Via aérea dificil

Pablo Braga Gusman, MSc, PhDDiretor Clínico - Kliniké, Vila Velha

Médico da Qualidade - Hospital Meridional, Cariacica

Manejo da Via aérea na Intubação Difícil

AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃO

DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSEDe acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000

Manejo da Via aérea na Intubação Difícil

ASA ClaimsOther claims

IOT difícil

Int esofágica

Inadequada vent/oxigenação

Droga ou dose er-rada78,5%

6,4%

4,5%

7% 4%

18,5%

Oxímetro de pulso / capnografia

Aspiração

Hipoventilação

Hipoxemia

Manejo das Vias aéreas

• Anamnese• Exame físico• Material e Técnicas

• Drogas

• Problemas em anestesias prévias (dor mandibular, rouquidão, lesão dentária) algo que sugira dificuldade de intubação.

• Foi informado por um médico que sua IOT ou ventilação sob máscara foram difíceis.

 • Uso de próteses, apnéia do sono, problemas ATM,

cirurgia prévia em vias aéreas e queimaduras

• História de tumores ou infecções na cabeça e pescoço, radioterapia.

Anamnese e Exame Clínico

• Exame geral– Patologias congênitas

Síndromes: Pierre-Robin, Treacher Collins, Trissomia do 21, acondroplasia, atresia de coana, traqueomalacia, fissura palatina/ lábio leporino.

– Patologias endócrinas Obesidade, diabetes melitus, acromegalia, síndrome Cushing

– Processos inflamatórios

Espondilite anquilosante, artrite reumatóide

Anamnese e Exame Clínico

• Exame geral– Condições fisiológicas

Gestação

– Infecção Epiglotite, amigdalite, hiperreatividade brônquica, IVAS

– Corpo estranho

– Radioterapia ou cirurgia em cabeça e pescoço

– Ronco e apnéia

– TRAUMA

Anamnese e Exame Clínico

• Exame cardiovascular e pulmonar

• Exame de boca e cavidade oral

• Extensão e simetria de abertura oral

• Procurar por dentes ausentes ou quebrados

• Adornos e piercings

Anamnese e Exame Clínico

• Exame geral– Obeso mórbido?

– Hipognata ou dentes protusos?

– Cicatrizes de cirurgias cabeça, pescoço e tórax?

– Palidez ou cianose?

Anamnese e Exame Clínico

• Exame do queixo

• Tamanho da língua

• Exame da faringe

Anamnese e Exame Clínico

Mallampati, 1985

Oxigênio é essencial para a vida!

Mas também não permita hipercarbia!

Airway: abrir vias aéreasBreathing: ventilação com pressão positivaCirculation: compressões torácicasDisability: acesso a lesões neurológicas

PROCEDIMENTO DISPOSITIVO

FLUXO de O2L / min

CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO

Sem oxigênio suplementar

Boca a boca N/A 16%

Boca - máscara N/A 16%

Bolsa / válvula / máscara

N/A 16%

PROCEDIMENTO DISPOSITIVO

FLUXO de O2L / min

CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO

Com oxigênio suplementar

Cánula nasal 1-6 24-30%

Boca – máscara 10 50%

Máscara facial simples

8-10 40-60%

AMBU sem reservatório

8-10 40-60%

Máscara simples com reservatório

6 60%

PROCEDIMENTO DISPOSITIVO

FLUXO de O2L / min

CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO

Com oxigênio suplementar

AMBU comreservatório

10-15 90-100%

Máscara com reservatório sem recirculação

10-15 90-100%

Com válvula de demanda

De acordo com a fonte

90-100%

Organização prática do controle

Intra-Hospitalar das Vias Aéreas

• Conhecer os princípios de funcionamento do PS/CC

• Saber diagnosticar uma VA díficil

• Saber por em prática o algorritmo de VA difícil

• Ter equipe capacitada para o evento

• Conhecer a problemática de gestão de material

Organização prática do controle

Intra-Hospitalar das Vias Aéreas

• Conhecer os princípios de funcionamento

Papel de fatores humanos e organizacionais implicados nas mortes ligadas a vias aéreas:

- organização;

- ausência de protocolo;

- fatores individuais (51%)

- fatores de grupo (62%)

Lienhart A. - Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesth, 2006

Organização prática do controle

Intra-Hospitalar das Vias Aéreas

• Saber diagnosticar uma VA díficil- Antecedentes de VA difícil;- Mallampatti >2;- Distância tireomentoneana < 6 cm- Abertura da boca < 35 mm;- Mobilidade mandibular- Mobilidade cervical- IMC > 35 Kg/m²

Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,2008

Organização prática do controle

Intra-Hospitalar das Vias Aéreas

• Ventilação sob máscara díficil

- Idade > 55 anos;- IMC > 26 Kg/m²;- Ausência de dentes;- Limitação da protrusão mandibular;- Roncos, apnéia noturna;- Barba.

Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,2008

Organização prática do controle

Intra-Hospitalar das Vias Aéreas

• Saber por em prática o algoritmo de VA difícil

Todo PS / CC que atenda

urgência deve ter seu

algorritmo para via aérea difícil!

Organização prática do controle

intra-hospitalar das Vias Aéreas

• Ter equipe capacitada para o evento

Aprendizado em pacientes anestesiados

- Ventilação sob máscara: sucesso inferior a 50 % após dez tentativas

- IOT: sucesso de 90 % após 57 tentativas. 18 % necessitam de ajuda após a 80ª tentativa

- ML: sucesso 94 % na 1ª tentativa e 97 % na segunda em pacientes pós PCR.

Aprendizado em pacientes anestesiados

- Mínimo de 20 tentativas para máscara laríngea Fastrach®.

- IT por fibroscopia:

- 10 tentativas para uma IOT em menos de 2 minutos em 90 % dos casos.- 18 tentativas para IOT em menos de 1 minuto entre 70 à 80 % dos casos.

45 intubações com fibroscopia = expert

(Recommandé par la Soc Française Anésthésie Réanimation)

Lista de equipamentos para intubação dificil

Lista mínima Lista completa

- Laringoscópio - Laringoscópio - Guias maleáveis - Guias maleáveis- Mascara laríngea - Guia luminoso- Oxigenação transtraqueal - Máscara laríngea- Intubação retrógrada - Fastrach

- Oxigenação transtraqueal

- IOT retrógrada - Fibroscopia bronquica

Monitorização

Oximetria de pulso

Princípios:• Possibilidade de despertar ou anular a

intervenção• Condutas lógicas, adaptadas a cada

situação• Prever as condições de segurança do

paciente

# Sempre confirmar ventilação (com tubo traqueal ou Máscara Laríngea) com CO2 expirado (capnografia ou colorimétrico).

StatCO2™

CO2nfirm Now™

Dispositivos supraglóticos

Combitube

VJTT

Broncoscópio

Dispositivos supraglóticos

Novos dispositivos

Broncoscópio

A Comparison of Seal in Seven Supraglottic Airway Devices Using a Cadaver Model of Elevated Esophageal Pressure

Anesth Analg 2008;106:445–8

A Comparison of Seal in Seven Supraglottic Airway Devices Using a Cadaver Model of Elevated Esophageal Pressure

Anesth Analg 2008;106:445–8

Técnicas de controle das vias aéreas

• Qual dispositivo usar?• Estilete óptico• Estilete luminoso• Laringoscópicos não convencionais• Laringoscópicos ópticos• Fibroscópio

Estilete óptico

Shikani (Shikani Optical Stylet - SOS)

Laringoscópicos não convencionais

Laringoscópio com cabo articulado

Laringoscópio com ponta articulada

Laringoscópicos ópticos

Laringoscópio deBullard Airtraq

Intubação por Fibroscopia

Passos para intubação oral

PreparoPré-oxigenaçãoPré-medicaçãoParalisiaPassagem do tubo (Intubação)Pós-intubação

Passos para intubação oral

• Preparo– Diagnóstico de intubação difícil– Paciente hipotenso:

• Acesso venoso calibroso• Vasopressores disponíveis

Y BAG PEOPLE

Reynolds, CHEST 2005

Passos para intubação oral• Preparo

– Posicionamento da cabeça– Esvaziamento gástrico por CNG– Prevenção medicamentosa

• Anti-ácido (citrato de sodio 30 mL)• Anti-H2 e Bloq bomba de prótons• Facilitadores de esvaziamento gástrico

Passos para intubação oral

• Pré-oxigenação – 100% FIO2 3 a 5 min ou– 4 inspirações profundas– Sem ventilação com pressão positiva,

exceto se Sat O2 < 90%– Se VPP, manobra de Sellick

Passos para intubação oral

• Pré-medicação

– Benzodiazepínico– Beta-bloqueador– Estatinas– Clonidina

Passos para intubação oral

• Pré-medicação– Opióides (pequenas doses)– Lidocaína (2 mg/Kg)– Esmolol (2 mg/Kg)– Rocurônio (0,06 mg/Kg)– Dexmedetomidina

• Paralisia (Indução):

MidazolanPropofolEtomidatoKetamin S+

SuccinilcolinaRocurônio

AlfentanilFentanilSufentanil

Passos para intubação oral

Can Succinylcholine Be Abandoned? Cook, D. Ryan MD Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28

Nonneuromuscular Blocking Effects:

Dysrhythmias

Pulmonary Edema and Hemorrhage

Intragastric Pressure

Intraocular Pressure

Hyperkalemia and Myoglobinemia

Hyperkalemic Cardiac Arrest and Occult Myopathies

Malignant Hyperthermia and Masseter Spasm

• Manobra de SellickMito ou

realidade?

Brian A Sellick (1918-1996)

Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents duringinduction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404.

• Confirmar posição do tubo

Ausculta mineira

ETCO2

• FIO2 100%

• Finalizar Manobra de Sellick

• Fixação do tubo

Pós-intubação (cuidados)

Grupo de discussão AnestesiaDor

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Blog do anestesiador www.anestesiador.com

@anestesiador@cbces

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