HÉRNIA INGUINAL

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INTRODUÇÃO:

• O termo “hérnia” deriva do latim e significa ruptura.

• É definida como uma protusão anormal de um órgão ou tecido através de um defeito nas suas paredes adjacentes.

• Redutível ou irredutível (encarcerada):• Estrangulada;

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• Estima-se que 5% da população desenvolverá uma hérnia de parede abdominal;

• 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal, 2/3 das hérnias inguinais são indiretas;

• 15 a 20% das hérnias de parede abdominal são incisionais;

• 10% umbilicais e epigástricas;• 5% são femorais;

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• Homens apresentam risco 25 vezes maior de terem hérnia inguinal;

• Independente do sexo, a hérnia inguinal indireta é a mais comum;

• Há predomínio das mulheres entre as hérnias femorais, porém as hérnias inguinais são mais comuns nas mulheres;

• As h. femorais são raras nos homens;

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• Tanto as h. inguinais quanto as femorais são mais comuns no lado direito: atraso na atrofia do processo vaginal + efeito tamponante do cólon sigmóide no canal femoral esquerdo.

• A maior taxa de estrangulamento pertence as hérnias femorais.

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AnatomiaParede abdominal:1. Pele;2. Tec celular subcutâneo;3. M. oblíquo externo;4. M. oblíquo interno;5. M. transverso;6. Fáscia transvesalis;7. Tecido adiposo extraperitoneal;8. Tecido areolar 9. Peritônio;.

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• Tec subcutâneo:1. Fáscia de Camper: massa de

gordura;2. Fáscia de Scarpa: camada espessa

de tecido fibroso, continuidade da fáscia lata da coxa;

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M. Reto do abdome:• Origem: sexta e sétima cartilagem costais e

o apêndice xifóide;• É mais largo na sua origem, afilando na sua

inserção na crista do púbis e na sínfise púbica;

• Cada músculo é interrompido por inserções tendinosas, ligadas a bainha anterior.

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M. oblíquo externo:

• Origem: borda inferior das sétimas costelas;• Inserção: metade anterior da crista ilíaca;• Orientação: súpero-lateral para infra-medial;• Sua aponeurose origina o ligamento inguinal (Poupart),

entre a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico;

• Na linha hemiclavicular origina uma forte aponeurose que passa anteriormente à bainha dos retos. Posteriormente progride até a linha semicircular (de Douglas)(3 a 6cm da cicatriz umbilical)

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Anel inguinal externo ou superficial:• É uma abertura ovóide da aponeurose

do músculo oblíquo externo;• Localizada superiormente e

discretamente lateral ao tubérculo púbico;

• Orifício por onde sai o cordão inguinal;

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M. oblíquo interno:• Origem: fáscia do m íliopsoas• Inserção: quinta costela.• Orientação: oposta do m. oblíquo externo;• Sua aponeurose ajuda a formar a bainha dos

m.m. retos anteriormente e posteriormente até a Linha de Douglas.

• Origina o m. cremaster.

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Tendão conjunto (foice inguinal):• Fusão das fibras da aponeurose do

músculo oblíquo interno com dos músculo transverso.

• Presente em apenas 5 a 10% do pacientes (Madden < 20%).

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M. transverso do Abdome:

• Menor e mais profundo dos três músculos;

• Sua aponeurose forma a parede posterior da bainha dos mm retos, até a linha semicircular;

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Trato Ílio-púbico (lig de Thomson):• Continuação da aponeurose e da fáscia do

transverso abdominal.• Forma o pilar inferior do anel inguinal

profundo;• Localizado posteriormente ao ligamento

inguinal, inserindo-se na porção interna da asa do ílio;

• É a margem inferior dos reparos anteriores;

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Ligamento de Cooper:• Formado pelo periósteo ao longo do

ramo superior do púbis;• Forma a borda superior do canal

femoral;

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Canal Inguinal:• Aprox 4 cm de comprimento;• Localizado 2 a 4 cm acima e medial ao

ligamento inguinal (paralelo a ele).• Estende-se do anel inguinal profundo até o

externo;• Contêm Cordão inguinal ou lig redondo do

útero• Teto: aponeurose do MOE.• Limite inferior: ligamento inguinal.• Limite superior:aponeurose do MOI.• Assoalho: fascia transversalis e

aponeurose do MT.

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Triângulo de Hasselbach:• Corresponde ao assoalho do canal

inguinal;• Borda súpero-lateral: vasos

epigástricos;• Borda medial: bainha medial do mm

retos;• Borda inferior: lig. inguinal;• Local das hérnias diretas;

M.R.A.

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Cordão inguinal:• M. cremaster;• A. e v. testicular;• Ramo genital (do n. genitofemoral);• Ducto deferente;• Vasos cremastéricos;• Processo vaginal;

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Fáscia transversalis:• Envolve toda a cavidade abdominal;• Mantém conectados o músculo e os

fascículos aponeuróticos.

“por definição, a hérnia resulta de um defeito na fascia transversalis”

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Suprimento Vascular;• Seis últimas aa. Intercostais;• Quatro artérias lombares;• Artérias epigástricas inferiores( ramo

da a. ilíaca externa) e superiores (ramo da a. mamária interna);

• Artérias circunflexa ilíacas profundas(ramo da a. ilíaca externa);

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Drenagem venosa:• Acima do umbigo: deságua na veia

cava;• Abaixo do umbigo: drena para a v.

safena

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Inervação:• 7º e 8º nn. Torácicos: epigástrio;• 10º nervo torácico: região umbilical;• N. ílio-hipogástrico e ilioinguinal:

sensibilidade da pele na virilha; da base do pênis; e da região medial superior da coxa ipsilateral;

• Ramo genital (genitofemoral): inerva o m. cremaster, pele lateral da bolsa escrotal e grandes lábios;

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Etiopatogenia:

Região lombar

Testículos

crânio-caudal

Canal inguinal

Espaço retroperitoneal Evaginação peritoneal ou processo vaginal

Vida fetal

Escroto

Feto a termo Obliteração na extensão entre o anel inguinal profundo e pólo superior dotestículo

Persistência do conduto peritôneo-vaginal

Fatores desencadeantes que elevam a pressão

intra-abdominal...

HÉRNIA OBLÍQUA EXTERNA

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Etiopatogenia

Hérnia Direta

• Inserção alta da porção caudal do M.O.I.;

• Deficiência do colágeno;

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CLASSIFICAÇÃOClassificação de Nyhus:Tipo 1: hérnia inguinal indireta: anel inguinal interno

normal;Tipo 2: hérnia inguinal indireta: anel inguinal interno

dilatado, com parede posterior preservada;Tipo 3: defeito na parede posterior:A. H inguinal direta;B. H inguinal indireta: anel inguinal interno dilatado

ou destruição da face transversal;C. H femoral;Tipo 4: hérnia recorrente:A. direta;B. Indireta;C. Femoral;D. Mista.

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REPARO CIRÚRGICOAbordagem anterior:• É a mais utilizada;• Reparos sem tensão são os preferidos

atualmente.Reparo pré-peritoneal:• Hérnias recidivadas, hérnias por

deslizamento, hérnias femorais.• Evita mobilização do cordão

espermático e lesão de nervos.

Hérnia Inguinal - Maio de 2008 27

Reparo via Laparoscopia:• Indicado para hérnia bilateral ou

recidivada;

Reparo Extra-peritoneal total:

Hérnia Inguinal - Maio de 2008 28

• Aspectos Técnicos Cirúrgico comuns a todos os reparos:

a) Incisão cutânea: na bissetriz do ângulo entre a prega inguinal e a borda do M.R.A ou paralela à prega inguinal 2 cm medial a ela ( uma das extremidades sobre o tubérculo púbico);

b) Dissecção é continuada através do tec subcutâneo e da fáscia de Scarpa;

c) Identificação do MOE e o anel inguinal externo;

2 a 3cm

4 a 6cm

M.O.E.

Hérnia Inguinal - Maio de 2008 29

d) Dissecção do lábio da ferida operatória: medialmente até a borda do MRA e lateralmente até o Lig. Inguinal;

e) Incisão da aponeurose do MOE a partir A.I.Externo, para expor o Canal Inguinal;

f) Identificação do n. Ílio-hipogástrico e ílioinguinal;

g) Dissecção e mobilização romba do cordão espermático próximo ao tubérculo púbico;

h) Secção do m. cremaster;

Aponeurose do M.O.E

Cordão espermático

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g) Se hérnia indireta: o saco herniário localiza-se profundo ao músculo cremaster, em posição ântero-superior às estruturas do cordão espermático.

h) Incisão do m. cremaster em direção longitudinal, para expor o saco herniário (branco Nacarado), se hérnia indireta;

i) Dissecção do saco herniário até a altura do anel inguinal profundo ou seja do Vasos epigástrico inferiores;

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j) Abertura do saco herniário e exame do seu conteúdo (víscera, epíplon)

k) Ligadura do saco herniário em sua base;l) Se hérnia direta: protusão da fascia

transversalis, medialmente aos vasos epigástricos;

m) Geralmente procede-se com sepultamento do saco herniário sem abri-lo ou resseca-lo.

Hérnia Direta, medial aos vasos epigástricos

Hérnia Inguinal - Maio de 2008 32

Reparo de Ferguson-Andrews

1. Fechamento da fascia transversalis

2. Sutura do lábio medial da aponeurose do MOE, por trás do cordão espermático, ao ligamento inguinal;

3. Embricamento do lábio lateral (ao redor do funículo espermático manobra de Stetten) ao lábio medial do MOE.

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Reparo – Método “anatômico”

• Cada camada tecidual é incisada separadamente para expor o saco herniário e suturada separadamente, em ordem reversa, depois da excisão saco;

Fechamento da fascia transversalis

Vasos Espermático e Púbicos.

Fechamento do M.O.E.

Músculo Cremaster.

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Reparo de Bassini• Edoardo Bassini : lançou (1884/90) as bases, até

recentemente consideradas deforma unânime como racionais, do tratamento das hérnias inguinais;

• Ante de Bassini: Uso de fundas ou apenas o estreitamento isolado do anel inguinal profundo;

• Em desuso, muito utilizado no passado (valor histórico)• Maior taxa de recidiva.

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Reparo de Anson-McVay

• Chester McVay (1942) propôs utilização do ligamento pectíneo, mais conhecido como ligamento de Cooper.

• Observou-se que a fascia transversalis insere-se no ligamento pectínio e que estava está intimamente aderente à borda do lig inguinal.

1. Oclusão do coto herniário. Observa-se grande defeito no trígono inguinal.

2. procede-se com a reconstrução do assoalho inguinal:Suturando-se a fascia medial do MOE ao ligamento Pectíneo.

Ligamento Pectíneo

Ligamento inguinal

Ligamento Pectíneo

Folheto MedialFolheto Lateral

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Reparo de Shoudice(Técnica Canadense)

• Earle Shouldice e seus colaboradores N. Obney e E. Ryan nos anos de 1950 a 1953;

• “embricamento de várias camadas da parede posterior do canal inguinal...”

• 1ª linha de sutura: une a aponeurose no MOI com o trato ílipúbico.

• 2ª linha de sutura: MOI e MTA são suturados ao ligamento inguinal;

• Baixa taxa de recidiva (média de 2 %), e ótimo grau de satisfação do paciente;

37136 hérnias em 4anos de acompanhamento.

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Reparo livre de tensão (Linchtenstein)

• Felício Falcino Brasil (1969) e posteriormente por Irving Lichtenstein nos Estados Unidos (1989);

• “um pedaço de tela não absorvível é recortado para cobrir o canal inguinal...”

• Uma fenda é realizada na borda distal da tela para acomodar o cordão espermático.

• Sutura da tela com fios inabsorvíveis:a) 1º ponto sobre o tubérculo púbico;b) Stura com ponto separado da borda medial no tendão

conjunto (aponeurose MOI e MTA);c) Sutura com ponto separado da borda lateral no

ligamento inguinal;d) Criação de um “novo” canal inguinal.

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Herniorrafia – Hérnia Inguinal Direta (Madden)

1. Incisão na aponeurose do M.O.E, extendendo-a para baixo até anel externo;

2. Fascia medial e lateral são rebatidos, para expor protusão herniária, medial aos vasos epigástricos;

3. Mobilização do saco herniário, por meio de dissecção romba, em seguida pode-se proceder com ressecção do saco hernário ou inversão da protusão em obliteração da fascia transversalis.

4. Saco grande é excisado e ocluído com pontos separados de fio Inabsorvível;5. Fechamento da fascia transversalis, pontos

separados;6. Sutura do folheto medial da aponeurose do M.O.E com o Ligamento inguinalOBS: nem tendão conjunto, nem o MOI são empregados na reconstrução do Assoalho inguinal;

7. Embricamento da aponeurose do MOE por cima do folheto medial.

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Complicações relacionadas aos Reparos

Infecção da ferida operatória: a) 1 a 2% de risco;b) São consideradas cirurgias limpas;c) Há um consenso de que não é

necessário o uso de ATB profilática;d) Colocação de próteses de tela não

aumenta o risco de infecção;Hematomas e Equimose:

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Lesões Nervosas:a) Complicação incomum:b) Telas podem causar parestesias pela

resposta inflamatória;c) Nervos mais acometidos: ilioinguinal,

ramo genital do nervo genitofemoral e o nervo ílio-hipogástrico;

d) Neuralgias geralmente são transitórias (semanas), com uso de analgésicos e infiltrações (bloqueios) de anestésicos

e) SD de pinçamento de nervos: reexploração cirurgica e neurectomia...

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Orquite Isquêmica:a) Devido a trombose de vasoss do

plexo pampiniforme dentro do cordão espermático;

b) Cursa com edema e dor testicular;c) em geral cursa com atrofia testicular;d) Incidência de aprox 1%.

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Hidrocele:

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Lesão ao Ducto Deferente e Vísceras:

Recorrência de hérnia:a) 1 a 3% em até dez anos;b) A maioria das recidivas ocorre dentro dos dois primeiros

anos;c) Causa principal: FALHA TÉCNICA1. Tensão sobre as suturas;2. Tela de tamanho inapropriado;3. Hérnias não diagnosticadas;4. Infecção incisionais profundas;5. Tosse crônica;6. Formação deficiente de colágeno;