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DoençasMetabólicas,daSubstânciaBrancaeDegenera8vasAdquiridasdo
Cérebro
EnvelhecimentoCerebralNormaleDçasNeurodegenera8vasAdquiridas
Dr.EmanuelR.DantasMédicoRadiologista–MembroTitularC.B.R.
EnvelhecimentoCerebralNormal
• Asalteraçõesespecíficasrelacionadasàidadeocorremnassubstânciasbrancaecinzentacerebrais,nosespaçosliquóricosenosnúcleosdabase.
2Dr. Emanuel R. Dantas
EnvelhecimentoCerebralNormal
• SubstânciaBranca:o Focosdeintensidadeaumentadadesinalsão,comfreqüência,iden8ficadosnoscortesdeRMpesadosemT2nospacientesdemenciadoseemidosossaudáveis.
o Sãoencontradosemvárioslocaisdiferentes:• Substânciabrancasubcor8cal• Substânciabrancacentral• Substânciabrancaperiventricular.
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EnvelhecimentoCerebralNormal
• SubstânciaBranca:o LesõesSubcor8cais:
• Ashiperintensidadesnasubstânciabranca(HSB)subcor8calsãocomumenteiden8ficadasnoscortespesadosemT2.• AsHSBtêmdiferentese8ologias,dependendodalocalizaçãoedaconfiguração.• Aslesõespun8formessãocaracterizadashistologicamenteporespaçosperivascularesdilatadoseglioseperivascular,enquantoqueaslesõesemretalhoestãoassociadascomapalidezdamielina,espaçosperivascularesdilatadosearterioesclerose.
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EnvelhecimentoCerebralNormal
• SubstânciaBranca:o LesõesCentrais:• AsHSBnacoroaradiadaenocentro-semiovalsãoencontradas8picamentenumadistribuiçãoperivascular.• Osespaçosperivascularesdilatadossãolesõesarredondadasoulinearesqueseorientamperpendicularmenteaosventrículoseaocórtex.• AsHSBemretalho,maisconfluentes,estãoprovavelmente,relacionadasàaterosclerosedospequenosvasoseàpalidezdamielina.
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EnvelhecimentoCerebralNormal
• SubstânciaBranca:o LesõesPeriventriculares:
• Vários8posdiferentesdehiperintensidadesperiventricularessãovistosemT2,comosesegue:o “Quepes”deformatriangularemvoltadoscornosfrontais;o Halosperiventricularesdelgadoselisos;o Hiperintensidadesperiventricularesemretalho.
• Os“quepes”adjacentesaoscornosfrontaissãoumachadonormalempacientesdetodasasidades.
• Muitospctsidosossaudáveistambémapresentamfinohalosperiventricularessimétricosbilateralmente,comaltaintensidadedesinalnoscortesemT2.
• EsteshalossãocaracterizadoshistologicamenteporgliosesubependimáriaeperdafocaldoepitéliosubependimáriocomaumentodoLCRperiependimárioenãosãoindicadoresdehidrocefaliadepressãonormal.
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EnvelhecimentoCerebralNormal
• SubstânciaBranca:o LesõesPeriventriculares:• Ashiperintensidadesperiventricularesemretalhorepresentaminfartodasubstânciabrancaprofundaesãomaiscomunsnospctscomhipertensãooucomhidrocefaliadepressãonormal(HPN)doquenosindivíduosdogrupo-controleajustadopelaidade,emborahajaumasignifica8vasuperposiçãoentreestesgrupos.
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EnvelhecimentoCerebralNormal
• SubstânciaBranca:o EspaçosPerivasculares:
• OsespaçosperivascularesoudeVirchow-Robin(EVR),sãoextensõesdoespaçosubaracnóidecomcoberturapialquecircundamasartériaspenetrantes,quandoelasentramounosnúcleosdabaseounaconvexidadedasubstânciacinzentacor8cal.• OsEVRpodemseextenderprofundamentenosnúcleosdabaseenocentrosemi-oval.• OsEVRcircundamasartériaslen8culoestriadasenquantoelascruzampelasubstânciabrancaperfuradaanterioratéosnúcleosdabase.
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EnvelhecimentoCerebralNormal
• SulcoseCisternas:o Adilataçãodossulcosecisternaséumapartedoprocessonormaldeenvelhecimento.
o Osespaçosliquóricosproeminentestambémsãocomunsnascriançascommenosde1anodeidade.
o Profundidadescraniocor8caisdeaté4mmeprofundidadesinterhemisféricasdeaté6mmsãonormais.
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Desordens Neurodegenerativas da Substância Branca
• Comuns:o EscleroseMúl8plao Arterioescleroseo Trauma(LAD)
• Incomum:o Desmielinizaçãoviral/pós-viralo Desmielinizaçãotóxica
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DesordensNeurodegenera8vasda
SubstânciaBranca–EscleroseMúl+pla
• E8ologiaeHerança:o E8ologiadesconhecida,emboraamaioriadosinves8gadoresseinclinepeladesmielinizaçãopormediaçãoauto-imuneemindivíduosgene8camentesuscepnveis.
o OpapeldaherançanaEMédesconhecido,porémumaumentonaincidênciadedesmielinizaçãosubclínicafoidemonstradonosparentesdeprimeirograudepacientescomEM.
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DesordensNeurodegenera8vasda
SubstânciaBranca–EscleroseMúl+pla• Patologia:
o Macroscopia:– Tantoamorfologiamacroscópicaquantomicroscópicadas“placas”deEMsãovariáveis.
– AplacadeEMagudaéumalesãoedematosarosa-cinzentadasubstânciabranca.
– Anecrosecomoatrofiaealteraçõescís8casécomumnaslesõescrônicas.
– Hemorragiaecalcificaçõessãoraras.o Microscopia:
• NaEM,tantoamielinaquantoosoligodendrócitosprodutoresdemielinaestãodestruídos.
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DesordensNeurodegenera8vasda
SubstânciaBranca–EscleroseMúl+pla• Incidência:
o AEMédelonge,amaiscomumdasdoençasdesmielinizantes,excetopeladoençavascularrelacionadaaoenvelhecimento.
• IdadeeSexo:o Oiníciodossintomaséusualmenteentreos20e40anosdeidade.
o Arelaçãoentremulheresehomensadultoséde1,7-2:1.
o Quandoocorreemcriançaseadolescentes,arelaçãomulher:homemémuitomaior.
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DesordensNeurodegenera8vasda
SubstânciaBranca–EscleroseMúl+pla• Localização:
o Maisde85%dospacientescomEMtêmlesõesperiventricularesovóidesqueseorientamperpendicularmenteaograndeeixodocérebroedosventrículoslaterais.
o Opróximolugarmaiscomuméocorpocaloso,envolvidoem50-90%dospacientescomEMdefinidaclinicamente.
o Ainterfacecaloso-septaléumalocalizaçãoIpica;aslesõesnestaregiãosãoevidenciadasdemaneiraó8manoplanosagital.
o Nosadultos,otroncocerebraleocerebelosãolocalizaçõesmenoscomuns(aproximadamente10%dasplacassãoinfratentoriais).
o AslesõesmúlLplassãoIpicas,emboragrandesplacassolitáriastambémocorramepodemserconfundidascomneoplasianosestudoscomimagem.
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DesordensNeurodegenera8vasda
SubstânciaBranca–EscleroseMúl+pla• Imagem–TC:
o Frequentementenormalnafaseprecocedocursodadoença.
o AslesõessãoLpicamenteisoouhipodensascomocérebronosestudoscomTC,semreforço.
o Oreforçoapósaadministraçãodecontrasteévariável.o Algumaslesõesnãosealteram,enquantooutrassereforçamintensamente.
o Tantopadrõessólidosouanelaresderealcesãoobservados,àsvezes,tornando-seapenasaparentesapósarealizaçãodecortesretardadoscomaltadosedecontraste.
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DesordensNeurodegenera8vasda
SubstânciaBranca–EscleroseMúl+pla• Imagem–RM:
o AmaioriadasplacasédeisoatéhipointensanoscortesemT1,ehiperintensosquandocomparadosaocérebronoscortesemT2.
o ComohámuitascausasdehiperintensidadenasubstânciabrancanoscortesemT2,amaiorpartedasautoridadesexigeapresençadetrêsoumaislesõesdiscretas,comtamanhode5mmoumais,comotambémlesõesqueocorramnumalocalizaçãocaracterísLca.
o Aslesõesoblongasnainterfacecaloso-septalsãoIpicas.o Aextensãoperiventricarparaasubstânciabrancaprofunda,ochamado“dedodeDawson”écaracterís8ca.
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DesordensNeurodegenera8vasda
SubstânciaBranca–EscleroseMúl+pla• Imagem–RM:
o AslesõesdaEMsãofreqüentementevistascomoáreasarredondadasouovóides,comumaspectodebisel(umalesãodentrodaoutra),nosestudosemT1eDP.
o Aslesõesperiventricularesconfluentessãocomunsnoscasosseveros.
o Ahipointensidadeanormalnosnúcleosdabaseévistaemcercade10%doscasoscrônicosseverosdeEM.
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DesordensNeurodegenera8vasda
SubstânciaBranca–EscleroseMúl+pla• Imagem–RMo OreforçoéaltamentevariáveleLpicamentetransitório,vistoduranteoestágiodedesmielinizaçãoa8va.
o Tantoospadrõessólidos,quandoanularsãovistos.
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DesordensNeurodegenera8vasda
SubstânciaBranca–EscleroseMúl+pla• Imagem–RM:o AlgumaslesõessolitáriasoualtamenteanpicasdaEMpodemserindisLnguíveisdoabscessooudaneoplasia.
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DesordensNeurodegenera8vasda
SubstânciaBranca–EscleroseMúl+pla• Critérios de Mc Donald:
o Devm ser aplicados àqueles pcts com (1) síndrome clinicamente típica isolada ou sugestiva de EM ou com (2) sintomas consistentes de doença desmielinizante inflamatória.
o Tais critérios possibilitam de realizar o diagnóstico de EM baseado na demonstração objetiva da disseminação das lesões tanto no tempo e espaço, associado a história clinica e exames laboratoriais / LCR.
32 Dr. Emanuel R. Dantas
33 CritériosdeDisseminaçãonoEspaçoDr. Emanuel R. Dantas
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CritériosdeDisseminaçãonoTempoDr. Emanuel R. Dantas
DoençasViraisePós-Virais–DesmielinizaçãoTóxica
• Aencefaloapa8atóxica(ET)resultadainteraçãodeumcompostoquímicocomocérebro.
• Astoxinascausamdistúrbiotemporáriooupermanentedafunçãocerebralnormal,deváriasmaneiras,incluindo:o Depleçãodeenergiaoxida8va;o Privaçãonutricional;o Distúrbiosdaneurotransmissão;o Alteraçãonoequilíbrioiônico.
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DoençasViraisePós-Virais–DesmielinizaçãoTóxica
• AstoxinaspodemserendógenasouexógenasaoSNC.• AstoxinasendógenasdoSNCresultam8picamentedeerrosinatosdometabolismotaiscomoasaminoacidopa8asealeucodistrofiadecélulasglobóides(dçadeKrabbe).
• AETexógenapodeserinternaouexterna.AsETinternassãocausadaspordçassistêmicasqueproduzemtoxinasquecruzamaBHEelesamoSNC(ex.:sdparaneoplásicasedistúrbiosdoequilíbriodoferrocomoaMielinólisePonLnaCerebraleassdhepatocerebrais).
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DoençasViraisePós-Virais–DesmielinizaçãoTóxica
• AsEXTexternasincluemoenvenenamentoporchumbooumercúrio,aexposiçãoasolventesorgânicos,oabusodeálcooleaquimioterapia.
• Nestecasosdedesmielinizaçãotóxica,vamosconsiderarasduasETexógenasmaiscomunsqueafetamprimariamenteasubstânciabranca:amielinóliseomóLcaeoalcoolismocrônico.
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DoençasViraisePós-Virais–DesmielinizaçãoTóxica
• MielinóliseOsmó+ca:o Ocorreclassicamenteemadultosalcoólatras,desnutridosoucronicamentedebilitados.
o Maisde75%doscasosestãoassociadoscomalcoolismocrônicooucomrápidacorreçãodehiponatremia.
o Patologia:Perdadamielina(mielinólise)comrelaLvapoupançaneuronal;
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DoençasViraisePós-Virais–DesmielinizaçãoTóxica
• MielinóliseOsmó+ca:o Localizações:
• Apartecentraldaponteéolocalmaiscomum(mielinóliseponLnacentralouMPC),emborapossaocorreremoutroslocais.
• OslocaisextraponLnos(mielinóliseextraponLna–MEP)éidenLficadapatologicamenteemcercadametadedoscasosdedesmielinizaçãoosmó8ca.
• OslocaisextraponLnosjárelatadosincluemosputâmens,núcleoscaudados,mesencéfalo,tálamoeasubstânciabrancasubcorLcal.
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DoençasViraisePós-Virais–DesmielinizaçãoTóxica
• MielinóliseOsmó+ca:o Imagem:
• Refletemoaumentodeáguanasáreasafetadas.• TCsemcontraste:normalouáreashipodensasinespecíficas;• RM:
o HipointensasemT1ehiperintensasemT2o AsfibrastransversasponLnassãoasmaisseveramenteafetadas,enquantoostratoscor8coespinhaisdescendentesestãofreqüentementepoupados.
o Reforçoapósadministraçãodecontrastevaria;algumaslesõessereforçam,porémamaiorianão.
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DoençasViraisePós-Virais–DesmielinizaçãoTóxica
• MielinóliseOsmó+ca:o Imagem–RM:
• Asanormalidadesdosinalpon8notêmumamplodiagnós8codiferencial,queinclui:o Infartoo Metástases;o Gliomao Esclerosemúl8plao Encefaliteo RadiaçãoouQt.
• Obs.:OenvolvimentoconcomitantedaponteedosnúcleosdabaseébastanteespecíficoparaMO.
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DoençasViraisePós-Virais–DesmielinizaçãoTóxica
• IrradiaçãoeQt:o AneurotoxicidadeéumacomplicaçãoconhecidadaRtedealgunsagentesquimioterápicos.
o Osagentesquimioterápicos,quesesabeespecificamentecausarleucoencefalopa8a,incluem:• CiclosporinaA• Metotrexato• Citarabine• 5-Fluoracil
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DoençasViraisePós-Virais–DesmielinizaçãoTóxica
• IrradiaçãoeQt:o Fisiopatologia:
• Lesãodosvasosdepequenoemédiocalibre,causandoespessamentoendotelial,comconseqüenteobstrução,trombose,isquemia,infartoenecroseparenquimatosa.• AneurotoxicidadeinduzidapelaRtouQtenvolvepredominantementeasubstânciabrancaprofunda,compoupançarela8vadoscórtexedasfibrassubcor8caisarqueadassubjacentes.
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DoençasViraisePós-Virais–DesmielinizaçãoTóxica
• Imagem-IrradiaçãoeQt:o Lesão“tardia”:variamdeumamassafocalúnicaatélesõesmais
difusasdasubstânciabrancao TantoostemposderelaxamentodeT1quantoosdeT2estão
prolongados.o Adesmielinizaçãoconfluenteedifusadasubstânciabranca,
combinadacomarápidadeterioraçãoclínica,éconhecidacomoleucoencefalopaLanecrosante.
47Dr. Emanuel R. Dantas
48Dr. Emanuel R. Dantas
DoençasViraisePós-Virais–DesmielinizaçãoTóxica
• IrradiaçãoeQt:o Obs.:Anecrosefocalporirradiaçãotambémocorreepodeserindis8ngüíveldeneoplasiarecorrenteoupersistentenoscortesdeTCcomcontrasteounasimagensdeRM.
49Dr. Emanuel R. Dantas
Aterosclerose• Ashiperintensidadesfocaisnasubstânciabranca(HSB)sãofreqüentementeiden8ficadasnoscortesemT2.
• Estesfocossãodenominados,deformavariável,como:o Leucoaraiose;o Hiperintensidadesperiventriculares;o Hiperintensidadesdasubstânciabranca.
• Aslesõeshiperintensassubcor8caisemretalho,observadonoscortesemT2,tantonospacientesidososcomonosdemenciados,estãofreqüentementeassociadoscomarteriosclerose.
50Dr. Emanuel R. Dantas
Aterosclerose• OsachadosimaginológicosdeHSBmul8focais,noscortesdeRMem
T2,sãoinespecíficoseodiagnós8codiferencialdestaslesõesémuitoamplo.
• Ascausasmaiscomunssãoasalteraçõesvascularesrelacionadasao:o Envelhecimento;o Espaçosperivascularesdilatados;o Esclerosemúl8pla.
• AocontráriodaEM,asimagenspesadasemT1nospacientescomencefalopaLaateroscleróLcasubcorLcal(EAS)sãofreqüentementenormais.
• AsexceçõessãoashipointensidadesfocaisnoscortespesadosemT1,causadaspelosinfartoslacunaresprofundosepelosespaçosdeVirchow-Robin,alargados.
51Dr. Emanuel R. Dantas
Aterosclerose• Outrascausasdiscretasemul8focaisincluem:
o LinfomaprimáriodoSNCo Metástaseso Vasculite
52Dr. Emanuel R. Dantas
53Dr. Emanuel R. Dantas
DoençasNeurodegenera8vasdaSubstânciaCinzenta
• Asdesordensneurodegenera8vasqueenvolvemprimariaouexclusivamenteasubstânciacinzenta,epodemseapresentarcomodemêncianosadultos,incluem:o DoençadeKuf(lipofuscinoseceróideneuronalcominíciona
adul8dade);o GangliosidoseGM2(Tay-Sachs,DçadeSandhoff)o Mucopolissacaridose8poIII-B(DçadeSanfilippo).
54Dr. Emanuel R. Dantas
DoençasNeurodegenera8vasdaSubstânciaCinzenta
• Outrasdçasneurodegenera8vascomunsna“infância”e,àsvezes,vistanosadultosincluem:o Adrenoleucodistrofiacominícionaidadeadultoo Encefalopa8asmitocondriaiso DçadeWilson
55Dr. Emanuel R. Dantas
DoençadeAlzheimereOutrasDemênciasCor8cais• Es8ma-sequepelomenos5%dapopulaçãoacimade65anose15%acimade85anosestejamseveramentedemenciadas.
• AsDçasdeAlzheimerePicksãoexemplosdedemênciascor8cais.
• Ademênciaporinfartosmúl8ploséumexemplodedemênciacombinadacor8calesubcor8cal.
56Dr. Emanuel R. Dantas
DoençadeAlzheimereOutrasDemênciasCor8cais• DçadeAlzheimer:
o Microscopia:• Perdaneuronal• Gliose• Emaranhadosneurofibrilares,• Placassenis(neurí8cas)• Angiopa8aamilóide.
57Dr. Emanuel R. Dantas
DoençadeAlzheimereOutrasDemênciasCor8cais
• DçadeAlzheimer:o ADAéamaiscomumdadçasdegenera8vascerebraisadquiridas.
o Macroscopia:• OscérebrosdospacientescomDAmostraatrofiacerebraldifusa,comsulcosdilatadosedilataçãodosventrículoslaterais.• Aatrofiadesproporcionaldoslobostemporais,parLcularmentedasformaçõeshipocampais,éumamarcapatológicamacroscópicacaracterís8cadaDA.• AsubstânciacinzentacorLcalestáreduzida,par8cularmentenoslobostemporais.
58Dr. Emanuel R. Dantas
DoençadeAlzheimereOutrasDemênciasCor8cais
• DçadeAlzheimer:o Imagem:
• DixcildediferenciaraDAdoenvelhecimentonormalnosestudosdero8nadaRM
• Ventrículosdilatadosesulcosproeminentes• OspacientescomDAtêmatrofiacorLcalgeneralizadaereduçãodasubstânciacinzentacomperdadesproporcionaldevolumenaparteanteriordoslobostemporaisehipocampos.
• Oscornostemporais,comotambémasfissurascoróidesehipocampais,aparecemparLcularmenteproemientes.
• Oalargamentodasfissurassilvianaséumindicadorsensível,porémmenosespecíficodaDA.
59Dr. Emanuel R. Dantas
60Dr. Emanuel R. Dantas
DoençadeAlzheimereOutrasDemênciasCor8cais
• DçadeAlzheimer:o Imagem:
• AshiperintensidadesnasubstânciabrancanãosãoumacaracterísLcaparLcularmenteproeminentedaDA.
• AlgumasHSBocorrem,masháumasignifica8vasuperposiçãocomoscontrolesnormaispareadosporidade,enãohácorrelaçãodefinidacomaseveridadedademência.
• AdçaseveradassubstânciasbrancasubcorLcaleperiventricularémaisIpicadademênciaporinfartosmúlLplos,doquedaDA.
• UmavarianteDA,adçadoscorposdeLewi,apresentainclusõeseosinollicascitoplasmáLcas,caracterísLcasparkinsonianasproeminenteseacentuadaatrofiadolobofrontal.
61Dr. Emanuel R. Dantas
DoençadeAlzheimereOutrasDemênciasCor8cais• DoençadePick:
o Éumademênciacor8calmuitomenosfreqüentequeaDA.o Oiníciopré-senil(antede65anosdeidade)écomum.o OsmarcadoresneuropatológicosparaaDPsãooscorposdePick,inclusõescitoplasmá8casarredondadasdis8ntas.
o Macroscopia:• Marcanteatrofialobarcircunscrita,quepodesermuitoassimétrica.
• Oslobosfrontaisetemporaissãoosmaiscomunsedesproporcionalmenteafetados,enquantooslobosparietaiseoccipitaisestãorela8vamentepoupados.
62Dr. Emanuel R. Dantas
63Dr. Emanuel R. Dantas
DoençadeAlzheimereOutrasDemênciasCor8cais• DemênciaVascular:
o DepoisdaDA,oacidentevascularéasegundacausaprincipaldedemênciaproressivaeirreversível,respondendopor10a30%dasdemências.
o TCsemcontraste: • InfartoscorLcaisesubcorLcais• VentrículosesulcoscorLcaismaiores• Prevalênciamaiselevadadelucênciasnasubstânciabrancadoqueoscontrolespareadosporidade.
64Dr. Emanuel R. Dantas
DoençadeAlzheimereOutrasDemênciasCor8cais• DemênciaVascular:
o Aencefalopa8aarterioescleró8casubcor8cal(EAS),tambémconhecidacomodoençadeBinswanger,éprovavelmenteumaformadeDIM.
o Asalteraçõesarterioescleró8casinduzidaspelahipertensão,nasartériasmedularesperfuranteslongaspodeminduzirhipoperfusãoedanoisquêmicosecundárionasubstânciabrancaperiventricular.
65Dr. Emanuel R. Dantas
DoençadeAlzheimereOutrasDemênciasCor8cais
• DçadeParkinson:o Afetaaproximadamente1%dapopulaçãoacimade50anosdeidade.
o Amarcaneuropatológicaéaperdadeneurônioscontendoneuromelaninanasubstâncianegra(parLcularmenteparscompacta),nolocusceruleusenúcleodorsaldovago.
o Imagem:• Diminuiçãodalarguradaparscompacata.• EmboraoferrotecidualeasconcentraçõesdeferriLnaestejamelevadasdaDP,namaioriadoscasos,elesnãocausamencurtamentodetectáveldeT2.
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