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Programa Nacional de Avaliação da Dor
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Plano Nacional de Avaliação da Dor na UCI
Todos nós sabemos o que é a Dor…
…mas ao tentar mensurá-la percebemos que interiorizámos o seu significado de uma forma intuitiva, isto porque….
… a dor é sempre uma experiência subjectiva.
“A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidular, real ou potencial, ou que pode ser descrita de acordo com as manifestações próprias de tal lesão.”
Joint Commission on Accreditation of Health-care Organizations’s (JCAHO’s) Normas para a avaliação e gestão da dor
“os pacientes críticos têm o direito à analgesia adequada e à gestão da sua dor”
(grau de recomendação C)
“a avaliação da dor e a resposta à terapêutica deve ser realizada regularmente através de uma escala adequada à população de doentes e sistematicamente documentada”
(grau de recomendação C)
Joint Commission on Accreditation of Health-care Organizations’s (JCAHO’s) Normas para a avaliação e gestão da dor “O nível de dor relatada pelo paciente deve ser considerado o
“gold standard” para a avaliação da dor e resposta à analgesia. O uso da EVN é recomendada para avaliar a dor”
(grau de recomendação B)
“A dor em pacientes que não podem comunicar, deve ser avaliada por meio subjectivo da observação de comportamentos e indicadores fisiológicos”
(grau de recomendação B)
“Os doentes críticos estão particularmente vulneráveis à dor.”
“A dor não é considerada uma prioridade.”
“A dor tem sido identificada com um factor que agrava a condição clínica do doente.”
“A eficaz gestão só pode ser alcançada com uma avaliação precisa da dor.”
“A dor em doentes críticos é comum.”
“Existe um grande desafio em analisar e avaliar a dor.”
AVALIAÇÃO DA DOR EM UCI
Desafio Universal Crit Care Med 2002 vol.30 nº1 120-135
Difícil em doentes que não comunicam
Dimensions of Critical Care Nursing vol 22 nº6
Complexa Med Intensiva 2006;30(8)101:1470-6
Avaliação da dor em UCI
3 décadas no Mundo
1 década em Portugal
“Esforços devem ser feitos para melhorar a avaliação
e o tratamento da dor em doentes críticos e representa uma oportunidade de melhoria na qualidade de cuidados”
Princípios da Avaliação da Dor “Dor é o que a pessoa que experimenta diz que é e existe sempre que a pessoa diz que existe”
IASP
“A dor deve ser avaliada, monitorizada, controlada e aliviada” DGS, 2003
“A avaliação deve ser registada para facilitar a comunicação entre os profissionais” Gordon et al, 2005
“A dor é uma experiência subjectiva” E.P.A, 2003
• O paciente faz a Auto-Avaliação da dor Auto-Avaliação
• Procurar Causas Potenciais de dor Causas Potenciais de Dor
• Observar comportamentos Observação Comportamental
• A família identifica comportamentos Observação da Família
• Avaliação analgésica Titulação Analgésica
• • Reavaliar sistematicamente
Reavaliação
Procedimento de Avaliação de Dor
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação
“Esforços devem ser feitos para obter a auto-avaliação da dor de todos os doentes”
McCaffery & Pasero, 1999
“A melhor forma de avaliar a dor é perguntar ao doente”
N Engl J Med. 1994; 330: 592-6 Am J Crit Care. 2002; 11:41-29
GOLD STANDARD
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação
Pode ser prejudicada por: Alterações da percepção dolorosa do
doente:
–Idade –Perturbações cognitivas –Experiências dolorosas –Delírio –Estado emotivo
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação
Pode ser prejudicada por:
Incapacidade de comunicação
–Nível de consciência –Estado de sedação –Presença de tubo endotraqueal –Bloqueadores neuromusculares
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação
“Mesmo o paciente com capacidade cognitiva diminuída pode relatar a sua dor” Chest 2009;135;1069-1074
Tentar pelo menos
SIM NÃO
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação
Procedimentos de
Enfermagem
Patologia
Imobilidade
Procedimentos invasivos
Infecções Ocultas
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação
Procedimentos de Enfermagem – Reabilitação – Tratamento de feridas – Aspiração de secreções
endotraqueais – Posicionamento
“OS MAIS DOLOROSOS” (Jacob & Puntillo,1999; Puntillo et al.,2001, 2004; Simons et al.,2003; Stanik-Hutt et al., 2001; Foster et al., 2003; Gordon et al., 2004)
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação
Enfermeiros “ “Os Enfermeiros estão presentes
em quase todos os procedimentos dolorosos, portanto são os profissionais indicados para avaliar e monitorizar a dor do doente crítico”
IASP
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação Populações do Não-Verbal American Society for Management Nursing, 2006
Doentes Adultos Entubados e/ou
Inconscientes
Demência
Neonatologia e crianças no pré-verbal
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação
“Não se pode adoptar escalas de dor concebidas para neonatologia ou doentes com demência pois estes instrumentos, expressamente desenhados para estas populações, não mostram fiabilidade nem validade quando se aplicam em adultos que não comunicam”
Crit Care Med.2006;30:119-41
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação
Escalas Multidimensionais
Indicadores Fisiológicos
Indicadores Comportamentais
Escalas Unidimensionais
Indicadores Comportamentais
The Journal of Pain. 2008;9;2:2-10
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação
Indicadores Fisiológicos “Tradicionais indicadores de dor”
Intensive and Critical Care Nursing. 2006;22:32-9
– Frequência cardíaca – Pressão arterial – Frequência respiratória
(Jacob & Puntillo,1999; Puntillo et al.,2001, 2004; Simons et al.,2003; Foster et al., 2003;
Gordon et al., 2004 ;Céline Gélinas, 2008)
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação
Indicadores Comportamentais
– Expressão Facial – Presença de movimentos ou
posturas antiálgicas – Aumento do tónus muscular – Adptação ventilatória
(Jacob & Puntillo,1999; Puntillo et al.,2001, 2004; Simons et al.,2003; Stanik-Hutt et al., 2001;
Foster et al., 2003; Gordon et al., 2004)
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação
Behavioral Pain Scale (BPS) Payen et al., 2001
Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
Gélinas et al, 2003
Escala de Comportamentos Indicadores de Dor (ESCID)
Nacho Latorre Marco, 2011
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação
Behavioral Pain Scale (BPS) Payen et al., 2001
Auto-Avaliação
Causas Potencias de Dor
Observação Comportamental
Observação da Família
Titulação Analgésica
Reavaliação
Escala de Comportamentos Indicadores de Dor (ESCID)
Nacho Latorre Marco, 2011
ESCID
0 1 2 Pont. Parcial
Musculatura Facial Relaxada Em tensão, testa
franzida e ou facies de dor
Testa franzida habitualmente e/ou
dentes cerrados
Tranquilidade
Tranquilo, relaxado,
movimentos normais
Movimentos ocasionais de
inquietude e/ou posição
Movimentos frequentes, incluindo
cabeça ou extremidades
Tónus Muscular Normal Aumentado. Flexão de mãos e/ou pés Rígido
Adaptação à VM (descartar outras
causas) Tolera VM Tosse, mas tolera
VM Luta com Ventilador
Conforto Confortável e/ou tranquilo
Tranquiliza-se ao toque e/ou a voz.
Fácil de distrair
Difícil de confortar ao toque e à voz
PONTUAÇÃO TOTAL __/10
0: Sem Dor 1-3: Dor ligeira. Contemplar
outras causas
4-6:Dor Moderada »6: Dor Intensa
Plano Nacional de Avaliação da Dor na UCI
Viseu, 19 de Abril de 2010
Problemática
Ausência de uniformização de ferramentas avaliação da intensidade da Dor do doente internado nas Unidades de Cuidados Intensivos Portuguesas.
Objectivo Geral Designar uma escala comportamental, das
duas indicadas, como instrumento de medida, para a avaliar a dor em doentes críticos, que não comunicam, sedados e submetidos à ventilação mecânica, a adoptar pelas UCI´s Portuguesas.
.
Objectivos Específicos • Promover o desenvolvimento de competências
na área da avaliação da dor em doentes críticos;
• Avaliar as propriedades, como instrumento de medida, de duas escalas de avaliação da dor em doentes críticos, que não comunicam e submetidos à ventilação mecânica.
• Conhecer a opinião dos enfermeiros participantes no PNAD, sobre a aplicabilidade das escalas propostas.
1ª Intervenção
Divulgação Oficial do Projecto Semana Europeia da Dor
Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos lança projectos pioneiro de avaliação da dor
… Semana Europeia da Dor, que se assinalou entre 11 e 15 de Outubro, serviu para a Sociedade Portugue … as unidades de cuidados intensivos do país vão passar a usar duas escalas para avaliação da dor, se … para avaliar a dor do doente – que após a
formação conseguirão disseminar aos restantes elementos d … http://www.ordemenfermeiros.pt/comunicacao/Paginas/SociedadePortuguesaCuidados
Intensivos.aspx 20-10-2010 - 28KB
Plataforma de Formação
• Estruturar formação inicial
GAD
• Formar Enfermeiros de Referência
Enf. Ref. • Formação em serviço a toda a equipa de Enfermagem
ENFº
Ass.Enf.____________________________________ Ass.Enf.____________________________________ Ass.Enf.____________________________________
ANTES DO PROCEDIMENTO (5-10 MINUTOS ANTES)
DURANTE MOBILIZAÇÃO/C. POSTURAL OU DEPOIS DA ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES
APÓS PERIODO DE RECUPERAÇÃO (15 MIN. DEPOIS DO PROCEDIMENTO)
EVA Sem dor Pior dor imaginável _____________________________________________________________ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EVN
EVA Sem dor Pior dor imaginável _____________________________________________________________ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EVN
EVA Sem dor Pior dor imaginável _____________________________________________________________ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EVN
Expressão Facial
Relaxada Ligeiramente contraída(ex.sobrancelhas arqueadas) Contracção Franca(ex.pálpebras cerradas) Fácies com sinal de dor
1 2 3 4
Tónus dos Membros Superiores
Sem movimento Ligeira Flexão Membros em flexão e punhos cerrados Membros retraídos
1 2 3 4
Adaptação à Ventilação
Adaptado Reacção esporádica ao ventilador Luta contra o ventilador Impossível de ventilar
1 2 3 4
Ausência de dor = 3 pontos Dor Intensa = 12 pontos
Escala Comportamental da Dor
Expressão Facial
Relaxada Ligeiramente contraída(ex.sobrancelhas arqueadas) Contracção Franca(ex.pálpebras cerradas) Fácies com sinal de dor
1 2 3 4
Tónus dos Membros Superiores
Sem movimento Ligeira Flexão Membros em flexão e punhos cerrados Membros retraídos
1 2 3 4
Adaptação à Ventilação
Adaptado Reacção esporádica ao ventilador Luta contra o ventilador Impossível de ventilar
1 2 3 4
Ausência de dor = 3 pontos Dor intensa= 12 pontos
Escala Comportamental da Dor
Expressão Facial
Relaxada Ligeiramente contraída(ex.sobrancelhas arqueadas) Contracção Franca(ex.pálpebras cerradas) Fácies com sinal de dor
1 2 3 4
Tónus dos Membros Superiores
Sem movimento Ligeira Flexão Membros em flexão e punhos cerrados Membros retraídos
1 2 3 4
Adaptação à Ventilação
Adaptado Reacção esporádica ao ventilador Luta contra o ventilador Impossível de ventilar
1 2 3 4
Ausência de dor = 3 pontos Dor Intensa = 12 pontos
Escala Comportamental da Dor
ESCID 0 1 2 Pontuação
parcial
Musculatura facial
Relaxada
Em tensão, testa franzida e/ou fácies de dor
Testa franzida
habitualmente e/ou dentes
cerrados
Tranquilidade
Tranquilo, relaxado,
movimentos normais
Movimentos ocasionais
de inquietude e/ou mudança
de posição
Movimentos frequentes, incluindo
cabeça e/ou extremidades
Tónus muscular
Normal
Aumentado. Flexão dosdedos
das mãos e/ou pés
Rígido
Adaptação à VM (Descartar outras
causas)
Tolera V.M.
Tosse, mas tolera
V.M.
Luta com o ventilador
Conforto
Confortável e/ou tranquilo
Tranquiliza-se ao toque e/ou
à voz. Fácil de distrair
Difícil de confortar, ao toque e à voz
PONTUAÇÃO TOTAL /10
0: Sem dor 1-3: Dor ligeira.
Contemplar outras causas
4-6: Dor moderada >6: dor intensa
ESCID 0 1 2 Pontuação
parcial
Musculatura facial
Relaxada
Em tensão, testa franzida e/ou fácies de dor
Testa franzida
habitualmente e/ou dentes
cerrados
Tranquilidade
Tranquilo, relaxado,
movimentos normais
Movimentos ocasionais
de inquietude e/ou mudança
de posição
Movimentos frequentes, incluindo
cabeça e/ou extremidades
Tónus muscular
Normal
Aumentado. Flexão dosdedos
das mãos e/ou pés
Rígido
Adaptação à VM (Descartar outras
causas)
Tolera V.M.
Tosse, mas tolera
V.M.
Luta com o ventilador
Conforto
Confortável e/ou tranquilo
Tranquiliza-se ao toque e/ou
à voz. Fácil de distrair
Difícil de confortar, ao toque e à voz
PONTUAÇÃO TOTAL /10
0: Sem dor 1-3: Dor ligeira.
Contemplar outras causas
4-6: Dor moderada >6: dor intensa
ESCID 0 1 2 Pontuação
parcial
Musculatura facial
Relaxada
Em tensão, testa franzida e/ou fácies de dor
Testa franzida
habitualmente e/ou dentes
cerrados
Tranquilidade
Tranquilo, relaxado,
movimentos normais
Movimentos ocasionais
de inquietude e/ou mudança
de posição
Movimentos frequentes, incluindo
cabeça e/ou extremidades
Tónus muscular
Normal
Aumentado. Flexão dosdedos
das mãos e/ou pés
Rígido
Adaptação à VM (Descartar otras
causas)
Tolera V.M.
Tosse, mas tolera
V.M.
Luta com o ventilador
Conforto
Confortável e/ou tranquilo
Tranquiliza-se ao toque e/ou
à voz. Fácil de distrair
Difícil de confortar, ao toque e à voz
PONTUAÇÃO TOTAL /10
0: Sem dor 1-3: Dor ligeira.
Contemplar outras causas
4-6: Dor moderada >6: Dor Intensa
População Alvo
Doentes internados em Unidade de Cuidados Intensivos, aderentes ao estudo, que cumpram todos os critérios de inclusão e nenhum de exclusão.
•Estar submetido a ventilação mecânica;
•Incapacidade para comunicar, de forma verbal e/ou motora.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO •Doentes com capacidade para efectuar auto-avaliação da dor; • Ventilação espontânea; •Tetraplegia; •Tratamento com bloqueantes neuromusculares (ou estar sobre o seu efeito); •Coma profundo por afectação metabólica ou neurológica, ou induzido por barbitúricos, com pontuação de Glasgow Coma Score igual a 3 sobre 15; •Polineuropatía do doente crítico; •Morte cerebral.
“AVALIAR”
Intervenção simples e de baixo custo J Am Med.2001;284:2578-85
AVALIAÇÃO DA DOR
“BEHAVIORAL PAIN SCALE” Payen et al, 2001
BEHAVIORAL PAIN SCALE (Payen et al, 2001)
ORIGEM Unidade de Cuidados Intensivos e Anestesiologia do Hospital de Saint Eloi (França)
Ventilado
Artif.
Doente
Crítico
Sedado
ESCALA COMPORTAMENTAL DE DOR Adaptada da Behavioral Pain Scale de Payen et al 2001
OBJECTIVO
Avaliar comportamentos considerados indicadores de dor, na
pessoa em situação crítica.
AVALIAÇÃO DE 3 INDICADORES:
Expressão Facial
Tónus dos Membros Superiores
Adaptação à Ventilação
Cada indicador é dividido em 4 descrições, reflectindo um aumento gradual da intensidade da dor
AVALIAÇÃO NA PRÁTICA: Simples Rápida Implica conhecimento prévio do doente (Individualizada)
PONTUAÇÃO : Selecção de um item de cada indicador, ao qual corresponderá uma cotação entre 1 (sem resposta) e 4 (maior resposta) O resultado da intensidade da dor corresponderá à soma obtida em cada indicador e pode oscilar entre 3 (sem dor) e 12 (dor intensa)
Com score de BPS ≥ 4, doente apresenta dor => Intervenção de Alívio
ESCALA COMPORTAMENTAL DE DOR
Payen et al , 2001, p. 2258-2263
BEHAVIORAL PAIN SCALE
Payen et al , 2001, p. 2258-2263
OBJECTIVO: Score <4
Oscilação da Pontuação Score total ausência da dor = 3 dor intensa = 12 NOTA: Scores > 4 significa que há necessidade de intervenção de alívio
ESCALA DE COMPORTAMENTOS INDICADORES DE DOR
ESCID
A ESCID TEM ORIGEM NA ESCALA UNIDIMENSIONAL DE CAMPBELL ( INDICADORES COMPORTAMENTAIS), ELABORADA
POR M. CAMPBELL:
Pela necessidade de avaliar a dor nos doentes críticos impossibilitados de qualquer tipo de comunicação da sua dor ( auto-avaliação).
Na tentativa de elaborar um instrumento de colheita de dados neste âmbito que contemple o maior número possível de indicadores comportamentais sugestivos de presença de dor.
Em termos de pontuação de intensidade de dor pudesse ter correspondência numérica com as escalas validadas para doentes com capacidade de comunicar ( ex: EVA; EVN) – 0 a 10 (em que 0 = sem dor e 10 = dor severa incontrolável).
Contempla os seguintes itens comportamentais:
- Musculatura facial; - Tranquilidade; - Tónus muscular; - Vocalizações; - Conforto.
Nacho Latorre modifica esta escala substituindo o item VOCALIZAÇÕES por ADAPTAÇÃO Á VENTILAÇÃO MECÂNICA, passando-se a chamar-se de Escala de Campbell modificada.
Posteriormente e para validar a construção desta escala, denomina-a de ESCID (Escala de Comportamentos Indicadores de Dor), 2011: “(…) para valoración del dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica.”
ESCALA DE COMPORTAMENTOS INDICADORES DE DOR (ESCID) Nacho Latorre Marco, 2011
INTERPRETAÇÃO DA ESCID
Musculatura facial: 0 pontos – “Relaxada” - o doente apresenta expressão relaxada ou tranquila, não franze a testa nem cerra os dentes e/ou os olhos; 1 ponto – “Em tensão, franze a testa e/ou fácies de dor” - o doente franze a testa, tensão ou gesto de cerrar os olhos, de forma intermitente, que alterna com fácies relaxada; 2 pontos – “Testa franzida de forma habitual e/ou dentes cerrados” - o doente apresenta na maioria do tempo ou sempre, fácies de dor, mantendo testa franzida, cerrando os olhos e/ou os dentes. Tranquilidade: 0 pontos – “Tranquilo, relaxado, movimentos normais” - o doente apresenta-se relaxado, não se move e, quando o faz, os movimentos são normais e coordenados; 1 ponto – “Movimentos ocasionais de inquietude e/ou mudança de posição” - o doente, ocasionalmente, mostra-se inquieto, com movimentos de mudança frequente de postura ou da cabeça, ou, movimentos dirigidos a pontos dolorosos. São movimentos ocasionais com duração entre eles superior a 10 – 15 segundos;
INTERPRETAÇÃO DA ESCID: Tranquilidade:
2 pontos – “ Movimentos frequentes, incluindo cabeça e/ou extremidades” - o doente apresenta-se muito inquieto, efectuando movimentos anteriormente descritos, de maneira frequente, num espaço de tempo inferior a 10 – 15 segundos (entre cada movimento). Tónus muscular: 0 pontos – “Normal” - o doente está relaxado, não apresenta tensão nem resistência aos movimentos passivos; 1 ponto – “Aumentado. Flexão dos dedos das mãos e/ou pés” - o doente apresenta tensão muscular e/ou contracção das extremidades, flexão dos dedos das mãos e/ou pés. Resistência a movimentos passivos; 2 pontos – “Rígido” - doente com contracção forte e permanente das extremidades e dedos, resistência a movimentos passivos.
INTERPRETAÇÃO DA ESCID: Adaptação à ventilação mecânica:
0 pontos – “Tolera a ventilação mecânica (VM)” - o doente está adaptado à VM, não disparam alarmes; 1 ponto – “Tosse, mas tolera a VM” - doente com episódios auto limitados de tosse ou de activação de outros alarmes que se resolvem se actuar directamente sobre ele, e que permite prosseguir com a VM sem modificações; 2 pontos – “Luta com o ventilador” - o doente tem intolerância à VM, alarmes que não param e precisam de intervenção. Conforto: 0 pontos – “Confortável e/ou tranquilo” - o doente apresenta-se tranquilo relaxado; 1 ponto – “Tranquiliza-se à voz e/ou toque. Fácil de distrair - o doente mostra-se pouco confortável, move-se e/ou agita-se mas tranquiliza-se à voz e/ou ao toque; 2 pontos – “Difícil de confortar à voz e/ou toque” - o doente mostra-se agitado e pouco confortável e não se tranquiliza à voz e/ou toque.
Procedimento • A avaliação da dor deverá ser realizada todos os
turnos (MTN);
• A avaliação da dor deve ser realizada por um profissional com formação nesta área;
• A avaliação deve coincidir com a aplicação de procedimentos comuns da prática clínica habitual, e que estejam documentados como dolorosos: a mobilização, o posicionamento e a aspiração endotraqueal.
Agradecemos a atenção!
Em nome de todos os Enfermeiros do GAD-SPCI
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