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LASER em
GlaucomaFellow Pietro B. de Azevedo
14.11.2017
LASER em
glaucoma
Aula de hoje
Introdução
LASER
Light
Amplication by
Stimulated
Emission of
Radiation
INTRODUÇÃO
LASER Propriedades
1. Coerência
2. Colimação (direcionalidade)
3. Monocromacia
4. Alta intensidade
Efeitos
Térmico
Fotocoagulação ou vaporização (incisão)
Depende de pigmentação
Argônio e diodo
Ionizante
Campo elétrico instantâneoplasmafaíscaondas de choque
Nd:YAG
INTRODUÇÃO
Glaucoma
Usos do laser
Iridotomia
Trabeculoplastia
Gonioplastia
Pupiloplastia
Esfincterotomia da íris
Ciclodestruição
INTRODUÇÃO
Iridotomia
História Tomia = cortar
Von Graefe (1856)
Meyer-Schwickerath (1956) furar a íris com energia da luz (mas com dano
térmico de cristalino e córnea)
Laser rubi (1960’s)
Argônio (1970’s) uso clínico, substituindo a iridectomia incisional no
final da década
Nd:YAG (1980’s) Mais utilizado até hoje
IRIDOTOMIA
Princípios
Comunicação CA e CP, equalizar a pressão,
aprofundar a CA, abrir o ângulo
Indicação
Tto 1º do fechamento angular e do GPFA
Tto do olho contralateral
Tto do bloqueio pupilar inflamatório
IRIDOTOMIA
*revisão Cochrane 2016: não eficaz para glaucoma pigmentar
Instrumentos
Laser mais usado: Nd:YAG
Lente de contato é recomendada
Afasta pálpebras, reduz calor corneano, controla
movimentos
Mais usada: Abraham (66D planoconvexa)
Spot 2x maior na córnea e 2x menor na íris ¼ da
energia na córnea e 4x na íris
IRIDOTOMIA
Técnica
Pré
Pilocarpina tópica
Reduzir espessura da íris
Colírio anestésico
Colírio alfa-agon (brimonidina)
evita pico PIO pós laser
Local
11h e 1h (ou temporal)
Se óleo de silicone: inferior
Entre 1/3 médio e 1/3 periférico
IRIDOTOMIA
IRIDOTOMIA
Lasers
Comparação
Nd:YAG
Mais sangramento (fácil resolução) e ↑PIO
Argônio
Mais irite (mais energia), distorção pupilar (área
maior e mais perto da pupila) e fechamento
IRIDOTOMIA
Complicações
↑PIO
Transitório, evitável
Uveíte anterior
Quebra de barreira
hemato-aquosa
Esteroide tópico 3-5
dias
Fechamento
Mais com argônio
Dano corneano
Hifema
Mais com Nd:YAG
Catarata
Dano retiniano
IRIDOTOMIA
Trabeculoplastia
História Plastia = modelar
1970’s várias descrições de abrir “buracos” na malha
trabecular fechavam, controle temporário da PIO
Wise e Witter (1979) protocolo de argônio de baixa energia para
coagular, não perfurar ALT
Desde então muitos lasers foram testados
Nd-YAG dupla-frequência SLT
TRABECULOPLASTIA
Mecanismo ALT
Facilita escoamento do aquoso
energia térmica pela absorção da luz pelo pigmento “encolhe” o colágeno na área tratada, abrindo a malha trabecular entre os spots
Aumento da atividade fagocítica e do turnover da matrix extracelular
SLT Absorção seletiva pelas células pigmentadas da
malha trabecular
repetível
TRABECULOPLASTIA
Indicações
Tto 1º do GPAA (discutível)
Tto do GPPA já em terapia tópica máxima
Gl. Px
Gl. pigm
Gl. Do pseudofácico
Ângulo aberto
TRABECULOPLASTIA
Técnica
ALT
Gonioprisma (Goldmann ou Thorpe)
Spot 50µm
Energia 500-1500mW (deve fazer marca)
Duração 0,1s
50 marcas por 180° ou 360°
TRABECULOPLASTIA
TRABECULOPLASTIA
Técnica
SLT
Gonioprisma (Goldmann, Thorpe ou Latina)
Spot 400µm
Energia 0,5-1,2mJ (evitar “bolhas de
champanhe”)
50-70 marcas por 180°
TRABECULOPLASTIA
TRABECULOPLASTIA
Complicações
↑PIO transitório (<24h)
Mais em olhos pigmentados
Irite
Corticoide tópico por 5 dias
Mais em ALT
ALT
Sinéquia anterior periférica
TRABECULOPLASTIA
Resultados ↓PIO em dias a semanas Falha:
50% em 5 anos 66% em 10 anos
Melhor: GPAA, exfoliação, pigmentar (jovens)
ALT: 6-9 mmHg 85% sucesso
SLT : 3-18 mmHg 180°: 65% sucesso, mas pode ser repetido 360°: 100%
TRABECULOPLASTIA
Gonioplastiaou iridoplastia periférica
Indicações
Quando o ângulo não abre após iridotomia
Sd íris em platô
Micro/nanoftalmo
Sinéquias periféricas
GONIOPLASTIA
*revisão Cochrane 2012: sem evidência de eficácia no tto de casos
não-agudos
**1 ECR 2016 não mostrou eficácia em GPAA
Mecanismo
Curto-prazo: encolhimento do colágeno pelo
calor
Longo-prazo: contração de membrana
fibroblástica
GONIOPLASTIA
Técnica
Spot grande (>200µm), longa duração(>0,2s),
baixo poder (<400mW)
10-15 marcas na íris periférica por quadrante
Goniolente (tangente) ou lente plana
GONIOPLASTIA
GONIOPLASTIA
Complicações
↑PIO transitório
Irite
Dano endotelial
Distorção pupilar
Atrofia iriana focal (isquemia)
GONIOPLASTIA
Ciclodestruição
História
Raramente a 1ª escolha
Weekers et al (1961) usaram luz (arco de
xenônio)
Vucicevic et al (1969): laser rubi
CICLODESTRUIÇÃO
Mecanismo
Redução da produção de HA
Destruição do corpo ciliar
TRABECULOPLASTIA
Lasers
ND-YAG
Com 1064µm atravessa esclera com pouca absorção e espalhamento
Contato e não-contato
Não-comercial
Diodo
Grande absorção uveal (melanina)
Contato (sonda G) ou endociclofoto (20G)
Kriptônio
contato
CICLODESTRUIÇÃO
Cuidados
Pré-op
Requer anestesia invasiva
Não costuma ter ↑PIO
Intra-op
Evitar as 3h e 9h (isquemia segm anterior)
Pós-op
Corticoide tópico e/ou subtenoniano
Efeito máximo após 1 mês
CICLODESTRUIÇÃO
CICLODESTRUIÇÃO
Endociclofoto
Sistema de vídeo
Necessita VVPP ou durante remoção do
cristalino
Longa curva de aprendizado
Destruição mais controlada dos processos
ciliares
CICLODESTRUIÇÃO
CICLODESTRUIÇÃO
Complicações
Reação inflamatória
Hipotonia
Oftalmia simpática
BAV (até 50% dos casos)
Edema macular
Efeito tóxico
CICLODESTRUIÇÃO
Pupiloplastia
uso
Dilatação parcial da pupila por queimadura
próxima à pupila
Argônio
Contração do estroma no local do tto
Indicada no bloqueio pupilar quando córnea
não permite iridotomia
PUPILOPLASTIA
Esfincterectomia da íris
uso
Aumentar ou remodelar a pupila (argônio)
Rompimento de membranas pupilares
(Nd:YAG)
ESFINCTEROTOMIA
Obrigado
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