Linfadenectomia inguinal e pélvica - Dr Leandro Koifmankoifmanurologia.com.br/wp-content/uploads/2016/09/LIVRO_Urologia... · 1234 Capítulo 137 Linfadenectomia inguinal e pélvica

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Capítulo 137

Linfadenectomiainguinal e pélvica

Dr. Antonio Augusto Ornellas

Palavras-chave: câncer de pênis, disseminação metastática, linfadenectomia inguinal e pélvica, incisão de Gibson, linfadenectomia videoendoscópica, retalhos miocutâneos

IntroduçãoA presença de invasão linfonodal é o maior fator prog-

nóstico para a sobrevida de pacientes portadores de câncer de pênis. A avaliação clínica dos linfonodos é difícil e mi-crometástases podem estar presentes em até 39% dos lin-fonodos negativos ao exame físico.1 Como atualmente não existem métodos não invasivos satisfatórios para avaliar o comprometimento metastático dos linfonodos, a linfade-nectomia está indicada para o tratamento e profilaxia do câncer de pênis. As indicações dependem da existência de adenopatias inguinais palpáveis e do estádio do tumor pe-niano. Pacientes com linfonodos negativos ao exame físico e que apresentam micrometástases só terão confirmação do diagnóstico pelo exame histopatológico das peças cirúrgi-cas obtidas pela linfadenectomia. O método de avaliação dos linfonodos inguinais também permanece controverso, sendo difícil a diferenciação entre linfadenomegalia infla-matória reacional e metastática. A linfadenopatia inguinal está presente em 50% dos casos de câncer de pênis, porém isto necessariamente não quer dizer que os linfonodos este-jam comprometidos pelo tumor. A ausência de metástases linfonodais ocorre em 50% dos pacientes com linfonodos palpáveis na região inguinal. Portanto, possivelmente opera-remos pacientes desnecessariamente se submetermos todos os pacientes a linfadenectomia rotineira. Além disso, existe grande controvérsia a respeito do momento no qual a linfa-denectomia deve ser indicada, a respeito da extensão da lin-fadenectomia e do tipo de intervenção cirúrgica, que varia conforme a experiência dos diversos grupos envolvidos no tratamento desses pacientes. Outro aspecto a ser enfatizado

é a necessidade de se tratar cirurgicamente pacientes sem possibilidade de cura com lesões metastáticas avançadas.

Abordagem das áreas de disseminação metastática

Os linfáticos do pênis drenam para ambas as regiões in-guinais através de intercomunicações dos canais linfáticos do prepúcio, da glande e do corpo do pênis. O carcinoma epidermoide de pênis se dissemina predominantemente por difusão pelos canais linfáticos para os linfonodos in-guinais superficiais e profundos e subsequentemente para os linfonodos pélvicos. A drenagem dos gânglios inguinais ocorre para os linfonodos pélvicos ipsilaterais. Embora al-guns textos afirmem que linfáticos do pênis podem drenar diretamente para os gânglios ilíacos externos, não temos conhecimento de nenhum paciente ou relatos de literatura nos quais isto tenha ocorrido.

Os linfonodos inguinais são divididos em grupos super-ficiais e profundos, os quais são separados anatomicamen-te pela fáscia lata da coxa. O grupo superficial é composto por um número que varia entre 4 e 25 gânglios linfáticos situados na camada profunda membranosa da fáscia su-perficial da coxa (fáscia de Camper). Foram divididos por Daseler em cinco grupos anatômicos:2 (1) linfonodos cen-trais ao redor da junção safeno-femoral, (2) linfonodos su-pralaterais circundantes da veia circunflexa superficial, (3) linfonodos inferolaterais ao redor veias cutâneo-femorais laterais e circunflexas superficiais, (4) linfonodos supero-mediais em torno das veias pudenda externa superficiais

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Técnicas cirúrgicas contemporâneas

e epigástricas superficiais, e (5) linfonodos inferomediais em volta da veia safena magna.

Os linfonodos inguinais profundos são menores e es-tão situados principalmente medialmente à veia femoral no canal femoral. O linfonodo de Cloquet é o mais cefá-lico deste grupo mais profundo e está situado entre a veia femoral e o ligamento lacunar. Os linfonodos ilíacos ex-ternos recebem a drenagem dos linfonodos inguinais pro-fundos, dos linfonodos obturatórios e dos grupos de linfo-nodos hipogástricos. Em seguida, ocorre a drenagem para linfonodos da ilíaca comum e paraaórticos.

Cabanas3 recomenda a biópsia de linfonodos sentinelas que seriam os primeiros sítios de metástases do carcinoma de pênis na tentativa de identificar metástases para linfono-dos inguinais sem submeter a linfadenectomia os pacientes portadores de carcinoma epidermoide invasivo. Embora pelos relatos de Cabanas 90% dos pacientes com achados normais na biópsia de linfonodo sentinela tenham sobrevi-vido, outros autores apresentaram resultados menos satis-fatórios com essa técnica, relatando o desenvolvimento de extensas metástases regionais depois de uma biópsia ne-gativa para a malignidade.4,5 Em nossos pacientes a bióp-sia de linfonodos conseguiu detectar metástases inguinais precocemente em 26% dos pacientes avaliados contra 32% no trabalho de Cabanas. Dos 23 pacientes com linfonodos negativos, 15 foram seguidos e 10 desenvolveram doença metastática no tempo máximo de 44 meses. Nossa falha de detecção de metástases linfonodais ocultas foi de 67% e portanto, não recomendamos a biópsia de linfonodos.6 Como alternativa, Pettaway e colaboradores (1995) ava-liaram uma técnica de biópsia estendida do linfonodo sen-tinela, durante a qual todos os gânglios linfáticos entre o ligamento inguinal e a veia pudenda superficial externa fo-ram removidos. Esta abordagem também foi abandonada, uma vez que resulta numa taxa de falsos negativos entre 15% e 25%.7,8 Izawa e colaboradores9 revisaram os resul-tados com a biópsia tradicional dos linfonodos sentinelas nos pacientes sem linfonodos inguinais palpáveis. Quando a biópsia tradicional foi o procedimento de escolha encon-traram uma taxa de recorrência de 16% (24/150) entre sete séries publicadas. Estender a área de dissecção não melho-rou esses resultados (20% de recorrência, 5/25 pacientes).

A técnica de linfocintilografia com injeção intradérmi-ca peritumoral de tecnécio 99 mm tenta melhorar a sen-sibilidade do método de detecção do linfonodo sentinela. A técnica tem início no dia anterior à cirurgia com uma injeção intradérmica de tecnécio Tc 99m nanocoloide em pelo menos três ou quatro pontos ao redor do tumor primá-rio. A linfocintilografia anterior dinâmica é realizada sub-sequentemente em intervalos definidos. A localização do linfonodo sentinela é marcada sobre a pele. Pouco tempo antes da cirurgia, 1 mL de corante azul patente, é injetado em volta do tumor de modo semelhante. O linfonodo sen-tinela marcado pelo azul patente e detectado pela radioati-vidade intraoperatoriamente por meio da utilização de uma

sonda de detecção de raios gama é ressecado. Infelizmente resultados falso-positivos e falso-negativos têm limitado a aplicação desta técnica.10 Inicialmente uma taxa de falso-negativo de 18% foi relatada com esta abordagem.11 A lin-focintigrafia pré-operatória combinada com mapeamento linfático intraoperatório (com azul patente e manipulação com gamma probe para detectar radiação) foi associada, na experiência do Instituto Nacional de Câncer Holandês, com uma taxa de falso-negativos de 16% (6/37 pacien-tes).12 Mais recentemente, os autores alteraram a aborda-gem com a adição de exploração inguinal de rotina mesmo na ausência de detecção do radiofármaco. É realizada en-tão uma palpação intraoperatória procurando por linfono-dos anormais, e uma análise anatomopatológica minuciosa dos linfonodos excisados como meio de reduzir o número de resultados falso-negativos. Essas manobras adicionais diminuíram a taxa de falso-negativo de 5%, mantendo um baixo risco de complicações.13 No entanto, considerada sua complexidade esse procedimento ainda não pode ser utilizado rotineiramente em nossos hospitais.

A detecção de linfonodos positivos também pode ser realizada por intermédio de ultrassonografia pré-operató-ria e biópsia inguinal aspirativa com agulha fina de todos os gânglios linfáticos de aparência anormal. No entanto só tem valor quando o resultado é positivo.14 Foi descrito, num estudo preliminar, o estadiamento de pacientes com carcinoma de pênis utilizando para tal a análise citológica do material obtido por esta técnica dos linfonodos ingui-nais suspeitos. No entanto, a sensibilidade da técnica foi de apenas 39%. A aspiração direta de linfonodos palpáveis inguinais é facilmente executada, e em estudo recente exi-biu uma sensibilidade de 93%. Em caso positivo, fornece informações imediatas com as quais podemos aconselhar os pacientes sobre tratamentos adicionais.15

A aplicação da RNM com contraste paramagnético (nanopartículas de ferro) pode ser utilizada na identifica-ção pré-operatória de comprometimento linfonodal em pa-cientes com câncer de pênis. Apesar de esse exame ainda estar sob investigação, os resultados iniciais foram anima-dores, com taxa de detecção maior do que 90%.16 Contudo, a fabricação desse contraste foi descontinuada em 2009 di-ficultando a avaliação do método. Talvez futuramente se esse contraste estiver novamente disponível, novos traba-lhos possam definir o papel real desse exame no diagnósti-co e seguimento dos pacientes com câncer de pênis.

Como os métodos não invasivos falham ao avaliar o comprometimento metastático dos linfonodos, vários au-tores indicam a linfadenectomia para o tratamento e profi-laxia do câncer de pênis.1,17-19 A técnica de linfadenectomia clássica não é isenta de morbidade20 apesar de séries con-temporâneas apresentarem índices aceitáveis de complica-ções.21 Relatos atuais têm mostrado que, com adequados cuidados técnicos durante a cirurgia e no pós-operatório, em mãos experientes o índice de complicações da linfa-denectomia convencional pode ser reduzido para apro-

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ximadamente 50%.21 Em função da discrepância entre o estadiamento clínico e os achados anatomopatológicos a linfadenectomia é recomendada como tratamento profilá-tico no carcinoma epidermoide invasivo do pênis. Entre 1972 e 1987 fizemos um estudo com pacientes submetidos a 200 linfadenectomias consecutivas comparando os diver-sos tipos de incisão. A incisão de Gibson‚ normalmente utilizada pelos urologistas para o acesso ao ureter distal, permite a realização da linfadenectomia ilioinguinal, sem qualquer outra incisão complementar com uma taxa de morbidade mais baixa. Em 49% dos 92 pacientes por nós inicialmente estadiados como N1 e N2 foram encontradas metástases inguinais comprovadas pela linfadenectomia.1,6 Curiosamente o percentual de pacientes estadiados como N1 em que a linfadenectomia foi positiva alcançou 70% em contraposição a 42% de positividade nos pacientes estagiados como N2. Possivelmente essa discrepância da avaliação clínica dos pacientes estadiados como N1 e N2 quando confrontada com a avaliação cirúrgica seja atribu-ída à inflamação causada pela lesão primária. Quando o aumento dos linfonodos foi unilateral talvez o fator infla-matório não estivesse presente justificando um diagnóstico clínico mais apurado nos pacientes estadiados como N1. Metástases inguinais estavam presentes em 39% dos 23 pacientes N0, cujos linfonodos eram negativos ao exame clínico.1,6 Já que alguns pacientes desenvolvem metásta-ses inguinais após a linfadenectomia negativa é justo supor que esses números representam uma estimativa conserva-dora do comprometimento microscópico dos linfonodos examinados. A detecção de metástases no material sub-metido ao patologista depende do número de cortes por linfonodo examinado e de quanto o patologista se esfor-çou para procurar e diagnosticar o tumor. Dos pacientes tratados inicialmente com cirurgia peniana, nos quais se aplicou o princípio do “esperar para ver”, 46 tiveram que ser submetidos a linfadenectomia caracterizando um res-gate cirúrgico. Na abordagem tardia 94% dos 17 pacientes estadiados inicialmente como N0 assim como 100% dos quatro estadiados inicialmente como N1 e 100% dos nove estagiados como N3 apresentavam metástases inguinais. Apesar do tempo decorrido entre a cirurgia peniana e a lin-fadenectomia, 40% dos dez estagiados inicialmente como N2 permaneciam com os linfonodos negativos para a ma-lignidade ao exame histopatológico.1,6 A taxa de sobrevida em cinco anos dos nossos pacientes submetidos a amputa-ção peniana concomitantemente com a linfadenectomia foi de 62%, comparativamente bem maior e com significância estatística (p < 0,001) que a taxa de 8% obtida após cinco anos de sobrevida dos pacientes submetidos a linfadenec-tomia tardia. Os pacientes com linfadenectomia negativa precoce apresentaram maior sobrevida em cinco anos do que os submetidos a linfadenectomia precoce positiva. A taxa de sobrevida para os primeiros foi de 87% contra 29% para os segundos. Portanto, embora a presença de metásta-ses para linfonodos inguinais tenha resultado em um pior

prognóstico, a linfadenectomia está associada a sobrevida a longo prazo e a cura potencial de 29% a 60% dos pa-cientes.1,18,22 Além disso, a ressecção imediata de metás-tases clinicamente ocultas é associada a uma sobrevida melhorada quando comparada com a ressecção retardada de linfonodos positivos.23 Quando comparamos os resul-tados das linfadenectomias positivas realizadas em nossos pacientes, encontramos uma taxa de sobrevida no caso de linfadenectomia precoce após dois e cinco anos de 29% contra respectivamente 14 e 0% no caso das linfadenecto-mias tardias.1,6 Se o tumor se espalhou para os linfonodos pélvicos, a sobrevida em longo prazo foi inferior a 10%. Outro estudo retrospectivo comparou o resultado clínico das linfadenectomias precoces e tardias num total de 40 pacientes com carcinoma de pênis T2-3 e metástases para linfonodos. Todos os pacientes inicialmente apresentavam linfonodos impalpáveis bilateralmente. Em 20 pacientes (50%) metástases foram removidas quando se tornaram clinicamente aparentes durante um meticuloso seguimento (intervalo mediano de 6 meses, variando de 1 a 24). Em 20 pacientes (50%) a ressecção das metástases inguinais ocorreu após serem detectadas na biópsia dinâmica do linfonodo sentinela antes de se tornarem palpáveis. A so-brevida doença-específica em 3 anos dos pacientes com linfonodos positivos detectados durante a observação foi 35% e naqueles submetidos à cirurgia precoce 84% (log rank p = 0,0017).23 Esses dados não nos permitem o luxo de esperar, pois a simples vigilância clínica não é capaz de detectar metástases cedo o bastante para influenciar a sobrevida. A linfadenectomia profilática oferece benefício de sobrevida aos pacientes com câncer de pênis quando comparada com a linfadenectomia de resgate na vigência do acometimento linfonodal que se manifesta na evolução da doença.1 Por outro lado, possivelmente operaremos al-guns pacientes desnecessariamente se submetermos todos os pacientes a linfadenectomia rotineira.

Ficarra e colaboradores24 observaram, num estudo com 175 pacientes portadores de carcinoma epidermoide de pênis, no qual 71 (40,6%) apresentavam comprometi-mento linfonodal, que a embolização venosa ou linfática representava um importante parâmetro na predição dos pacientes com comprometimento metastático. Assim, pacientes com linfonodos clinicamente negativos, porém com embolização venosa ou linfática na peça cirúrgica do tumor primário deveriam ser submetidos a linfadenecto-mia inguinal imediata. O mesmo banco de dados deu ori-gem a um nomograma para avaliação do acometimento linfonodal considerando-se o estádio clínico e informa-ções anatomopatológicas.25 Um estudo do nosso grupo demonstrou que a embolização linfovascular e ausência de coilocitose foram fatores prognósticos independentes para o risco de metástases linfáticas e que pacientes com coilocitose e sem embolização linfática tiveram as me-lhores taxas de sobrevida em 5 anos.26

Nos últimos anos, todos os esforços para reduzir a

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morbidade do manejo do acometimento linfonodal foram com base em procedimentos cirúrgicos com redução da área de dissecção. No entanto, todas essas técnicas são acompanhadas de relatos de recidiva inguinal no segui-mento.27-29 Para pacientes com linfonodos clinicamente negativos ou discretamente aumentados uma opção seria uma linfadenectomia limitada proposta por Catalona.30 As vantagens da dissecção limitada seriam de prover mais informações que a biópsia de linfonodos, evitando a não-identificação do linfonodo sentinela pela remoção de todos os linfonodos potencialmente comprometidos assim como a da redução da morbidade cirúrgica em comparação com a linfadenectomia clássica. A taxa de falsos-negativos para este procedimento, em termos da detecção de doença metastática inguinal, varia de 0% a 5,5%, na maioria dos trabalhos publicados.27,31-34 Como algumas vezes o linfonodo metastático pode estar situado fora da área da dissecção limitada35, esta opção deve ser avaliada com cuidado.

Com o objetivo de diminuir a morbidade cirúrgica da linfadenectomia inguinal convencional, em 2003, o acesso videoendoscópico foi descrito por Bishoff36 e padronizado, em 2006, por Marcos Tobias-Machado.37 Recentemente esta técnica laparoscópica demonstrou ser viável poden-do reduzir a morbidade pós-operatória.38 Num estudo, nos quais os pacientes foram submetidos a linfadenectomia radical inguinal aberta de um lado, e linfadenectomia vi-deoendoscópica no lado contralateral, conseguiu-se retirar um número semelhante de linfonodos de ambos os lados, e não houve recidivas ou progressão da doença num segui-mento médio de 18 meses.39

Essa técnica visa reduzir a morbidade, mantendo a radicalidade e os mesmos princípios oncológicos da técnica convencional. A técnica laparoscópica com uti-lização de portal único40 é o próximo passo no cenário da cirurgia minimamente invasiva. Estudos com maior número de amostras e com maior tempo de seguimento podem demonstrar se essa técnica é realmente vantajo-sa. Na literatura já há relato de utilização da plataforma robótica para realização da linfadenectomia inguinal no câncer de pênis.41 No entanto, ainda não há estudos comparativos.

Técnicas de abordagem cirúrgica para linfadenectomia

A técnica de linfadenectomia clássica não é isenta de morbidade apesar de séries contemporâneas apresentarem índices aceitáveis de complicações. Para minimizar cica-trizes, incisões da parede abdominal anterior devem seguir linhas de clivagem Langer. Essas linhas são orientadas ao longo das linhas de estresse e são paralelas às fibras de colágeno da derme. A pele é apoiada na fáscia de Camper, uma camada solta de tecido adiposo que varia em espessu-ra com o estado nutricional do paciente. As artérias ilíaca

circunflexa superficial, pudenda externa, e vasos epigástri-cos superficiais inferiores que são ramos dos vasos femo-rais passam por essa camada. Baronofsky42 demonstrou, em 1948, que a vascularização da pele no nível desse teci-do adiposo subcutâneo é horizontal. Isso explica os altos percentuais de necrose de bordas da pele observados em caso de incisões verticais que interrompem o fornecimento de sangue. Os vasos epigástricos inferiores superficiais são encontrados durante incisões inguinais e podem também causar distúrbios de coagulação durante a colocação de portas laparoscópicas pélvicas.

A cirurgia paliativa é realizada em pacientes com cân-cer de pênis avançado que apresentam metástases para a região inguinal. Esses pacientes apresentam linfonodos fixos ou ulcerados, uni ou bilateralmente, que têm de ser ressecados juntamente com a pele a eles aderida, resul-tando, muitas vezes, em grandes defeitos difíceis de ser corrigidos. No passado eram considerados fora de qual-quer possibilidade cirúrgica terapêutica, porém, a partir de 1983, começamos a operá-los visando, senão a cura, a sua reintegração social com um fim de vida mais digno junto aos seus familiares. Quando os defeitos causados pela exé-rese da lesão são grandes o bastante para impedir o fecha-mento primário da ferida operatória pode-se lançar mão de vários artifícios. Já que o carcinoma de epidermoide do pênis é raro, não existem estudos prospectivos a respeito de reconstrução de defeitos inguinais. Assim, novas estra-tégias de tratamento têm de ser desenvolvidas. Podemos utilizar retalhos miocutâneos do tensor da fáscia lata, reta-lhos miocutâneos abdominais ou mesmo enxertos livres de pele para cobrir as áreas cruentas deixadas pela ressecção das metástases. O tensor da fáscia lata é um retalho versá-til, com muitos usos em cirurgia plástica reconstrutiva.43 Como é um retalho pediculado com alcance até a parte in-ferior do abdômen e a virilha, tornou-se uma opção atraen-te para reconstruir defeitos de tecidos moles após a ablação do tumor. O retalho abdominal utilizando-se o pedículo da epigástrica inferior profunda também pode ser usado com sucesso para reconstruir as regiões inferior abdominal, in-guinal e genital.44,45 Essas técnicas miopreservadoras ofe-recem muitas vantagens, como mínima mobilidade na área doadora, amplo arco de rotação, design do retalho mais versátil, e uma reconstrução mais fácil do que aquela em que utilizamos enxertos livres. Nesses retalhos miocutâ-neos, o músculo, a pele e o tecido celular subcutâneo são transpostos em bloco, preservando o suprimento sanguí-neo e a inervação.

Técnica cirúrgica da linfadenectomia ilioinguinal com a incisão de Gibson

A linfadenectomia inguinal bilateral é indicada como tratamento complementar à excisão da lesão primária, ex-ceto nos pacientes acima de 70 anos com condições clí-nicas pouco satisfatórias, portadores de insuficiência vas-cular venosa de membros inferiores, ou outras patologias

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que comprometerão sua sobrevida. A técnica a seguir é a mesma descrita primeiramente por Ornellas e colaborado-res em 1984 e 199120,46 e novamente publicada em 2007.47 É semelhante à descrita por Fraley e Hutchens.48 sem a utilização de incisão distal complementar.

O paciente é colocado em posição supina com a perna fixada em rotação externa moderada. Os pontos anatômi-cos mais importantes são a sínfise pubiana e a espinha ilí-aca anterossuperior. A operação começa com uma incisão de Gibson de 10 cm de extensão feita 2 cm acima do liga-mento inguinal. As extremidades da incisão são curvadas para cima de modo a permitir o máximo de vascularização do retalho inferior (Figura 1).

Figura 1. Técnica de linfadenectomia ilioinguinal com a incisão de Gibson. Uma incisão de 10 cm de extensão é feita 2 cm acima do ligamento inguinal.

A incisão é aprofundada abaixo da fáscia do músculo oblíquo externo que é incisada juntamente com os mús-culos oblíquo interno e transverso permitindo acesso ao espaço retroperitoneal. Essa incisão da parede abdominal fornece uma excelente exposição dos vasos ilíacos quando o peritônio é afastado medialmente (Figura 2).

Figura 2. A abordagem com a incisão de Gibson permite tanto o acesso aos linfonodos pélvicos quanto aos linfonodos inguinais superficiais e profundos.

Todo o tecido frouxo e adventício que circunda os grandes vasos e o nervo obturador que contém os vasos linfáticos e os linfonodos ilíacos, é removido, completan-do-se a linfadenectomia ilíaca (Figuras 3A e 3B).

Figuras 3A e 3B. Vasos ilíacos e nervo obturador totalmente dissecados após exérese dos linfonodos pélvicos.

Inicia-se então a dissecção inguinal, seguindo-se um plano no retalho inferior paralelo ao nível da fáscia de Scar-pa do músculo da coxa até aproximadamente 12 cm abaixo da incisão, onde o ápice do triângulo femoral é alcançado (Figuras 4A e 4B).

Figuras 4A e 4B. O plano superficial entre a fáscia de Scarpa e a pele é desenvolvido até o ápice do triângulo femoral.

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No limite distal inferior de nossa dissecção a veia sa-fena é isolada e seccionada entre ligaduras de algodão 0 (Figura 5).

Figura 5. Ligadura da veia safena distalmente no ápice do triângulo femoral.

Em seguida, no limite superior da dissecção inguinal, o tecido fibrogorduroso da fáscia de Scarpa é incisado expon-do a aponeurose do músculo oblíquo externo, prosseguin-do-se em direção ao ligamento inguinal. A origem do mús-culo sartório, na espinha ilíaca anterossuperior, é exposta. A dissecção continua lateralmente sobre o músculo sartório e medialmente sobre o músculo adutor longo. O tecido fi-brogorduroso e a fáscia que cobrem o músculo sartório são incisados para definir a margem lateral da dissecção. O mes-mo é feito sobre o músculo adutor longo para definir a mar-gem medial. A ressecção deve incluir os linfáticos e linfo-nodos inguinais superficiais e profundos além da fáscia que cobre os músculos que formam as bordas lateral e medial do triângulo femoral. O tecido fibrogorduroso e os linfonodos, que circundam os vasos femorais, são dissecados e excisa-dos em bloco juntamente com o espécime. Prosseguindo a dissecção distalmente, a inserção da safena na veia femoral e seus ramos são identificados, ligados com fio de algodão 2-0 e seccionados. O restante da dissecção é simples: a peça é removida rente aos vasos femorais, que são deixados lim-pos, até o ápice do triângulo femoral (Figura 6).

Figura 6. A peça cirúrgica é removida rente aos vasos femorais e aos músculos adutor e sartório, que são deixados limpos até o vértice do triângulo femoral.

Após a linfadenectomia inguinal não é necessário fazer a transposição do músculo sartório para cobrir os vasos femorais (Figuras 7A e 7B).

Figuras 7A e 7B. Aspecto da ferida operatória após a retirada dos linfonodos inguinais.

Deve-se ter o cuidado de ligar o tecido celular subcutâneo ao longo das margens, distal, medial, e lateral da dissecção para diminuir a drenagem de linfa para a ferida operatória.

Uma estreita faixa de pele entre 0,5 e 1 cm de lar-gura é removida da borda do retalho de pele inferior e a ferida suturada com pontos simples de mononylon

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4-0. Cateteres de sucção são mantidos como drenagem durante seis dias no pós-operatório (Figura 8).

Quando utilizamos a incisão de Gibson a incidência de necrose de retalho é baixa.20 Em nossa série não observa-mos a presença de linfonodos ilíacos comprometidos com ou sem doença metastática inguinal. Trabalhos recentes têm demonstrado que os canais linfáticos não drenam dire-tamente do pênis para a região pélvica e que consequente-mente os pacientes não têm metástases ilíacas sem envol-vimento dos linfonodos inguinais. Embora pacientes com metástases pélvicas limitadas possam ser curados com a linfadenectomia, aqueles com doença ilíaca extensa rara-mente são curados. Acreditamos que quando os linfonodos ilíacos são positivos a operação é paliativa e não é possível controlar a doença cirurgicamente.

Figura 8. Fechamento da ferida operatória. Drenos de portovac são mantidos por pelo menos 7 dias no pós-operatório.

Técnica cirúrgica da linfadenectomia inguinal videoendoscópica

Esta técnica é a mesma publicada em 2007 em parceria com o Dr. Marcos Tobias-Machado.47

A perna é flexionada sobre a coxa de maneira a evi-denciar o triângulo femoral que é marcado com tinta sobre a pele. Após a marcação, a perna é estendida e fixada à mesa com abdução e rotação externa da coxa. O monitor de vídeo é posicionado do lado contralateral ao cirurgião na altura da cintura pélvica do paciente.

O primeiro acesso é obtido a 2 cm do vértice do triân-gulo femoral em sentido distal. Realiza-se incisão de 1,5 cm na pele e no subcutâneo abaixo da fáscia de Scarpa, sendo desenvolvido plano subcutâneo com tesoura e sub-sequentemente com manobra digital em extensão máxima

possível. Para o 2o portal realiza-se uma segunda incisão de 1,5 cm, 6 cm medialmente ao vértice do triângulo fe-moral, também com dissecção sob visão para criar espaço para trabalho (Figura 9).

Figura 9. Posição do membro inferior e localização dos portais de acesso.

Cortesia do Dr. Marcos Tobias-Machado.

Pode ser possível identificar o trajeto da safena por este acesso. Os espaços criados pelos 2 portais apresen-tam-se como um espaço único de trabalho. Ambas as incisões são portas de entrada para trocartes de 10 mm, fixados à pele por meio de sutura em bolsa de algodão 0. No portal inicial introduzimos a óptica de 0 grau e no portal medial a pinça do bisturi harmônico e o clipador. Um terceiro portal de 5 mm é colocado em posição si-métrica ao 2o acesso, 6 cm lateralmente ao vértice do tri-ângulo femoral, para pinças de apreensão e aspirador. O cirurgião e o câmera operam lateralmente ao membro em pé ou sentados confortavelmente. O espaço é completado por meio da insuflação inicial de CO2 com pressão de 10 mmHg com rápida distensão do espaço, podendo a pressão ser mantida em 5 mmHg durante o procedimen-to. A transiluminação permite boa orientação relativa à progressão da área de dissecção e a manutenção de um retalho cutâneo espesso (Figura 10).

Figura 10. Disposição da equipe cirúrgica na linfadenectomia inguinal laparoscópica.

Cortesia do Dr. Marcos Tobias-Machado.

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O descolamento retrógrado do retalho cutâneo é rea-lizado com bisturi harmônico, tendo como limites o mús-culo adutor longo medialmente, a fáscia lata recobrindo o músculo sartório lateralmente e o ligamento inguinal superiormente. É possível identificar a veia safena medial-mente, o cordão espermático e o anel inguinal externo em posição superomedial e ramos do nervo femoral lateral-mente que podem ser preservados. É fundamental que o plano seja obtido junto à pele para que todo o tecido lin-fático superficial seja removido. Muito cuidado deve ser tomado no emprego do bisturi harmônico ou do cautério junto à pele, principalmente em pacientes portadores de linfonodos palpáveis, quando se faz necessária a secção a frio sob risco de necrose cutânea.

A safena é identificada e dissecada cranialmente até a fossa oval A artéria femoral é identificada no assoalho do triângulo femoral – limite de dissecção lateral – com aber-tura da sua fáscia em toda a sua extensão. A Ligadura distal do bloco ganglionar é feita no vértice do triângulo femoral. O tecido fibroareolar é afinado com o bisturi ultrassônico e o controle e secção final é obtida com clips. A libera-ção do tecido ganglionar até os grandes vasos é realizada acima do assoalho femoral. A ligadura distal da safena é feita com clipes de polímero ou metálicos. O controle dos ramos da safena pode ser feito com bisturi harmônico ou com clipes e o da croça da safena com clipes de polímero ou metálicos próximo à veia femoral. A liberação final da peça medial à veia safena é realizada ligando-se a porção proximal dos linfáticos no canal femoral com clipes. A re-moção da peça se faz pelo portal de 15 mm e a drenagem com portovac pelo orifício do portal de 5 mm. Em seguida se sutura as incisões de 15 mm (Figura 11).

Figura 11. Aspecto pós-operatório das incisões e do dreno.

Técnica cirúrgica de ressecção de metástase inguinal e de rotação de retalhos miocutâneos

Quando as circunstâncias exigirem sacrifício de uma gran-de área de tecido inguinal, o fechamento primário poderá ser obtido por meio da pele escrotal49, da parede abdomina50, ou nos casos de defeitos mais extensos com retalhos miocutâneos

baseados no reto abdominal ou no tensor da fáscia lata.51

Inicialmente, é feita uma incisão circular, com 2 cm de margem de segurança, englobando a massa inguinal metastática composta por pele aderida ou ulcerada, teci-do celular subcutâneo e linfonodos infiltrados pela tumo-ração (Figura 12).

Figura 12. A incisão deve englobar com margens de segurança a massa metastática aderida à pele e os linfonodos infiltrados pela tumoração.

Qualquer outra estrutura do períneo, abdômen ou re-gião inguinal que esteja infiltrada por tumor deve ser resse-cada em bloco com a peça cirúrgica. A incisão é aprofun-dada e a veia safena é ligada e seccionada no limite inferior distal de nossa dissecção. A massa é mobilizada no seu limite superior. A fáscia que cobre os músculos sartório e adutor longo é incisada e deve ser retirada juntamente com a tumoração. A crossa da veia safena e seus ramos tributá-rios são identificados na inserção da veia femoral, ligados com fio de algodão 2-0 e seccionados. Os vasos femorais, se possível são deixados limpos até o ápice do triângulo femoral (Figura 13).

Figura 13. A massa é retirada rente aos vasos juntamente com a fáscia que cobre os músculos sartório e adutor longo.

1242

Na maior parte de nossas reconstruções de defeitos na região inguinal ou perineal foi utilizada a rotação de um retalho miocutâneo com músculo tensor da fáscia lata. Esse músculo faz proeminência na região lateral da coxa no seu terço superior, logo abaixo da espinha ilíaca e serve de limite de separação entre a região in-guino-crural e a região glútea. Continua-se com a fáscia lata na região lateral da coxa, através do trato íleotibial, até a face lateral da tíbia. A transição do músculo para a fáscia lata ocorre entre o terço proximal e o terço mé-dio da coxa. Ele está localizado lateralmente ao mús-culo sartório e corre superficialmente ao músculo vasto lateral. Sua vascularização é feita pelo ramo terminal da artéria circunflexa lateral do fêmur que por sua vez é ramo da artéria femoral profunda. A artéria entra no músculo na superfície profunda do seu terço superior e está localizada entre 6 a 10 cm distalmente à espinha ilíaca anterossuperior (Figura 14).

Figura 14. Reconstrução de defeito inguinal com retalho miocutâneo de tensor da fáscia lata. A vascularização do retalho é feita pelo ramo terminal da artéria circunflexa lateral profunda que, por sua vez, é ramificação da artéria femoral profunda.

O retalho miocutâneo do tensor da fáscia lata é caracte-rizado pela grande quantidade de tecido que pode ser mo-bilizada, pela constância de seu pedículo e pela facilidade de reparação da zona doadora na grande maioria dos casos.

O limite superior de 10 a 15 cm é traçado ao longo

da borda anterolateral da crista ilíaca. Nas extremidades desse traço, que correspondem à espinha ilíaca anterossu-perior, anteriormente, e ao trocânter maior do fêmur, pos-teriormente, marcam-se duas linhas para baixo, que vão em direção ao côndilo lateral da tíbia e ao joelho. O limite inferior ficará a uns 4 a 8 cm acima do joelho (Figura 15).

Figura 15. Delimitação dos limites máximos que podem ser utilizados para incisão e rotação do retalho miocutâneo de tensor da fáscia lata.

As dimensões do retalho serão de acordo com a locali-zação e o tamanho do defeito a ser reparado, permanecen-do dentro dos limites mencionados.

O retalho é incisado primeiramente em seu limite infe-rior incluindo a fáscia. São dados alguns pontos, fixando a fáscia à derme profunda para evitar danos aos vasos perfu-rantes. A borda anterior e posterior também são incisadas até abaixo da fáscia lata. A dissecção segue da região infe-rior para a superior, sempre num plano subfascial sobre o músculo vasto lateral. Pode-se encontrar vasos subdérmi-cos ao longo da incisão anterior que são ramos perfurantes miocutâneos do músculo reto do fêmur. A dissecção contí-nua proximalmente até o comprimento desejado ser alcan-çado. Na porção proximal o músculo é elevado junto com a fáscia. O pedículo vascular é visualizado na superfície medial profunda do músculo 6 a 10 cm da espinha ilíaca anterossuperior, afastando-se medialmente o músculo reto do fêmur. A artéria circunflexa lateral do fêmur emerge entre o reto do fêmur e o vasto lateral. Antes de entrar no tensor da fáscia lata, há um ramo superior para o músculo glúteo mínimo, que deve, geralmente, ser ligado. Identi-ficado o pedículo, completando-se as incisões na pele, a origem do músculo é dissecada na crista ilíaca (Figura 16).

1243


Figura 16. O pedículo vascular é identificado na superfície medial profunda do tensor da fáscia lata e está situado entre 6 a 10 cm distalmente da espinha ilíaca anterossuperior.

O retalho gira num ponto, aproximadamente 8 a 10 cm distal à crista ilíaca, podendo rodar até 180 graus, co-brindo a região inguinal, a região perineal, alcançando o ânus ou estender-se para cobrir a parte baixa do abdômen (Figura 17).

Figura 17. Após o defeito causado pela ressecção da massa metastática ser preenchido pelo retalho, a zona doadora é fechada.

Em alguns casos preferimos utilizar retalhos abdomi-nais. A marcação na pele deve ser feita assim como no retalho miocutâneo de tensor de fáscia lata respeitando a vascularização na área doadora (Figura 18).

Figura 18. Marcação de retalho miocutâneo abdominal. A incisão deve respeitar a irrigação sanguínea do retalho e permitir a sua rotação para cobrir o defeito inguinal.

Um pedículo vascular longo e robusto é ideal para progressão ou rotação de retallhos ilhados na intensão de cobrir defeitos adjacentes da parede abdominal (Figuras 19A e 19B).

Figuras 19A e 19B. Retalho ilhado miocutâneo abdominal. A) Aspecto antes da rotação. B) Aspecto da ferida operatória e da área doadora após todas as suturas terem sido realizadas.

1244

A zona doadora geralmente não constitui problema. Na maioria dos casos, principalmente nos indivíduos magros, ela pode ser fechada diretamente. Nos pacien-tes obesos, se houver dificuldade de fechamento da zona doadora, poder-se-á utilizar sobre ela enxerto livre de pele. Eventualmente temos que utilizar técnicas combi-nadas com retalhos bilaterais e enxertos livres de pele para cobrir grandes defeitos decorrentes da ressecção de massas que acometem as regiões abdominal, inguinais e perineal (Figuras 20A e 20B).

Figuras 20A e 20B. Técnicas combinadas para corrigir grande defeito decorrente de ressecção massa metastática. A) Aspecto após total exerese do tumor. B) Aspecto final após rotação bilateral de retalho miocutâneo de tensor da fáscia lata complementado o fechamento com enxerto livre de pele.

O papel da dissecção inguinal paliativa nos pacientes que apresentam extensas metástases regionais tem recebi-do pouca atenção da literatura médica. Frequentemente o cirurgião é pressionado a resolver uma situação insolúvel. Ocasionalmente, porém, o desbridamento cirúrgico aliado a técnicas de reconstrução promove algum grau de paliação para pacientes com doença locorregional avançada. Nossos resultados em curto prazo com as cirurgias paliativas higiê-nicas foram bons já que esse tipo de tratamento foi proposto senão para visar a cura, para proporcionar aos pacientes uma reintegração social e já que não houve mortalidade operató-ria. A maior parte dos nossos pacientes voltou ao convívio de seus familiares sem as feridas infectadas causadas por recidivas e metástases. Em longo prazo os resultados não fo-ram tão bons. Quando analisamos a sobrevida dos pacientes, apenas um sobreviveu mais de 24 meses e apenas três esta-vam vivos um ano após a cirurgia. Recentemente recupera-mos para o nosso seguimento 2 pacientes vivos com mais de 5 anos de evolução (Figura 21).

Figura 21. Aspecto de um paciente submetido a rotação de retalho miocutâneo de tensor da fáscia lata após 5 anos de realização da cirurgia.

1245


Para realizar cirurgia dessa magnitude, uma equipe experiente, requerendo cooperação de múltiplos especia-listas, é obrigatória. Todos os detalhes da cirurgia devem ser discutidos no pré-operatório, de forma a propiciar a melhor abordagem segundo as circunstâncias.

Cirurgias complexas como desarticulações ou hemi-pelvectomias devem ser avaliadas cuidadosamente, inclu-sive com a seleção precisa dos pacientes que estarão aptos a obter benefícios com estas.

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1247

Técnicas cirúrgicas contemporâneasCapítulo 138

Linfadenectomia retroperitoneal

Dr. Franz Campos Dr. Felipe Lott Dr. Gustavo Ruschi

IntroduçãoO câncer de testículo representa 1% dos tumores que

acometem os homens. Embora raro, é o tumor mais preva-lente em jovens na idade de 15 a 35 anos e com a incidên-cia em homens brancos cinco vezes maior em relação aos afro-americanos.1

A incidência de tumor de células germinativas testi-culares (TCGT) varia muito de acordo com fatores geo-gráficos. As taxas mais elevadas estão no norte da Europa (Suécia, Dinamarca e Noruega), sendo quase duas vezes maiores do que nos Estados Unidos da América, onde ocorrem em 5,7/100.000 habitantes. No Brasil, estima-se uma incidência anual de 2,2/100.000 habitantes.2

Cerca de 10% dos doentes se apresentam com doença avançada e disseminação do tumor para os pulmões no mo-mento do diagnóstico. No entanto, esses pacientes experi-mentam uma elevada taxa de cura com o tratamento mul-timodal, atingindo até 96%, mesmo em estágios avançados com comprometimento de linfonodos retroperitoneais.3

A linfadenectomia retroperitoneal (LNDRP) como arma terapêutica no tratamento do câncer de testículo, na verdade compõe-se de duas cirurgias totalmente diferen-tes entre si: uma indicada para o tratamento de tumores de células germinativas testiculares não seminomatosos (TCGTNS) estádio I e IIa (baixo volume de doença) – com técnica de preservação neural –, cada vez menos utilizada em função do aumento do uso de vigilância ativa e quimio-terapia primária; e outra nos casos de ressecção de massas retroperitoniais residuais pós-quimioterapia de tumores seminomatosos e não seminomatosos.4

Disseminação tumoralA disseminação dos TCGT se faz por via linfática e

menos frequentemente por via hematogênica. A drenagem linfática testicular ocorre ao longo dos canais linfáticos eferentes, que acompanham o cordão espermático e che-gam ao abdômen através do anel inguinal interno. A partir daí juntam-se para formar canais linfáticos principais que acompanham os vasos testiculares e, depois de cruzar o ureter, esses vasos linfáticos espalham-se para drenar para os linfonodos retroperitoneais. O câncer de testículo carac-teriza-se pelo envolvimento inicial dos linfonodos retrope-ritoneais localizados no nível dos vasos renais e, a partir desses nodos, a neoplasia progride cranialmente para o mediastino e caudalmente para os linfonodos ilíacos.5,6

Os tumores do testículo direito acometem preferen-cialmente os linfonodos paracavais, pré-cavais e inter-cavoaórticos, podendo haver comprometimento dos lin-fonodos contralaterais, visto que a drenagem linfática testicular cruza da direita para a esquerda. Dissemina-ção da doença para os gânglios contralaterais é inco-mum quando os linfonodos ipsilaterais são menores do que 2 cm de diâmetro e é mais frequentemente visto à medida que a linfadenopatia torna-se cada vez mais volumosa, especialmente em tumores do lado direito. Já os tumores localizados à esquerda podem envolver os linfonodos situados ao longo do hilo renal esquerdo e da aorta (para-aórticos e pré-aórticos).7

É fundamental o conhecimento de terapias previamen-te realizadas, pois tanto a cirurgia quanto a radioterapia e a quimioterapia podem modificar o padrão da doença

Palavras-chave: neoplasia testicular, linfadenectomia retroperitoneal, quimioterapia, teratoma

1248

nodal, em função da alteração da drenagem linfática ha-bitual. Embora os linfonodos pélvicos normalmente não estejam envolvidos no tumor testicular, cirurgia escrotal ou dissecção linfonodal retroperitoneal podem levar ao acometimento desses sítios.8

Planejamento cirúrgicoComputadorizada (TC)

Uma vez estabelecido o diagnóstico de uma neoplasia testicular, a imagem é crucial para a definição da presen-ça e extensão da doença metastática, avaliação da res-posta ao tratamento quimioterápico e para a detecção de sítios de recidiva.

A TC continua a ser a técnica radiológica principal para a avaliação da doença. No entanto, outras técnicas de imagem como a ressonância magnética e a por emissão de pósitrons (PET-TC) têm funções específicas no manejo clínico desses pacientes.6

As de abômen, pelve e tórax devem ser realizadas no estadiamento clínico de todos os pacientes portadores de TCGT após a realização da orquiectomia radical por via inguinal, sendo o exame de imagem mais sensível para identificar comprometimento nodal retroperitoneal e me-diastinal; permitindo o diagnóstico de linfonodos de apro-ximadamente 1 cm de diâmetro.9

Outra utilidade da TC é no seguimento pós-quimiote-rapia das metástases retroperitoneais de tumores de células germinativas testiculares não seminomatosos (TCGTNS) (Figura 1). Atualmente não existem critérios confiáveis para se diferenciar tumor ou teratoma maduro de fibrose ou necrose, estando indicada a ressecção de lesões residu-ais nesse tipo de tumor. Entretanto, estudos demonstraram que a presença de teratoma maduro ou tumor não semino-matoso em lesões residuais menores do que 1 cm é raro, não sendo necessária a remoção cirúrgica.10

Figura 1. Tomografia computadorizada de massa retroperitoneal residual em paciente com tumor não seminomatoso de testículo D tratado com 4 ciclos de BEP.

Instituto Nacional de Câncer.

Os tumores de células germinativas testiculares semi-nomatosos (TCGTS) apresentam-se em estágio avançado no momento do diagnóstico em 20% dos pacientes, e ob-servam-se massas residuais pós-quimioterapia em 56% a 78% dos casos.11 Nesses tumores, a TC é importante para identificar lesões retroperitoneais iguais ou maiores do que 3 cm, que necessitariam tratamento cirúrgico.12

Ressonância nuclear magnética (RNM)A RNM não apresenta vantagens em relação à TC

para diagnóstico de metástases retroperitoneais. Seu uso em geral é restrito, atribuído ao alto custo e bai-xa disponibilidade. Indica-se RNM apenas quando a computadorizada for inconclusiva ou estiver contrain-dicada pela impossibilidade do uso do contraste ioda-do ou radiação.

Entretanto, como existe uma consciência cada vez maior dos potenciais efeitos prejudiciais da radiação ioni-zante a partir de exames de TC, principalmente o desenvol-vimento de novos tumores (segundo primário), pode haver um argumento para realizar a RNM para seguimento des-ses pacientes, visando minimizar a exposição à radiação. Um estudo prospectivo de 52 pacientes com TGCT mos-trou que a RNM é comparável com a TC para a detecção da doença nodal.13

Computadorizada com emissão de pósitrons (PET- TC)A PET-TC fornece uma combinação de informa-

ções anatômicas e metabólicas que permite detectar tecidos que apresentem captação elevada de glicose, assim como os tumores. Eventualmente pode identi-ficar atividade tumoral em massa residual ≥ 3 cm nos casos de seminoma avançado após quatro semanas de quimioterapia, visando o planejamento cirúrgico. Pos-sui uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 100% nestes casos (superior à TC: 70 e 74% respecti-vamente).14

A PET-TC não é um exame útil no estadiamento inicial dos pacientes portadores de tumor de testículo, não deven-do ser indicada de rotina.14

Além disso, não está indicada no seguimento das mas-sas residuais dos tumores não seminomatosos, visto que o teratoma (presente em cerca de 50% dos casos) não pode ser detectado pela PET-TC.

Linfadenectomia retroperitoneal primária (LDNRP-P)

A LDNRP bilateral tem sido associada a um menor risco de recorrência abdominal e pélvica (< 2%), e a um elevado índice de perda da ejaculação (> 90%).15-17

A preservação dos gânglios simpáticos paraverte-brais e das fibras simpáticas pós-ganglionares que se iniciam retrocavais de T12 a L4, coalescendo na altu-ra da artéria mesentérica inferior e formando o plexo hipogástrico logo abaixo da bifurcação aórtica é fun-

1249


damental para o processo anterógrado da emissão do sêmen. O desenvolvimento de técnicas poupadoras de nervos com dissecções modificadas, obedecendo os critérios de dissecção interaortocaval e do grande vaso ipsilateral, levou a taxas de ejaculação normal pós-ci-rurgia superiores a 95%, sem comprometer os índices de cura.18-20

A seguir detalhamos a técnica modificada de Donohue.

Técnica cirúrgica (Figuras 2 a 7)Paciente na posição de decúbito dorsal horizontal sob anestesia geral.Abordagem da cavidade abdominal por incisão me-diana desde o apêndice xifoide até aproximadamen-te 4 cm da cicatriz umbilical por planos.Incisão do peritônio (fáscia de Toldt) ao longo do ceco e cólon ascendente (manobra de Catel), assim como da segunda porção do duodeno (manobra de Kocher). Incisão do peritônio ao longo o ângulo mesentérico, desde o ceco até o ligamento de Treitz, permitindo a mobilização da quarta porção do duodeno.Mobilização do ceco, cólon ascendente e transverso, assim como de todo intestino delgado e exposição do espaço retroperitoneal. Nos tumores do lado esquerdo, podemos abordar o retroperitônio por meio do rebatimento do cólon desse lado, acessando-se os grandes vasos no nível do ângulo de Treitz.Dissecção do tecido fibroareolar que está localiza-do anteriormente à veia renal esquerda. A origem da veia gonadal esquerda é identificada, sendo esta dissecada e ligada (tumores do lado esquerdo). Anteriormente à veia cava, deve-se estender a dis-secção desde o nível da veia renal esquerda até a bifurcação dos vasos ilíacos. Nesse tempo cirúrgico é realizada a ligadura da veia gonadal direita, que desemboca na veia cava (tumores do lado direito).Dissecção do tecido fibroareolar na face anterior da aorta, tendo-se como limite caudal a emergência da artéria mesentérica inferior.Dissecção do tecido linfático interaortocaval a partir da origem da veia renal esquerda até a emergência da artéria mesentérica inferior; seguindo a partir daí pela face anterior do grande vaso ipsilateral até a bi-furcação da artéria ilíaca comum. O tecido é afasta-do medialmente, com dissecção e reparo cuidadoso dos ramos simpáticos neurais retrocavais na altura de L1 a L4.Mobilização do tecido linfático dissecado, realizan-do ligaduras vasculares e linfáticas.Revisão minuciosa da hemostasia.Fechamento da parede abdominal por planos, sem colocação de drenos.

Figura 2. A dissecção do tecido linfático é iniciada sobre a veia renal esquerda. A origem da veia gonadal esquerda é identificada, sendo a mesma dissecada e ligada (tumores do lado esquerdo).

Figura 3. Dissecção anterior à veia cava inferior. A origem da veia gonadal direita é identificada e ligada (tumores do lado direito).

Figura 4. Dissecção do tecido linfático interaortocavo a partir do cruzamento da veia renal esquerda até a emergência da artéria mesentérica inferior, seguindo a partir daí pela face anterior do grande vaso ipsilateral até a bifurcação da artéria ilíaca comum. O tecido é afastado medialmente, com dissecção cuidadosa dos ramos neurais retrocavais na altura de T12 a L4.

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Figura 5. Mobilização do tecido linfático dissecado, realizando ligaduras vasculares e linfáticas e preservação cuidadosa dos ramos neurais simpáticos.

Figuras 6 e 7. Área de ressecção na linfadenectomia retroperitoneal direita e esquerda para tumor de testículo.

Figuras 2 a 7: illustrations by STEPHAN SPITZER, www.spitzer-illustration.com. Acessado em: 13/09/2013. With permission.

Atualmente a tendência de tratamento dos TCGTNS estágio I baseia-se na histologia da peça primária (preva-lência de carcinoma embrionário e presença de invasão vascular), optando-se por seguimento nos casos de baixo risco e quimioterapia de 2 ciclos nos de alto risco. Entretan-to, os questionamentos sobre complicações no longo prazo das radiações ionizantes necessárias no seguimento assim como os efeitos deletérios da quimioterapia reacenderam o papel da P-LDNRP como opção terapêutica, que: (1) estadia corretamente o retroperitônio (2) trata o teratoma quando presente (pois é quimiorresistente) e (3) evita uso constante de TC para seguimento.

A LDNRP-P modificada com preservação de nervos (cadeia ganglionar simpática pré-aórtica e o plexo hipo-gástrico) é a técnica de escolha em pacientes com tumores de testículo não seminomatosos estádio I com marcadores normais após a orquiectomia, pois evitam a perda da ejacu-lação, mantendo a capacidade de fecundação futura. É im-portante observar que a tentativa de preservação dos nervos não deve comprometer a extensão da ressecção.21

A LDNRP-P como procedimento único cura entre 60 - 90% dos pacientes com doença em estágio pN1 ( ≤ 5 linfo-nodos envolvidos, tamanho ≤ 2 cm, sem extensão extrano-dal), e aproximadamente 100% dos pacientes com teratoma retroperitoneal (independentemente do estádio patológico). Já em pacientes com estágio pN2-N3 (≥ 5 linfonodos en-volvidos, tamanho ≥ 2 cm, extensão extranodal presente), o risco de recidiva é maior do que 50%.22

Para os pacientes com TCGNS estádio IIB e marcadores tumorais normais após orquiectomia, a quimioterapia de in-dução é a abordagem preferida embora LDNRP-P possa ser considerada para pacientes selecionados com pouco envolvi-mento linfonodal. O paciente deve ser informado de ambos os tratamentos e a decisão de prosseguir com a quimioterapia de indução ou P-LNDRP deve ser determinada em conjunto com o seu médico.22,23 A resposta completa ao tratamento quimioterápico de primeira linha, tanto laboratorial (norma-lização dos marcadores) quanto radiográfica (ausência de le-são ou massa residual < 1 cm de diâmetro na TC) é alcançada em 26-64% dos pacientes com TCGTNS estádios II ou III. Esses pacientes são considerados de baixo risco de recidiva, podendo ser seguramente observados.24,25

Linfadenectomia retroperitoneal pós-quimioterapia (LNDRP-PQ)

O tratamento preconizado para TCGTS estádios IIc e III é a quimioterapia, com taxas de cura variando de 70% a 90%. A ressecção cirúrgica de massas residuais pós-qui-mioterapia representa uma parte integral do tratamento multimodal dos tumores testiculares. O racional da linfade-nectomia retroperitoneal pós-quimioterapia (LNDRP-PQ) é remover linfonodos persistentes que podem conter terato-ma maduro em 30-40% dos casos e câncer em atividade em 10-20%26 (Figura 8).

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Figura 8. Os princípios da LNDRP-PQ completa. Utilizam-se os conceitos de “dissecar e rebater” na altura dos grandes vasos, normalmente logo abaixo da emergência dos vasos renais (Figura 8A). O tecido adventicial que encapsula o tumor é dissecado utilizando-se pinça anatômica bipolar ou tesoura fria (Figura 8B). Deve-se ter o cuidado de deixar alguma adventícia na aorta para facilitar suturas reparadoras em caso de arteriotomias inadvertidas (Figura 8C). O ureter também é dissecado da massa, utilizando-se pinças de reparo para tracioná-la (Figura 8D).

Kernion J, Paulson D. 1991; Câncer Geniturinário – Diagnóstico e Tratamento ISBN 85-85228-35-0,Ed. Revinter.

Quatro semanas após a quimioterapia (QT) e marca-dores tumorais normais, analisa-se a massa residual por meio de TC de abdômen e pelve. Nos TCGTNS há um consenso de que a presença de tumores retroperitoneais re-siduais ao exame de imagem > 1 cm requer ressecção.27 Devemos sempre evitar o adiamento da linfadenectomia nas pequenas massa residuais pós-QT sob o risco de nos deparar-mos com quadros futuros de transformação maligna de terato-mas e piora da sobrevida câncer-específica. Já nos seminomas, a LNDRP-PQ está indicada somente nas massas residuais > 3 cm de diâmetro e com resultados positivos na PET-TC.9,11,28,29

Outras situações em que a PLDNRP-PQ está indica-da é na presença de massas residuais crescentes durante o acompanhamento da quimioterapia (sem elevação dos marcadores tumorais) ou na elevação persistente dos mar-cadores após QT de salvamento.30

Existe ainda outro grupo de pacientes que após a quimioterapia antiblástica apresentam massas retrope-ritoneais e marcadores ainda positivos, mesmo após es-gotar todas as possibilidades de tratamento quimioterá-pico. Esses doentes refratários podem ainda ser curados pela chamada LDNRP-PQ de salvamento. Uma série grande de pacientes assim tratados mostrou um índice de cura de 30%.31

Considerações cirúrgicasA LDNRP-PQ é um procedimento cirúrgico desafia-

dor, que requer conhecimento detalhado da anatomia re-troperitoneal e familiaridade com técnicas cirúrgicas em estruturas vasculares e intestinais; assim como uma pro-funda experiência no tratamento de pacientes com tumores testiculares. A sua curva de aprendizado é elevada, deven-do sempre estar submetida a treinamentos em centros de excelência.32

A extensão anatômica da LNDRP-PQ tem sido um tema controverso há muitos anos. A prática comum de rea-lizar uma dissecção total bilateral (Figura 9) fundamentou-se a partir de 1980, quando os regimes quimioterápicos ainda estavam se consolidando e a maioria dos pacientes apresentava grande volume de doença residual em retro-peritônio.33

Atualmente, com a melhoria dos esquemas terapêuti-cos à base de platina e a maior ocorrência de pacientes com baixo volume de doença metastática, a dissecção modificada com foco na ressecção completa das lesões maiores do que 1 cm apresenta resultados semelhantes no potencial curativo da cirurgia; conseguindo-se manter a ejaculação anterógrada, além de diminuir todos os índices de complicações cirúrgicas quando comparada com a dis-secção total bilateral.34-36

Recentemente o grupo da Universidade de Indiana (EUA) publicou o resultado de 100 casos com baixo volume de doença retroperitoneal (< 5 cm) e dissecção limitada. Após um seguimento médio de 32 meses apenas 4 pacientes recidiva-ram, todos fora dos limites da área dissecada e também da área preconizada pela dissecção total. O percentual de sobrevida livre de doença em 5 anos foi de 95%37 (Figura 9).

Figura 9. Etapas de dissecção completa bilateral da LNDRP-PQ. Observamos o reparo da veia renal D e de várias ligaduras sobre a veia cava (setas brancas, A) Vemos também o reparo do ureter ipsilateral (seta verde A). As massas interaortocavais (setas pretas A) são fusionadas e podem ser ressecadas em separado. Na figura B observa-se a mão do cirurgião sob os grandes vasos, demonstrando a ressecção completa.

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Devemos evitar o uso de coxim em região dorsal do abdômen durante o ato cirúrgico para prevenir a ocor-rência de rabdomiólise, complicação comum em longas cirurgias.

O dreno de cavidade deve ser mantido apenas como precaução hemorrágica, sendo retirado em 12 a 24 horas.

Pela grande mobilização das alças intestinais e sua tração contínua extracavidade (normalmente na raiz do meso); é fundamental a observação criteriosa durante o ato cirúrgico de seus parâmetros perfusionais. Consequen-temente, é natural observarmos um íleo mais prolongado em relação a LNDRP-P. Nesses casos, devemos manter a SNG por um período mínimo de 24 horas no pós-operató-rio imediato.

O conhecimento de que possam ocorrer lesões adventi-ciais na dissecção deve manter o cirurgião atento no reparo proximal e distal de estruturas vasculares de grosso calibre junto a massas nodais (cava e aorta, principalmente). Essa manobra visa coibir sangramentos vultosos, certamente a principal complicação transoperatória.

As lesões duodenais têm seu potencial agravado por normalmente ocorrerem em sua borda antimesentérica, com vasculização pobre e alto índice de fístulas. O cui-dado local com reavivamento dos bordos e sutura primária em 2 planos com monocryl 4-0 (duodenorrafia) equacio-nam a maioria dos casos.

O uso de pinça de dissecção anatômica bipolar talvez seja o recurso prático mais utilizável e replicável desse complexo ato cirúrgico. Considerando-se a severa reação desmoplásica da massa regredindo com a terapia quimio-terápica e as estruturas vasculares e viscerais adjacentes, a utilização de coagulação dissectória suplanta o uso de ma-teriais frios (tesouras, bisturi, etc.), permitindo “moldar” a peça cirúrgica e conseguir a ressecção completa da lesão (Figura 10).

Figura 10. Utilização de pinça anatômica bipolar para a completa ressecção de massa paracaval.

Cirurgia aberta X minimamente invasivaEmbora os benefícios peri e pós-operatórios da cirur-

gia minimamente invasiva estejam bem documentados na literatura, a incerteza sobre a qualidade e os resultados on-cológicos da linfadenectomia laparoscópica e robótica em comparação com a abordagem “padrão ouro” – cirurgia aberta – continua a ser uma questão de debate.38

A LDNRP laparoscópica tem sido utilizada em TCGT-NS estádio I desde 1992.39

Já a LDNRP robótica foi relatada pela primeira vez em 2006.40

Preocupações quanto à integridade de dissecção, disse-minação tumoral e dificuldades técnicas como a dissecção posterior aos grandes vasos limitam a adoção da LDNRP minimamente invasiva em centros menores. Estudos ini-ciais utilizando LDNRP laparoscópica demonstraram um menor número de linfonodos ressecados quando com-parado à cirurgia aberta. No entanto, vencida a curva de aprendizado a LDNRP minimamente invasiva conseguiu replicar os resultados da cirurgia aberta, quando realizada em centros especializados.41

Apesar disso, estudos comparativos são necessários para garantir a segurança e adequação do procedimento, que pode influenciar nas taxas de recorrência tumoral e sobrevida do paciente.42

ComplicaçõesO aprimoramento de técnicas cirúrgicas e anestésicas

tem minimizado as principais complicações relacionadas a LDNRP-P, especialmente quando realizada em centros especializados.43

As taxas de complicações gerais LNDRP-P têm sido relatadas como 10,6% em comparação com 20 a 35% para LNDRP-PQ. Isto tem sua explicação em diversos fatores, pois na última situação os pacientes estão em desvantagem

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face aos efeitos da quimioterapia prévia sobre as funções renais, hematológicas e pulmonares, além de ser uma ci-rurgia tecnicamente muito mais difícil de ser realizada.44

O tempo de hospitalização é similar para ambas as modalidades cirúrgicas, sendo que a LNDRP-PQ está as-sociada a um tempo cirúrgico, perda sanguínea e taxa de transfusão bem maior que a LNDRP-P.

Talvez a intercorrência mais temida seja a nefrectomia por trauma vascular, principalmente por se tratar de pa-cientes jovens e com alta taxa de cura quando a ressecção da massa é completa45 (Figura 11).

Figuras 11. A presença de massas nodais paralelas, posteriores e superiores aos grandes vasos implica no seu reparo e mobilização. A cirurgia correta é a ressecção total das massas (Figura B).

Instituto Nacional de Cancer. Imagens 9 a 11 cedidas por Dr. F. Campos.

As complicações mais comuns são as de menor gra-vidade, como infecções de feridas, íleo paralítico, hi-peramilasemia transitória, respiratórias (pneumonite, atelectasia); enquanto complicações maiores, como in-suficiência renal aguda, ascite quilosa, íleo obstrutivo

e nefrectomia ou lesões vasculares com necessidade de reparo ou prótese se desenvolvem em menos de 2% dos pacientes.46

Ascite quilosa ocorre em 2 a 7% dos pacientes e ge-ralmente se resolve com tratamento conservador, incluin-do baixo teor de gordura da dieta, uso de diuréticos, nu-trição parenteral total e paracentese.47

A maioria das complicações pulmonares após LN-DRP é menor e se resolve com fisioterapia pulmonar. Entretanto em pacientes que receberam bleomicina (es-quema BEP 4 ciclos), as principais complicações pulmo-nares podem ocorrer. Eles devem ser submetidos a testes de função pulmonar pré-operatórios e, se um defeito de difusão é identificado, devem ter cuidados anestesiológi-cos específicos, com gerenciamento de fluido criterioso e a menor fração inspirada de oxigênio possível para man-ter a oxigenação.45

A LNDRP quando realizada em hospitais especializa-dos e por equipes treinadas em cirurgias de alta comple-xidade apresentam menores taxas de complicações, me-nor período de internação e consequentemente redução dos custos hospitalares.48

ConclusãoOs tumores de células germinativas de testículo não

são só sensíveis a quimioterapia, mas também a cirurgia. A linfadenectomia retroperitoneal (LNDRP) é um com-ponente integral no tratamento multimodal do câncer tes-ticular. Continua como um procedimento diagnóstico e terapêutico indicado para o tratamento de tumor de célu-las germinativas testiculares não seminomatoso (TCGT-NS), estádio I ou II com baixo volume de doença, e para erradicar massa residual pós-quimioterapia nos tumores seminomatosos e não seminomatosos.

Uma vez que o diagnóstico de uma neoplasia testi-cular é estabelecido, a imagem é crucial para a definição da presença e extensão da doença metastática, avaliação da resposta ao tratamento quimioterápico e a detecção de sítios de recidiva.

A LNDRP-P com preservação neural, apesar de ver sua indicação diminuída nos tempos atuais se comparada com a quimioterapia, ainda possui seu lugar no tratamen-to dos TCGTNS estádio I, principalmente nos casos de alto risco de recidiva.

Avanços contínuos na técnica cirúrgica e anestésica têm minimizado as principais complicações relacionadas a LDNRP-P, permitindo que seja realizada de forma se-gura e com morbidade mínima, especialmente em cen-tros de grande volume. Para diminuir a morbidade rela-cionada a LDNRP vários centros têm defendido o uso de técnicas minimamente invasivas no tratamento de massas retroperitoneais.49

Em alguns casos, as ressecções radicais representam a última tentativa de curar o doente na presença de falhas

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terapêuticas anteriores. Extensos atos cirúrgicos como a ressecção de trombos intraluminais, exérese de órgãos comprometidos após LNDRP-PQ e de tumores teratoma-tosos de grande volume são associados com taxas mais elevadas de complicações, exigindo um excelente conhe-cimento e compreensão dos riscos potenciais dessas ci-rurgias.50-52

Cirurgiões que realizam tais procedimentos devem ser bem versados em técnicas de controle e mobilização vascular. Finalmente, apesar de alguns desses procedi-mentos serem difíceis e demorados, excelentes resulta-dos em longo prazo são alcançados após a completa re-moção cirúrgica dos tumores metastáticos.

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Linfadenectomia inguinal e pélvica - Dr Leandro Koifmankoifmanurologia.com.br/wp-content/uploads/2016/09/LIVRO_Urologia... · 1234 Capítulo 137 Linfadenectomia inguinal e pélvica