Herpes its 2011atualizado

Caso 1

Paciente com 35 vem a consult a com

queixa de ardencia vaginal principalmente

após a relação. Refere este quadro há

cerca de 3 anos e ter sido diagnosticada

como candidiase com uso constante de

creme vaginal e fluconazol com eventual

melhora.

Ao exame discretas fissuras junto ao

sulco interlabial

Caso 2

MSS, com 18 anos e queixa de ardencia

vulvar ha cerca de 3 dias associada

com lesões genitais tipo pequenas

bolhas. Refere quadro semelhante já

por 3 ocasiões . AS= Inicio com 16 anos

porem não observou este quadro no

parceiro

Ao exame vesiculas e área eritematosa

vulvar

InfectoGin/HC/UFPR

Caso 3

LG, 17anos com queixa de ardência e dor

vulvar iniciada há cerca de 3 dias

associada com linfadenopatia, febrícula

e astenia. Refere já ter ido ao médico e

ter recebido creme Fenergan com

melhora discreta.

Ao exame presença de extensas

ulcerações vulvares com processo

inflamatório secundário.

SETOR DE INFECÇÕES EM GO

Departamento de Tocoginecologia

HC /UFPR

ITS 2011

HERPES

SIGO

HSV = IMPORTÂNCIA

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS

AUMENTO DO RISCO DE TRANSMISSÃO DO

HIV (2X) E DE TRANSMISSÃO PERINATAL ( 5X)

IMPACTO SOCIAL ( fidelidade )

TRANSMISSÃO PARA O RN

- 1 EM 3200 PARTOS

- COMPLICAÇÕES : DIST. AUDITIVOS, CEGUEIRA,

RETARDO PSICOMOTOR, MORTE,

Herpes Genital Fatores Relevantes

InfectoGin/HC/UFPR

Importância

Sintomas molestos

Oncogêneses (?)

Contaminação fetal

Incidência

1-2% da população nos sintomátiocos ( 20% nos a/oligossint)

500 mil casos/anos (EUA)

5-20:1000 na gestação

1:7500 neonatal

DADOS DE PREVALÊNCIA NO BRASILMoherdaui et cols.

PROPAGAÇÃO ASSINTOMÁTICAPARTICIPAÇÃO DO PACIENTE COMO PARTE

DA CONSULTA

9 ENTRE 10 NÃO SABIAM

QUE TINHAM HSV

PORQUE DIAGNOSTICAR O HSV?

EPIDEMIOLOGIA

MAIORIA SÃO ASSINTOMÁTICOS

TRANSMISSÃO MAIS FREQUENTE

ENTRE ASSINTOMÁTICOS

MANEJO NA GESTAÇÃO

HSV 2= AUMENTO DA TAXA DE

TRANSMISSÃO E AQUISIÇÃO DO HIV

InfectoGin/HC/UFPR

InfectoGin/HC/UFPR

NSC-UFPR

INOCULAÇÃOPápula

Vesícula

Ulceração

dolorosa

Mal estar

Febre

Linfadenopatia

Resolução

Recorrência

5 a 7 dias

3 a 7 dias

8 a 17 dias

38 a 56%

Herpes Genital Manifestações Clinicas

InfectoGin/HC/UFPR

HERPES GENITAL Infecção Primária

InfectoGin/HC/UFPR

Exposição•Vulva

•Vagina

•Colo

•Corrimento

•Desconforto

•Ardência/Dor

•Disuria

Pápula -> vesícula

-> úlcera dolorosa

•Linfadenopatia inguinal

•Malestar

•Mialgia

•Febre

2 – 14 d

Características das

Recorrências

•Lesões limitadas em

tamanho e número

•Apenas sintomas locais

DURAÇÃO MAIOR

(14 dias)

HSV

N.S.C. -UFPR

Tipos de Infecção

Transmissão => secreção materna em contato com feto

Maioria dos casos de infecção neonatal=> as mães não

sabiam que eram portadoras

Disseminação assintomática => 6 m pós-primo infecção

(terapia supressiva?)

CLÍNICA

SUB-CLÍNICA

Herpes: Diagnóstico

N.S.C. -UFPR

Citologia : PAP

T ZANCK

Biópsia

Imunofluorescência

Sorologia

Cultura

PCR

CH

ACURACIDADE DO DIAGNÓSTICO

CLINICO DE HSV

Herpes Genital Gestação

1º caso : 1934 (Bactinani & cols)

EUA: 1:7500 nascimentos

Transmissão Vertical

Transplacentária: Herpes congênito

Ascensão da cervix

Intraparto

HERPES GENITALTransmissão Perinatal

InfectoGin/HC/-UFPR

Fatores que aumentam a transmissão

Intra-uterina

Primo - Infecção

Materna

Múltiplas

lesões

RPM Eletrodos p/

Scalp Fetal

Herpes Genital e Gravidez

Freqüência da Transmissão Perinatal

HSV 2 Primário X Parto vaginal -> 50-60%

HSV 2 Recorrente X Parto vaginal -> 5%

HSV 2 Primário antes do parto -> 5%

Herpes Genital e GravidezManifestações Fetais

InfectoGin/HC/UFPR

Aborto espontâneo (50%)

Prematuridade (30%)

CIUR

Malformações congênitas

Hidroanecefalia

Corioretinite

BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO

PRIMEIRO EPISÓDIOINÍCIO DA RECORRÊNCIA

DIÁRIO EM PESSOAS COM

ALTAS TAXAS DE RECORRÊNCIA

Quando o paciente deveria

receber tratamento?

PRIMEIRO EPISÓDIO = TODOS

RECORRÊNCIA=

- Benefício clinico ( redução de 20 a 30% )

- Episódios Prolongados

HERPES GENITAL: Tratamento

InfectoGin/HC/UFPR

Tratamento do episódio primário

Nas recorrências tratar os sintomas: Dor, Infecção,

Outras DST / Ou nas intensas( “self treat” NO INICIO)

Recorrência freqüente (supressão)

Gestação c/recorrência = Tto. Supressivo após 36 s. até o

parto

Prevenir transmissão – educação

Lesões em imunossuprimidos

ANTI- HERPÉTICOS

Aciclovir 200mg vo 5x ao dia / 400MG 3 x dia

Valaciclovir 500mg vo 2x ao dia

Penciclovir 125mg vo 2x ao dia

PERÍODO DE TRATAMENTO

5 ou 10 dias

Imunossupressivo = meia-dose 6 meses

HERPES GENITAL: Tratamento

HSV = TERAPIA SUPRESSIVA

ACICLOVIR = 400 MG 2 X DIA

FANCICLOVIR= 250MG 2 X DIA

VALACICOVIR= 0,5 A 1 G 2 X DIA

Curta duração = Período de férias, lua de mel,

Longa duração ( não mais que 1 ano)

INDICAÇÃO = Recorrência freqüente(6 ou mais)

Aspecto psicológico

HSV X HIV

Recorrências Freqüentes / Lesões Exuberantes

Tratamento:

- ataque com Aciclovir EV 400mg 8/8hs

5 a 10 mg/Kg/ cada 8/8hs = 2 a 3 semanas

( até 45 mg/kg 8/8hs)

- manutenção Aciclovir 200mg/ 2Xdia/mais 3m

InfectoGin/HC/UFPR

Herpes Genital x HIV

InfectoGin/HC/UFPR

InfectoGin/HC/UFPR

InfectoGin/HC/UFPR

InfectoGin/HC/UFPR

Herpes Genital Manejo na Gravidez

Gestante com história de HSV sem lesão

Procurar lesões cuidadosamente

Parto vaginal

Observar RN – sintomas de HSV neonatal

Risco neonatal < 1:1000

Se com sintomas – s/n tratamento (aciclovir)

HSV X Gestação

Gestante com infecção herpética (lesões

presentes) ou com quadro suspeito de herpes

ao nascimento

Realizar CST

Cultura do RN ao nascimento (?)– repetir com 24 hs.

Observar RN para sintomas de HSV neonatal

Sintomas + = Aciclovir

HERPES GENITAL: Vacinas

Glicoproteina recombinante do HSV

Em dois estudos separados a vacina induziu

proteção significativa entre mulheres que

inicialmente eram HSV 1 e 2 negativas

(sorologia)

Não apresentou eficácia entre homens

Vacina mostrou-se segura e bem tolerada

Primeira demonstração de eficácia vacinal

HERPES GENITAL: Vacinas

Estudos duplo cego, randomizado, placebo-

controlado

Critérios de inclusão:

- Sem história de HSV-doença

- estudo X = pessoas soronegativas para HSV-1 e 2

- estudo Y = estatus sorológico desconhecido

Administração da vacina nos meses 0, 1 e 6

Seguimento: 2 anos

Eficácia: presença de doença herpética

Vaccine Efficacy p-value

73.2% 0.01

Vaccine Efficacy p-value

-10.9% 0.81

Men Women

Perc

enta

ge w

ithout

GH

D

Observation period [months] Observation period [months]

0 2010 30

85

90

95

100

VaccinePlacebo

0 2010 30

VaccinePlacebo

85

90

95

100

Study 1

New Genital Herpes Disease

HSV 1-/2- Subjects

ULCERAÇÕES GENITAIS:CARACTERISTICAS

PRINCIPAIS AGENTES: HSV, T.pallidum, H.ducreyi, C.granulomatis, C.trachomatis

SEMPRE AFASTAR HSV

Biopsiar as ulceras cronicas (>1m)

Sorologia p/ Sífilis, Pesquisa em C.E. ou Imunofl., Imunofl.p/ HSV, Cultura p/H.ducreyi =

EUA –Bacterioscopia/ Sorologia no tempo de 0 e 3 meses

Diagnóstico confirmatório difícil (nos EUA apenas 70% é

confirmado p/labt.)

ABORDAGEM SINDRÔMICA DA ÚLCERA GENITAL

Anamnese e Exame físico

Lesões clinicas sugestivas de herpes ?SIM

Tratar

herpes

genital

NÃO

• Tratar sífilis, cancro

mole

• Iniciar tratamento para

donovanose

• Biópsia da lesão

Tratar sífilis e

cancro mole

SIMNÃODuração

> 4

semanas?

PN de DST/AIDS – MS 2006

ÚLCERAS / FERIDAS

Anamnese

Exame físico

> 1 mês ?

Não

Excluir causa prevalente no meio

Pensar sifiliticamente

Campo escuro / IF

Sorologia sífilis / HIV

Gram

Tratamento sindrômico / etiológico

Sim Citolologia / histopatologia

Excluir herpes genital

História (vesículas / recorrência)

Citologia /IF/ Biologia molecular

Tratar

CONDUTA FRENTE A QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL

Diagnóstico diferencial de herpes

Herpes

Cancro duro

Cancro mole Sífilis

AIDS

Obter material da lesão:

Citologia(Tzank)

Imunofluorescência(HSV)

Bacterioscopia , C.Escuro

Sorologia:

VDRL, FTA-ABS

HIV

Acrescentar sorologia para HBsAg + HCV

> 4 sem

Biópsia/HistopatologiaImunofluorescencia(CL)

Linfogranuloma venéreo

Donovanose

Úlceras não DST/ Ca vulva

Biologia molecularCultura específica

*

ULCERAS GENITAIS :

TÓPICOS FUNDAMENTAIS:

VESÍCULAS

DOR

TEMPO DE EVOLUÇÃO

ULCERAS GENITAIS :

INVESTIGAÇÃO :

BACTERIOSCOPIA

COLOR. DE PAPANICOLAOU

CAMPO ESCURO

I.F. (Clamidia)

COLPOSCOPIA

BIÓPSIA

SOROLOGIA