Linfadenectomia laparoscópica pélvica e retroperitoneal

Dr. Marcos Flávio RochaProf. Faculdade de Medicina Universidade de Fortaleza

Hospital Geral de Fortaleza

Especialização em Videocirurgia Urológica na Universidade de Bordeaux e Clinic Saint Augustin - França

LINFADENECTOMIA

LAPAROSCÓPICA PÉLVICA E

RETROPERITONEAL

CÂNCER DE BEXIGA E TESTÍCULO

Conflito de Interesse: Nenhum

Colaborador:

Dr: Guilherme Lima (Pe)

LINFADENECTOMIA

LAPAROSCÓPICA PÉLVICA E

RETROPERITONEAL

CÂNCER DE BEXIGA E TESTÍCULO

Câncer de Bexiga

LINFADENECTOMIA PÉLVICA

CÂNCER DE BEXIGA

• Elevada incidência

• 4ª causa de Ca no homens (EUA)

• 8ª causa de Ca nas mulheres (EUA)

• Doença musculo-invasiva em 30%

• 85% óbitos em 2 anos (sem tratamento)

• 50-60% de sobrevida livre de doença (Cistectomia radical)

• Cistectomia radical + linfadenectomia

• 25% metástase linfonodal

30%

25%

CÂNCER DE BEXIGA

Qual o exato papel da linfadenectomia

no câncer de bexiga ?

É útil fazer a cistectomia associada

a linfadenectomia ?

Como fazer a linfadenectomia ?

LINFADENECTOMIA: ARGUMENTOS CONTRA

Doença orgão

confinada

Linfadenectomia

desnecessária

Linfonodos

comprometidosDoença sistêmica

Não há estudos prospectivos randomizados que demostrem a superioridade

da cistectomia radical sobre a cistectomia simples do ponto de vista

oncológico

1

2

Ghoneim et al, European Urology 2004

LINFADENECTOMIA

• Konety BR, Joslyn SA, O’Donnell MA. Konety BR, Joslyn SA, O’Donnell MA.

• CONCLUSÃO:

Extent of pelvic lymphadenectomy and its impact on outcome in patients diagnosed with

bladder cancer: analysis of data from the surveillance, epidemiology and end results

program data base.

J Urol 2003;169: 946–50

Somente 40% dos pacientes

submetidos a cistectomia realizam

uma linfadenectomia

1930

Cistectomia

simples

Resultados de

controle local e

sobrevida:

muito pobres

1950

Cistectomia +

linfadenectomia

Diminuição da

recorrência local

e aumento da

sobrevida

1980

Limites da

linfadenectomia

MD Anderson Cancer

Center

Limite

proximal:

bifucação

dos vasos

ilíacos

2010

Extensão LN

Controle Ca

Sobrevida

?

Vias de progressão

Importância da profudidade do

tumor primário e o

desenvolvimento de metástase

Huange e Bochener, Curr Opin Urol 2005

Dangle et al, J Urol 2010Colston et al, J Urol 1936

Jeweth et al, J Urol 1946

Wishnow et at, J Urol 1987

INCIDÊNCIA DE ENVOLVIMENTO LINFONODAL

• 14 – 28%

• Fatores importantes

• Estágio

• Grau tumoral

• Invasão linfovascular

M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461

PROGNÓSTICO LN+ PÓS CISTECTOMIA

• Estadiamento patológico (pT)

• Estadiamento Linfonodal (pN)

• Nº total de linfonodos

• Extensão da linfadenectomia

ESTADIAMENTO PATOLÓGICO (PT)

M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461

Pacientes LN+

ESTADIAMENTO LINFONODAL IMPACTO

PROGNÓSTICO DA CATEGORIA PN (Nº DE LINFONODOS)

• Lerner et al. Urol Clin North Am 1992

• Sobrevida em 5 anos

• < 5 linfonodos

• > 5 linfonodos

• Vieweg et al J Urol 1999

• Sobrevida semelhante entre N0 e N1

• Diminuição da sobrevida em N3 quando comparada a N1

35%

17%

ESTADIAMENTO LINFONODAL (N)

• TC

• RMN

• PET

• 18 F-fluorodeoxyglucosc (FDC)

• 11 C choline

• TC + PET (SPECT)

Falsos negativos

Tamanho e forma dos linfonodos

Falsos negativos

25%

20%

Karl et al, european urology 55 ( 2 0 0 9 ) 826–835

EXTENSÃO DA LINFADENECTOMIA

• Poulsen et al, J Urol 1998

• Estudo retrospectivo não randomizado

• 126 casos linfadenectomia alargada (até bifurcação aortica)

• 68 casos linfadenectomia padrão

• Conclusão: Dissecção alargada aumenta a sobrevida livre de doença para pacientes

≤ pT3 (não para > pT3)

• Leissner et al, BJU Int, 2000

• Estudo retrospectivo

• 447 pacientes

• Linfadenectomia alargada

• Conclusão: melhora da sobrevida quando ≥ 16 linfonodos foram removidos

EXTENSÃO DA LINFADENECTOMIA

M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461

EXTENSÃO DA LINFADENECTOMIA

• Dissecção limitada

• Fossa obturatória

• Dissecção convencional ou padrão

• Nervo genitofemoral lateralmente, vasos ilíacos internos posteriormente, assoalho pélvico distalmente e bifurcação da iliaca comum ou ilíaca comum distal (+ pré-sacral) proximalmente

• Dissecção alargada ou estendida

• Até bifurcação aortica ou mesentérica inferior

• Prospectivo

• N = 200 pacientes

• LN+ = 48 (24%)

• Conclusões

• Com cistectomia radical, a incidência de doença nodal é de aproximadamente 25%

• O estadiamento patalógico pT é fator independente para incidência de LN+

• Estadiamento pN1 foi encontrado em 30-40% dos casos LN+

• Todos os linfonodos pN1 estão na pelve (não há skipped lesions)

• Dissecção bilateral é obrigatória

• Se linfonodos pélvicos são negativos pela congelação, dissecção mais extensa não

é necessária

• O prognóstico de casos com linfonodos extra-pélvicos é muito pobre. A utilidade de

uma dissecção alargada é questionável

POSSÍVEIS BENEFÍCIOS DE UMA

LINFADENECTOMIA ALARGADA

• A importância da acurácia do estadiamento tem aumentado com a maior efetividade da QT adjuvante

• Taxas elevadas de sobrevida em cinco anos (29-39%) tem sido observada em pacientes LN+ submetidos a linfadenectomia alargada e uma larga proporção a QT adjuvante

• Um crescente número de evidências sugerem que o controle da doença e a sobrevida total pode ser beneficiada por uma linfadenectomia mais alargada e o aumento do nº de linfonodos removidos

• Em pacientes LN- submetidos a dissecção alargada provavelmente tem uma sobrevida livre de doença maior devido a remoção de micrometástese não detectadas

• Não há evidências que a linfadenectomia alargada aumente a morbidade da cirurgia

• Linfadenectomia padrão

• Aumenta o tempo

operatório em 1h

• Linfadenectomia alargada

• Aumenta o tempo

operatório em 2h

LINFADENECTOMIA LAPAROSCÓPICA NO

CÂNCER DE BEXIGA – TÉCNICA OPERATÓRIA

CÂNCER DE BEXIGA

Qual o exato papel da linfadenectomia

no câncer de bexiga ?

É útil fazer a cistectomia associada

a linfadenectomia ?

Como fazer a linfadenectomia ?

Câncer de Testículo

LINFADENECTOMIA

RETROPERITONEAL

Tumores de Testiculos Não-

Seminomatosos

Estagio Clinico I (ausência de linfonodos + em imagem)

• Observação Rigorosa

• Quimioterapia Primaria

• Linfadenectomia Retroperitoneal Aberta

Desvantagem da Observação:

30% - Metástase Retroperitoneal

Desvantagem da QT / Linfadenectomia:

70% - Tratamento desnecessário

DILEMA

Indicação inicial - DIAGNÓSTICO

Estadiamento patológico (TCGNS)

Estagio Clinico I (N0 nos exames de imagem)

Linfadenectomia Retroperitoneal

Laparoscópica

“Alternativa a técnica aberta convencional que poderia

oferecer os benefícios da cirurgia minimamente invasiva”

Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica

CRÍTICAS

1.Porque a maioria dos pacientes que tem linfonodos + na LRPL

recebem QT adjuvante e na cirurgia aberta não?Bhayani SB, Ong A, Oh WK et al: Laparoscopic Retroperitoneal lymph node dissection for

clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer. Urology 62,2003.

2.Se não pode ser curativa nos casos de linfonodo + (PSII) porque não

fazer a técnica aberta que por sua vez pode ser curativa nestes casos ?

3.Porque a maioria das publicações iniciais sobre LRPL omite a

dissecção retroaortica e ou retrocaval? Técnica incompleta?

Janetschek G, Peschel R, Hobisch A, et al:Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection. J

Endourology 15,2001.

Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica

PROPOSTA

Realizar a linfadenectomia duplicando completamente a técnica

aberta nos aspectos oncológicos, preservando os benefícios da cirurgia

laparoscópica sobre a técnica convencional

AMPLIANDO AS INDICAÇÕES

1.Alem de estadiamento (CSI), a LRPL passou a ter papel como tratamento nos

portadores de linfonodos + (PSII), sem a necessidade de QT adjuvante.

Allaf ME, Lima G, Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection:

Duplication of open technique. Urology 65, 2005.

2.Terapia de resgate nos casos de massas retroperitoneais residuais pos quimioterapia.

Palese MA, Su LM and Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection after

chemotherapy. Urology 60, 2002.

Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica

143 Estagio Clinico I

• 98 Estagio Patologico I

• 45 Estagio Patologico II

•10 Sem QT adjuvante

0 recorrencia

• Conclusão:

• Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica oferece uma acurácia de

estadiamento e resultados a longo prazo similares a linfadenectomia aberta

• Em centros com experiência no procedimento a taxa de complicações é

pequena

• A linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica representa uma ferramenta

valiosa para cirurgiões laparoscopistas experientes

• Mais estudos devem focar o potencial curativo do procedimento em estágio

patológico IIA

Guidelines on Laparoscopy

Proposal for a "European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology".

Eur Urol. 2001 Jul;40(1):2-6. Guilloneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al.

Lado Direito

Linfadenectomia Retroperitoneal

Laparoscópica

LIMITES

• Lateral – Ureter

• Medial – Linha media da aorta

• Inferior – Bifurcação dos vasos ilíacos

• Superior – Hilo renal

Lado Esquerdo

Linfadenectomia Retroperitoneal

Laparoscópica

LIMITES

• Lateral – Ureter

• Medial – Linha media da cava*

• Inferior – Bifurcação dos vasos ilíacos

• Superior – Hilo renal

* Não dissecar alem da a.m.inferior para evitar lesão do

plexo hipogástrio e conseqüente ejaculação retrograda.

Linfadenectomia Retroperitoneal

Laparoscópica

COMPLICAÇÕES

Intra-operatórias – Sangramento

Pós-operatórios imediatas – Linfocele

Pós-operatórios tardias – Ejaculação retrograda

Etapas da Cirurgia:

1. Posicionamento do paciente

2. Confecção do pneumoperitoneo e colocação dos trocartes

3. Mobilização do colon

4. Dissecção do cordão espermático e da veia testicular

5. Dissecção lateral: remocao dos linfonodos entre ureter e cava/aorta

6. Exposição da aorta e dissecção interaortocaval

7. Dissecção retrocaval

8. Dissecção retroaortica

Linfadenectomia Retroperitoneal

Laparoscópica

1. Posicionamento do paciente

Linfadenectomia Retroperitoneal

Laparoscópica

2. Colocação dos trocartes.

Quatro trocartes de 10/12 mm equidistantes na linha media.

Primeiro trocarte 2 a 4 cm abaixo do apêndice xifóide.

Linfadenectomia Retroperitoneal

Laparoscópica

Linfadenectomia Retroperitoneal

Laparoscopica

A linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica, em mãos

experientes, pode alcançar resultados oncológicos

similares aos da cirurgia aberta, oferecendo aos pacientes

os benefícios da cirurgia laparoscópica

Linfadenectomia Retroperitoneal

Laparoscópica

Dr. Marcos Flávio Rocha

Prof. Universidade de Fortaleza

Especialização em videocirurgia urológica na Universidade de Bordeaux e

Clinic Saint Augustin - França

LINFADENECTOMIA

LAPAROSCÓPICA PÉLVICA E

RETROPERITONEAL

CÂNCER DE BEXIGA E TESTÍCULO