UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA CIRURGIA TORÁCICA, VASCULAR E...

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIAFACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

CIRURGIA TORÁCICA, VASCULAR E ANGIOLÓGICA - MED-B46Janeiro/2013

DOENÇA TROMBOEMBÓLICA VENOSAAgnes Neves e Aline Ribas

Sumário

• Definição• Importância do tema• Fisiopatologia• Condições predisponentes• Classificação de risco• Tromboflebite Superficial• TVP ( Sinais e sintomas,Diagnóstico e Tratamento)• TEP ( Sinais e sintomas,Diagnóstico e Tratamento)• Profilaxia

Tromboembolismo Venoso (TEV)

Definição“Tromboembolismo venoso (TEV) representa um espectro de doenças que inclui trombose venosa profunda, trombose associada a cateteres venosos centrais e, a complicação mais grave, tromboembolismo pulmonar (TEP)”.

Projeto Diretrizes Tromboembolismo Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos – Parte I

Tromboembolismo Venoso (TEV)

Trombose Venosa Superficial (TVS)

Trombose Venosa Profunda (TVP)

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Tromboembolismo Venoso (TEV)

Importância do Tema

Mais frequente causa não reconhecida de morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados

• EUA – 1,2 casos/ mil habitantes / ano• Suécia – 1,6 casos/ mil habitantes / ano• Brasil – 0,6 casos/ mil habitantes / ano

• Estimativa: 170.000 novos casos/ ano

Importância do Tema

• É a 3ª doença cardiovascular mais comum.

• 50 – 60 % dos pacientes com TVP terão TEP.

• TEP é responsável por :– 10 a 20% dos casos de morte hospitalar– 15% das mortes em pós-operatório

• Mortalidade:– 30% para TEP não tratada– 2 a 8% com tratamento adequado– Estima-se que 75 a 90% das mortes ocorram

nas primeiras horas.

Definições

• Trombose Venosa Profunda (TVP)é a formação de um trombo nas grandes veias da perna no nível ou acima do joelho (ex. veias poplítea, femoral e ilíaca)

• Tromboembolismo Pulmonar (TEP)é a impactação de um êmbolo no leito arterial pulmonar.

TEPPulmonary artery,

pulmonary thromboembolus

TVPVeins, iliac, with thrombi

Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição

Fisiopatologia

• Século XIX - Rudolf Virchow Tríade clássica: estase venosa lesão endotelial hipercoagulabilidade

Fisiopatologia

Trombose

Condições clínicas predisponentes da trombose venosa

Estase: redução do fluxo venoso profundo

proveniente da bomba muscular em

pacientes imobilizados ou

acamados

Imobilidade no leito, Repouso prolongado, Anestesia, Insuficiência cardíaca/Cor pulmonale, Trombose venosa prévia, Obesidade, Gravidez, Veias varicosas, Imobilização de membros por gessos e ataduras.

Lesão da parede do vaso: exposição das

camadas subendoteliais, trombogênicas.

Politraumatismos, Fraturas ósseas, Inflamação, Cirurgias de grande porte, Queimaduras.

Hipercoagulabilidade: aumento da atividade

de coagulação, congênita ou adquirida ou

diminuição da atividade fibrinolítica

Neoplasia, Coagulação intravascular disseminada, Deficiência da antitrombina III, Terapêutica por estrogênio, Anticorpo anticardiolipina, Síndrome nefrótica, Trombocitose essencial, Doença inflamatória intestinal, Deficiências das proteínas C e S

Fisiopatologia

• Formação do trombo

Fatores de risco para TEVAbortamento recorrente

Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico

Anticoncepcional hormonal

Câncer

Cateter venoso central

Doença inflamatória intestinal

Doença pulmonar obstrutiva crônica

Doença reumatológica ativa

Idade ≥ 55 anos

Infarto agudo do miocárdio atual

Infecção

Insuficiência arterial periférica

Insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV

Insuficiência respiratória

Programa Integrado de Cirurgia – Versão Agosto 2011

Fatores de risco para TEV

Internação em unidade de terapia intensiva

Obesidade

Paresia ou paralisia de membros inferiores

Puerpério (até 4 semanas)

Quimioterapia

Síndrome nefrótica

Reposição hormonal

Tabagismo

TEV prévio

Trombofilias(antecedente familiar de trombose)

Varizes / Insuficiência venosa periférica

Programa Integrado de Cirurgia – Versão Agosto 2011

Fatores de risco para TEV

Fatores de risco

Sociedade Europeia de CardiologiaGuidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008)

Classificação de Risco

TEV – História Natural

TVP

TEP

TVP

SPF TEP

Normal

Úlcera

Edema

Dor

Morte

Filtro VCI

HP

TROMBOSE VENOSA SUPERFICIAL

Tromboflebite Superficial• Espontânea: indivíduos que apresentam estados de

hipercoagulabilidade (trombofilias hereditárias e adquiridas). Na maioria das vezes está associada a alterações secundárias de coagulação e ou fibrinólise: neoplasia, gravidez e em outras condições que favorem estase venosa como varizes de MMII, imobilização e ainda condições de disfunção endotelial

• Relacionadas ao uso de cateter ou administração de líquidos e drogas diretamente nas veias superficiais

• A embolia pulmonar é relativamente pouco frequente, mas pode ocorrer se o trombo estender-se proximalmente e atingir o sistema profundo.

Diagnóstico da Tromboflebite

• O quadro clínico é de início geralmente agudo, persistindo durante 1 a 3 semanas

• Sintomas e sinais locais: processo inflamatório calor, dor, rubor(eritema) caracterizado à palpação por cordão endurecido doloroso e aumento da temperatura ao longo do trajeto venoso

Tromboflebite Superficial

Tromboflebite SuperficialTratamento

• AINES

• Pomadas locais com ação analgésica também são prescritas (pomadas heparinóides).

• Processo inflamatório asséptico: é contra-indicado o uso de antibióticos.

• Meia elástica, cirurgia(mais indicado para TS acometendo veias varicosas) heparina e anticoagulante oral

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Trombose Venosa Profunda

• A TVP é muito comum em pacientes hospitalizados, politraumatizados, no pós-operatório de cirurgias de grande porte, em idosos, em gestantes pós-parto, portadores de doenças neoplásicas malignas, inflamatórias, infecciosas e degenerativas e pode levar à morte súbita por embolia pulmonar.

Trombose Venosa Pós-operatória .Carlos Eli Piccinato

Trombose Venosa Profunda

• 65 a 90% têm origem no sistema venoso profundo dos MMII– Veias ilíacas– Veias femorais 5%– Veias poplíteas

• Outros sítios:– Veias pélvicas– Veias renais– Veias dos MMSS– Átrio Direito

Trombose Venosa Profunda• Anestesia: O tipo de anestesia utilizado durante operação

parece influenciar no risco de desenvolver a TVP. O risco parece ser maior na anestesia geral que na peridural

• Cirurgia: As cirurgias de grande porte, cuja duração ultrapassa 30 minutos apresentam alto risco de desenvolver TVP pós-operatória.

Trombose Venosa Pós-operatória . Carlos Eli Piccinato

Trombose Venosa Profunda

• Fase aguda da TVP: há risco iminente de embolia pulmonar e gangrena venosa

• Tardiamente: síndrome pós-trombótica (edema, varizes secundárias, dermite ocre, etc.) em MMII

Diagnóstico da TVP• Clinicamente a TVP produz poucos sintomas específicos: e

caracterização pode ser difícil.

• A obstrução parcial ou total de veias podem dificultar a drenagem do membro.

• Aumento da pressão venosa: haverá distalmente edema, eritema e dor nos chamados quadros mais típicos.

Diagnóstico da TVP

• Sinal de Homans : dor na panturrilha à dorsoflexão do pé

• Sinal da bandeira: menor mobilidade à palpação da panturrilha acometida (“empastamento”)

• Sinal de Bancroft: dor à palpação da musculatura da panturrilha contra a estrutura óssea

Diagnóstico da TVP

• - Ultrassonografia com Doppler (Mapeamento Duplex): É o mais utilizado por não ser invasivo. Permite o estudo do fluxo venoso. A imagem da veia com trombo aparece hiperecogênica e as paredes venosas não “colabam” a manobras compressivas com o transdutor

• - Flebografia: É considerada o padrão ouro no diagnóstico da TVP. Tem alta S e E. Utiliza contrastes iodados. A injeção destes contrastes deve ser feita em veia distal da extremidade e forçados a transitar no sistema venoso profundo .A flebografia é empregada somente quando a ecografia (US) for inconclusiva e houver forte suspeita de TVP

Diagnóstico da TVPFlebografia

Complicações da TVP

• TEP

• Síndrome pós-trombótica: lesão no sistema venoso valvar edema,pigmentação ocre, dermatosclerose e úlceras de estase

• Phlegmasia cerulea dolens : comprometimento do fluxo venoso por trombose maciça isquemia dor, edema, cianose, gangrena venosa, sd compartimental e comprometimento arterial, geralmente seguido de choque circulatório

Complicações da TVP

Tratamento da TVP

Treatment of Deep-Vein Thrombosis. NEJM 2004

Tratamento da TVP

Heparina não

fracionada

Heparina de baixo

peso molecular

Terapia Trombolítica

Trombectomia – TVP proximal

** warfarina –

3 meses- prevenção

de recorrência

Agentes trombolíticos dissolvem trombos e restauram a patência venosa mais rapidamente que anticoagulantes MAS maior

risco de sangramento. Indicação: trombose proximal maciça de MMII ou em trombose ileofemoral com sintomatologia grave ou

isquemia importante ( risco de gangrena)

Eficácia semelhante à HNF na prevenção de TVP e associam-se

a menor sangramento.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

• Ocorre como consequência de um trombo formado no sistema venoso profundo, que se desprende e, atravessando as cavidades direitas do coração, obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos.

CARAMELLI, Bruno et al. Diretriz de Embolia Pulmonar. Arq. Bras. Cardiol. 2004

• É o desfecho imediato mais grave da trombose venosa profunda e é uma complicação relativamente comum nos pacientes hospitalizados, principalmente naqueles submetidos à cirurgia. PAIVA, Rita Azevedo de et al.Tromboembolismo venoso em cirurgia plástica: protocolo de prevenção na Clínica Ivo Pitanguy. Rev. Bras. Cir. Plást. . 2010,

• Cerca de 50% dos pacientes com TVP proximal desenvolvem TEP assintomático associado

• Em cerca de 70% dos pacientes com TEP, TVP pode ser encontrada em MMII através do uso de métodos diagnósticos sensíveisGuidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008)

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

• As consequências do TEP são primariamente hemodinãmicas e se tornam aparente quando mais de 30-50% do leito arterial pulmonar é ocluído pelo êmbolo trombótico

Resistência vascular pulmonar Disfunção ventricular D

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

• Embora a TVP e o TEP sejam manifestações da mesma doença ( Doença Tromboembólica Venosa), o TEP tem características distintas da TVP :

• Risco de morte relacionado ao episódio agudo inicial ou recorrência de TEP é maior em pacientes que apresentam TEP que naqueles que apresentam TVP

• Mortalidade: 30% (sem tratamento)

• A média de idade de pacientes que desenvolvem TEP é de 62 anos e cerca de 65% dos pacientes têm idade igual ou superior a 60 anos.

TEP- Sinais e Sintomas• Diagnóstico dificultado por manifestações clínicas inespecíficas

• TEP assintomático é comum no PO, particularmente em pacientes assintomáticos com TVP e que não receberam tromboprofilaxia

• TEP ocorre 3-7 dias após o início da TVP e pode ser fatal dentro de 1h após o início dos sintomas em 10% dos casos. O diagnóstico não é clinicamente reconhecido na maioria dos casos fatais.

• Apresenta-se com choque ou hipotensão em 5-10% dos casos, e em até 50% dos casos sem choque, mas com sinais laboratoriais de disfunção do ventrículo direito (DVD) e, o que indica um pior prognóstico.

• Os sinais e sintomas dependem, fundamentalmente, da localização e tamanho do trombo e do estado cardiorrespiratório prévio do paciente.

TEP- Sinais e Sintomas

Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. 2010

TEP- Sinais e Sintomas

Dispneia

Taquipneia

Dor torácica

Síncope

Achados clínicos nas embolias pequenas (submaciças): dor torácica, dor pleurítica, dispnéia, taquipnéia, tosse, hemoptise, taquicardia, febre, cianose.

Achados clínicos nas embolias grandes (maciças): Síncope, hipotensão arterial / choque, taquicardia, dispnéia, cianose.

TEP- Sinais e Sintomas

Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991

Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-871.

TEP- Sinais e Sintomas

• O TEP pode ser classificado em três síndromes clínicas:

- colapso circulatório ( embolia maciça)- dispnéia não explicada ( embolia submaciça)- dor torácica do tipo pleurítica (infarto pulmonar)

TEP- Sinais e SintomasColapso Circulatório (TEP maciço): se manifesta com quadro de choque ou hipotensão arterial, definida como a pressão arterial sistólica < que 90mmHg ou queda da pressão arterial ≥ que 40mmHg por mais de 15min, afastados arritmia, hipovolemia ou sepse

• Manifestções clínicas de IVD, com aumento da pressão venosa jugular e aumento do componente pulmonar de B2.

• Taquicardia é frequente e pode associar-se à B3, produzindo ritmo em galope• Sopro de insuficiência tricúspide pode ser auscultado e alguns pacientes

dilatação de VD• Cor pulmonale secundário a TEP apresenta alta mortalidade, sendo, porém a

apresentação menos frequente da doença.

TEP não-maciço: é estabelecido na ausência dos sinais de TEP maciço. Entre os pacientes com TEP não-maciço existem aqueles com sinais ecocardiográficos de disfunção do VD que são classificados como TEP submaciço.

TEP- Sinais e Sintomas

• Dor torácica do tipo pleurítica (infarto pulmonar) : hemoptise ou dor pleurítica na ausência de colapso circulatório

Pulmonary Embolism.mp4

Avaliação da probabilidade de TEP naprática clínica

CARAMELLI, Bruno et al. Diretriz de Embolia Pulmonar

Avaliação da probabilidade de TEP naprática clínica

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008)

TEP- Avaliação Complementar• Rx : áreas de hipoperfusão pulmonar (sinal de Westmark), imagens

cuneiformes (sinal de Hampton), dilatação da artéria pulmonar (sinal de Palla), atelectasia, derrame pleural e elevação da hemicúpula diafragmática.

• ECG - As alterações eletrocardiográficas mais específicas na EP são aquelas em que estão presentes sinais da sobrecarga aguda do VD bloqueio do ramo direito, o desvio do eixo elétrico para a direita, e a inversão da onda “T” nas derivações precordiais de V1 a V4 são as principais anormalidades eletrocardiográficas correlacionadas com TEP

• D-dímero : alto VPN

TEP- Avaliação Complementar

• Duplex Scan Venoso - O exame é considerado positivo quando há visibilização do trombo ou redução da compressibilidade das veias profundas dos MMII , com S e E superiores a 90% para a trombose venosa proximal. . O diagnóstico da TVP pode evitar a realização de exames para identificar o trombo na circulação pulmonar, já que esta possui abordagem terapêutica semelhante à EP.

• Cintilografia pulmonar: Nos pacientes considerados de alta probabilidade, a especificidade da cintilografia foi de 97%, com sensibilidade de 41%. Os pacientes considerados de alta probabilidade clínica e com alta probabilidade cintilográfica são diagnosticados como EP, enquanto que, naqueles com baixa probabilidade clínica e cintilografia pulmonar normal, esse diagnóstico é excluído

TEP- Avaliação Complementar

• Ecocardiograma - O ecocardiograma bidimensional transtorácico não possui boa acurácia para a visibilização do trombo na artéria pulmonar, sendo, entretanto,importante para a avaliação da função do VD.

• Tomografia computadorizada (TC) helicoidal - A TC helicoidal vem sendo amplamente utilizada na investigação de pacientes com suspeita clínica de EP. A boa acurácia, o custo relativamente baixo - se comparado à arteriografia convencional, a possibilidade de investigação de outros diagnósticos diferenciais estão entre as vantagens da TC

• Ressonância magnética (RM)- Possibilidade da visibilização das artérias pulmonares, sem a necessidade da utilização de contraste iodado e sem exposição à radiação.

• Arteriografia pulmonar (AGP) : é considerada o método padrão para o diagnóstico da EP com a visibilização da circulação pulmonar, após a injeção de contraste iodado.

• A disponibilidade dos exames é, na maioria das vezes, o que define a estratégia de investigação a ser realizada

TEP- Avaliação Complementar

TEP- Tratamento• A abordagem terapêutica inicial tem por objetivo a estabilidade clínica e

hemodinâmica oferecendo, se necessário, suporte farmacológico, com agentes inotrópicos e vasoconstritores, e suporte ventilatório.

Anticoagulação

• No tratamento do tromboembolismo venoso, a HNF por via intravenosa é a abordagem terapêutica mais frequente e de comprovada eficácia. A dose média diária de HNF no tratamento do tromboembolismo venoso varia de 24.000 a 30.000U nas 24h (em geral 5-7d)

• HBPM

• Inibidor do Xa ( Fondaparinux)

• Cumarínicos : A dose inicial de warfarin é de 5mg/dia, podendo ser iniciada concomitantemente à heparina no primeiro dia do tratamento

TEP - Tratamento

Antitrombínicos• O ximelagatran :antitrombínico disponível para uso por via oral

Trombolíticos• São mais eficazes que a heparina para dissolver os trombos e,

consequentemente, propiciarem melhor resultado clínico. Em contrapartida: maior risco de sangramento. Sua indicação é limitada a subgrupos de pacientes que apresentem maior gravidade clínica (Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e disfunção do VD, caracterizando a EP maciça subgrupo de pior prognóstico )

TEP - Tratamento

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008)

TEP - Tratamento

• Cirúrgico

• A embolectomia no TEP maciço com contraindicações para o uso de trombolítico ou, mais raramente, para aqueles que não responderam à trombólise e permanecem instáveis a despeito do tratamento intensivo .

• O melhor resultado cirúrgico é reservado para os casos de obstrução subtotal do tronco da artéria pulmonar ou dos seus ramos principais.

• A mortalidade dos pacientes submetidos à embolectomia é elevada, principalmente pela gravidade daqueles que realizam tal procedimento

COMO

PREVENIR?

Profilaxia da Doença Tromboembólica Venosa

• Baixa importância dada à profilaxia de TEV? pode ser devida à pouca valorização da TEV como entidade clínica, por essa ter apresentação clínica inespecífica e pela dificuldade de diagnóstico objetivo (silêncio clínico da doença)

• Principal razão para a baixa utilização de medidas preventivas para a TEV? temor de sangramentos, principalmente no PO

FUZINATTO, Fernanda et al. Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral. J. bras. pneumol. [online]. 2011, vol.37, n.2 [cited 2013-01-10], pp. 160-167 .

Profilaxia da Doença Tromboembólica Venosa

• Potencialidade de sérias consequências por falta de diagnóstico

preciso:

– A 1ª manisfestação pode ser fatal

– Morbidade de IVC

– Recorrente episódios de TEV

– O risco de TEV no PO é maior nas 2 primeiras semanas, mas

permanece elevado por 2-3 meses.

– Profilaxia: redução significativa do risco de TEV no PO.

Benefícios da profilaxia

Diminui morbidade e mortalidade

Evita um maior tempo de internação

Evita desconforto do paciente

Evita manipulação a longo prazo

Aumenta a confiança no procedimento

• Redução dos custos

• Sequelas

Benefícios da profilaxia

Opções de profilaxia

Farmacológica

• HNF• HBPM• Dextran• AVK• AAS

Mecânica

• CPI• MEG• F. VCI• Deambulação

Meios de Profilaxia

• Componentes sanguíneos:

• Fluxo sanguíneo: eliminação da estase

• Parede dos vasos: cuidados com traumas diretos

Métodos Profiláticos

• Físicos / Mecânicos / ↓ estase

• Químicos / Farmacológicos / ↓coagulação ou ↑fibrinólise

Medidas Medicamentosas

• Heparina não fracionada – baixas doses

• Riscos

• Heparina de Baixo Peso Molecular:

– Atividade anti Iia/Xa - ↓ atividade hemorrágica

– ↓incidência de sangramento e trombocitopenia

– Profilaxia pode ser iniciada no pré-operatório de cirurgias

de grande risco

– Custo individual mais alto

– Drogas no Brasil:

Medidas Medicamentosas

Medidas Medicamentosas• Heparina (HNF) utilizada 2 horas antes da cirurgia, até a alta

hospitalar.(12 – 12 horas)

• HBPM, dose única (facilitando a administração), menos

sangramento, eficácia igual ou maior que a HNF.

• Warfarina: administrado na noite anterior à cirurgia

• Dextrana 70: administrado imediatamente antes e mantida

durante a cirurgia.

Medidas Medicamentosas

Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients. NEJM 2007

Medidas Medicamentosas

“Our meta-analysis indicates that a higher efficacy of the new type of anticoagulants was generally associated with a higher bleeding tendency, but the anticoagulants did not differsignificantly for efficacy and safety”

Contraindicações para Profilaxia

Absolutas:

• Já em uso de anticoagulação plena;

• Hipersensibilidade ao anticoagulante;

• Trombocitopenia induzida por heparina ≤ 100 dias;

• Bloqueio espinhal ou coleta de LCR há < 2 horas;

• Sangramento ativo;

Relativas:

• Trombocitopenia induzida por heparina > 100 dias;

• Plaquetopenia < 100.000/mm3;

• Coagulopatia;

• Hipertensão arterial não controlada (>180x110 mmHg);

• Insuficiência renal grave (clearance <30 ml/min);

Contraindicações para Profilaxia

DISCUSSÃO

1. Quais as entidades que compõem o TEV?2. Qual a tríade de Virchow?3. Quais os fatores de risco para TEV? 4. Quando suspeitar de TVP? Que exames podem auxiliar na confirmação diagnóstica?5. Quais as principais complicações da TVP?6. Quais os principais sinais e sintomas encontrados no TEP? Que exames complementares devem ser solicitados?7.Quais as 3 síndrome clínicas do TEP e quais suas formas de apresentação clínica?8. Qual a importância da profilaxia para TEV ? 9. Quais os medicamentos utilizados para essa profilaxia?10. Quando está contraindicada a profilaxia?

Referências• Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur

Heart J (2008)

• FUZINATTO, Fernanda et al. Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral. J. bras. pneumol. [online]. 2011, vol.37, n.2 , pp. 160-167

• PAIVA, Rita Azevedo de et al. Tromboembolismo venoso em cirurgia plástica: protocolo de prevenção na Clínica Ivo Pitanguy. Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) [online]. 2010, vol.25, n.4 [citado 2013-01-10], pp. 583-588

• CARAMELLI, Bruno et al. Diretriz de Embolia Pulmonar. Arq. Bras. Cardiol. . 2004, vol.83, suppl.1 [cited 2013-01-10], pp. 1-8

• Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-871.

Referências• Clinical Characteristics of Patients with Acute Pulmonary Embolism: Data from

PIOPED II. The American Journal of Medicine (2007) 120, 871-879

• Treatment of Deep-Vein Thrombosis Shannon M. Bates, M.D.C.M., and Jeffrey S. Ginsberg, N Engl J Med 2004; 351:268-277