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UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS
Liga Acadêmica Tocantinense
de Trauma e Emergência - LUTTE
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIOConduta no ambiente pré e intra-hospitalar
Gustavo Bezerra & Lucas Alcântara- 04/12/2014
- -
Infarto agudo do miocárdio
• Morte do músculo cardíaco resultante de
isquemia grave prolongada.
– O termo IAM deve ser utilizado quando há
evidência de necrose miocárdica em um
contexto clínico de isquemia com elevação de
marcadores de necrose miocárdica.
(Sociedade Brasileira de Cardiologia)
Epidemiologia
• Queda importante na taxa de mortalidade
por doenças cardiovasculares nas últimas
décadas
– Avanços na prevenção primária e
– Tratamento da síndrome coronariana aguda
• Acesso, em tempo hábil, ao tratamento adequado
• Reperfusão por angioplastia primária ou fibrinólise
• Terapia antitrombótica dupla
• Tratamento intensivo
Epidemiologia
• Idade
– < 40 anos: 10%
– < 65 anos: 45%
• Sexo
– Homens
– Mulheres idosas, pós-menopausa
• Fatores que predispõem à aterosclerose
Epidemiologia - Brasil
• Doenças cardiovasculares
– 1ª causa de mortalidade proporcional (29%
dos óbitos, 2010) (Datasus)
– IAM: 2ª causa de morte mais frequente (7%,
2010) (Datasus)
– Mortalidade hospitalar de pacientes
internados por IAM (SUS):
• 16,2% - 2000
• 16,1% - 2005
• 15,3% - 2010
Fisiopatologia
• Oclusão arterial coronariana
– Alteração súbita da morfologia de uma placa ateromatosa
• Hemorragia
• Erosão ou ulceração
• Ruptura ou fissuramento
– Exposição do colágeno subendotelial/conteúdo necrótico da placa
– Adesão, ativação e liberação de agentes agregadores por plaquetas
• Microtrombo; aumento do volume e oclusão do vaso
• Vasoespasmo
Fisiopatologia
• IM transmural na ausência de uma patologia
vascular coronariana típica (10%)
– Vasoespasmo com ou sem aterosclerose
coronariana• Agregação plaquetária ou uso de cocaína
– Êmbolos
– Isquemia sem aterosclerose e trombose
coronariana detectáveis• Desordens de vasos intramurais (vasculites, doença falciforme,
dissecção vascular etc.)
• Choque
Fisiopatologia
• Área de risco
– Isquemia
– Disfunção do miocárdio
– Morte celular
• O prognóstico depende da gravidade e duração da
privação do fluxo.
– 30 minutos após início da isquemia: lesão potencialmente
reversível.
– Após 30 minutos: perda progressiva da viabilidade,
completa em 6-12h.
– Benefícios da reperfusão são maiores quando ela se
instala precocemente.
Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica
Atendimento pré-hospitalar
• A maior parte das mortes por IAM acontece fora do ambiente hospitalar, geralmente desassistidas pelos médicos– 40-65% dos casos na primeira hora
– 80% nas primeiras 24 horas, aproximadamente• Fibrilação ventricular
• Apenas cerca de 20% dos pacientes com dor torácica chegam ao setor de emergência com até duas horas após o início dos sintomas. Esse tempo é de 3-4 horas, em média.
• O tempo desde o início dos sintomas até a instituição do tratamento é diretamente proporcional à ocorrência de eventos clinicamente relevantes.
Medidas na fase pré-hospitalar
• A abordagem do paciente com suspeita de síndrome coronária aguda em ambiente extra-hospitalar deve, idealmente, ser feita por profissional de saúde, com realização de uma história clínica direcionada, investigando as características dos sintomas atuais (momento do início, tempo de duração, qualidade, intensidade, relação com o esforço e repouso) e a presença de doença coronária estabelecida (angina prévia).
Medidas na fase pré-hospitalar
• Eletrocardiograma executado no local de
atendimento e interpretado por médico
habilitado
– ↓ 34% do tempo porta-agulha
– ↓ 18% do tempo porta-balão
– Tendência à redução da mortalidade intra-
hospitalar
Medidas na fase pré-hospitalar
• Não há evidências disponíveis no cenário pré-
hospitalar para uso de fármacos
– Em circunstância apropriada, após o diagnóstico
clínico e eletrocardiográfico, o uso dos medicamentos
segue as mesmas recomendações para o
atendimento hospitalar do IAM
• A medida mais importante e de maior impacto
seria a difusão global do conhecimento sobre
atendimento básico da parada cardíaca (no
formato BLS – Basic Life Support) por indivíduos
leigos na população em geral
Fibrinólise pré-hospitalar
• Quanto mais precoce é administrada a terapêutica fibrinolítica, menor a mortalidade e o grau de disfunção ventricular
• De acordo com as evidências disponíveis, nas situações de atendimento pré-hospitalar, o retardo máximo aceitável para a realização da estratégia invasiva de angioplastia primária é de 90 minutos, considerando-se para estes casos o tempo “ambulância-balão”
• Na impossibilidade de angioplastia ou expectativa de transporte/transferência (tempo “ambulânciabalão”) maior do que 90 minutos para hospital com angioplastia, a opção deve ser pelo uso de fibrinolítico, desde que não haja contraindicação e que o tempo “atendimentoagulha” (tempo desde o início do atendimento pelo resgate móvel até o início da infusão do fibrinolítico) seja de até 30 minutos
Atendimento inicial
Recomendações
• Administração de oxigênio (3 l/min a
100%, por meio de cateter nasal) por 3-
6h, ou mais em situações específicas:
– Saturação de oxigênio abaixo de 90%
– Presença de congestão pulmonar
Atendimento inicial
Recomendações
• Tratamento da dor diminui o consumo de
oxigênio pelo miocárdio isquêmico,
provocado pela ativação do sistema
nervoso simpático
– Sulfato de morfina endovenosa, dose inicial:
2,0-8,0mg. Com monitorização da PA, dose
pode ser repetida a cada 5-15min.
– Sulfato de meperidina (20-50mg), em caso de
hipersensibilidade/indisponibilidade da
primeira
• AINEs não devem ser utilizados na
• Nitratos devem ser utilizados na formulação sublingual (nitroglicerina, mononitrato de isossorbida ou dinitrato de isossorbida) para reversão de eventual espasmo e/ou para alívio da dor anginosa. – Também são recomendados para controle da
hipertensão arterial ou alívio da congestão pulmonar, se presentes.
• Contraindicados na presença de hipotensão arterial, uso prévio de sildenafil ou similares nas últimas 24 horas e quando houver suspeita de comprometimento do ventrículo direito.
Atendimento inicial
Recomendações
• Ácido acetilsalicílico
– Pacientes com maior risco de doença coronária devem ser instruídos por seus médicos assistentes a tomar ácido acetilsalicílico não tamponado em situações emergenciais.
• A dose recomendada é de 160-325 mg/dia a ser utilizada de forma mastigável quando da chegada do paciente ao hospital ou ao ser atendido por emergência móvel, ainda antes da realização do eletrocardiograma.
Atendimento inicial
Recomendações
• Clopidogrel
– Uso combinado ao AAS em pacientes que
receberam terapia trombolítica inicial para
reduzir eventos cardíacos maiores.
– Dose de ataque: 300mg, em pacientes
menores de 75 anos.
– Manutenção de 75mg/dia.
Atendimento inicial
Recomendações
• Anticoagulantes
– Enoxaparina - redução do desfecho primário
de morte ou infarto do miocárdio não fatal,
sem um aumento importante de sangramento
• Em pacientes com idade < 75 anos: 30 mg IV em
bolo e após 1,0 mg/kg de peso subcutâneo de
12/12 horas até a alta hospitalar; em pacientes
com idade ≥ 75 anos: não administrar o bolo e
iniciar com 0,75 mg/kg subcutâneo de 12/12 horas
Atendimento inicial
Recomendações
• Betabloqueadores– Na ausência de contraindicações, essa classe de
medicamentos deve ser iniciada imediatamente, de preferência por via oral, após a admissão do paciente
– Atualmente, prefer-se usar o betabloqueador por via oral nas primeiras 24 horas, reservando-se a via endovenosa para casos selecionados. A administração oral com metoprolol é de 50 mg de 6/6 horas no primeiro dia e 200 mg a partir do segundo dia. No caso de se usar a via endovenosa, a dose de metoprolol é 5,0 mg IV de 5 em 5 minutos por até três doses nos pacientes hipertensos, sem os fatores de risco descritos e sem contraindicações usuais aos betabloqueadores.
Atendimento inicial
Recomendações
• Antiarrítmicos
– Sua utilização no atendimento, tanto pré-
hospitalar como hospitalar, portanto, não tem
indicação rotineira.
Atendimento inicial
Recomendações
ATENDIMENTO NA
UNIDADE DE
EMERGÊNCIA
Diagnóstico
• Sinais e sintomas:
- Dor torácica – 75% a 85% dos casos como principal sintoma;
A dor é de grande intensidade e tem duração superior a 20minutos de duração, desencadeada por exercício físico ouestresse ou até em repouso; tem como fator de melhora orepouso ou o uso de nitratos; e geralmente está associadaa dispneia, náuseas e vômitos.
Lembrar de questionar episódios prévios de precordialgia esua semelhança com o atual, além de avaliar o fatores derisco para IAM.
Diagnóstico
• Exame Físico: Deve ser feito de forma objetiva;
- Tem pouco valor semiológico – 20% dos pacientes;
- Deve-se ficar atentos para algumas alterações como:Estertores Pulmonares, Hipotensão e TaquicardiaSinusal;
- O objetivo maior no exame físico é fazer o diagnósticodiferencial com demais causas de dor torácica.
Diagnóstico
• Eletrocardiograma: Deve ser realizado nos primeiros 10 minutos!
- Se houver Supra do segmento ST + Sintomas sugestivos tem-se 91% de sensibilidade e 46% de especificidade para o diagnóstico.
- Quanto maior a quantidade de derivações com supra de ST maior a mortalidade do caso;
- Caso não haja alterações o ECG deve ser repetido a cada 5 ou 10 minutos.
Diagnóstico
• Eletrocardiograma:
- Cerca de 50% apresentam-se com ECG normalou sem alterações sugestivas;
- O supra de ST tem sensibilidade de 45% a 60%para o diagnóstico;
- A dinâmica do processo trombo oclusivocoronariano e a baixa sensibilidade do ECGadmissional torna mandatória a realização do ECGseriado em todos os paciente com sintomassugestivos.
Diagnóstico
• Eletrocardiograma:
Diagnóstico
• Eletrocardiograma:
Diagnóstico
• Critérios diagnósticos de IAM recente ou em evolução:
- Aumento e diminuição gradual de troponina;
- Aumento e diminuição mais rápida de CK – MB;
- Sintomas isquêmicos;
- Alterações eletrocardiográficas de isquemia;
- Presença de onda Q patológica no ECG;
- Evidência radiológica de perda da viabilidade miocárdica ou contratilidade segmentar anormal.
Diagnóstico
• Classificação clínica dos tipos de infarto:
- Tipo 1 – IAM espontâneo;
- Tipo 2 – IAM por causas secundárias;
- Tipo 3 – Morte cardíaca súbita com clínica compatível;
- Tipo 4a – IAM associada a intervenção percutânea;
- Tipo 4b – IAM associado a trombose comprovada de stent;
- Tipo 5 – IAM associado a cirurgia de revascularização.
Diagnóstico
• Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica:
• Os marcadores de lesão miocárdicas em pacientes com supra deST não apresentam valor diagnóstico, mas sim valor prognóstico eextensão da lesão;
Enzima Elevação Pico Diminuição Sensibilidade
CK - MB 3 – 6 horas 18 horas 48 a 72 horas 93% em 12h
Pouca no início
Mioglobina 1 – 2 horas 6 – 9 horas 12 – 24 horas -
Troponina 4 – 8 horas 36 – 72 horas 5 – 14 dias Mesma da CK
– MB
Tratamento
• Alivio da hipoxemia, da dor e da
ansiedade:
- Deve ser administrado O₂?
- Analgesia imediata com Sulfato de
Morfina EV, 2 a 4 mg diluídos, podendo ser
repetido em 5 a 15 minutos; *** Cuidado!!
- SUSPENDER o uso de AINE’s com
exceção da aspirina;
- E para a ansiedade??
Tratamento
Tratamento
• Antiplaquetários: aspirina e derivados
tienopiridínicos
- Ácido acetilsalicílico: Deve ser
ministrado de forma imediata VO na
dosagem de 200 mg (Mastigar!!);
- Clopidogrel: Deve ser ofertado
juntamente com o AAS, na dose de
ataque de 300 mg com manutenção de 75
mg/dia;
Tratamento
Tratamento
• Heparina:
A HNF é ministrada em bolus de 60 U/kg com máximo de 4000 U.
Enoxaparina é feita com 30 mg EV em bolus em pacientes com menos de 75 anos.
Tratamento
• Nitratos:- Indicado nos casos de isquemia persistente e/ou IAM
extenso e/ou HAS;
- CONTRA-INDICADO em caso de infarto de ventrículo
direito;
- Faz-se uso da Nitroglicerina diluída em 250 a 500 ml
de soro glicosado 5% em frasco de vidro;
Tratamento
• Betabloqueadores:
- Atua na redução da pressão arterial, FC e
inotropismo, reduzindo o consumo de O₂ pelo
miocárdio; Além da ação antiarrítmica;
- Ficar atentos às contraindicações!
Tratamento
Tratamento
• Magnésio – Prevenção de morte súbita;
• Bloquedores do canal de cálcio – baixo
nível de evidência;
• IECA:
Tratamento
Terapia de Reperfusão
• Fibrinolítico;
• Intervenção coronária percutânea;
• Revascularização cirúrgica;
Terapia de Reperfusão
• Fibrinólise:
- Indicado nos casos de IAM com supra de ST persistente em
pelo menos duas derivações contíguas ou BRD novo ou
presumidamente novo, na ausência de contraindicações;
Terapia de Reperfusão
• Intervenção coronária percutânea:
Pode ser primária, de salvamento ou resgateou eletiva após a fibrinólise efetiva;
- ICP primária:
Quando disponível, é a mais indicada empacientes com infarto, devendo ser realizadaem até 90 min. após o diagnóstio;
*Comparada com a fibrinólise??
*Implante de Stent X ICP com balão;
Terapia de Reperfusão
Terapia de Reperfusão
Terapia de Reperfusão
• Revascularização Cirúrgica:
- Indicado como urgência apenas quando
há falha ou contraindicação no tratamento
tromboembólico e ICP;
- Hoje é cada vez menos realizado, apenas
3 a 7 dias após o episódio do infarto;
Terapia de Reperfusão
Paciente com dor Precordial
Fatores de Risco?Uso de AINE?
Primeiro episódio?Sinais e sintomas
associados?
ECG com supra de ST ou onda Q patológica ou com
BRE novo*?
Não Sim
Marcadores Necrose***
Fazer ECG em 10 minutos e repetir a
cada 5/10 min.!!
• Oferecer O₂ nas primeiras 3horas;***• Fazer Sulfato de Morfina 2 a 4mg;• AAS – 200 mg VO (Mastigar);• Clopidogrel – 300 mg;• **Enoxaparina – 30mg EV em bolus;• Betabloqueadores VO SFR;• Sulfato de Magnésio;• Clopidogrel – 6,25 mg nas primeiras
24 horas, em doses crescentes;
Elevadas***
Nitroglicerina?
Ausentes
Investigar outras causas
Terapia de Reperfusão
Serviço de hemodinâmica disponível imediatamente ou em < 90 min.?
NãoSim
Optar pela ICP com
stent ou com balão
Fibronólise SFR
Melhora dos parêmetros?
Encaminhar para o serviço de hemodinâmica mais
próximo.
OBRIGADO
www.LUTTEUFT.com
lutte@uft.edu.br
• IV Diretriz da Sociedade Brasileira de
Cardiologia sobre Tratamento do
Infarto Agudo do Miocárdio com
Supradesnível do Segmento ST.
2009.
• DATASUS 2014;
Referências
Recommended