Fascículo 2 - outubro-dezembro de 2015 - www.cbc.org.br

Surgical Cases Reports.

Relatos de Casos Cirúrgicos

SUMÁRIO / CONTENTS

Apendicite na região inguinal. Appendicitis in inguinal region. Daniel Carvalho Kallás

Ressecção simultânea de metástases hepática e pancreática por câncer de retossigmoide. Simultaneous resection of hepatic and pancreatic metastasis by rectosigmoid cancer. Sérgio López Tórrez; Tiago Remonti; Daniel Brenner; Antônio Nocchi Kalil

Hibernoma torácico: relato de caso. Thoracic hibernoma: case report. Alexandro Cavenago; Edoardo Cavenago; Domingo Chang; Diana Rodriguez Hurtado

Corpo estranho no apêndice vermiforme: relato de dois casos. Foreign body in appendix: two cases report. Rubem Alves da Silva Júnior; Ana Maria de Melo Sampaio; Lana Márcia Esteves Rodrigues; Evandro Aguiar Azevedo; Marcos Duarte Siosaki

Carcinoma anexial microcístico no sulco nasogeniano. Microcystic adnexial carcinoma in nasolabial fold. Giulianno Molina de Melo; Rogério Ramos Caiado; Danilo Anunciatto Sguillar; André Gustavo Gumz Eichstaedt; Cyntia Moniz Figueira Petti; Ricardo A. Souza e Souza

Tumoração por corpo estranho – gaze: relato de caso. Foreign-body tumor – surgical sponges: case report. Edoardo Cavenago; Alexandro Cavenago; Paulo Loures; Cláudio de Saboya David; Diana Rodrigues Hurtado

Obstrução biliar do duodeno (síndrome de Bouveret): relato de caso. Duodenum biliary obstruction (Bouveret syndrome): case report. Daniel Carvalho Kallás

Carcinossarcoma do esôfago torácico: relato de caso. Thoracic esophagus carcinosarcoma: case report. Máximo Dias Júnior; Eduardo Haruo Saito; Rodolfo Acatauassu Nunes; Cláudio Higa; Daurita Darci de Paiva

CORPO EDITORIAL

DIRETOR DE PUBLICAÇÕES José Eduardo Ferreira Manso – TCBC - RJ EDITOR João Eduardo M. T. de M. Ettinger – TCBC – BA EDITORES ADJUNTOS Antonio Claudio Jamel Coelho – TCBC – RJ Fernando de Barros – TCBC – RJ Júlio Cesar Beitler – TCBC – RJ EDITORES ASSOCIADOS Alexandre Ferreira Oliveira – TCBC – MG Carlos Manoel Pedra Petto Gomes – AcCBC – RJ Guilherme Pinto Bravo Neto – TCBC – RJ Jurandir Marcondes Ribas Filho – TCBC – PR Luiz Gustavo de Oliveira e Silva – TCBC – RJ Manoel Domingos da Cruz Gonçalves – ECBC – RJ Nicolau Gregori Czeczko – TCBC – PR Victor Senna Diniz – AcCBC – RJ ASSISTENTE DE PUBLICAÇÃO Maria Ruth Monteiro ASSISTENTE DE REDAÇÃO David S. Ferreira Jr.

Kallás Apendicite na região inguinal – relato de caso. _______________________________________________________________________________Relato de caso

____________________________________ 1. Departamento de Cirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Mogi Mirim - SP.

APENDICITE NA REGIÃO INGUINAL. APPENDICITIS IN INGUINAL REGION. Daniel Carvalho Kallás, TCBC – SP1.

INTRODUÇÃO A presença do apêndice vermiforme

no canal inguinal é rara, podendo ocorrer em até 1,5% de todas as hérnias com conteúdo visceral1. No entanto, a ocorrência de apendicite aguda em uma hérnia inguinal é ainda menos comum, até 0,13%2. Esta rara condição também é conhecida como Hérnia de Amyand. Os sintomas abdominais e sistêmicos da apendicite aguda são pouco significativos em razão dos achados locais na região inguinocrural3.

Os autores descrevem um caso de apendicite aguda supurativa operada através de inguinotomia devido ao diagnóstico pré-operatório de hérnia inguinal direita estrangulada.

RELATO DO CASO

Paciente com 86 anos de idade, masculino, branco, viúvo, agricultor foi internado por broncopneumonia na enfermaria de Clínica Médica por dois dias e evoluiu com náuseas, febre de 39ºC, distensão abdominal leve e tumoração de 8,0cm na região inguinal direita, com

hiperemia e dor à palpação, de consistência túrgida e sem sinais de peritonite. O hemograma apresentava leucocitose de 17.400 (15 bastonetes e 74 segmentados). A partir desse quadro clínico, foi diagnostica-da hérnia inguinal estrangulada e indicou-se a inguinotomia direita com hernioplastia.

Realizada a inguinotomia direita, foi encontrado o cordão espermático túrgido e espessado, sendo que, após sua abertura, foi evidenciada saída de secreção purulenta e o apêndice vermiforme hiperemiado, edemaciado e com necrose de sua extremidade. Abriu-se o anel inguinal profundo para mobilização e exposição do apêndice até sua base e realizou-se apendicectomia com ligadura e invaginação do coto apendicular. Devido à presença de pequena quantidade de líquido seroso no fundo de saco, a equipe optou pela drenagem da cavidade com dreno túbulo laminar, exteriorizado por contra da abertura no flanco direito. Posteriormente, seguiu-se com a herniorrafia inguinal com ligadura do saco herniário e reforço da parede posterior do canal inguinal segundo a técnica de Shouldice.

RESUMO A presença do apêndice vermiforme no canal inguinal é rara, entretanto, a ocorrência de apendicite aguda em hérnia inguinal é ainda menos comum, chegando a 0,13% dos casos. Os sintomas abdominais e sistêmicos da apendicite aguda são pouco significativos devido aos achados locais da região inguinocrural. Os autores descrevem um caso de apendicite aguda supurativa operada através de inguinotomia devido ao diagnóstico pré-operatório de hérnia inguinal direita estrangulada. Descritores: Apendicite. Canal Inguinal. Hérnia Inguinal. Diagnóstico Diferencial. ABSTRACT The presence of the vermiform appendix in the inguinal canal is rare, however, the occurrence of acute appendicitis in a inguinal hernia is still less common, up to 0,13%. The abdominal and systemic symptoms of the acute appendicitis are little significant in reason of the local findings in the inguinocrural region. The authors describe a case of operated supurative acute appendicitis through inguinotomy due to the preoperative diagnosis of strangulated right inguinal hernia. Keywords: Apendicitis. Inguinal Canal. Hernia, Inguinal. Diagnosis, Differential.

Kallás Apendicite na região inguinal – relato de caso.

O paciente apresentou boa evolução e foi mantida antibioticoterapia com ceftriaxona e metronidazol até o quinto dia pós-operatório, com alta hospitalar no sétimo dia.

O exame anátomopatológico do apêndice demonstrou apendicite aguda supurativa.

DISCUSSÃO

No caso relatado, o paciente apresentava tumoração local com sinais flogísticos, o que levou ao diagnóstico de hérnia inguinal estrangulada e, assim, feita a inguinotomia. Diante desta situação, duas questões devem ser consideradas: se é possível realizar a apendicectomia com segurança através da inguinotomia; e qual seria o tipo de técnica de herniorrafia mais indicada em função da presença de conteúdo supurativo no local.

No caso apresentado, foi possível a realização da apendicectomia pela mesma via de acesso da herniorrafia, entretanto, poderia ser necessária a laparotomia. Em relação à herniorrafia, os autores acreditam que o uso de prótese (tela) seria contraindicado devido à presença de infecção local, optando-se, assim, por técnicas convencionais de reforço da parede posterior do canal inguinal.

Dessa forma, apesar da apendicite e a hérnia inguinal serem doenças prevalentes e de tratamento relativamente simples, a associação das duas doenças é rara e leva à necessidade de decisões técnicas mais elaboradas. REFERÊNCIAS 1. Maluendez JM, Tesari J. Apendicitis

herniaria. Prensa méd argent. 1986;73(4):166-8.

2. Nicola M, Mora G, Stock R, Mir S, Gustavino G, Tapia C, et al. Hérnia de Amyand: reporte y revisión de la literatura. Bol Hosp San Juan de Dios. 2005;52(5):287-9.

3. Weston AC, Tang M, Pilz C, Franco PO. Apendicite em hérnia femoral com formação de fístula estercoral. Rev Col Bras Cir. 1999;26(1):67-71.

Endereço para correspondência: Daniel Carvalho Kallás E-mail: dckallas@gmail.com

Kalil Ressecção simultânea de metástases no fígado e no pâncreas por câncer de retossigmoide. _______________________________________________________________________________ Relato de caso

___________________________________________ 1. Departamento de Cirurgia Oncológica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre - RS; 2. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - RS.

RESSECÇÃO SIMULTÂNEA DE METÁSTASES HEPÁTICA E PANCREÁTICA POR CÂNCER DE RETOSSIGMOIDE. SIMULTANEOUS RESECTION OF HEPATIC AND PANCREATIC METASTASIS BY RECTOSIGMOID CANCER. Sergio López Tórrez1;Tiago Remonti1; Daniel Brenner1;Antônio Nocchi Kalil2.

INTRODUÇÃO

As metástases comprometemmais da metade dos pacientes com câncer colorretal (CCR),e cerca de 40% destas ocorrem no fígado1. Podem apresentar comprometimen-to sistêmico ou localizado em outros órgãos, contraindicando relativamente a ressecção hepática (RH). As metástases do câncer colorretal (MCCR) no pâncreas são raras, representando entre 1% e 4% das lesões neoplásicas pancreáticas2.

A RH das MCCR oferece uma sobrevida de cinco anos de 30% a 60%, enquanto o beneficio da ressecção da metástase pancreática (MP) é pouco conhecido3.

Neste relato descrevemos o tratamento simultâneo de metástases hepática e pancreática numa paciente com câncer de retossigmóide. RELATO DO CASO

Paciente feminina aos 49 anos de idade foi diagnosticada com câncer colorretal, de valor sérico de antígeno carcinoembrionário (CEA) de 194ng/ml. Duas semanas após o diagnóstico foi submetida à retossigmoidectomia. No estudo anatomopatológico pós-operatório

foi observado adenocarcinoma tipo tubular, moderadamente diferenciado com invasão da parede e tecido adiposo, metástase em 14 linfonodos pT4, pN2, M0, estádio patológico IIIc.

Foi encaminhada para iniciar quimioterapia, e, três meses após a operação, evidenciou-se, na tomografia de controle, duas lesões hipodensas, uma no segmento IV do fígado e outra no corpo do pâncreas (Figuras 1 e 2), e o nível do CEA era de 320ng/ml. Foi então submetida à laparotomia exploradora, realizando-se hepatectomia (segmentectomia IV), associada à pancreatectomia distal e esplenectomia (Figura 3). Os resultados do exame histopatológico das lesões somado a análise imuno-histoquímica (positiva para os marcadores CK20, CK19, CDX2 e CK7) foram compatíveis com metástase de adenocarcinoma tipo intestinal. O pós-operatório transcorreu sem complicações, e a paciente foi encaminhada para quimioterapia adjuvante. No momento deste relato, a paciente encontrava-se há sete meses sem evidência de recidiva.

RESUMO Ressecção hepática é a terapia de escolha para pacientes com metástases hepáticas de câncer colorretal. Entretanto, metástases pancreáticas simultâneas contraindicam a ressecção. Relatamos um caso de ressecção simultânea de metástases hepáticas e pancreáticas de câncer colorretal em paciente feminina com boa recuperação pós-operatória e sobrevida sem a doença. Descritores: Metástase Neoplásica. Fígado. Pâncreas. Neoplasias Colorretais. ABSTRACT Liver resection is the therapy of choice for patients with liver metastasis of colorectal cancer. However, simultaneous pancreatic metastasis contraindicates the hepatic resection. This case report is of a simultaneous resection of liver and pancreatic metastasis by colorectal cancer in a female patient, with good post-operative development, and survival free of disease. Keywords: Neoplasm Metastasis. Liver. Pancreas. Colorectal Neoplasms.

Kalil Ressecção simultânea de metástases no fígado e no pâncreas por câncer de retossigmoide.

DISCUSSÃO

A presença simultânea das metástases de câncer colorretal no fígado e pâncreas pode interferir no tratamento adequado para o paciente. Embora o tratamento das metástases hepáticas por CCR seja a ressecção hepática1, a metástase em outro órgão torna difícil a decisão cirúrgica. Os avanços na técnica cirúrgica e a quimioterapia mais eficaz têm permitido que os critérios de ressecção cirúrgica sejam aplicados cada vez a um grupo maiorde pacientes5.

No caso em questão, tratava-se de uma paciente com fatores de risco de mau prognóstico: invasão dos linfonodos colôni-cos, alto nível de CEA e sincronia das lesões. Julgamos como indicação adequada operar as duas metástases, uma vez que a ressecção da metástase hepática isolada poderia ser efetuada com margem segura.

Existem poucos relatos sobre a

presença das metástases pancreáticas em CCR, apesar de ter sido observado um prognóstico razoável e potencialmente curá-vel após o tratamento cirúrgico4.

Em diferentes relatos sobre as metástases pancreáticas em espécimes cirúrgicos e autopsias, o CCR é responsável por 10 a 40% delas2,4. É interessante referir que esses pacientes apresentam a segunda melhor sobrevida após à ressecção cirúrgi-ca, apenas depois do câncer renal de células claras2,5.

Bachmann et al.5 reportaram metástases pancreáticas dois anos após a ressecção por tumor de retossigmoide. A paciente do nosso caso apresentou metástases sincrônicas, menos de seis meses após retossigmoidectomia.

O quadro clínico é diverso. Segundo Jarufe et al.2 15 a 46% são assintomáticos. Os sintomas, quando presentes, tendem a ser diferentes do carcinoma primário do pâncreas, especialmente em relação à icterícia e aos sintomas relacionados à obstrução do ducto pancreático2-5.

Nossa paciente apresentava níveis séricos alto do CEA e normal de CA19-9, embora os pacientes possam ter ambos os marcadores séricos elevados3.

Nos estudos de imagens, as metástases pancreáticas por CCR usualmente são hipodensas5, embora possam ser hiperdensas. Alguns autores estão a favor da biópsia guiada por agulha fina para confirmação do diagnóstico e definir o tratamento, mas deve se salientar que, nestas situações, o resultado pode ser inconclusivo, e outros autores não recomendam seu uso pelo risco de hemor-ragia2,3.

Figura 1. Imagem tomográfica da lesãohipodensa no pâncreas.

Figura 2. Imagem tomográfica da lesãohipodensa no segmento IV do fígado.

Figura 3. Peças operatórias do corpo e caudapancreática e segmento IVb do fígado.

Kalil Ressecção simultânea de metástases no fígado e no pâncreas por câncer de retossigmoide.

Ante a dúvida diagnóstica, Bachmann et al.3 recomendam a laparotomia. Em nosso caso, optou-se pela ressecção cirúrgica pela possibilidade de ressecção completa da lesão, e o diagnóstico de metástase pancreática foi confirmado posteriormente pela imuno-histoquímica.

Após a ressecção, Jarufe et al.2 obtiveram uma sobrevida total em dois anos de 54%. A melhor sobrevida nas metástases pancreáticas é observada em câncer de rim e coloretal3,4.

Consideramos que a presença de metástase pancreática por CCR não contraindica totalmente a cirurgia quando esta puder ser executável com margens livres. A quimioterapia, radioterapia e imunoterapia ainda necessitam de uma avaliação de eficácia mais aprofundada para que sejam tratamento primário.

A cirurgia deve ser oferecida aos pacientes quando for possível a ressecção oncológica, de preferência num centro especializado nestes procedimentos, com adequada seleção dos pacientes, e na ausência de doença metastática generaliza-da. A ressecção cirúrgica oferece uma longa sobrevida e pode ser também um bom meio de paliação2,3.

REFERÊNCIAS 1. Hamady ZZ, Malik HZ, Finch R, Adair R,

Al-Mukhtar A, Prasad KR, et al. Hepatic resection for colorectal metastasis: impact of tumour size. Ann Surg Oncol. 2006;13(11):1493-9.

2. Jarufe N, McMaster P, Mayer AD, Mirza DF, Buckels JA, Orug T, et al. Surgical treatment of metastases to the pancreas. Surgeon. 2005;3(2):79-83.

3. Bachmann J, Michalski CW, Bergmann F, Büchler MW, Kleeff J, Friess H. Metastasis of rectal adenocarcinoma to the pancreas. Two case reports and a review of the literature. JOP. 2007;8(2):214-22.

4. Z’graggen K, Fernández-del Castillo C, Rattner DW, Sigala H, Warshaw AL. Metastases to the pancreas and their surgical extirpation. Arch Surg. 1998;133(4):413-7; discussion 418-9.

5. Crippa S, Angelini C, Mussi C, Bonardi C, Romano F, Sartori P, et al. Surgical treatment of metastatic tumors to the pancreas: a single center experience and review of the literature. World J Surg. 2006;30(8):1536-42.

Endereço para correspondência: Antonio Nocchi Kalil. E-mail: ankalil@terra.com.br

Cavenago Hibernoma torácico: relato de caso. _______________________________________________________________________________Relato de caso

__________________________________________ 1. Instituto Ivo Pitanguy, RJ; 2. Hospital Estadual Carlos Chagas, RJ; 3. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Peru; 4. Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima – Peru.

HIBERNOMA TORÁCICO: RELATO DE CASO. THORACIC HIBERNOMA: CASE REPORT. Alexandro Cavenago1; Edoardo Cavenago2; Domingo Chang3; Diana Rodriguez Hurtado4.

INTRODUÇÃO

Os hibernomas são tumores benignos de tecidos moles, derivados de gordura marrom1. Os tumores de tecido adiposo branco estão dentro das lesões mais comuns de tecidos moles, mas os hibernomas estão entre as mais raras2. O tumor foi descrito pela primeira vez por Merkel, em 1906, como sendo composto por tecido adiposo marrom, chamando-o de Pseudolipoma3. O termo hibernoma foi proposto em 1914 por Gery, pela sua similaridade morfológica com as células das glândulas de hibernação dos animais1. A maioria dos hibernomas acontece onde o adulto ainda tem gordura marrom, como nos músculos ou na área interescapular, mas também podem acontecer onde a gordura marrom habitualmente esteja ausente1. São neoplasias que crescem lentamente, não causam dor e frequentemente afetam músculo e tecido subcutâneo2. Não têm recorrência, mas apresentam algumas similaridades com tumores malignos como o liposarcoma, e por isso devem ser considerados como diagnóstico diferencial deste cada vez que estudos de imagens (tomografia computadorizada, ressonância magnética) revelem imagens sugestivas de um processo maligno4. A incidência maior deste tumor é na terceira década da vida, com uma maior

predominância em mulheres3,4. O tratamento indicado é a exérese total da lesão1,3.

Este é o relato de caso de uma paciente feminina de 42 anos de idade, com um hibernoma torácico, apresentando características clinicas e patológicas deste raro tumor em uma apresentação incomum. RELATO DO CASO

Paciente feminina de 42 anos, sem antecedentes de importância, relata ter observado tumoração indolor na região inframamária esquerda, com evolução de três meses, apenas com leve desconforto local ao decúbito lateral esquerdo. No momento da consulta a tumoração torácica foi mensurada em 6x4cm, parcialmente aderida a planos profundos, sem dor ou sinais flogísticos. Não apresentou alterações nas mamas ou em regiões axilares. O resto do exame físico e os exames laboratoriais eram normais. Decidiu-se fazer uma tumorectomia.

Realizou-se uma ressecção marginal do tumor, mas, por sua localização e características, apenas cerca de 90% foi removida. A massa apresentou 140g, com tamanho de 15x11,5x5,5cm. Macroscopica-mente era castanho acinzentado, e tinha uma delgada cápsula irregular,

RESUMO Hibernomas são tumores benignos raros que acometem adultos onde eles ainda possuam tecido gorduroso marrom. Usualmente são encapsulados e afetam o tecido subcutâneo e muscular, porém sem infiltração, apresentando crescimento lento e assintomático. Este relato descreve um caso incomum de hibernoma com invasão de tecido muscular e encapsulação irregular. Descritores: Neoplasias de Tecidos Moles. Tecido Adiposo Marrom. Lipoma. ABSTRACT Hibernomas are a rare benign tumors that affect adults, frequently compromising areas where there’s still brown adipose tissue. Hibernomas are usually asymptomatic, encapsulated, slow-growing tumors that affect subcutaneous and muscle tissue, without infiltrating them. This report describes an unusual case of hibernoma with partial encapsulation and muscle tissue infiltration. Key words: Soft Tissue Neoplasms. Adipose Tissue, Brown. Lipoma. 

Cavenago Hibernoma torácico: relato de caso.

 

apresentando invasão do tecido muscular ao nível do peitoral maior. O exame microscópico mostrou que o tumor estava composto de células eosinofílicas poligonais e redondas, multivacuoladas e univacuola-das, células maduras de tecido adiposo branco e marrom e muitos vasos sanguíneos pequenos (Figura 1). Não se identificou atipia nuclear ou atividade mitótica, fazendo-se o diagnóstico de hibernoma com infiltração focal do músculo estriado.

Depois do ato operatório, pela presença da massa restante e a invasão de músculo peitoral maior, a paciente foi encaminhada para o Serviço de Cirurgia Torácica. DISCUSSÃO O tecido adiposo marrom tem a função de promover termogênese sem arrepios. Está presente no feto e gradualmente é substituído por tecido adiposo branco com o avançar da idade, mas ainda persiste em diferentes quantidades durante a vida do adulto, podendo ser encontrado no pescoço, axila, mediastino, e zonas periaórtica e perirenal5. No feto, a gordura marrom também é identificada na área interescapular, na parede abdominal posterior, tecido adiposo suprailíaco e peripancreático, e próxima dos gânglios autonômicos, além dos lugares descritos nos adultos. Por isso não nos surpreende que alguns hibernomas sejam descritos nestas localizações ou até em qualquer parte do corpo5.

Microscopicamente, estes tumores são tipicamente constituídos por três tipos de células e suas formas transacionais em diferentes proporções, como foi descrito por Gaffney et al., em 19835. São distribuídas

em lóbulos com células de citoplasma granular e eosinofílico, multivacuoladas, univacuoladas ou células típicas de tecido gorduroso3. Em seu estudo de hibernomas e o desenvolvimento do tecido gorduroso branco e marrom, Gaffney et al., em 1983, observaram que os hibernomas são morfologicamente muito similares ao tecido adiposo marrom de crianças e adultos. Eles também notaram que não há diferenças ultraestruturais entre as células de gordura marrom grandes univacuoladas e as células de gordura branca grandes univacuoladas5. Por isso, é possível que um hibernoma composto de células grandes univacuola-das, se não por erro da tomada da amostra para biópsia, seja confundido com um lipoma, como no nosso caso.

Os hibernomas são usualmente descritos como bem encapsulados e delimitados3,5 e com alto grau de vascularização1,3. Entretanto, a infiltração de estruturas adjacentes, especialmente de músculo estriado, pode acontecer, como em nosso caso. Lowry e Halmos, em 1967, descreveram um caso em que o tumor infiltrou músculo estriado e não foi removido completamente5. Enterline et al., em 1979, descreveram um hibernoma localizado na retrofaringe, em que a massa cobriu o tecido da paratireoide e também uma pequena área da tireoide, mas não foi profundamente invasivo. Não há relatos de recorrência destes tumores, não importando o tamanho ou invasão deles5.

Nosso caso mostra as características clínicas e patológicas típicas de um hibernoma, mas também mostra como é possível que estes tumores raros tenham encapsulação parcial e invadam a musculatura estriada adjacente.

Sugerimos que os hibernomas, ainda que considerados tumores raros, devam ser incluídos no diagnostico diferencial das massas torácicas, especialmente se a detecção da massa for ocasional num paciente assintomático, e principalmente quando apresente características suspeitas de malignidade. REFERÊNCIAS 1. Kösem M, Karakök M. Hibernoma: a case

report and discussion of a rare tumor. Turk J Med Sci. 2001;25:175-6.

2. Baldi A, Santini M, Mellone P, Esposito V, Groeger AM, Caputi M, et al. Mediastinal hibernoma a case report. J Clin Pathol. 2004;57(9):993-4.

Figura 1. Células eosinofílicas poligonaise redondas, multivacuoladas de tecidoadiposo marrom e branco.

Cavenago Hibernoma torácico: relato de caso. 3. Vidal CN, Tirapequi S, Torche VM,

Urquieta MK, Lanzarini SE. Hibernoma: presentación de dos casos clinicos. Rev chil cir. 2004;56(3):279-82.

4. Saito M, Tsuji Y, Murata H, Kanemitsu K, Makinodan A, Ikeda T, et al. Hibernoma of the right back. Orthopedics. 2007;30(6):495-6.

5. Lele SM, Chundru S, Chaljub G, Adegboyega P, Haque AK. Hibernoma: a report of 2 unusual cases with a review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2002;126(8):975-8.

Endereço para correspondência: Alexandro Cavenago E-mail: alexandrocavenago@yahoo.com  

Silva Corpo estranho em apêndice vermiforme: relato de dois casos. _______________________________________________________________________________Relato de Caso

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1.Serviço de Cirurgia do Hospital Universitário Getúlio Vargas da Universidade Federal do Amazonas - AM

CORPO ESTRANHO NO APÊNDICE VERMIFORME: RELATO DE DOIS CASOS. FOREIGN BODY IN APPENDIX: TWO CASES REPORT. Rubem Alves da Silva Júnior, TCBC-AM1; Ana Maria de Melo Sampaio1; Lana Marcia Esteves Rodrigues, ACBC-AM2; Evandro Aguiar Azevedo1; Marcos Duarte Siosaki1.

INTRODUÇÃO A presença de corpo estranho no

intestino grosso pode ocorrer por deglutição involuntária ou introdução pelo ânus1. Trata-se de um evento relativamente comum, mas raramente determina sintomatologia, já que 80 a 90% passam sem complicações pelo trato alimentar, sendo eliminados pela via natural1.

Este relato de dois casos tem o objetivo de mostrar aos cirurgiões o impacto de fatores regionais na etiologia desta doença. RELATO DO CASO 1

Paciente, 48 anos de idade, masculino, natural de Porto Velho/RO, procedente de Manaus/AM, garimpeiro. Há oito meses iniciou quadro de dor lombar à direita, sem irradiação, afebril, com melhora com uso de anti-inflamatório não esteroide. Abdome doloroso à palpação profunda em hipogástrio, sem irritação peritoneal. Realizou radiografia de abdome evidenciando corpo estranho radiopaco (Figura 1).

O paciente foi encaminhado ao Serviço de Cirurgia do Hospital Universitário Getúlio Vargas, onde foi submetido à laparotomia exploradora, evidenciando-se um abaulamento na região distal do apêndice e realizado apendicecto-

mia. Na peça cirúrgica, foi visto apêndice de 13cm com presença de dez corpos metálicos de aproximadamente 3x2x1mm cada. (Figura 2). Paciente evoluiu satisfatoriamente, recebendo alta no terceiro dia de pós-operatório Figura 1. Radiografia de abdome com presença de corpo estranho radiopaco. Figura 2. Peça cirúrgica com presença de apêndice vermiforme hiperemiado com dez corpos metálicos em seu interior.

RESUMO Dentre todas as causas de apendicite aguda, o corpo estranho deve ser considerado, apesar de não ser tão habitual na prática diária do cirurgião. Pode ocorrer tanto pela ingestão quanto pela introdução anal. Esse artigo descreve dois casos de ingestão de corpo estranho com impactação no apêndice com pouca sintomatologia, tratados com apendicectomia. Descritores: Reação a Corpo Estranho. Apêndice. Apendicectomia. ABSTRACT Among all causes of acute appendicitis, the foreign body intake could be point out as one not far from daily activities. It can occur either by oral intake or anal insertion. This article depicts two cases of foreign body intake with impactation in the appendix with little symptoms treated by appendectomy. Keywords: Foreign-Body Reaction. Appendix. Appendictomy.

Silva Corpo estranho em apêndice vermiforme: relato de dois casos.

2

RELATO DO CASO 2 Paciente, 62 anos de idade,

masculino, procedente de área rural do interior do estado do Amazonas, relata que sente dor em fossa ilíaca direita há cinco meses associada a vômitos recorrentes. Procurou o Serviço de Cirurgia, sendo submetido à radiografia simples de abdome e foi evidenciado corpo estranho. O enema opaco apresentou resultado sugestivo de localização intrapendicular. Prosseguiu-se com a apendicectomia e, na peça cirúrgica, evidenciou-se presença de um anzol de pesca no (Figura 3).

Figura 3. Peça cirúrgica com apêndice hiperemiado e presença de um anzol de pesca em seu interior. DISCUSSÃO

A ingestão de corpo estranho ocorre com frequência em crianças, idosos, pacientes com uso de prótese superior ou após a ingestão excessiva de bebidas alcoólicas, doentes psiquiátricos e visual, viciados em drogas, alcoólatras crônicos e naqueles acostumados à ingestão rápida de alimentos ou líquidos gelados2.

Um corpo metálico ingerido pode ter sua posição acompanhada por radiografias abdominais. Quando esse é impactado em conjunção com o quadro clínico, poderá ser indicada eventual cirurgia visando prevenir a perfuração3. Nos casos em que a perfuração já se instalou, com peritonite localizada ou não, os achados laboratoriais ou radiológicos pouco contribuem para o diagnóstico4. O estudo baritado pode eventualmente ser útil na localização do corpo estranho e na documentação da perfuração ou trajeto fistuloso5.

Uma das formas utilizadas pelos garimpeiros para identificar o metal encontrado seria a mordedura. Da mesma forma, a ingestão como método de extraviar uma pedra preciosa, esperando expeli-la nas fezes de forma natural. Mas nem sempre é possível, sendo, algumas vezes, necessário o emprego de métodos invasivos para sua exérese5.

No segundo caso, é importante ressaltar os hábitos alimentares regionais quanto à pesca de quelônios com anzol e linha em armadilhas. Os animais eventual-mente engolem o anzol e, durante o preparo, são ingeridos junto com as vísceras. REFERÊNCIAS 1. Waisberg J, Bromberg SH, Assis LA,

Franco MIF, Abud HC, Godoy AC. Perfuração de intestino delgado por corpo estranho: relato de 5 casos. Rev bras colo-proctol. 1997;17(3):194-7.

2. Sivit CJ, Applegate KE, Berlin SC, Myers MT, Stallion A, Dudgeon DL, et al. Evaluation of suspected appendicitis in children and young adults: helical CT. Radiology. 2000;216(2):430-3.

3. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendici-tis at the millennium. Radiology. 2000;215(2):337-48.

4. Cavichini QN, Sueth JRB, Soares GP. Corpo estranho no apêndice vermiforme. Rev bras colo-proctol. 1996;16(2):74-6.

5. Montandon Júnior ME, Montandon C, Fiori GR, Ximenes Filho CA, Cruz FCB. Apendicite aguda: achados na tomografia computadorizada - ensaio iconográfico. Radiol Bras. 2007;40(3):193-9.

Endereço para correspondência: Rubem Alves da Silva Júnior E-mail: rjrok@hotmail.com

Melo Carcinoma anexial microcístico no sulco nasogeniano. _______________________________________________________________________________Relato de caso

___________________________________________ 1. Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.

CARCINOMA ANEXIAL MICROCÍSTICO NO SULCO NASOGENIANO. MICROCYSTIC ADNEXAL CARCINOMA IN NASOLABIAL FOLD. Giulianno Molina de Melo, TCBC-SP1; Rogério Ramos Caiado1; Danilo Anunciatto Sguillar1; André Gustavo Gumz Eichstaedt1; Cyntia Moniz Figueira Petiti1; Ricardo A. Souza e Souza1.

INTRODUÇÃO

O carcinoma anexial microcístico (CAM) é uma rara neoplasia maligna de glândula écrina de pele, com crescimento lento, de bordos mal delimitados, difusamente infiltrativo e localizado preferencialmente na face1. Até o ano de 2012, pouco mais de 700 casos foram relatados na literatura internacional2. Acomete ambos os sexos, com predominância no sexo feminino, frequentemente entre a quinta e sexta décadas de vida3,4. Possui grande capacidade de invasão local, com infiltração de ossos, músculos e nervos, apresentando muitas vezes margens mal definidas que ficam comprometidas após a ressecção cirúrgica convencional. Metástases linfonodais e à distância são raras1,5,6. Outros métodos, como a cirurgia de Mohs, podem ser mais seguros em relação às margens, porém a área cirúrgica resultante costuma ser desfigurante e a radioterapia é uma alternativa de tratamento para os casos onde o paciente não tenha condições cirúrgicas ou como tratamento complemen-tar na presença de fatores de pior

prognóstico, como margens comprometidas e invasão perineural7,8. RELATO DO CASO

Paciente masculino, 82 anos, com lesão endurecida na pele da região malar esquerda da face há cerca de três meses, indolor, de crescimento rápido. Ao exame, a lesão apresentava característica infiltrativa, com depressão central, bordas irregulares, assimétricas e elevadas, pouco delimitada, endurecida e sem sangramento, de aproximadamente 4,0 cm. Não apresentou mobilidade da pele na região central sugerindo infiltração do plano ósseo da maxila (Figura 1). O exame do pescoço não evidenciou linfonodomegalias suspeitas. A inspeção e palpação bimanual da cavidade oral não evidenciou infiltração de mucosa. Foi realizada a biópsia incisional para definição diagnóstica constatando-se carcinoma anexial microcístico.

O estadiamento com a tomografia computadorizada de face e pescoço confirmou lesão infiltrativa em pele malar esquerda, cerca de quatro centímetros de diâmetro, sem plano de clivagem com o

RESUMO O carcinoma anexial microcístico (CAM) é uma rara neoplasia maligna de glândula écrina da pele, comumente localizada na face, e de crescimento lento e padrão infiltrativo agressivo. Esse relato descreve um paciente masculino com CAM na região malar submetido à ressecção oncológica ampla, reconstrução com retalho de Mustardé e radioterapia adjuvante. Os objetivos funcionais e estéticos foram atingidos, sem evidência de recorrência no período avaliado. A radioterapia pode ser necessária na presença de fatores adversos. Descritores: Carcinoma. Retalho Miocutâneo. Neoplasias. Neoplasias Cutâneas. ABSTRACT Microcystic adnexal carcinoma (MAC) is a rare malignant skin eccrine glands neoplasia, commonly located on the face with slow growth and aggressive infiltrative pattern. This case report describes a male patient with MAC in the malar skin submitted to oncologic wide resection, reconstruction with Mustardé flap and adjuvant radiotherapy. Functional and aesthetic objectives were achieved, and no evidence of recurrence in the follow-up period were noted. The radiotherapy may be necessary in the presence of adverse pathological factors. Keywords: Carcinoma. Myocutaneous Flap. Neoplasms. Skin Neoplasms.

Melo Carcinoma anexial microcístico no sulco nasogeniano.

periósteo da parede anterior da maxila, sem infiltração óssea grosseira e sem linfonodomegalias cervicais, estádio clínico cT2N0M0. Figura 1. Carcinoma anexial microcístico: lesão infiltrativa da pele na região malar esquerda, com fixação central na maxila. Planejamento do retalho de Mustardé para reconstrução.

Realizada ressecção ampla sob

anestesia geral, com margens adequadas na lateralidade e ressecção da parede anterior da maxila em área correspondente a 2,0cm de diâmetro e esvaziamento cervical supraomo-hiódeo ipsilateral eletivo. A reconstrução facial foi feita com retalho de Mustardé após incisão da pele da face no desenho do retalho, descolamento do plano profundo preservando musculatura da face e inervação do músculo orbicularis oculi, confecção do retalho com fechamento do defeito da parede anterior da maxila sem tensão, sutura da pele do retalho à pele da face, drenagem com dreno laminar e curativo local (Figura 2).

Figura 2. Pós-ressecção do carcinoma anexial microcístico da face, reconstrução com retalho de Mustardé e cobertura da parede anterior da maxila.

O pós-operatório evoluiu sem anormalidades, sem deiscências, infecções ou coleções, recebendo alta hospitalar no quinto dia para o seguimento ambulatorial. No exame anatomopatológico, a neoplasia media 5,0cm de diâmetro, exibia margens pouco definidas com infiltração perineural e vascular, além de infiltração do periósteo da maxila na região central (Figura 3). As margens foram livres e amplas.

Figura 3. Microfotografia de carcinoma anexial microcístico; aumento de 100x na HE.

O paciente foi encaminhado para

radioterapia adjuvante, tratado com 65Gy demonstrando mínimos efeitos colaterais. No seguimento ambulatorial atualizado de seis anos não apresentou recidivas locais, regionais ou à distância ao exame clínico e de imagem. DISCUSSÃO

O carcinoma anexial microcístico é uma rara neoplasia, com ainda poucos casos descritos na literatura mundial para se criar uma diretriz. Os fatores predisponentes incluem radiação ultraviole-ta, imunossupressão e radioterapia prévia9. Aparentemente tem aumentado de incidência devido ao envelhecimento da população, exposição solar e melhora da suspeita diagnóstica e da experiência da doença2,10.

Histologicamente, o carcinoma anexial microcístico se caracteriza por apresentar na porção superficial cistos epidérmicos pequenos ou médios, revestidos por epitélio escamoso contendo queratina no interior, com focos de calcificação distrófica em alguns casos. Na profundidade observam-se pequenos ninhos ou ductos com uma ou duas camadas de células cuboidais6. A neoplasia é difusamente infiltrativa e pode comprome-

Melo Carcinoma anexial microcístico no sulco nasogeniano.

ter o tecido adiposo, músculo esquelético e ósseo, como o do presente relato, no qual havia infiltração até periósteo11. Os principais diagnósticos diferenciais são: tricoepitelioma desmoplásico, siringoma, tricoadenoma e carcinoma basocelular esclerodermiforme. As margens costumam ser exíguas ou comprometidas e a invasão perineural e vascular é associada com até 59% de recidiva local2.

Dois métodos cirúrgicos são preferencialmente utilizados. A cirurgia micrográfica de Mohs examina toda a superfície da peça cirúrgica e avalia o comprometimento da borda cirúrgica. Apresenta difícil realização na profundidade e com o defeito resultante muitas vezes inaceitável esteticamente. Já a operação convencional, utilizada neste caso, visa ressecar toda a lesão com margens cirúrgicas adequadas, tomando por base princípios oncológicos, planejando-se adequadamente a reconstrução7,9. O defeito cirúrgico após a ressecção no presente relato foi reconstruído pela técnica de Mustardé, utilizada na correção de grandes defeitos cutâneos na face, podendo-se reconstruir até a pálpebra inferior, fornecendo cobertura cutânea adequada para a região infrapalpebral, sulco nasogeniano e sulco paranasal.

A radioterapia complementar pode ser necessária independente da técnica escolhida visto que as indicações são o comprometimento da margem cirúrgica, a existência de margens exíguas ou características de malignidade inerentes ao próprio tumor10. Foi utilizada devido à presença de invasão perineural, vascular e do periósteo da maxila neste paciente.

A extensão adequada da cirurgia em conjunto com a reconstrução forneceu um ótimo resultado estético e funcional, mantendo-se o princípio oncológico das margens livres. No seguimento de seis anos, o paciente não apresentou recidivas, bem como, nenhuma outra intercorrência. Conforme descrevem alguns autores, a sobrevida é longa, de 97,7% em dez anos, desde que respeitados os princípios oncológicos12,13.

No presente relato vimos que o carcinoma anexial microcístico é um tumor cutâneo esclerosante raro localmente infiltrativo e destrutivo, comum na face, com baixa capacidade de metástases à distância. Quando ressecado oncológica-mente com margens adequadas, possui

menores chances de recidiva. O defeito resultante pode ser reconstruído com o retalho de Mustardé, que proporciona boa cobertura além de ótimo efeito cosmético. A radioterapia pode ser necessária na presença de fatores de mau prognóstico. REFERÊNCIAS 1. Fernández-Figueras MT, Montero MA,

Admella J, de la Torre N, Quer A, Ariza A. High (nuclear) grade adnexal carcinoma with microcystic adnexal carcinoma-like structural features. Am J Dermatopathol. 2006;28(4):346-51.

2. Pugh TJ, Lee NY, Pacheco T, Raben D. Microcystic adnexal carcinoma of the face treated with radiation therapy: a case report and review of the literature. Head Neck. 2012;34(7):1045-50.

3. Cardoso JC, Calonje E. Malignant sweat gland tumours: an update. Histopathology. 2015;67(5):589-606.

4. Salvan D, Spatz A, Avril M, Paumier V, Margulis A, Lartigau E, et al. Microcystic sclerosing adnexal carcinoma: 2 case reports. Diagnostic and therapeutic difficulties. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1998;115(1):19-22.

5. Murata S, Fujita S, Sugihara K, Akasu T, Moriya Y, Nakanishi Y. Sclerosing sweat duct carcinoma in the peri-anal skin: a case report. Jpn J Clin Oncol. 1997;27(3):197-9.

6. Kumar K, McGregor JC, Watson JD. Microcystic adnexal carcinoma: a report of three cases. J R Coll Surg Edinb. 1998;43(6):412-4.

7. McKee PH. Tumours of epidermal appendages. In: McKee PH, editor. Pathology of the skin with clinical correlations. 2nd ed. London: Mosby-Wolfe; 1996. p.1571-2.

8. Beyer GM, Hiatt KM. Microcystic adnexal carcinoma: a case report and discussion of the histologic differential diagnosis. Pathology case reviews. 2007 Mar-Apr;12(2).

9. Thomas CJ, Wood GC, Marks VJ. Mohs micrographic surgery in the treatment of rare aggressive cutaneous tumors: the Geisinger experience. Dermatol Surg. 2007;33(3):333–9.

10. Stein JM, Ormsby A, Esclamado R, Bailin P. The effect of radiation therapy on microcystic adnexal carcinoma: a case report. Head Neck. 2003;25(3):251-4.

Melo Carcinoma anexial microcístico no sulco nasogeniano.

11. McKinley LH, Seastrom S, Hanly AJ, Miller RA. Microcystic adnexal carcinoma: review of a potential diagnostic pitfall and management. Cutis. 2014;93(3):162-5.

12. Inskip M, Magee J. Microcystic adnexal carcinoma of the cheek-a case report with dermatoscopy and dermatopathology. Dermatol Pract Concept. 2015;5(1):43-6.

13. Yu JB, Blitzblau RC, Patel SC, Decker RH, Wilson LD. Surveillance, epidemiology, and end results (SEER) database analysis of microcystic adnexal carcinoma (sclerosing sweat duct carcinoma) of the skin. Am J Clin Oncol. 2010;33(2):125-7.

Endereço para correspondência: Giulianno Molina de Melo E-mail: giulianno_molina@hotmail.com

Cavenago Tumoração por corpo estranho - gaze: relato de caso. _______________________________________________________________________________Relato de caso

___________________________________________ 1. Hospital Estadual Carlos Chagas, RJ; 2. Instituto Ivo Pitanguy, RJ; 3. Hospital Nacional ArzobispoLoayza, Lima - Peru

TUMORAÇÃO POR CORPO ESTRANHO - GAZE: RELATO DE CASO. FOREIGN-BODY TUMOR – SURGICAL SPONGES: CASE REPORT. Edoardo Cavenago1; Alexandro Cavenago2; Paulo Loures, TCBC-RJ1; Claudio de Saboya David, TCBC-RJ1; Diana Rodriguez Hurtado3

INTRODUÇÃO

O esquecimento de um corpo estranho durante uma operação e a reação do corpo para contê-lo após o procedimento cirúrgico constitui um gossipiboma. Revisando a literatura encontram-se termos que o descrevem de diferentes pontos de vista, desde simples sinônimos descritivos como “gazoma” ou textiloma, e “erro médico”1,2.

Encontrando-se intrinsecamente ligado a situações médico-legais, não há grande quantidade de informações a respeito de gossipiboma como grandes estudos, protocolos ou lineamentos defini-dos. O que está ao alcance do pesquisador é um grupo de relatos de casos, como este trabalho, que procuram esclarecer esta doença e seu contexto, que não deve ser negligenciado1,2.

Relatamos o caso de uma paciente feminina de 33 anos de idade com diagnóstico de gossipiboma cinco anos após uma cesariana.

RELATO DO CASO

Paciente feminina de 33 anos de idade, com antecedente de cesariana há cinco anos, com história de seis meses de dor tipo cólica de leve intensidade no

abdome inferior e sensação de massa nessa área, que aumentou paulatinamente.

Ao exame físico, encontrou-se abdome distendido, com consistência aumentada, pouco móbil com leve dor à palpação profunda, massa de 17x12cm em mesogástrio e fossa ilíaca esquerda. O resto do exame físico e exames laboratoriais foram normais. Na tomografia axial computadorizada foi encontrada tumoração de densidade de partes brandas, com áreas de necrose no nível mesentérico anterior em hipogástrio (Figuras 1 e 2).

Figura 1. Tomografia computadorizada mostrando tumoração mesentérica anterior, com densidade de partes moles e áreas de necrose.

RESUMO O gossipiboma é uma complicação que pode ocorrer após qualquer procedimento cirúrgico. A maioria dos casos não é reportada.Há uma ausência de grandes estudos, protocolos ou condutas definidas. Este relato descreve um caso de gossipiboma encontrado em uma paciente feminina seis meses após uma cirurgia ginecológica. Descritores: Tampões de Gaze Cirúrgicos. Fibrose/cirurgia. Reação a Corpo Estranho/cirurgia. Laparotomia. Erros Médicos. ABSTRACT The gossypiboma is a surgical complication that can occur after any surgery. Most cases are unreported. There is an absence of studies, treatment protocols or guidelines for this pathology. This report describes a gossypiboma case in a female patient six months after a gynecological surgery. Keywords: Surgical Sponges. Fibrosis/surgery. Foreign-body Reaction/surgery. Laparotomy. Medical Errors.

Cavenago Tumoração por corpo estranho - gaze: relato de caso.

Figura 2. Tomografia computadorizada mostrando a tumoração em hipogástrio com densidade de partes moles e áreas de necrose.

Decidiu-se então realizar uma laparotomia exploradora e encontrou-se e ressecou-se uma massa de 25x12x17cm (Figuras 3 e 4). Macroscopicamente, a massa possuía aspecto adiposo, consistente, com áreas fibróticas. Ao estudo anatomopatológico foi observada parede fibrosa de 0,8cm com presença de corpo estranho em seu interior.

Figura 3. Vista macroscópica da tumoração. Figura 4. Características internas e conteúdo têxtil da tumoração.

DISCUSSÃO O cenário mais comum para a

formação do gossipiboma é quando material estranho é esquecido dentro do corpo, gerando uma reação do corpo ao material. A incidência na literatura é de um em 100-3000 operações e de um em 1000-1500 em operações intra-abdominais1.

O corpo reage ante um corpo estranho produzindo uma resposta fibrino-sa asséptica, aderências e encapsulamento para garantir a formação de granulomatose asséptica clinicamente. Assim ocorre uma reação exsudativa, que conduz à formação de abscesso com ou sem infecção, e, posteriormente, formação de fístula1.

Para o diagnóstico do corpo estranho, atentar para o antecedente de uma intervenção cirúrgica é fundamental, já que pode acontecer em qualquer operação. Os tempos descritos para o diagnóstico variam desde o mesmo dia do procedimento até três anos de pós-operatório1,3. No presente estudo, o gossipiboma foi diagnosticado após cinco anos decorridos do parto.

A sintomatologia varia conforme sua localização. Quando é intraperitoneal pode levar a dor abdominal com náuseas, vômitos e perda de peso, ou obstrução intestinal e infecção de ferida cirúrgica. A localização retroperitoneal pode se apresentar com dor em flancos, mal-estar abdominal pós-prandial e dor abdominal difusa. Alguns casos nunca apresentam sintomatologia e são diagnosticados incidentalmente durante estudos radiológi-cos praticados por outras causas ou durante um ato operatório indicado por outro motivo2,3.

Em 90% dos casos a identificação do corpo estranho realiza-se por radiografia simples e ainda mais fácil com a visualização dos marcadores radiopacos nas gazes1,4. Na ultrassonografia, a presença de estruturas ondulantes ecogênicas brilhantes em uma massa cística com sombra acústica posterior que muda em paralelo com a direção do transdutor tem sido reportada1,2.

Na tomografia computadorizada pode se observar uma imagem com densidade de tecidos brandos heterogêneos que pode conter borbulhas de gás que persistem durante o tempo1,3. A ressonância magnética mostra uma massa com intensidade de tecidos brandos com cápsula grossa bem delimitada, mas, pelo

Cavenago Tumoração por corpo estranho - gaze: relato de caso. seu alto custo, é a técnica menos utilizada no diagnóstico3.

O diagnóstico diferencial inclui abscessos, hematomas, calcificações, cistos e massas tumorais3.

A maior parte dos casos apresenta-se com manifestações tardias (no inicio assintomáticos), porque são produto de uma reação inflamatória asséptica encapsulada por tecido fibrótico e aderências que, após vários anos, culminam na formação de um granuloma1,3,4. As complicações tardias diferenciam-se em sua clínica por sua localização, os gossipibomas intraperito-neais causam dor abdominal crônica, obstrução intestinal, massa abdominal pseudotumoral, fístulas, perfuração livre, extrusão ou sangramento, e até sepse intra-abdominal1,2,5.

Uma vez feito o diagnóstico de gossipiboma, este deve ser retirado para evitar possíveis complicações1,3. A interven-ção operatória tem sido o principal método para a remoção de um corpo estranho.

Em pacientes sintomáticos, a extração cirúrgica é na maioria das vezes o tratamento indicado, enquanto soluções intermediárias, como drenagem, no caso de abscessos, devem ser evitadas. Em pacientes assintomáticos a necessidade de tratamento ainda é discutível para alguns autores4, porém a maior parte concorda em tratar pelo alto risco de complicações, que aumenta com o tempo.

Como na maior parte dos problemas médicos, a prevenção é o melhor tratamento. O melhor alcance para reduzir esta condição é uma contagem meticulosa

dos materiais cirúrgicos. Recomenda-se até quatro contagens: a primeira com os instrumentos sobre a mesa, a segunda ao inicio do ato operatório, a terceira ao iniciar o fechamento da parede, e a quarta quando se fecha a pele. Porém esta técnica isolada não é suficiente já que tem casos de gossipibomas ainda com contagem normal das gazes1-4. REFERÊNCIAS 1. Contreras-Ruiz VR, Sánches-Jureidini

GO, González-Rosado GD, González-Avilés JM, Baltazar-Jiménez MC, Zerweck LC. En el olvido: Textiloma. An Med Asoc Med Hosp ABC. 2007;52(1):37-41.

2. Gallardo-Arzuaga RL, Naranjo-Escalante R, Álvarez-Pérez A, Gallardo-Sánchez Y, Lorenzo-Mestril A. Textiloma intra-abdominal: presentación de un caso. Arch Cir Gen Dig. 2006 Sep 29.

3. Rodiles Martínez F, Pacheco Téllez F. Textiloma: cuerpo extraño en cavidad abdominal. Arch méd Camaguey. 2005;9(1), ene-feb.

4. Haegeman S, Maleux G, Heye S, Daenens K. Textiloma complicated by abscess-formation, three years after surgical repair of abdominal aortic aneurysm. JBR-BTR. 2008;91(2):51-3.

5. Sharma D, Pratap A, Tandan A, Shukla RC, Shukla VK. Unconsidered cause of bowel obstruction--gossypiboma. Can J Surg. 2008;51(2):E34-5.

Endereços para correspondência: Alexandro Cavenago E-mail: alexandrocavenago@yahoo.com

Kallás Obstrução biliar do duodeno (Síndrome de Bouveret): relato de caso. _______________________________________________________________________________Relato de caso

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1.Departamento de Cirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Mogi Mirim, São Paulo.

OBSTRUÇÃO BILIAR DO DUODENO (SÍNDROME DE BOUVERET): RELATO DE CASO. DUODENUM BILIARY OBSTRUCTION (BOUVERET SYNDROME): CASE REPORT. Daniel Carvalho Kallás, TCBC-SP1.

INTRODUÇÃO

A obstrução intestinal por cálculos biliares é uma complicação pouco frequente da doença biliar, ocorrendo, na maioria das vezes, a impactação do cálculo no íleo terminal, devido ao seu menor calibre1.

Os autores descrevem um caso de obstrução do duodeno causada pela migração de um grande cálculo biliar através de uma fístula biliodigestiva, entidade descrita pela primeira vez pelo médico francês León Bouveret, em 18961.

RELATO DO CASO

Paciente, 77 anos de idade, sexo feminino, viúva, branca, dona de casa. Relatava vômitos pós prandiais precoces e persistentes além de parada de eliminação de gases e fezes há cinco dias, sem febre ou dor abdominal intensa. Como antecedente pessoal, apresentava insuficiência cardíaca congestiva grau I (NYHA), fibrilação atrial crônica, hipertensão arterial sistêmica, referia ter colelitíase e ter sido submetida à apendicectomia e cesariana. Estava em uso de carvedilol, losartana, digoxina e warfarina. Ao exame físico apresentava-se desidratada 4+/4+, frequência cardíaca de 104bpm, ritmo irregular, pressão arterial de 120x60mmHg, abdome flácido, pouco doloroso e timpânico no epigástrio, com ruídos hidroaéreos presentes e ampola retal sem fezes ao toque.

Os exames complementares demonstravam: leucocitose (21.000), ureia

de 151mg/dl, creatinina de 2,6mg/dl, potássio de 4,5mg/dl e tempo de protrombina de 18,2mg/dl. A radiografia de tórax revelava apenas aumento moderado da área cardíaca e a de abdome mostrava grande distensão gástrica, presença de gás no cólon e imagem radiopaca, homogênea e ovalada de aproximadamente 6,0cm no flanco direito (Figura 1).

Figura 1. Radiografia de abdome com sinais de aerobilia (seta verde), cálculo ectópico (seta laranja) e distensão gástrica (Tríade de Riegler).

A conduta inicial foi hidratação

parenteral, inserção de sonda vesical de demora e nasogástrica, administração de cedilanide e enoxiparina.

Houve saída de grande quantidade de líquido de estase pela sonda gástrica (1500ml). Após a hidratação com 2000ml de solução salina, a paciente apresentou

RESUMO Os autores descrevem um caso raro de obstrução duodenal causada pela migração de cálculo biliar pela fístula bilioentérica (Síndrome de Bouveret). Além disso, é feita uma breve revisão da literatura, abordando a incidência, o diagnóstico e o tratamento. Descritores: Obstrução Duodenal. Fístula Biliar. Fístula do Sistema Digestório. ABSTRACT The authors describe a rare case of duodenal bulb obstruction caused by migration of a gallstone through billiary digestive fistulae (Bouveret syndrome). We also made a literature revision and discussed the incidence, the diagnostic and the treatment aspects. Keywords: Duodenal Obstruction. Biliary Fistula. Digestive System Fistula.

Kallás Obstrução biliar do duodeno (Síndrome de Bouveret): relato de caso.

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diurese de 400ml, sendo então indicada a laparotomia.

Realizada laparotomia, encontrou-se estômago distendido e um bloqueio de epiplon e cólon transverso sobre a borda do lobo direito do fígado e primeira porção do duodeno, sem sinais inflamatórios agudos. As alças de delgado e cólon não apresentavam alterações. Palpado então o duodeno (segunda porção), onde se percebia, em sua luz, tumoração pétrea e relativamente móvel de 7 a 8 cm de diâmetro que causava obstrução duodenal. Em função do bloqueio existente na região da primeira porção duodenal e da vesícula biliar, foi necessária a ordenha do cálculo até a primeira alça jejunal, realizando-se a enterotomia longitudinal (Figura 2), retirada do cálculo e enterorrafia transversal em dois planos.

A paciente apresentou boa recuperação, com nutrição por via oral no quarto dia, recebendo alta no sexto dia pós- operatório.

Figura 2. Grande cálculo biliar que obstruiu o duodeno, retirado por enterotomia. DISCUSSÃO

A obstrução biliar do duodeno ou síndrome de Bouveret caracteriza-se por uma obstrução duodenal em consequência da migração de um cálculo biliar para o trato gastrintestinal através de uma fístula bíliodigestiva2. O local mais comum de impactação destes cálculos é o íleo terminal, devido ao seu menor calibre, podendo ocorrer em até 3% de todos os casos de obstrução mecânica do intestino1. A síndrome de Bouveret ocorre em 10% dos casos de íleo biliar, geralmente causados por grandes cálculos1,2. Tem predomínio em mulheres, principalmente entre a sexta e a sétima décadas de vida, com história pregressa de colelitíase e com frequente

associação com doenças cardiovasculares e o diabetes1.

Os sintomas mais comuns são os vômitos persistentes e precoces, associados ou não à dor abdominal tipo cólica, no entanto, pode ocorrer também icterícia, febre e sinais de hemorragia digestiva alta1. A radiografia do abdome pode apresentar sinais de aerobilia, imagem do cálculo em local distante da região da vesícula (ectópico) e sinais de obstrução intestinal, caracterizando a tríade de Riegler1-3. No presente caso, a paciente apresentava vômitos em grande quantidade e não referia dor intensa. Na radiografia, pudemos constatar sinais de aerobilia e uma imagem ovalada, radiopaca e homogênea no flanco direito.

A endoscopia digestiva alta pode ser de grande utilidade no diagnóstico da doença e em alguns casos para o seu tratamento, através da retirada endoscópi-ca do cálculo, especialmente em doentes graves, com alto risco cirúrgico1,4. No entanto, depende de certas condições, como o tamanho do cálculo (até 6,0cm), sua mobilidade, experiência da equipe e instrumental do serviço de endoscopia1.

O tratamento cirúrgico é necessário na maioria dos casos e deve considerar as seguintes questões: a resolução da urgência abdominal deve ser a prioridade, ou seja, na ausência de complicações infecciosas na região da vesícula biliar, ou sinais de obstrução biliar, principalmente em doentes graves, a enterotomia com retirada do cálculo e enterorrafia é o tratamento adequado e suficiente para a resolução da maioria dos casos4,5. Em algumas situa-ções, não é possível a localização da fístula, fazendo da duodenotomia e sutura transversal o único tratamento do quadro2,4.

Além disso, sempre que possível, o cálculo pode ser ordenhado no sentido do estômago e retirado através de gastrotomia, evitando-se, assim, os riscos da duodenoto-mia. No caso apresentado, este procedimen-to não foi possível em função do bloqueio existente na altura da primeira porção duodenal e piloro.

Por fim, recomenda-se que quando se encontrar um cálculo impactado no duodeno, sistematicamente outros cálculos ao longo do intestino delgado, devem ser procurados, principalmente na regiãodo íleo terminal5.

Kallás Obstrução biliar do duodeno (Síndrome de Bouveret): relato de caso.

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REFERÊNCIAS 1. Salazar Ray M, Salazar EA. Síndrome de

Bouveret. A propósito de un caso. Rev Med Hered. 1996;7(3):142-5.

2. Saad Júnior R, Dorgan Neto V, Athié E. Síndrome de Bouveret. An paul med cir. 1983;110(1):19-24.

3. Brennan GB, Rosenberg RD, Arora S. Bouveret syndrome. Radiographics. 2004;24(4):1171-5.

4. Silva MF, Cantarelli Júnior JC, Müller LB, Fagundes RB. Síndrome de

Bouveret: uma causa rara de sangramento gastrointestinal. GED gastroenterol endosc dig. 2005;24(4):194-6.

5. Vidal O, Seco JL, Álvarez A, Triñanes JP, Serrano LP, Serrano SR. Síndrome de Bouveret: cinco casos. Rev Esp Enferm Digest. 1994;86:839-44.

Endereço para correspondência: Daniel Carvalho Kallás E-mail: dckallas@gmail.com

Dias Carcinossarcoma do esôfago torácico: relato de caso. _______________________________________________________________________________Relato de caso

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1. Disciplina de Cirurgia Torácica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ; 2. Disciplina de Anatomia Patológica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ.

CARCINOSSARCOMA DO ESÔFAGO TORÁCICO: RELATO DE CASO. THORACIC ESOPHAGUS CARCINOSARCOMA: CASE REPORT. Maximo Dias Junior1; Eduardo Haruo Saito, TCBC-RJ1; Rodolfo Acatauassu Nunes, TCBC-RJ1; Cláudio Higa1; Daurita Darci de Paiva2.

INTRODUÇÃO

O carcinossarcoma de esôfago é uma variante pouco usual do carcinoma escamoso, incluído num subtipo denominado de carcinoma polipóide, anteriormente dividido em carcinossarcoma e carcinoma pseudoescamoso1. A histologia do tumor é uma íntima mistura de elementos carcinomatosos e sarcomato-sos1,2. O potencial metastático tem origem na face epitelial da base do pólipo, sendo determinado por qualquer dos elementos ou por ambos. Estudos em microscopia eletrônica, iniciada por Shields em 1972, mostraram que as células fusiformes originam-se das células escamosas, a partir do achado de fixações desmossomais e em complexos juncionais (tonofibrilas)1,3,4.

A sintomatologia e o diagnóstico ocorrem precocemente por obstrução3,4, sendo a incidência maior em homens em uma relação de 3:11-3. A média de idade é de 70 anos4, sendo os sinais e sintomas mais comuns a disfagia, dor torácica, regurgitação e quase invariavelmente uma perda ponderal3,4. A topografia esofagiana de maior incidência é o terço médio2,4. A seriografia com contraste evidencia falhas de enchimento2,4,5. Na tomografia computa-dorizada de tórax, observam-se tumorações

extensas e pediculadas, preenchendo a luz esofagiana, com densidade de partes moles4. A endoscopia digestiva alta é fundamental no processo diagnóstico, propiciando biópsia da lesão5. A congelação frequentemente confirma o diagnóstico de carcinoma escamoso e a histopatologia, o diagnóstico de carcinossarcoma. O tratamento é a esofagectomia com linfadenectomia, capaz de aliviar os sintomas. RELATO DO CASO

Paciente, 51 anos de idade, sexo masculino, pardo, iniciou quadro de dor torácica em região posterior. Um mês após o início do quadro, apresentou disfagia para alimentos sólidos. Tabagista de 36 maços de cigarros por ano e etilista de bebidas destiladas e fermentadas por 13 anos. Internado quatro meses após o início do quadro clínico, apresentava exames laboratoriais, telerradiografia de tórax e espirometria normais. As tomografias computadorizadas (TC) de tórax e abdômen evidenciaram dilatação do terço proximal do esôfago até a porção infradiafragmática com tumoração ocupando toda a luz esofagiana do arco aórtico até abaixo dos hilos pulmonares, com densidade de partes

RESUMO O carcinossarcoma do esôfago é uma doença rara, com clínica exuberante e precoce, orientando o diagnóstico. Os autores relatam um caso de um paciente portador de carcinossarcoma cujo diagnóstico foi realizado na analise histopatológica. Foram abordados a clínica, exames complementares e o tratamento. Descritores: Carcinossarcoma. Esôfago. Neoplasia Esofágicas. ABSTRACT The carcinosarcoma of the esophagus is an extremely rare varient of squamous carcinoma and a rare illness, with exuberant and precocious clinic, guiding the diagnosis. The authors report a case of patient histopatologically diagnosed with carcinosarcoma. The complementary clinic, exams and the treatment have been described. Keywords: Carcinosarcoma. Esophagus. Esophageal Neoplasms.

Dias Carcinossarcoma do esôfago torácico: relato de caso.

moles e captação de contraste. A endoscopia digestiva alta (EDA) observou lesão vegetante, de superfície irregular, com áreas de ulceração, friável, localizada a 21cm dos lábios, estendendo-se até 30cm, não circunferencial, com biópsia compatível com esofagite ulcerada e neoplasia escamosa bem diferenciada. A broncoscopia demonstrou alargamento da carina principal, sem infiltração da mucosa.

O paciente foi encaminhado ao tratamento cirúrgico e submetido à esofagectomia radical por toracotomia direita, laparotomia mediana e cervicotomia lateral esquerda e reconstrução com esofagogastroplastia retroesternal com anastomose esofagogástrica no nível cervical. O paciente apresentou boa evolução, obtendo alta hospitalar no 21o dia de pós-operatório. O exame histopatológico diagnosticou carcinossarcoma infiltrante até a muscular profunda (Figuras 1 e 2), com margens cirúrgicas livres de neoplasia e linfonodos negativos. No terceiro ano de pós-operatório, em seguimento ambulato-rial, o paciente apresentou queixas de dor abdominal e toracolombar, sendo realizada nova TC de abdômen, que evidenciou adenomegalia no tronco celíaco. As queixas se intensificaram com o surgimento de anorexia e perda de peso. Optou-se pela realização de radioterapia paliativa atingindo dose de 4000 rads, com boa tolerância. Duas semanas após o tratamento, já referia melhora das queixas e segue em acompanhamento ambulatorial sem outras alterações.

Figura 1. Peça cirúrgica com lesão polipóide pediculada medindo 10,5cm no maior eixo, com pedículo de 1cm de diâmetro.

Figura 2. Microfotografia: componente epitelial neoplásico (seta longa) e componente mesenquimal (setas curtas) em coloração de hematoxilina e eosina.

DISCUSSÃO O presente relato aborda um

paciente do sexo masculino, maior de 50 anos de idade, etilista e tabagista, constituindo um perfil epidemiológico compatível com a doença apresentada. A precocidade das manifestações clínicas permite a ressecção na grande maioria dos carcinossarcomas, o que não se observa nos carcinomas escamosos3,4. A ressecção curativa é observada em 80% dos casos de carcinosarcoma, contra 47% dos carcinomas escamosos4. A ressecção pode ser acompanhada de recorrência e a radioterapia é limitada3. O prognóstico é variável. Murray, Ziauddin e DeMeester encontraram sobrevida elevada, entre 62,8% e 71% após cinco anos3-5. Xu et al.2 relataram quatro casos com sobrevida livre de doença, um com 19 anos, dois com quatro anos e um com três anos de idade. Este melhor prognóstico comparado com o carcinoma escamoso de esôfago talvez se deva ao crescimento do tumor com obstrução rápida de sua luz, e sintomatolo-gia precoce4,5.

REFERÊNCIAS 1. Osuma RY, Shimamura K, Hata J,

Tamaoki N, Watanabe K, Kubota M, et al. Polypoid carcinoma of the esophagus. A unifyng term for “carcinosarcoma” and “pseudosarcoma”. Am J Surg Pathol. 1978;2(2):201-8.

2. Xu LT, Sun CF, Wu LH, Chang ZR, Liu TH. Clinical and pathological characteristics of carcinosarcoma of the esophagus: report of four cases. Ann Thorac Surg. 1984;37(3):197-203.

Dias Carcinossarcoma do esôfago torácico: relato de caso.

3. Murray GF, Szwerc MF. Less common malignant tumors of the esophagus. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, Rusch VW, editors. General Thoracic Surgery. 6th Ed. Philadelphia: Lippincott; 2005. Vol. 2, p. 2325-39.

4. Ziauddin MF, Rodriguez HE, Quiros ED, Connolly MM, Podbielski FJ. Carcinosarcoma of the esophagus--pattern of recorrence. Dig Surg. 2001;18(3):216-8.

5. DeMeester TR, Skinner DB. Polypoid sarcoma of the esophagus. A rare but pontentially curable neoplasm. Ann Thorac Surg. 1975;20(4):405-17.

Endereço para correspondência: Eduardo Haruo Saito E-mail: eduardosaito@uol.com.br

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