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XII Congresso Médico de Pneumologia e Tisiologia da SOPTERJ. Asma e Tabagismo. XII Congresso Médico de Pneumologia e Tisiologia da SOPTERJ. Sem Conflito de Interesse a Declarar. 26 de setembro de 2009 – Rio de Janeiro - RJ. Pierre d’Almeida Telles Filho http://www.asmabronquica.com.br. - PowerPoint PPT Presentation
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XII Congresso Médico de Pneumologia e XII Congresso Médico de Pneumologia e Tisiologia da SOPTERJTisiologia da SOPTERJ
Asma e TabagismoAsma e Tabagismo
XII Congresso Médico de Pneumologia e XII Congresso Médico de Pneumologia e Tisiologia da SOPTERJTisiologia da SOPTERJ
Sem Conflito de Interesse a Declarar
Pierre d’Almeida Telles Filhohttp://www.asmabronquica.com.br
26 de setembro de 2009 – Rio de Janeiro - RJ
A maioria dos estudos que investiga A maioria dos estudos que investiga a inflamação na asma está centrada a inflamação na asma está centrada em não-fumantesem não-fumantes
Acredita-se que a fumaça do cigarro Acredita-se que a fumaça do cigarro possa modificar a inflamação possa modificar a inflamação brônquica associada à doençabrônquica associada à doença
Prevalência do TabagismoPrevalência do Tabagismo
A OMS estima em ~1,25 bilhão de fumantes no mundo.A OMS estima em ~1,25 bilhão de fumantes no mundo.
No Brasil variou de 9,8 a 21% em 27 capitais .No Brasil variou de 9,8 a 21% em 27 capitais .
Nos EUA e no Reino Unido o tabagismo entre os pacientes Nos EUA e no Reino Unido o tabagismo entre os pacientes
com asma oscila entre 17-35%.com asma oscila entre 17-35%.
Nos países em desenvolvimento pelo menos 50% dos Nos países em desenvolvimento pelo menos 50% dos
asmáticos fumam.asmáticos fumam.
50% da população mundial está exposta à fumaça do 50% da população mundial está exposta à fumaça do
cigarro.cigarro. Thomson NC at al. Eur Respir J 2004;24:822-33Vigitel – MS – 2008Viegas CAA. J Bras Pneumol 2009;35:197-198
Asma e TabagismoAsma e Tabagismo
Exposição Ambiental à Fumaça do CigarroExposição Ambiental à Fumaça do Cigarro
60% das crianças entre 3-11 anos estão 60% das crianças entre 3-11 anos estão expostas à fumaça do cigarro.expostas à fumaça do cigarro.
25% das crianças convivem com pelo 25% das crianças convivem com pelo menos um fumante.menos um fumante.
Os pais são responsáveis por 90% da Os pais são responsáveis por 90% da exposição à fumaça do cigarro no lar. exposição à fumaça do cigarro no lar.
Centers for Disease Control and Prevention - 2007
PERCENTUAL DE CRIANÇAS COM PELO MENOS UMA PERCENTUAL DE CRIANÇAS COM PELO MENOS UMA HOSPITALIZAÇÃO POR EXACERBAÇÃO DE ASMA DE HOSPITALIZAÇÃO POR EXACERBAÇÃO DE ASMA DE ACORDO AO EXPOSIÇÃO AMBIENTAL À FUMAÇA DO ACORDO AO EXPOSIÇÃO AMBIENTAL À FUMAÇA DO
CIGARROCIGARRO
Gerald L. B. et.al. Chest 2009;135:911-916
PERCENTUAL DE CRIANÇAS COM PELO MENOS UM PERCENTUAL DE CRIANÇAS COM PELO MENOS UM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA POR EXACERBAÇÃO DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA POR EXACERBAÇÃO DE
ASMA DE ACORDO AO EXPOSIÇÃO AMBIENTAL À ASMA DE ACORDO AO EXPOSIÇÃO AMBIENTAL À FUMAÇA DO CIGARROFUMAÇA DO CIGARRO
Gerald L. B. et.al. Chest 2009;135:911-916
Asma e TabagismoAsma e TabagismoAsma e TabagismoAsma e Tabagismo
Difícil controle – maior gravidade
Aumento da morbidade e mortalidade
Declínio mais rápido da função pulmonar
Responde mal às medicações
Maior procura por atendimento médico/hospitalar
Boulet LP, et al. Smoking and asthma:clinical&radiologic features, lung function, and airway inflammation. Chest. 2006Ulrik CS, Lange P. Cigarette smoking and asthma. Monaldi Arch Chest Dis. 2001 Lange P, et al. A 15 year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998Siroux V, et al. Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGEA study. Eur Respir J 2000Chalmers GW, et al. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002Thomson NC, et al. Corticosteroid insensitivity in smokers with asthma: clinical evidence, mechanisms, and management. Treat Respir Med. 2006
Boulet LP, et al. Smoking and asthma:clinical&radiologic features, lung function, and airway inflammation. Chest. 2006Ulrik CS, Lange P. Cigarette smoking and asthma. Monaldi Arch Chest Dis. 2001 Lange P, et al. A 15 year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998Siroux V, et al. Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGEA study. Eur Respir J 2000Chalmers GW, et al. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002Thomson NC, et al. Corticosteroid insensitivity in smokers with asthma: clinical evidence, mechanisms, and management. Treat Respir Med. 2006
Asma, Tabagismo e GravidezAsma, Tabagismo e GravidezAsma, Tabagismo e GravidezAsma, Tabagismo e Gravidez
Exposição intrauterina ao tabaco
Risco aumentado de natimorto
Risco aumentado de mortalidade perinatal
Baixo peso fetal
Recém-nascido prematuro
Descolamento prematuro da placenta
Breton M-C, et al. Thorax 2009;64;101-6.Kinney, HC, et al. N Engl J Med 2009;361:795.
Breton M-C, et al. Thorax 2009;64;101-6.Kinney, HC, et al. N Engl J Med 2009;361:795.
AsmaAsma
FumantesFumantes
AsmaAsma
Não-fumantesNão-fumantes
nº pacientesnº pacientes 2222 2727
Sexo M/FSexo M/F 9/139/13 16/1116/11
Idade (anos)Idade (anos) 3131± 8 ± 8 (20-44)(20-44) 29 29 ± 6 ± 6 (20-42)(20-42)
Tempo de asmaTempo de asma 14 14 ± 9 ± 9 (1-31)(1-31) 17 17 ± 10± 10(2-39)(2-39)
Atopia, nº (%)Atopia, nº (%) 18 18 (82)(82) 25 25 (93)(93)
maços-anosmaços-anos 14,0 14,0 ± 7,6 ± 7,6 (5-32)(5-32)
Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8
Asma e TabagismoAsma e Tabagismo
um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano
AsmaAsma
FumantesFumantesAsmaAsma
Não-fumantesNão-fumantes
Celularidade Celularidade total,/10total,/1088
0,49 (0,05-3,21)0,49 (0,05-3,21) 0,30 (0,006-5,41)0,30 (0,006-5,41)
Eosinófilos, %Eosinófilos, % 3,7 3,7 ± 7,5± 7,5 6,7 6,7 ± 12,3± 12,3
Neutrófilos, % 36,1 ± 18,1 26,2 ± 23,8†
Macrófagos, %Macrófagos, % 56,6 56,6 ± 19,3± 19,3 61,9 ± 25,261,9 ± 25,2
Linfócitos, %Linfócitos, % 1,0 1,0 ± 0,7± 0,7 1,4 1,4 ± 1,3± 1,3
Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8
Asma e TabagismoAsma e Tabagismo
† † p < 0,05p < 0,05
Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8 .. Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8 ..
Escore de Controle da Asma - Fumantes: 77.7% ± 15.4 - Não-fumantes: 85.7% ± 10.7 (p < 0,05) Questionário de Controle da Asma (Juniper):
- Fumantes/Não-fumantes:1.5 ± 0.6 vs 1.1 ± 0.8 (p >
0,05)
Asmáticos que fumam vs não-fumantesAsmáticos que fumam vs não-fumantes
Escore de Sintomas Respiratórios: - Fumantes/Não-fumantes: 6.02 ± 5.6 vs 1.97 ± 2.2 (p < 0,05)Atendimentos de Emergência no Último ano: - Fumantes/Não-fumantes: 0.36 ± 0.9 vs 0.04 ± 0.2 (p > 0,05)
Avaliação da Função Pulmonar: Avaliação da Função Pulmonar: Asmáticos que fumam vs não-fumantesAsmáticos que fumam vs não-fumantes
Avaliação da Função Pulmonar: Avaliação da Função Pulmonar: Asmáticos que fumam vs não-fumantesAsmáticos que fumam vs não-fumantes
Função Pulmonar FumantesFumantes Não-fumantesNão-fumantes
VEF1 % previsto* 87.0 ± 13.387.0 ± 13.3 89.3 ± 13.7CVF % previsto * 106.3 ± 17.9106.3 ± 17.9 100.2 ± 12.6VEF1 / CVF valor
absoluto
70.4 ± 9.0 70.4 ± 9.0 †† 76.0 ± 8.2 †
FEF 25-75 % previsto * 55.2 ± 14.5 55.2 ± 14.5 †† 70.3 ± 19.9†
CPT % previsto * 102.8 ± 13.9102.8 ± 13.9 97.5 ± 11.0CRF % previsto * 105.6 ± 15.6 105.6 ± 15.6 †† 92.7 ± 12.0 †
VR % previsto * 111.1 ± 29.8111.1 ± 29.8 97.8 ± 23.8DLCO % previsto * 90.5 ± 11.4 90.5 ± 11.4 †† 99.3 ± 15.1 †
RAW % previsto * 205.2 ± 56.0 205.2 ± 56.0 †† 154.8 ± 52.0 †
C (L/cm H2O) 0,19 ± 0,06 0,19 ± 0,06 †† 0,25 ± 0,12 †
Boulet LP et al. Chest. 2006;129:661-8.
† † p < 0,05p < 0,05
VariáveisVariáveis FumantesFumantes Não-Não-fumantesfumantes
Nº de pacientesNº de pacientes 1616 2323
Área com enfisema %Área com enfisema % 18,818,8 4,44,4
Bronquiectasias %Bronquiectasias % 00 00
Heterogeneidade do Heterogeneidade do parênquima %parênquima % InspiratóriaInspiratória Expiratória Expiratória
18,818,8 8,78,7
68,868,8 69,669,6
Área total das vias Área total das vias aéreas, mmaéreas, mm22
27,2 27,2 ± 11,3± 11,3 34,1 34,1 ± 12,0± 12,0
Área da luz brônquica, Área da luz brônquica, mmmm22
9,4 9,4 ± 4,9 †± 4,9 † 13,8 13,8 ± 5,9 †± 5,9 †
Espessura da parede Espessura da parede brônquica mmbrônquica mm22
17,817,8 20,320,3
Dados – média Dados – média ± DP - † p < 0,05± DP - † p < 0,05
TCAR – Asma e TabagismoTCAR – Asma e Tabagismo
TCAR (inspiração) : normal
TCAR (inspiração):enfisema centrilobular e bronquiolite respiratória
Boulet LP, at al. Chest 2006;129:661-68
Asma e TabagismoAsma e Tabagismo
Espirometria Seriada - Queda do VEFEspirometria Seriada - Queda do VEF1 1 em 10 em 10 anosanos
Idade =Idade = 18-40 anos18-40 anos Total = 4.000Total = 4.000
nn % de queda% de queda
Sem asma / nunca fumaramSem asma / nunca fumaram 2.3932.393 8,58,5
Com asma / não-fumantesCom asma / não-fumantes 437437 10,110,1
Sem Asma / Fumantes Sem Asma / Fumantes 514514 11,111,1
Asma e tabagismoAsma e tabagismo 101101 17,817,8††
† † > 15 cigarros.dia> 15 cigarros.dia-1-1
Apostol GG et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:166-72
Não fumantes Não fumantes pp Fumantes sem Fumantes sem asmaasma
Celularidade Total, Celularidade Total, 101066/mL/mL
9,8 (7-38)9,8 (7-38) NSNS 10,0 (3-19)10,0 (3-19)
Neutrófilos, 10Neutrófilos, 1066/mL/mL 3,0 (0,5-9,3)3,0 (0,5-9,3) NSNS 3,6 (1,4-9,8)3,6 (1,4-9,8)
Eosinófilos, 10Eosinófilos, 1066/mL/mL 0 (0-0)0 (0-0) NSNS 0 (0-0)0 (0-0)
Neutrófilos, % 22 (7-37) 0,04 42 (21-51)
Eosinófilos, %Eosinófilos, % 0 (0-0)0 (0-0) NSNS 0 (0-0)0 (0-0)
IL-8, pg/mL 561 (78-1090) 0,03 1310 (770-3300)
ECP, ECP, μμg/Lg/L 18 (12-48)18 (12-48) NSNS 70 (50-90)70 (50-90)
VEFVEF11 % teórico % teórico 103,9 103,9 ±±13,613,6 92,7 92,7 ±±15,415,4
Fumo/maços-anosFumo/maços-anos 20,1(14,4)†20,1(14,4)†
Chalmers GW, et al. Chest 2001;120:1917-1922
Tabagismo e Inflamação Brônquica Tabagismo e Inflamação Brônquica Grupo Controle – Sem AsmaGrupo Controle – Sem Asma
† um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano
AsmaAsma
Não-fumantes Não-fumantes pp AsmaAsma
FumantesFumantes
Celularidade Total, 106/mL
13,0 (6-22) 0,003 24,5 (19-29)
Neutrófilos, 106/mL 3,2 (08-7) 0,0001 9,1 (6,9-17,8)
Eosinófilos, 106/mL 0,35 (0,05-0,76) 0,03 0,09 (0-0,26)
Neutrófilos, % 23 (16-48) 0,003 47 (34-63)
Eosinófilos, % 3,6 (0,8-6,3) 0,002 0,4 (0-1,0)
IL-8, pg/mL 660 (486-1045) 0,01 945 (701-2482)
ECP, ECP, μμg/Lg/L 129 (35-604)129 (35-604) NSNS 93 (45-309)93 (45-309)
VEFVEF11 % teórico % teórico 86,6 86,6 ±±15,615,6 84,8 84,8 ±±14,614,6
Fumo/maços-anosFumo/maços-anos 21,0 (16,6)†21,0 (16,6)†
Tabagismo e Inflamação Brônquica Tabagismo e Inflamação Brônquica Asma LeveAsma Leve
† um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano
Chalmers GW, et al. Chest 2001;120:1917-1922Chalmers GW, et al. Chest 2001;120:1917-1922
Influência do Cigarro na Inflamação e Influência do Cigarro na Inflamação e Remodelamento na Asma LeveRemodelamento na Asma Leve
AsmaAsma
Não-fumantes Não-fumantes (n=12)(n=12)
AsmaAsma
Fumantes (n=12)Fumantes (n=12)
Idade (anos)Idade (anos) 25,8 ± 2,325,8 ± 2,3 32,7 ± 2,332,7 ± 2,3
Sexo (M / F)Sexo (M / F) 3 / 93 / 9 4 / 84 / 8
VEFVEF11 (% pred) (% pred) 92,3 ± 4,792,3 ± 4,7 88,4 ± 4,488,4 ± 4,4
FEFFEF25-75%25-75% (% pred) (% pred) 71,8 ± 6,671,8 ± 6,6 62,6 ± 6,062,6 ± 6,0
CPCP2020 (mg / ml) (mg / ml)1,5 ± 1,31,5 ± 1,3
(0,46 -7,92)(0,46 -7,92)1,7 ± 0,91,7 ± 0,9
(0,3 - 15,4)(0,3 - 15,4)
Tempo de Asma Tempo de Asma (anos)(anos) 15,3 ± 1,315,3 ± 1,3 15,7 ± 3,115,7 ± 3,1
Maços-anosMaços-anos ØØ 16,7 ± 2,2†16,7 ± 2,2†
St-Laurent J et al. Clin Exp Allergy. 2008† um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano
Normal
St-Laurent J, et al. Clin Exp Allergy 2008
Hiperplasia caliciforme
Metaplasia escamosa
Características InflamatóriasCaracterísticas Inflamatórias
Fumantes Não-fumantes
p < 0.05
St-Laurent J, et al. Clin Exp Allergy 2008St-Laurent J, et al. Clin Exp Allergy 2008
Características InflamatóriasCaracterísticas Inflamatórias
*
*
* p < 0.05
St-Laurent J, et al. Clin Exp Allergy 2008St-Laurent J, et al. Clin Exp Allergy 2008
Qualitative scoring technique (0 to 8)
Medians of positively stainedcells/m2 of connective tissue
Via da ArgininaVia da Arginina
L-Arginina
Arginase I
Ornitina
Citrulina
ODC OAT
Poliaminas Prolina
L-NG – hidroxi-arginina
iNOS
NO+O2
-
CATL-Arginina
Crescimento de células e tecidos
Hiperplasia celular e
deposição de colágeno
Competição do Substrato
iNOS: sintase do óxido nítrico induzívelODC: ornitina descarboxilaseOAT: ornitina aminotransferaseCAT: cationic amino acid transporter
E s
c o
r e
E p
i t
e l i
a
l
Arginase I ODC iNOS
p<0.05
p<0.05
p=NS
Asma fumantes
Asma não-fumantes
Escore de imunoresponsividade daEscore de imunoresponsividade daArginase I, ODC e iNOS no epitélio deArginase I, ODC e iNOS no epitélio de
pacientes com asma que fumam e não fumampacientes com asma que fumam e não fumam
Bergeron C et al. Jaci 2007; 119:391-7
iNOS: sintase do óxido nítrico induzívelODC: ornitina descarboxilase
Asma não-fumantes
Asma fumantes
Arginase I
ODC
iNOS
Bergeron C et al. Jaci 2007; 119:391-7x 400
Asma e CorticóideAsma e Corticóide
A atividade anti-inflamatória mediada A atividade anti-inflamatória mediada
pelo corticóide está comprometida na pelo corticóide está comprometida na
asma severa e na DPOC quando asma severa e na DPOC quando
comparada com à sua efetividade na comparada com à sua efetividade na
asma leve/moderada.asma leve/moderada.
Barnes PJ. Nat Ver Immunol 2008;8:183-92
Asma, Tabagismo e CorticóideAsma, Tabagismo e Corticóide
A exposição à fumaça do cigarro reduz a A exposição à fumaça do cigarro reduz a
expressão do receptor de corticóide.expressão do receptor de corticóide.
O estresse oxidativo pode contribuir para o O estresse oxidativo pode contribuir para o
desenvolvimento de inflamação crônica desenvolvimento de inflamação crônica
reduzindo a sensibilidade dos corticóides:reduzindo a sensibilidade dos corticóides:
Redução da atividade da histona deacetilase-Redução da atividade da histona deacetilase-
2 (HDAC-2)2 (HDAC-2)
Ativação da phosphoinositol-3 kinases (PI3K) - Ativação da phosphoinositol-3 kinases (PI3K) -
via de sinalização (PI3K/Akt)via de sinalização (PI3K/Akt)
Marwick JA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:542-48.
Asma, Tabagismo e CorticóideAsma, Tabagismo e Corticóide
Marwick JÁ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:542-48.
Remodelação da CromatinaRemodelação da Cromatina
Remodelação da CromatinaRemodelação da Cromatina
(cyclic adenosine monophsophate response element-binding protein)-binding protein (CBP)p300/CBP-associated factor (PCAF)
Atividade da HDACAtividade da HDAC
Barnes PJ. ERS 2008
Spears M. et al. Eur Respir J 2009;33: 1010-1017
Teofilina e Corticóide Inalado no Teofilina e Corticóide Inalado no Asmático que FumaAsmático que Fuma
ConclusõesConclusões O Tabagismo está associado a maior gravidade da asma, declínio
mais acelerado na função pulmonar e má resposta ao tratamento.
A fumaça do cigarro modifica o padrão inflamatório da asma (mais
células, mais neutrófilos).
Remodelamento – Arginase I.
Hiperplasia caliciforme / Metaplasia escamosa – alterações
estruturais observadas na DPOC “precoce”.
Redução da atividade HDAC-2 decorrente do estresse oxidativo
Ativação da phosphoinositol-3 kinases (PI3K) - via de sinalização
(PI3K/Akt)
Fumantes com Asma podem evoluir para DPOC(Overlap Syndrome)
Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728-35
Estratégias para a cessação do tabagismoEstratégias para a cessação do tabagismo trazem efetivos benefícios para os pacientes com trazem efetivos benefícios para os pacientes com asma.asma.
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