PNAD

Plano Nacional de Avaliação da Dor na UCI

Todos nós sabemos o que é a Dor…

…mas ao tentar mensurá-la percebemos que interiorizámos o seu significado de uma forma intuitiva, isto porque….

… a dor é sempre uma experiência subjectiva.

“A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidular, real ou potencial, ou que pode ser descrita de acordo com as manifestações próprias de tal lesão.”

Joint Commission on Accreditation of Health-care Organizations’s (JCAHO’s) Normas para a avaliação e gestão da dor

“os pacientes críticos têm o direito à analgesia adequada e à gestão da sua dor”

(grau de recomendação C)

“a avaliação da dor e a resposta à terapêutica deve ser realizada regularmente através de uma escala adequada à população de doentes e sistematicamente documentada”

(grau de recomendação C)

Joint Commission on Accreditation of Health-care Organizations’s (JCAHO’s) Normas para a avaliação e gestão da dor “O nível de dor relatada pelo paciente deve ser considerado o

“gold standard” para a avaliação da dor e resposta à analgesia. O uso da EVN é recomendada para avaliar a dor”

(grau de recomendação B)

“A dor em pacientes que não podem comunicar, deve ser avaliada por meio subjectivo da observação de comportamentos e indicadores fisiológicos”

(grau de recomendação B)

“Os doentes críticos estão particularmente vulneráveis à dor.”

“A dor não é considerada uma prioridade.”

“A dor tem sido identificada com um factor que agrava a condição clínica do doente.”

“A eficaz gestão só pode ser alcançada com uma avaliação precisa da dor.”

“A dor em doentes críticos é comum.”

“Existe um grande desafio em analisar e avaliar a dor.”

AVALIAÇÃO DA DOR EM UCI

Desafio Universal Crit Care Med 2002 vol.30 nº1 120-135

Difícil em doentes que não comunicam

Dimensions of Critical Care Nursing vol 22 nº6

Complexa Med Intensiva 2006;30(8)101:1470-6

Avaliação da dor em UCI

3 décadas no Mundo

1 década em Portugal

“Esforços devem ser feitos para melhorar a avaliação

e o tratamento da dor em doentes críticos e representa uma oportunidade de melhoria na qualidade de cuidados”

Princípios da Avaliação da Dor “Dor é o que a pessoa que experimenta diz que é e existe sempre que a pessoa diz que existe”

IASP

“A dor deve ser avaliada, monitorizada, controlada e aliviada” DGS, 2003

“A avaliação deve ser registada para facilitar a comunicação entre os profissionais” Gordon et al, 2005

“A dor é uma experiência subjectiva” E.P.A, 2003

• O paciente faz a Auto-Avaliação da dor Auto-Avaliação

• Procurar Causas Potenciais de dor Causas Potenciais de Dor

• Observar comportamentos Observação Comportamental

• A família identifica comportamentos Observação da Família

• Avaliação analgésica Titulação Analgésica

• • Reavaliar sistematicamente

Reavaliação

Procedimento de Avaliação de Dor

Auto-Avaliação

Causas Potencias de Dor

Observação Comportamental

Observação da Família

Titulação Analgésica

Reavaliação

“Esforços devem ser feitos para obter a auto-avaliação da dor de todos os doentes”

McCaffery & Pasero, 1999

“A melhor forma de avaliar a dor é perguntar ao doente”

N Engl J Med. 1994; 330: 592-6 Am J Crit Care. 2002; 11:41-29

GOLD STANDARD

Auto-Avaliação





Reavaliação

Pode ser prejudicada por: Alterações da percepção dolorosa do

doente:

–Idade –Perturbações cognitivas –Experiências dolorosas –Delírio –Estado emotivo

Auto-Avaliação





Reavaliação

Pode ser prejudicada por:

Incapacidade de comunicação

–Nível de consciência –Estado de sedação –Presença de tubo endotraqueal –Bloqueadores neuromusculares

Auto-Avaliação





Reavaliação

“Mesmo o paciente com capacidade cognitiva diminuída pode relatar a sua dor” Chest 2009;135;1069-1074

Tentar pelo menos

SIM NÃO

Auto-Avaliação





Reavaliação

Procedimentos de

Enfermagem

Patologia

Imobilidade

Procedimentos invasivos

Infecções Ocultas

Auto-Avaliação





Reavaliação

Procedimentos de Enfermagem – Reabilitação – Tratamento de feridas – Aspiração de secreções

endotraqueais – Posicionamento

“OS MAIS DOLOROSOS” (Jacob & Puntillo,1999; Puntillo et al.,2001, 2004; Simons et al.,2003; Stanik-Hutt et al., 2001; Foster et al., 2003; Gordon et al., 2004)

Auto-Avaliação





Reavaliação

Enfermeiros “ “Os Enfermeiros estão presentes

em quase todos os procedimentos dolorosos, portanto são os profissionais indicados para avaliar e monitorizar a dor do doente crítico”

IASP

Auto-Avaliação





Reavaliação Populações do Não-Verbal American Society for Management Nursing, 2006

Doentes Adultos Entubados e/ou

Inconscientes

Demência

Neonatologia e crianças no pré-verbal

Auto-Avaliação





Reavaliação

“Não se pode adoptar escalas de dor concebidas para neonatologia ou doentes com demência pois estes instrumentos, expressamente desenhados para estas populações, não mostram fiabilidade nem validade quando se aplicam em adultos que não comunicam”

Crit Care Med.2006;30:119-41

Auto-Avaliação





Reavaliação

Escalas Multidimensionais

Indicadores Fisiológicos

Indicadores Comportamentais

Escalas Unidimensionais


The Journal of Pain. 2008;9;2:2-10

Auto-Avaliação





Reavaliação

Indicadores Fisiológicos “Tradicionais indicadores de dor”

Intensive and Critical Care Nursing. 2006;22:32-9

– Frequência cardíaca – Pressão arterial – Frequência respiratória

(Jacob & Puntillo,1999; Puntillo et al.,2001, 2004; Simons et al.,2003; Foster et al., 2003;

Gordon et al., 2004 ;Céline Gélinas, 2008)

Auto-Avaliação





Reavaliação


– Expressão Facial – Presença de movimentos ou

posturas antiálgicas – Aumento do tónus muscular – Adptação ventilatória

(Jacob & Puntillo,1999; Puntillo et al.,2001, 2004; Simons et al.,2003; Stanik-Hutt et al., 2001;

Foster et al., 2003; Gordon et al., 2004)

Auto-Avaliação





Reavaliação

Behavioral Pain Scale (BPS) Payen et al., 2001

Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

Gélinas et al, 2003

Escala de Comportamentos Indicadores de Dor (ESCID)

Nacho Latorre Marco, 2011

Auto-Avaliação





Reavaliação

Behavioral Pain Scale (BPS) Payen et al., 2001

Auto-Avaliação





Reavaliação

Escala de Comportamentos Indicadores de Dor (ESCID)

Nacho Latorre Marco, 2011

ESCID

0 1 2 Pont. Parcial

Musculatura Facial Relaxada Em tensão, testa

franzida e ou facies de dor

Testa franzida habitualmente e/ou

dentes cerrados

Tranquilidade

Tranquilo, relaxado,

movimentos normais

Movimentos ocasionais de

inquietude e/ou posição

Movimentos frequentes, incluindo

cabeça ou extremidades

Tónus Muscular Normal Aumentado. Flexão de mãos e/ou pés Rígido

Adaptação à VM (descartar outras

causas) Tolera VM Tosse, mas tolera

VM Luta com Ventilador

Conforto Confortável e/ou tranquilo

Tranquiliza-se ao toque e/ou a voz.

Fácil de distrair

Difícil de confortar ao toque e à voz

PONTUAÇÃO TOTAL __/10

0: Sem Dor 1-3: Dor ligeira. Contemplar

outras causas

4-6:Dor Moderada »6: Dor Intensa

Plano Nacional de Avaliação da Dor na UCI

Viseu, 19 de Abril de 2010

Problemática

Ausência de uniformização de ferramentas avaliação da intensidade da Dor do doente internado nas Unidades de Cuidados Intensivos Portuguesas.

Objectivo Geral Designar uma escala comportamental, das

duas indicadas, como instrumento de medida, para a avaliar a dor em doentes críticos, que não comunicam, sedados e submetidos à ventilação mecânica, a adoptar pelas UCI´s Portuguesas.

.

Objectivos Específicos • Promover o desenvolvimento de competências

na área da avaliação da dor em doentes críticos;

• Avaliar as propriedades, como instrumento de medida, de duas escalas de avaliação da dor em doentes críticos, que não comunicam e submetidos à ventilação mecânica.

• Conhecer a opinião dos enfermeiros participantes no PNAD, sobre a aplicabilidade das escalas propostas.

1ª Intervenção

Divulgação Oficial do Projecto Semana Europeia da Dor

Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos lança projectos pioneiro de avaliação da dor

… Semana Europeia da Dor, que se assinalou entre 11 e 15 de Outubro, serviu para a Sociedade Portugue … as unidades de cuidados intensivos do país vão passar a usar duas escalas para avaliação da dor, se … para avaliar a dor do doente – que após a

formação conseguirão disseminar aos restantes elementos d … http://www.ordemenfermeiros.pt/comunicacao/Paginas/SociedadePortuguesaCuidados

Intensivos.aspx 20-10-2010 - 28KB

http://www.ordemenfermeiros.pt/comunicacao/Paginas/SociedadePortuguesaCuidadosIntensivos.aspx




Plataforma de Formação

• Estruturar formação inicial

GAD

• Formar Enfermeiros de Referência

Enf. Ref. • Formação em serviço a toda a equipa de Enfermagem

ENFº

Ass.Enf.____________________________________ Ass.Enf.____________________________________ Ass.Enf.____________________________________

ANTES DO PROCEDIMENTO (5-10 MINUTOS ANTES)

DURANTE MOBILIZAÇÃO/C. POSTURAL OU DEPOIS DA ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES

APÓS PERIODO DE RECUPERAÇÃO (15 MIN. DEPOIS DO PROCEDIMENTO)

EVA Sem dor Pior dor imaginável _____________________________________________________________ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EVN



Expressão Facial

Relaxada Ligeiramente contraída(ex.sobrancelhas arqueadas) Contracção Franca(ex.pálpebras cerradas) Fácies com sinal de dor

1 2 3 4

Tónus dos Membros Superiores

Sem movimento Ligeira Flexão Membros em flexão e punhos cerrados Membros retraídos

1 2 3 4

Adaptação à Ventilação

Adaptado Reacção esporádica ao ventilador Luta contra o ventilador Impossível de ventilar

1 2 3 4

Ausência de dor = 3 pontos Dor Intensa = 12 pontos

Escala Comportamental da Dor

Expressão Facial


1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4

Ausência de dor = 3 pontos Dor intensa= 12 pontos


Expressão Facial


1 2 3 4



1 2 3 4



1 2 3 4

Ausência de dor = 3 pontos Dor Intensa = 12 pontos


ESCID 0 1 2 Pontuação

parcial

Musculatura facial

Relaxada

Em tensão, testa franzida e/ou fácies de dor

Testa franzida

habitualmente e/ou dentes

cerrados

Tranquilidade


movimentos normais

Movimentos ocasionais

de inquietude e/ou mudança

de posição


cabeça e/ou extremidades

Tónus muscular

Normal

Aumentado. Flexão dosdedos

das mãos e/ou pés

Rígido

Adaptação à VM (Descartar outras

causas)

Tolera V.M.

Tosse, mas tolera

V.M.

Luta com o ventilador

Conforto

Confortável e/ou tranquilo

Tranquiliza-se ao toque e/ou

à voz. Fácil de distrair

Difícil de confortar, ao toque e à voz

PONTUAÇÃO TOTAL /10

0: Sem dor 1-3: Dor ligeira.

Contemplar outras causas

4-6: Dor moderada >6: dor intensa


parcial

Musculatura facial

Relaxada


Testa franzida


cerrados

Tranquilidade


movimentos normais



de posição



Tónus muscular

Normal


das mãos e/ou pés

Rígido

Adaptação à VM (Descartar outras

causas)

Tolera V.M.

Tosse, mas tolera

V.M.


Conforto








4-6: Dor moderada >6: dor intensa


parcial

Musculatura facial

Relaxada


Testa franzida


cerrados

Tranquilidade


movimentos normais



de posição



Tónus muscular

Normal


das mãos e/ou pés

Rígido

Adaptação à VM (Descartar otras

causas)

Tolera V.M.

Tosse, mas tolera

V.M.


Conforto








4-6: Dor moderada >6: Dor Intensa

População Alvo

Doentes internados em Unidade de Cuidados Intensivos, aderentes ao estudo, que cumpram todos os critérios de inclusão e nenhum de exclusão.

•Estar submetido a ventilação mecânica;

•Incapacidade para comunicar, de forma verbal e/ou motora.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO •Doentes com capacidade para efectuar auto-avaliação da dor; • Ventilação espontânea; •Tetraplegia; •Tratamento com bloqueantes neuromusculares (ou estar sobre o seu efeito); •Coma profundo por afectação metabólica ou neurológica, ou induzido por barbitúricos, com pontuação de Glasgow Coma Score igual a 3 sobre 15; •Polineuropatía do doente crítico; •Morte cerebral.

“AVALIAR”

Intervenção simples e de baixo custo J Am Med.2001;284:2578-85

AVALIAÇÃO DA DOR

“BEHAVIORAL PAIN SCALE” Payen et al, 2001

BEHAVIORAL PAIN SCALE (Payen et al, 2001)

ORIGEM Unidade de Cuidados Intensivos e Anestesiologia do Hospital de Saint Eloi (França)

Ventilado

Artif.

Doente

Crítico

Sedado

ESCALA COMPORTAMENTAL DE DOR Adaptada da Behavioral Pain Scale de Payen et al 2001

OBJECTIVO

Avaliar comportamentos considerados indicadores de dor, na

pessoa em situação crítica.

AVALIAÇÃO DE 3 INDICADORES:

Expressão Facial



Cada indicador é dividido em 4 descrições, reflectindo um aumento gradual da intensidade da dor

AVALIAÇÃO NA PRÁTICA: Simples Rápida Implica conhecimento prévio do doente (Individualizada)

PONTUAÇÃO : Selecção de um item de cada indicador, ao qual corresponderá uma cotação entre 1 (sem resposta) e 4 (maior resposta) O resultado da intensidade da dor corresponderá à soma obtida em cada indicador e pode oscilar entre 3 (sem dor) e 12 (dor intensa)

Com score de BPS ≥ 4, doente apresenta dor => Intervenção de Alívio

ESCALA COMPORTAMENTAL DE DOR

Payen et al , 2001, p. 2258-2263

BEHAVIORAL PAIN SCALE

Payen et al , 2001, p. 2258-2263

OBJECTIVO: Score <4

Oscilação da Pontuação Score total ausência da dor = 3 dor intensa = 12 NOTA: Scores > 4 significa que há necessidade de intervenção de alívio

ESCALA DE COMPORTAMENTOS INDICADORES DE DOR

ESCID

A ESCID TEM ORIGEM NA ESCALA UNIDIMENSIONAL DE CAMPBELL ( INDICADORES COMPORTAMENTAIS), ELABORADA

POR M. CAMPBELL:

Pela necessidade de avaliar a dor nos doentes críticos impossibilitados de qualquer tipo de comunicação da sua dor ( auto-avaliação).

Na tentativa de elaborar um instrumento de colheita de dados neste âmbito que contemple o maior número possível de indicadores comportamentais sugestivos de presença de dor.

Em termos de pontuação de intensidade de dor pudesse ter correspondência numérica com as escalas validadas para doentes com capacidade de comunicar ( ex: EVA; EVN) – 0 a 10 (em que 0 = sem dor e 10 = dor severa incontrolável).

Contempla os seguintes itens comportamentais:

- Musculatura facial; - Tranquilidade; - Tónus muscular; - Vocalizações; - Conforto.

Nacho Latorre modifica esta escala substituindo o item VOCALIZAÇÕES por ADAPTAÇÃO Á VENTILAÇÃO MECÂNICA, passando-se a chamar-se de Escala de Campbell modificada.

Posteriormente e para validar a construção desta escala, denomina-a de ESCID (Escala de Comportamentos Indicadores de Dor), 2011: “(…) para valoración del dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica.”

ESCALA DE COMPORTAMENTOS INDICADORES DE DOR (ESCID) Nacho Latorre Marco, 2011

INTERPRETAÇÃO DA ESCID

Musculatura facial: 0 pontos – “Relaxada” - o doente apresenta expressão relaxada ou tranquila, não franze a testa nem cerra os dentes e/ou os olhos; 1 ponto – “Em tensão, franze a testa e/ou fácies de dor” - o doente franze a testa, tensão ou gesto de cerrar os olhos, de forma intermitente, que alterna com fácies relaxada; 2 pontos – “Testa franzida de forma habitual e/ou dentes cerrados” - o doente apresenta na maioria do tempo ou sempre, fácies de dor, mantendo testa franzida, cerrando os olhos e/ou os dentes. Tranquilidade: 0 pontos – “Tranquilo, relaxado, movimentos normais” - o doente apresenta-se relaxado, não se move e, quando o faz, os movimentos são normais e coordenados; 1 ponto – “Movimentos ocasionais de inquietude e/ou mudança de posição” - o doente, ocasionalmente, mostra-se inquieto, com movimentos de mudança frequente de postura ou da cabeça, ou, movimentos dirigidos a pontos dolorosos. São movimentos ocasionais com duração entre eles superior a 10 – 15 segundos;

INTERPRETAÇÃO DA ESCID: Tranquilidade:

2 pontos – “ Movimentos frequentes, incluindo cabeça e/ou extremidades” - o doente apresenta-se muito inquieto, efectuando movimentos anteriormente descritos, de maneira frequente, num espaço de tempo inferior a 10 – 15 segundos (entre cada movimento). Tónus muscular: 0 pontos – “Normal” - o doente está relaxado, não apresenta tensão nem resistência aos movimentos passivos; 1 ponto – “Aumentado. Flexão dos dedos das mãos e/ou pés” - o doente apresenta tensão muscular e/ou contracção das extremidades, flexão dos dedos das mãos e/ou pés. Resistência a movimentos passivos; 2 pontos – “Rígido” - doente com contracção forte e permanente das extremidades e dedos, resistência a movimentos passivos.

INTERPRETAÇÃO DA ESCID: Adaptação à ventilação mecânica:

0 pontos – “Tolera a ventilação mecânica (VM)” - o doente está adaptado à VM, não disparam alarmes; 1 ponto – “Tosse, mas tolera a VM” - doente com episódios auto limitados de tosse ou de activação de outros alarmes que se resolvem se actuar directamente sobre ele, e que permite prosseguir com a VM sem modificações; 2 pontos – “Luta com o ventilador” - o doente tem intolerância à VM, alarmes que não param e precisam de intervenção. Conforto: 0 pontos – “Confortável e/ou tranquilo” - o doente apresenta-se tranquilo relaxado; 1 ponto – “Tranquiliza-se à voz e/ou toque. Fácil de distrair - o doente mostra-se pouco confortável, move-se e/ou agita-se mas tranquiliza-se à voz e/ou ao toque; 2 pontos – “Difícil de confortar à voz e/ou toque” - o doente mostra-se agitado e pouco confortável e não se tranquiliza à voz e/ou toque.

Procedimento • A avaliação da dor deverá ser realizada todos os

turnos (MTN);

• A avaliação da dor deve ser realizada por um profissional com formação nesta área;

• A avaliação deve coincidir com a aplicação de procedimentos comuns da prática clínica habitual, e que estejam documentados como dolorosos: a mobilização, o posicionamento e a aspiração endotraqueal.

Agradecemos a atenção!

Em nome de todos os Enfermeiros do GAD-SPCI

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