de rotinas de revisão das políticas e fomento da aprendizagem permanente

Q u a l i d a d e ( Té c n i c a e Pe rc e b i d a )C o m p ro m i s s o

+

I n o v a ç ã o Po l í t i c a s a d a p t a t i v a s

P ro fi s s i o n a i s / E q u i p a sC o n t r a t u a l i z a ç ã o a d e q u a d a

O r i e n t a r o s i s t e m a p a r a o s C S PI n f o - e s t r u t u r a d a S a ú d e

Sucesso

S o l u ç ã o p o r t u g u e s a p a r a a c r i s e

P ro p o r o m o d e l o o u t r a s á re a s d o s e r v i ç o

p ú b l i c o

E s c o l a s , t r i b u n a i s , e s q u a d r a s , m u s e u s

MODELO USF

Portugal, Março 2013