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Isabelle Marguerite Salah Rêgo (MR1)
Orientadora: Dra. Janaina Freitas
Fevereiro,2016
INFERTILIDADE CONJUGAL- ABORDAGEM INICIAL DO CASAL INFÉRTIL -
Residência MédicaGinecologia e Obstetrícia
“ Ausência de gravidez após um ano de atividade sexual regular, sem
proteção contraceptiva”Williams, 2014
>35 anos: após 6 meses
INFERTILIDADE – O QUE É?
Afeta 10-15% dos casais em idade reprodutiva
- Primária
- Secundária
INFERTILIDADE
ETIOLOGIA
Mas-culina35%
Tuboperitoneal35%
Ovulatória15%
Inex-plicável
10%Outras
5%
Fritz and Speroff, 2011
Ovulatório40%
Tuboperitoneal40%
Inexplicado10%
Outros10%
ETIOLOGIA – INFERTILIDADE FEMININA
Fritz and Speroff, 2011
Outros:- Fator uterino- Fator cervical
ANAMNESE FEMININA
História ginecológica e obstétrica História clínica História cirúrgica História medicamentosa Hábitos de vida
INVESTIGAÇÃO
• Aumenta 2x e 4x o TPC
Obesidade (IMC>35) e Subpeso (IMC <19)
• Aumenta 60% o RRTabagismo
• Aumenta 60% o RRAlcoolismo
• Aumenta 70% o RRDrogas ilícitas
• Redução de 45% na fecundidadeCafeína (>250 mg/dia)
OBESIDADE E HÁBITOS DE VIDA
Williams, 2014
ANAMNESE MASCULINA
Desenvolvimento puberal e função sexual História de infecções Eventos testiculares
(criptorquidia/trauma/varicocele) História clínica Hábitos de vida Atividade laboral (ex. herbicidas,
chumbo, fabricação plásticos e resinas)
INVESTIGAÇÃO
EXAME FÍSICO FEMININO
Estatura e peso Hirsutismo, alopecia ou acne Acantose nigricante Galactorréia Tireóide Útero volumoso/irregular/fixo Muco em vagina e colo
INVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO - ETIOLOGIA FEMININA
Disfunção ovulatória
Hipotálamo
Adeno-hipófise Ovários
Avaliar ovulaç
ão
Padrão menstru
alTempera-tura
corporal
Kits preditore
s da ovulação
Progeste-rona sérica
Biópsia endomet
rial
USGs seriada
s
DISFUNÇÃO OVULATÓRIA
Williams, 2014
• Menstruação cíclica 25-35 dias• Duração de 3-7 dias
Padrão menstrual
• Fase folicular: T oral = 36-37°C• Aumenta em 0,01-0,02°C após
ovulação• Padrão bifásico
Temperatura basal do
corpo• Concentração urinária de LH• Iniciar 2-3 dias antes do pico
previsto de LH e repetir diariamente• Ovulação: no dia posterior ao pico
urinário
Kits preditores
de ovulação
AVALIAR OVULAÇÃO
• Dosar no 21° dia do ciclo• < 2 ng/mL Anovulação• > 3 ng/mL Ovulação e > 10 ng/ml
fase lútea eficaz
Progesterona sérica
• Propôs-se que refletiria a função do corpo lúteo e a resposta endometrial
• Não é mais recomendada na propedêutica básica
Biópsia endometria
l• Desenvolvimento de folículos
antrais maduros e seu colapso durante ovulação
USG seriada
AVALIAR OVULAÇÃO
Investigar quando houver alteração do ciclo menstrual ou antecedente familiar de menopausa precoce ou fatores ambientais (radioterapia, tabagista pesada)
RESERVA OVARIANA
Nascimento: 1-2 milhões de oócitos
Puberdade: 300.000 folículos
Menopausa: 1.000 folículos Williams, 2014
Avaliação da
reserva ovariana
Dosar
FSHDosar estradi
ol
Hormônio antimulleria
no
Teste do citrato
de clomife
no
Contagem de
folículos antrais
RESERVA OVARIANA - AVALIAÇÃO
Williams, 2014
• 2°- 4° dia do ciclo• >= 10 UI/ml perda
significativa de reserva ovariana
Dosagem de FSH
• 2°- 4° dia do ciclo• > 80 pg/ml falência
ovariana
Dosagem de
estradiol
RESERVA OVARIANA - AVALIAÇÃO
• Modulador do receptor estrogênico bloqueia feedback negativo do estrogênio sobre o FSH
• 100 mg do 5°ao 9° dia• Dosar FSH no 3°e 10° dias• Elevação de FSH a qualquer
momento redução da reserva ovariana
Teste com citrato de clomifeno
RESERVA OVARIANA - AVALIAÇÃO
• Folículos entre 2 e 10 mm
• 3° - 5° dia do ciclo• > 10 Reserva
ovariana satisfatória
USGContage
m de folículos antrais
RESERVA OVARIANA - AVALIAÇÃO
Hormônio antimulleriano
- Papel no recrutamento do
folículo dominante
- Pode ser dosado em qualquer fase do ciclo
- Marcador mais precoce da disfunção
ovariana
RESERVA OVARIANA - AVALIAÇÃO
Produzido pelas células da granulosa Níveis baixos (<1 ng/ml) pouca
resposta a estimulação ovariana e piores resultados na FIV
HORMÔNIO ANTIMULLERIANO
Estudo prospectivo HAM como um marcador para resposta ovariana na
FIV 130 pacientes (1ª FIV) 119 analisadas 3º dia do ciclo: número de folículos antrais + HAM +
FSH + estradiol + inibina B 23 pacientes: teste de estimulação com agonista de
GnRh no 3º dia e novas dosagens 24h depois e FIV
HORMÔNIO ANTIMULLERIANO
Correlation of age (A), number of oocytes after ovum retrieval (B), cycle day 3 number of antral follicles (C), cycle day 3 E2 (D), cycle day 3 inhibin B (E) and cycle day 3 FSH (F) with AMH in IVF
patients.
I.A.J. van Rooij et al. Hum. Reprod. 2002;17:3065-3071
© European Society of Human Reproduction and Embryology
Idade
Nº de oócitos
Nº de folículos antrais
CONCLUSAO DO ESTUDO:
Níveis séricos de HAM estão associados com resposta do
ovário na FIVNíveis séricos de HAM podem
servir como marcador de reserva ovariana
HAM – RESERVA OVARIANA
Antecedentes de DIP Implantes de endometriose
FATORES TUBÁRIOS E PÉLVICOS
25-50% das mulheres inférteis têm endometriose 30-50% das mulheres com endometriose são inférteis
ENDOMETRIOSE
HIPÓTESESAderências/distorções pélvicasAlteração do fluido peritoneal: de
proteases, prostaglandinas, citocinas inflamatórias (até mesmo sérico)
Anticorpos IgG, IgA; linfócitosAnormalidades ovulatórias e endócrinas
Disordem na função endometrial
DIAGNÓSTICO• Diagnóstico presuntivo• Endometrioma• Falha em pequenos
implantes peritoneais e aderências
USG
• Diagnóstico definitivo • Histopatologia
Cirúrgico (laparosco
pia)
TRATAMENTO CLÍNICO – Hormonal
Alívio da dor Não há evidência de melhora da fertilidade
Diversos ensaios clínicos randomizados: progesterona ou agonista do GnRh: não eficazes para infertilidade
CIRURGIA
Fase I/II: pequena, mas significativa melhora nas taxas de nascidos vivos
Estágio III/IV: - tratamento cirúrgico aumenta fertilidade
- estudo não-randomizado 216 pacientes seguidas por 2 anos, taxa de gravidez: 45% após laparoscopia e 63% após laparotomia
Remoção de endometrioma > 4cm: melhora fertilidade e confirma diagnóstico
OBSERVAÇÕES:
IDADE É UM FATOR IMPORTANTE NA ESCOLHA DA TERAPIA > = 35 anos Tratamento mais agressivo: SO/IIU ou FIV
Depois de uma cirurgia já realizada : cirurgia adicional raramente aumenta fecundidade FIV
Estímulo à ovulação e Inseminação intra-uterina (IUI)
ENDOMETRIOSE – DURANTE A GESTAÇÃO
Aumenta:
Parto prematuroRisco de pré-
eclâmpsiaSangramento pré parto e complicações placentárias
Cesárea
OUTROS FATORES – INFERTILIDADE FEMININA
• Septo uterino, útero bicorno, didelfo
• Pólipos endometriais• Leiomiomas• Síndrome de Asherman
ANORMALIDADES UTERINAS
• Anormalidades no muco ( por infecção, passado de conização/LEEP)
• Estenose/ mal formação
FATORES CERVICAIS
• SAF• Genética (Turner; Kleinefelter)OUTROS
Avaliar estrutur
as pélvicas
Histerossal-
pingografia
USG
Laparoscopia
Histeros-copia
MÉTODOS PARA AVALIAR ESTRUTURAS PÉLVICAS
Williams, 2014
Contraste iodado Avalia forma e tamanho da cavidade uterina
e define estado tubário Realizada entre 5°-10° dia do ciclo
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
Para avaliar anatomia uterina, melhor na fase lútea endométrio espessado contrasta com miométrio
Histerossonografia: infusão de solução salina na cavidade; fase folicular
ULTRASSONOGRAFIA
Padrão-ouro Pode-se realizar CROMOTUBAGEM: injeta
corante e observa passagem pelas tubas Corante índigo carmim ou azul de metileno Diagnóstico e tratamento Endometriose/aderências
LAPAROSCOPIA
Diagnóstico e tratamento Avaliação endoscópica da cavidade uterina Ambulatorial ou em centro cirúrgico
HISTEROSCOPIA
Volume >= 1,5 mlpH (acidez) > 7,2Motilidade >= 32% mot progressiva
ou >= 40% mot progressiva+ não progressiva
Morfologia >= 4% ovais normais, segundo Kruger
Vitalidade >= 58%Concentração > 15 milhões
INFERTILIDADE MASCULINA - ESPERMOGRAMA
Williams, 2014
• Níveis baixos de FSH e testosterona disfunção hipotalâmica Tratar usando gonadotrofina
• FSH aumentado e testosterona baixa insuficiência testicular
• Endocrinopatias: hiperprolactinemia e tireoideopatias
Avaliação hormonal
• Solicitar quando 3-10 milhões de espermatozoides/ml
• Klinefelter (47 XXY): responsável por 1-2% infertilidade masculina
Testes genéticos
• Oligospermia grave ou azoospermia• Aberta ou percutânea• Amostra pode ser criopreservada para
futuro ciclo de FIV• Diagnóstico, prognóstico e
terapêutico
Biópsia testicular
INFERTILIDADE MASCULINA
1. Schorge et al. Ginecologia de Williams . 2ª edição, 20142. American Society for reproductive Medicine. Diagnostic evaluation of the infertile male: a committee opinion. Birmingham, Alabama. 20123. Rooj AJ et al. Serum anti-Mü llerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve. Human Reproduction Vol.17, No.12 pp. 3065–3071, 20024. American Society for reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion. Birmingham, Alabama. 2012
REFERÊNCIAS
OBRIGADA!
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