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Apresentação do convidado internacional dr Luc Boileau, no seminário OIAPSS-Colufras, realizado no dia 02/02/2014, em Brasília.
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Organização dos serviços de primeira
linha no Québec.
Será que a mescla das formações dos
integrantes é suficientemente sólidaDr Luc Boileau, Presidente e Diretor Geral
Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec – INSPQ
Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Serviços Sociais – INESSS
2 de fevereiro de 2014
Tema principal:
"A formação de profissionais responsáveis pela atenção primária:
responsabilidade compartilhada pela administração pública, pelas
instituições de ensino superior e associações profissionais"
Metodologia:
• Pouquíssimo tempo…
• Enfoque em médicos, enfermeiros e assistentes sociais…
• Interpelação das autoridades responsáveis pelo ensino superior, pelos conselhos profissionais e principais entidades.
Linhas gerais da apresentação
• Visão geral do INSPQ e do INESSS
• Principais características do sistema de saúde do Québec
• Evolução da organização da atenção primária
• Formação dos integrantes de atenção primária
• Resultados do sistema de atenção primária
• Conclusão
O INSPQ Y INESSS piscar de olhos
O INSPQ – INESSS
• Missão central de Estado
• Criado por lei
• Vínculo direto com o ministro
• Presidente e Diretor Geral (PDG) nomeado pelo Conselho de
Ministros (decreto)
INSPQ et INESSS
Instituto Nacional de Saúde Pública (INSPQ)
Ser núcleo de conhecimentos especializados e de
referência para a saúde pública do Québec e oferecer
serviços nacionais de saúde pública
Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Serviços
Sociais (INESSS)
Promover a excelência clínica e a utilização eficaz dos
recursos no setor da santé e serviços sociais
INSPQ y INESSS na rede de saúde e serviços
sociais
L’essentiel du sistema de saúde pública
Régie de l’assurance maladieInstituto Nacional de Saúde Pública do
Québecet
Institut national d’excellence en santé et en services sociaux
Principais característicasdo sistema de saúde do Québec… e do
Canadá
13 províncias e territórios
Bismack ou Beveridge?
10
Grandes modelos…cada vezmais convergentes
Lei canadense de saúde (1964… 1984)
Administração pública
Intégralité **
Universalidade
Transferência interterritorial de
serviços
Acessibilidade
« * Serviços clínicos necessários »« Guia » e superfaturamento
13 sistemas distintos…
Setor bem financiado…
Crescimento maior que
PNB…PIB…
Expectativa de vida e gastos totais com
saúde
Setor bem financiado
Crescimento verso PIB (OECD 2009)
Québec
População: 8 milhões de habitantes
Densidade demográfica: 4,9 hab./km2
Esperançã de vida no nascimento: acima de 81 anos
Homens: 79 anos
Mulheres: 83 anos
Idade média: 42 anos
65 anos e +: 15% 27% em 2031
65 anos e + ≥ 0 à 14 anos
2,2 médicos por 1000 habitantes
1,6 leito grave por 1000 habitantes
Gasto per capita = CAD$ 4.500
11,4% do PIB
1,7 million km2
Segundo a Constituição, Québec exerce competênciaexclusive em relação à:
•Organização, administração e financiamento do
sistema de saúde e de serviços sociais
•Prestação des serviços de saúde à população em seu
território
•Leis profissionais
(Código de profissões)
Responsabilidades do Québec
Importância do setor da saúde
•cerca de 7% da mão-de-obra ativa
•Quase metade do orçamento do Québec (48%)
•Gastos totais dasaúde pública (71,2%) e privada
(28,8 %), representando mais de12% du PIB
Orçamento 2013-2014:73 bilhões sendo 64
bilhões para programas
47,80%
9.57%
26.86%
9,00%
6.77% Mission Santé et Services sociaux
Mission Soutien aux personnes et aux familles
Mission Éducation et Culture
Mission Économie et Environnement
Mission Gouverne et Justice
Distribuição em função do orçamento
sociossanitário: 31 bilhõesOrganismos
comunitários 2%
Administraçãocentral
1%
estabelecimentos(cinq missões)
59%
Autres14%
Seguromedicamento
9%
Atendimentos15%
Médicos
• Formados com solidez e enquadrados profissionalmente
• Empreendedores independentes
• Remuneraods pela RAMQ
• Impossibilidade de travalhar no sistema público e no
« privado », exceto alguns casos
• Fora dos estabelecimentos, organizados em parceria
público-privado
• Dentre os mais bem pagos do mundo
• Organização de atenção primária em mutação: Grupos
de Medicina de Família…
Comparado ao Brasil
• Sistema de saúde universel e integral (atendimento
médico necessário)
• Gama completa de serviços de saúde e serviços
sociais
• Sólida implantação há mais de 40 anos
• Ausência relativa de sistema privado
• Médicos: Empreendedores
independentes, remunerados por ato, maioria das
vezes em parceria publico-privado
Comparado ao Brasil (suite)
• Desafios constantes…
• Sistema de Estado com governança em três níveis:
Nacional – Regional – Local
• Sistema de « saúde pública » integrado ao sistema
de saúde
• Falta de participação das municipalidade, exceto
em ações de promoção da saúde e fiscalização
higiênica.
Algumas problemáticas sanitárias
Au Québec, l'indice synthétique de fécondité (ISF) a connu une hausse
depuis les années 80, passant de 1,6 en 1981 à 1,7 en 2010.
Le Québec est en-deçà du seuil de remplacement des
générations, établit à 2,1 enfants par femme, qui lui permettrait de
renouveler sa population.
1,58
1,37
1,66
1,45
1,73
1
2
19
81
19
83
19
85
19
87
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
19
99
20
01
20
03
20
05
20
07
20
09
Indice synthétique de fécondité, QuébecEnfant par femme
Fecundidade no Québec
En 2031, 1 personne sur 4 sera âgée de 65 ans et plus, ce qui représentera
2,3 millions de personnes dont 300 000 aînés de 85 ans et plus.
Actuellement, on compte 1,2 million de personnes de 65 ans et plus.
Le Québec devrait enregistrer l’un des taux d’accroissement les plus élevés
du nombre de personnes de 65 ans et plus parmi les pays de l’OCDE.
7.6
12.8
22.610.7
16.5
26.1
0
30
198
1 à
19
85
198
6 à
19
90
199
1 à
19
95
199
6 à
20
00
20
01
à 2
00
5
20
06
à 2
010
20
11 à
20
15
20
16 à
20
20
20
21
à 2
02
5
20
26
à 2
03
0
Évolution de la proportion des 65 ans et plus, Québec
%
Hommes
Femmes
Envelhecimento
65
70
75
80
85
An
nées
Espérance de vie à la naissance, Québec, 1981 à 2009
Hommes
Femmes
83,5 ans
81,3 ans
79,1 ans
De 2005 à 2009, l’écart entre les régions ayant les espérances de vie à la naissance la plus élevée et la moins élevée est de 15 ans.
Expectativa de vida no nascimento
Tumeurs malignes, 34.7
Maladies du coeur, 19.6
Voies respiratoires
inférieures, 5.0
Maladies vasculaires
cérébrales, 4.0
Traumatismes non
intentionnels, 4.2
Autres causes, 32.4
Hommes (%)
Tumeurs malignes, 31.1
Maladies du coeur, 18.2
Voies respiratoires
inférieures, 4.8
Maladies vasculaires
cérébrales, 5.6
Maladie d'Alzheimer, 5.
0
Autres causes, 35.3
Femmes (%)
Source : Compilation spéciale, Analyse de la santé des populations, INSPQ, 2013
Distribuição de óbitos por causa e sexo
Source : Infocentre de santé publique, INSPQ, 2013
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Répartition (%)
Groupe d'âge (ans)
Autres causes
Suicide
Traumatismes non intentionnels
Appareil digestif
Appareil respiratoire
Appareil circulatoire
Tumeurs malignes
Distribuição de óbitos por grupos de causa e idade
De plus en plus de Québécois vivent plus longtemps avec une ou plusieurs maladies chroniques. En 2009‐2010, 44 % des Québécois de 20 ans et plus avaient au moins une maladie chronique. Les maladies chroniques touchent plus fortement les personnes plus âgées, les femmes et les
personnes à faible revenu.
De 2000-2001 à 2005, l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques serait plus marquée au Québec qu’ailleurs au Canada.
95 92 85
57
2719
5 813
29
35
33
1 2 10
2530
15
14 19
0%
100%
12-19 ans 20-24 ans 25-44 ans 45-64 ans 65-79 ans 80 ans et plus
Nombre de maladies chroniques selon l'âge, population de 12 ans et plus, Québec, 2005
3 maladies et plus 2 maladies 1 maladie 0 maladie
Doenças crônicas
Visão geral da saúde dos quebequenses
Em geral:
Expectativa de vida
Mortalidade infantil
Doença cardiovascular
Mortalidade pós
traumatismo
…
No entanto,…
Obesidade
Câncer
Diabetes
Doenças crônicas
Infecções transmissíveis
sexualmente e por sangue
Disparidades sociais de saúde
…
…
0.0
100.0
200.0
300.0
400.0
500.0
600.0
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Fav Déf
Tau
x p
ou
r 100 0
00 p
ers
on
nes
Taux de mortalité prématurée selon la défavorisation matérielle et sociale,
Québec, 1989-1993 et 2004-2008
1989-1993 2004-2008
La défavorisation matérielle et sociale dans l’ensemble de la population est associée à environ 1 décès prématuré sur 4 en 2004-2008, une proportion non négligeable quand on sait que la majorité d’entre eux pourraient être évités.
Disparidades sociais e mortalidade
prematura
Evolução da organização da atenção primária
Rede de serviços
Nível local:
• Estabelecimentos, médicos e ONG• Gama completa (atenção primária no hospital)• Assumir o atendimento de pacientes vulnáveis• Ação em relação aos determinantes
Nível regional:
• Serviços médicos especializados• Proteção de crianças e jovens• Centros de readaptação• Saúde pública
Nível nacional:
• Hospitais Gerais universitários• Hospitais Gerais afiliados e institutos universitários• Quatro redes universitárias integradas de saúde
Integração das missões (comunitária, hospitalar, longo prazo)
Integração saúde-serviços sociais (desde1970)
« Responsabilidade da população »
Hierarquização dos serviços
2004: Criação dos centros de saúde e serviços
sociais - Princípios fundadores
Responsabilidade da população
Responsabilidade da população
Os parceiros de um determinado território local comparitlham
coletivament a responsabilidade em relação à saúde e ao bem-
estar da população em função do conjunto de
necessidade, atuando para:
− Atuando progressivamente em relação aos determinantes da
saúde em colaboração com outros setores de atividades;
− Tornar acessível uma série de serviços dos mais completos
possíveis, de maneira contínua e cobrindo desde prevenção até
readaptação;
− Garantir que as pessoas sejam cuidadas dentro do sistema de
atendimentos e de serviços.
Redes locias de serviços
39
Pharmacies communautaires
Ressources
non institutionnelles
Ressources privées
Médecins
(GMF, cliniques
médicales)
Entreprises d’économie
sociale
Instance localeRegroupement d’un ou de
plusieurs CLSC,
CHSLD et CHSGS*
Organismes
communautaires
Pharmacies communautairesPharmacies communautaires
Ressources non institutionnelles
Territoire local
Ressources privées
Autres secteurs d’activité :éducation, municipal, etc.
Médecins(GMF, cliniques
médicales)
Centres deréadaptation
Pharmacies communautaires
.Centres hospitaliers
Entreprises d’économie sociale
Centre jeunesse
Ressources privées
Centre de santé et de services sociaux
(Regroupement de CLSC, CHSLD et CH)
Organismes communautaires
Ressources non institutionnelles
Redes Locais de Serviços (RLS)
• Oferecer aos cidadãos serviços dotados de maior
acessibilidade, melhor coordenação, mais personalizados e
não fragmentados
• Assegurar melhor gestão de pessoal
• Atuar para melhorar o bem-estar e a saúde da população
• Aproximar o processo decisório daqueles que oferecem
serviços ou dos usuários
• Fortalecer a parceria com os diversos integrantes envolvidos
nos serviços de atenção primária, secundária e terciária
• Mobilizar os profissionais da saúde e favorecer a participação
dos mesmos na organização e gestão de serviços
(Roy, Litvak & Paccaud, 2012)
Papel crucial do exercício em rede
Hierarquização e programas
Redes Universitárias Integradas de Saúde
(RUIS)
4 RUIS: uma para cada faculdade de medicina
implantada em proporção idêntica de territórios
Mandato: Integrar o desenvolvimento dos serviços e as
missões acadêmicas
Ensino
Pesquisa
Avaliação de tecnologias
RUIS
Recursos humanos
Cerca de 6,8% da mão de obra ativa do Québec
Médicos remunerados pela Agência de Saúde Pública
do Québec (RAMQ)
8500 clínicos gerais, sendo 1,05 por 1000 habitantes
9300 especialistas, sendo 1,16 por 1000 habitantes
Pessoal da rede
53 mil enfermeiros, sendo 6,65 por 1000 habitantes
12 mil outros profissionais da saúde, sendo 1,40 por 1000 habitantes
16 ml profissionais de serviços sociais, sendo 1,96 por 1 000 habitantes
Rede de saúde e serviços sociais
94
Régie de l’assurance maladieInstituto Nacional de Saúde Pública do
Québecet
Institut national d’excellence en santé et en services sociaux
Visão geral do Grupo de Medicina de
Família (GMF)
Objetivos do GMF Proporcionar à população quebequense, que esteja
interessada, acessibilidade a médicos de família
Ampliar a prestação e melhorar a qualidade e a organização
dos serviços médicos de atenção primária
Assegurar:
Acessibilidade
Cuidados globais da condição de saúde
Continuidade dos serviços de atendimento ao
paciente cadastrado junto a um médico integrante
dos GMFs. Desenvolver vínculos complementares com a rede
Visão geral do Grupo de Medicina de
Família (GMF)
O que é o GMF?
É um bloco formal e principalmente organizacional de médicos
de família que escolhe coletivamente disponibilizar serviços:
Oriundos de distintos segmentos: consultórios, Centros de Saúde e de
Serviços Sociais (CSSS), Unidades de Médicos de Família (UMF);
Que trabalham em equipe;
Que atuam em estreita colaboração com enfermeiros;
Que oferdem serviços médicos de atenção primária;
Que possibilitam que os pacientes em geral cadastrem-se voluntariamente
junto a médicos do grupo;
Que proporcionam acessibilidade a pacientes independente do território a
que pertencem;
E que dão respostas adaptadas através de serviços 24 horas, de segunda a
domingo (Info-Santé e serviços de plantão).
Formação de profissionais da área de atenção primária
Pontos de referência
• O ensino primário, secundário e técnico é praticamente gratuito no Québec …
• O ensino superior é de baixo custo e amplamente subisidiado.
• Vasto leque de formações disponibilizado na rede de ensino.
• Québec é a única jurisdição do mundo da francofonia que oferece formaçãoem enfermagem desde o nível pré-técnico até doutorado e pós-doutorado.
• O que seria então a atenção primária no Québec?
• Consultório médico/Grupo de Médico de Família (GMF);
• Centros de Saúde Pública (CLSC) - Centros de Saúde e de ServiçosSociais (CSSS);
• Organismos comunitários;
• Urgências/plataformas hospitalares e técnicas;
• Etc.
Pontos de referência (cont.)
• Há 25 anos, todo médico de atenção primária deve concluir
formação de nível de pós-graduação em "medicina de família » (2
anos de estudos);
• A grande tendência é incentivar os "enfermeiros clínicos
especializados" (500 no Québec) a atuarem em GMF e atenção
primária, ou que concluam pelo menos o bacharelado (3 anos de
estudos superiores);
• Assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, etc.
precisam, todos sem exceção, ter concluído ensino superior (3
anos).
Pontos de referência (cont.)
• Os programas de cursos são revisados periodicamente com o apoio dos "conselhos profissionais";
• Comprometimento dos "conselhos profissionais" em relação aossistemas de "preservação das competências" através de distintoselementos propulsores;
• Os "conselhos profissionais" estão diretamente implicados na "preservação das competências" (validação, informação) com a colaboração do ensino superior, conselhos regionais e "associaçõesprofissionais";
• Conquistas recentes vinculadas à:
• Área de competência interprofissional;
• Delegação de procedimento;
• Receita coletiva.
Pontos de referência (cont.)
• A Federação de Clínicos Gerais tem implicação exemplar na
preservação e no desenvolvimento das competências…
• Formação alguma é moldada aos organismos comunitários, emobra
a maioria dos integrantes seja formada ou preparada;
• A administração pública presta apoio à formação, presevação e
participa da coordenação (política de formação e apoio financeiro de
1%)
• Apoio indireto através de políticas de pesquisa e transferência de
conhecimentos.
Pontos de referência (cont.)
• As Associações Quebequenses de Estabelecimentos de Saúde e de
Seviços Sociais (AQESSS) participam ativamente na formação e no
reconhecimento do empenho, assim como o Ministério e outros
órgãos;
• Sistema central de denúncias de erros e queixas
(estabelecimentos, conselhos profissionais).
57
Projeto promissor:Iniciativa de Compartilhamento de Conhecimentos e
Desenvolvimento de Competências (IPCDC)
Consórcio IPCDC
Iniciativa de Compartilhamento de Conhecimentos e Desenvolvimento de Competências (IPCDC) para enfrentar o desafio da responsabilidade populacional
• Ampla participação do MSSS, das agências regionais, dos CSSS, dos estabelecimentos de ensino superior, do INSPQ e de representantesde associações de estabelecimentos e de uma fundação de pesquisacanadense;
• Desenvolvimento da formação de ensino superior nas áreas da saúde pública, gestão de mudanças e responsabilidade populacional: nítida progressão em favor da gestão em redes e da ação em determinantes;
• Ferramenta de mudança e inovação na saúde;
• Sucesso garantido e esperado.
Quais resultados foram obtidos?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Tau
x p
ou
r 10 0
00 p
ers
on
nes d
e 0
-74 a
ns
Taux ajustés d'hospitalisation liée à des conditions propices aux soins ambulatoires, Québec
1995-96 à 2011-12
Source : Infocentre de santé publique, INSPQ, 2013
Quais resultados foram obtidos?
0
50
100
150
200
250
300
Tau
x p
ou
r 100 0
00 p
ers
on
nes d
e 0
-74 a
ns
Taux ajustés de mortalité évitable, Québec, 1981 à 2009
CIM-
9
CIM-10
Source : Infocentre de santé publique, INSPQ, 2013
Quais resultados foram obtidos? (cont.)
Source: 1. WHO Statistics 2010 2. Gay et al. Mortality Amenable to Health Care in 31 OECD Countries, OECD, 2011
Mean
System archetype
58,8
74
65,168,1
82,386,1
68,3
81,2
103,1
0
20
40
60
80
100
120
FRA CAN ITA SWE IRE UK NET GER USA
Worse performance
Better performance
1 54321 32
Am
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Quais resultados foram obtidos? (cont.)
Visão geral do Grupo de Medicina de
Família (GMF)
Acesso dos cidadãos quebequenses a médicos de família
No Québec, 75% da população tem médico de família:
51% dos homens de 18 a 34 anos
92% das mulheres acima de 65 anos
Dentre os 25% que estão sem médicos de família:
10% procuram constantemente por médicos de família e não consquemencontrar um médicos que os aceitem no cadastro.
78,9% das pessoas que não têm médicos de família possuem um local em que costumam ir para fazer consultas sobre seus problemas de saúde.
.
Fonte:Sondagem sobre o acesso a médicos de família nas regiões do Québec, MSSS e SOM
Cidadãos quebequenses
• > 20% não tem acesso a médico de família
• 2/3 acham difícil conseguir atendimento em horáriosdesfavoráveis (dia, noite, madrugada, fim de semana)
• 78 dias de espera em média para ser atendido pormédico especialista
• 1/3 dirige-se às urgências para atendimentos nãourgentes
• 2/3 consideram necessários que ocorram mudançasimportantes e profundas
Question : « Combien y a-t-il de
professionnels de santé non
médecins équivalents temps plein
(infirmières, thérapeutes et autres
cliniciens) dans votre cabinet? »
Média de profissionais da saúde não médicos
Au Québec, dans les cliniques, le nombre moyen de professionnels de la santé non médecins est de 6,1. C’est l’un des résultats les plus élevés parmi l’ensemble des pays. Au Canada, cette moyenne est de 4,0. Cette différence s’explique par la proportion plus importante de médecins qui travaillent en CLSC ou en milieu hospitalier au Québec.
Conclusão eagradecimentos
Conclusão
• Sistema público sólido, competente e importante para todos;
• Estabelecimentos de ensino incontestáveis;
• Profissionais bem formados e acompanhados com frequência;
• Muitas instâncias que participam do sistema com empenho de
coordenação;
• Controle da qualidade local e perceptível.
Conclusão
• Administração pública menos pesada devido às competências
locais e preservadas;
• Maior desempenho a ser aprimorado especialmente no acesso à
atenção primária;
• Avanço a ser alcançado no reconhecimento das áreas de
competências, delegação de procedimento e receita coletiva;
• Incentivos a serem reorientados em relação à remuneração.
Conclusão (cont.)
• Ferramentas a serem integradas, principalmente informatização;
• Iniciativas promissoras (IPCDC);
• Grande destaque à pertinência, colaboração, continuidade de
serviços e comprometimento;
• Consideração necessária da “perspectiva usuário”;
• Receber retorno por aquilo que está pago...
Pergunta?
Obrigato
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