Hrnia Inguinal
Hrnia Inguinal
Ana Carolina Bargas RegaHrnia uma protruso anormal com
revestimento peritoneal, atravs de um orifcio congnito ou adquirido
de cobertura msculo aponeurtica do abdome que resulta na
incapacidade de manter o contedo visceral da cavidade abdominal em
seu stio habitual.Conceito:
Protrusao atraves de um orificio abdomnal . O abdome j no
restringe mais todo conteudo visceral como deveria
2EpidemiologiaCondio de alta prevalncia que todas as faixas
etrias de ambos os sexosAs hrnias inguinais so as mais frequentes
na prtica clnica, totalizando 75% das hrnias de parede abdominal 80
mil afastamentos trabalhistas em 2010 3 lugar na lista de doenas
que mais comprometem a profisso(Ministrio da Previdncia Social,
pelo Portal IG)
Anatomia da regio InguinalPele Tecido celular subcutneoParede
anterior do Canal InguinalParede posterior do Canal InguinalEspao
pr peritonealPeritnioVsceras
1Pele 2 subcutaneo
3 aponeurose do oblquo ExternoLigam ing borda espessa da ap vai
da crista iliaca ate o tubrculo pbico vem de cima p baixo de lat p
medial de dentro p foraFenda na aponeurose anel inguinal
externoCanal ing atras da aponeurose do obli extFuniculoesp se
anuncia pelo anel iext e vai ate o saco escrotal
4Anatomia da regio InguinalParede anterior do Canal Inguinal
aponeurose do m. oblquo externo ligamento inguinal
Anatomia da regio InguinalParede posterior do Canal Inguinal m.
oblquo interno m. transverso abdome fscia transversalis
http://www.sms.rio.rj.gov.br/servidor/media/hernioplastiainguinal.pdfAnatomia
da regio inguinal
Estruturas que passam no Canal Inguinal:
do homem: Funculo espermticoConduto peritneo vaginal
obliteradom. CremsterDucto deferente+arteria+veiaRamo genital do n.
genito-femoralPlexo pampiniforme
da mulher: Ligamento redondo do tero.
Passam pelo Funculo espermtico: msculo cremster +vasos
deferentes+ ducto deferente+ ramo genital do nervo
genitofemoral
7Tipos de hrniaAs hrnias inguinais podem ser divididas quanto ao
seu mecanismo de formao IndiretasDiretas
As hrnias inguinais podem ser divididas quanto ao seu mecanismo
de formao em indiretas e diretas:
8Hrnia IndiretaDecorrente do no fechamento do Conduto Peritnio
vaginal (processus vaginalis)alterao congnita.O saco hernirio avana
pelo Canal Inguinal e se pronuncia atravs do Anel Inguinal
Interno
mais comum no sexo masculino
Faixa Etria mais acometida: infncia e adultos jovens.
http://www.medfoco.com.br/hernia-inguinal-direta-e-indiretaAlterao
congnita que acontece 9 Patncia completa do Conduto Peritneo
vaginal: o saco hernirio pode insinuar-se para dentro da bolsa
escrotalHrnia nguino escrotal
Hrnias Inguinoescrotais
Hrnia DiretaHrnia Direta: condio adquirida que resulta do
enfraquecimento dos tendes dos mm. da parede posterior do Canal
Inguinal.
Hrnia DiretaOcorre no Tringulo de Hasselbach que a rea mais
frgil da fscia transversalis menor revestimento
msculo-aponeurtico
Limite superolateral vasos epigastricosMedial bainha do reto
abdominalInferior ligamento inguinal
13Limites do Tringulo de HasselbachLimites do Tringulo de
Hasselbach:Borda/ Bainha do m. Reto AbdominalLigamento
InguinalVasos Epigstricos Inferiores
Hrnia DiretaFatores associados ao desenvolvimento TabagismoIdade
avanadaDesnutrioDoenas crnicas debilitantesHipertrofia prosttica
benignaIntensa atividade fsicaDficit na produo de colgenoSntese
inadequada do colgeno tendo dos mm. Reto abdominal e Obliquo
internoClassificao de Gilbert:Tipo I:hrnia Indireta com anel
interno no dilatado
Tipo II: hrnia Indireta com anel interno dilatado e 2cm
Tipo IV:hrnia Direta com destruio da parede posterior
Tipo V:hrnia Direta recorrente no tubrculo pbico ou
diverticular
Tipo VI:hrnia combinada (Direta\ Indireta)
Tipo VII:hrnia Femoral.
Classificao das hrnias:A fim de determinar e padronizar a
teraputica, facilitar comunicao entre os cirurgies e comparar
resultados de diferentes tcnicas.
16Classificao de Nyhus:Tipo I: hrnia Indireta com anel inguinal
profundo normal (at 2cm)
Tipo II: hrnia Indireta com anel inguinal interno alargado mas
parede posterior preservada
Tipo III: defeito na parede posteriorA- hrnia DiretaB- hrnia
Indireta com alargamento do anel inguinal interno e destruio da
parede posterior (Mista)C- hrnia Femoral
Tipo IV: hrnias recidivadas:A- Direta C- FemoralB- Indireta D-
Mistas
Classificao das hrnias: Diagnstico predominantemente clnico
incomum a solicitao de exames Complementares sendo a
Ultrassonografia de parede abdominal a mais difundida e Tomografia
Computadorizada e Ressonncia Magntica reservados apenas aos casos
de dvida diagnstica ou diagnostico diferencial com outros
patologias abdominais.Anamnese+Exame Fsico: S=75% E=96%;
18Diagnstico diferencial das massas abdominais
inguinaisHidroceleVaricoceleAdenite inguinalLipomasTumores de
testculoCisto SebceoHrnia femoral
HidroceleVaricoceleLipoma
Cisto de cordo espermticoExame clnico: AnamnesePesquisa de
fatores desencadeantes, ou ainda presena de hrnia contralateral ou
em outros orifcios hernirios.Fatores desencadeantes: Hipertrofia
prosttica, ascite, tosse crnica,tumoraes abdominais volumosas,
gestao
Queixas comunsDor mal definida em regio Inguinal associada aos
esforosSensao de pesoAbaulamento da regio Inguinal que pode, ou no,
retornar cavidade abdominalExame clnico: Anamnese
O paciente deve estar de p para que se observe abaulamento da
regio inguinal sob duas condies: em repouso e durante a Manobra de
Valsalva.Em seguida a identificao da hrnia deve-se definir se a
hrnia Direta ou Indireta para isso utilizam-se algumas manobras
importantes
Exame clnico: InspeoManobra de Valsalva
Exame clnico: diferenciando hrniasAtravs da palpao da bolsa
escrotal, o examinador introduz o dedo na sua poro mais inferior e
invagina ento o saco hernirio para o interior do canal inguinal at
encontrar o orifcio inguinal Externo.Solicita-se que o paciente
realize a Manobra de Valsava
Exame clnico: diferenciando hrniasCaso a protruso seja sentida
na polpa digital, a partir do assoalho do canal inguinal,
suspeita-se de hrnia DiretaCaso seja palpada protruso na ponta do
dedo, suspeita-se hrnia como indireta
Manobra de Landivar: Palpao com ocluso do anel inguinal interno,
na sua topografia cutnea combinada a manobras de aumento da presso
abdominal;Aparecimento da hrnia>>> hrnia DiretaNo
aparecimento >>> hrnia Indireta
Exame clnico: diferenciando hrnias
Cirrgico uma vez que a evoluo tende ao crescimento da hrnia e
aumento da incidncia de complicaesConduta expectante ou Watchfull
Waiting, sugerida aos pacientes idosos ou doentes
assintomticos/oligoassintomticos(Sabinston Textbook of surgery, 19
edio- 2012)
TratamentoSituao clnica X TeraputicaA deciso quanto ao momento
cirrgico adequado ou a tcnica a ser empregada dependem basicamente
da situao clnica:
Hrnia redutvel: o saco hernirio retorna cavidade abdominal
espontaneamente atravs de manobra manual ou de TaxeHrnia
encarcerada: aquela cuja reduo impossvelObstruo intestinalHrnia
estranguladaencarceramento leva ao comprometimento vascular,
acompanhada de dor intensa e sinais flogsticos na regio, nuseas ,
vmitos, obstruo intestinal
Situaes clnicas X TeraputicaHrnia redutvel: programao de
cirurgia eletivaHrnia encarcerada: excluda a presena de
estrangulamento ou obstruo intestinal, Manobra de Taxe Analgesia
venosa + posio de TrendelemburgCaso permanea irredutvel indicar
tratamento cirrgico em carter de urgncia devido ao alto risco de
estrangulamento.Hrnia estrangulada: indicao de cirurgia de
emergncia j que estruturas intra abdominais esto em sofrimento
isqumico
O quadro evolui com dor intensa e sinais flogsticos na regio
Inguinal29Hrnia Estrangulada
Abordagem preferencialmente atravs da regio inguinal, o que
permite a identificao da vscera isqumica seguida de enterectomia
+hernioplastia.
A laparotomia exploradora indicada apenas nos casos de reduo
indevida de saco hernirio estrangulado.Hernioplastia Abordagem
anterior da regio InguinalInciso transversa ou oblquaAbertura dos
planos subcutneo e do Oblquo ExternoCordo espermtico isolado da
parede posterior e separado do saco hernirioReduo do saco hernirio
DiretoAbertura do saco hernirio Indireto, reduo do contedo e
ligadura alta prxima ao Anel Inguinal Interno e posterior resseco
deste A forma de reforo da parede posterior o ele mento diferencial
de cada tcnica:
Cirurgia: Reforo da parede posteriorTcnica de Bassini:Reforo
realizado pela sutura do tendo Conjunto e do arco msculo
aponeurtico do Transverso no ligamento inguinal a tcnica com o
maior ndice de
recidivashttp://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0718-28642001000100017&script=sci_arttext
Cirurgia: Reforo da parede posteriorTcnica de ShouldiceReparo
anatmico com menor ndice de recidiva, porm de maior complexidade,
visto que se utiliza da imbricao de diversos planos de estruturas
msculo aponeurticas
Tecnica q no usa protese reparo anatomico
Imbricao superposicao parcial dos planos musculares
33Cirurgia: Reforo da parede posteriorTcnica de Litchenstein ou
Tension FreeA tela de polipropileno (Marlex) suturada ao longo do
ligamento inguinal no tendo Conjunto e sob o Oblquo Interno feita
abertura na tela para a passagem do cordo espermtico que "abraado"
pela tela. ndice de recidiva menor que de tcnicas de reparo
anatmico tecnicamente mais simples
Cirurgia: Reforo da parede posteriorTcnica de Stoppa:mtodo de
reforo da parede abdominal com telaabordagem da regio inguinal pelo
espao pr-peritonealaplicao de uma tela inabsorvvel de grandes
propores entre a parede abdominal e o peritnioIndicao: hrnias
bilaterais e recidivadas
indicadonos casos de hrnias bilaterais recidivadas, j que
podemos atravs de uma nica inciso abordar toda a regio inguinal e
fugir da fibrose e distoro anatmica de cirurgias anteriores
37Reparo LaparoscpicoReparo Pr Peritoneal Trans Abdominal
(TAPP)Reparo Laparoscpico Extra Peritoneal Total (TEP)
Taxas de recidiva semelhantes s cirurgias convencionais
ComplicaesDe ferida operatria: seroma, hematoma, infecoUso de
Antibioticoprofilaxia: ASA>3, Infeco crnica de pele, hrnia
recidivadaIsqumicas: orquite isqumica por trombose no plexo
Pampiniforme atrofia do rgoNeurolgicas: leso do nervo genitofemoral
cursando com hiperestesia genital ; dor no hemiescroto e face
interna da coxa ou grandes lbios. Dor crnica na virilha; seco,
sutura ou grampo no nervo ilio inguinalRecidivas: condies que
favorecem hrnias como hiperplasia prosttica ou tosse crnica devem
ser tratadas antes da hernioplastiaLesao nervosa ocorre mais no
reparo aberto e tb pode envolver nn ilio inguinal e ilio hipogastro
Dor cronica na viriliha: complicao mais comum no tensionfree.
39Sabinston Textbook of surgery 18
ediohttp://www.who.int/surgery/Chapter8.pdfSens e esp do exame
clinico: van den,Berg JC,de Valois,JC,Go,PM,Rosenbusch,G. Detection
of groin hernia with physical examination,ultrasound,and MRI
compared with laparoscopic findings. Invest Radiol 1999;
34:739http://education.surgery.ufl.edu/Lectures/Tension-Free_Hernioplasty.pdfhttp://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0718-28642001000100017&script=sci_arttexthttp://saude.ig.com.br/noticias/h%C3%A9rnia/p1237807627951.htmlhttp://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-67202007000400001&script=sci_arttexthttp://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/889/1/Caso-clinico-Conducta-a-seguir-ante-una-hernia-crural-irreductible.htmlMedcurso
2014-apostila 2 de cirurgia
Bibliografia:
