Rectal ca -Vakalis.X

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΘΟΥ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΘΟΥ

ΒΑΚΑΛΗΣ ΞΕΝΟΦΩΝ Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος 401 ΓΣΝΑ

ΣΥΧΝΗ ΑΙΤΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ ΑΠΟ ΚΑΡΚΙΝΟΣΥΧΝΗ ΑΙΤΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ ΑΠΟ ΚΑΡΚΙΝΟ

Lung and bronchus31%Prostate 10%

Colon and Rectum 8%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver and intrahepatic 4%bile ductEsophagus 4%Urinary Bladder 3% Non-Hodgkin lymphoma 3% Kidney and renal pelvis 3%

26% Lung and bronchus15% Breast9% Colon and rectum 6% Pancreas 6% Ovary 3% Leukemia 3% Non-Hodgkin lymphoma 3% Uterine corpus 2% Liver and intrahepatic 2% Brain and other nervous

system

Jemal et al: CA Cancer J Clin. 2008 March/April (58): 71-96.

Left upper valve of Houston

Right middle valve of Houston

Peritoneum

Left lower valve of Houston

Anal verge

Ampullaof

Rectum

6

10

15upper 1/3

middle 1/3

lower 1/3

Portionof

Rectum

cm fromanal verge

Cohen AM, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1197.

Pelvic size/structures: M vs. F

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ

ΣταδιοποίησηΣταδιοποίηση

Tis T1 T2 T3 T4

Extensionto an adjacent

organ

MucosaMuscularis mucosae

Submucosa

Muscularis propria

Subserosa

Serosa

TNM ΣταδιοποίησηTNM Σταδιοποίηση

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Using the TNM criteria colorectal cancers are placed in to 4 stages: • Stage I: T1 N0 M0; T2 N0 M0 • Stage II: T3 N0 M0; T4 N0 M0 • Stage III: any T, N1-2, M0

• Stage IV: any T, any N, M1

http://homepage.ntlworld.com/watson-jones/portfolio/illustration-08.html

στάδιο 5 έτη , χωρίς άλλη θεραπεία

T1 10%T2 15-35%T3 20-45%T4 >50%N+ 40-65%

McCall J, et al. Int J Colorectal Dis 1995 10. 126-132Bokey EL, et al. BJS 1999; 86:1164.Shirouzu et al., Am J. Surg 1993; 165:233

ΤΟΠΙΚΕΣ ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Παραδοσιακή χειρουργική Ολική αφαίρεση μεσοορθού - ΤΜΕ

Αύξηση επιβίωσης 20%Μείωση υποτροπών 25%

Ca ορθούCa ορθού

ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (TME +ΧΜΘ + ΑΚΘ) Τοπικές υποτροπές: Από 40% σε <10% Συνολική επιβίωση: Από 50% σε 75% Τα τελευταία 40 χρόνια

LAR Vs APR Διατήρηση σφιγκτήρα (>80% 2000 Vs 10%, 1970)

Ca ορθούCa ορθού

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Επιλογή ασθενών Εξωτοιχωματική επέκταση του όγκου Με ή χωρίς διηθημένους λεμφαδένες- Τ3-Τ4Ν0 (>Β2)- Τ1 Τ2Ν+ (>C1)

Ιδιαιτερότητες του καρκινώματος του ορθού Ιδιαιτερότητες του καρκινώματος του ορθού

η πρώτη εμφάνιση υποτροπής, είναι σε υψηλό ποσοστό τοπική, σε αντίθεση με το καρκίνωμα του παχέος εντέρου στο οποίο οι απομακρυσμένες μεταστάσεις αποτελούν το υψηλότερο ποσοστό πρώτης υποτροπής

Οι τοπικές υποτροπές συνοδεύονται από μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα.

Οι όγκοι που εντοπίζονται στο κατώτερο τριτημόριο του ορθού θέτουν ένα επιπλέον πρόβλημα.

Η χειρουργική εκτομή σε αυτούς τους όγκους γίνεται με κοιλιοπερινεϊκή εκτομή (Abdominoperineal resection, APR) με αποτέλεσμα απώλεια του σφιγκτήρα, μόνιμη κολοστομία, σεξουαλική δυσλειτουργία και διαταραχές από την ούρηση.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΘΟΥΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΘΟΥ

National Cancer Institute Consensus Conference 1990

T3-4 και N1-2 θεραπεία εκλογής για μετεγχειρητική θεραπεία είναι ο

συνδιασμός ΧημειοΑκτινοθεραπείας.

GITSG NCCTGNSABP-R01

Number of pts. 202 204 555

Surgery alone LF (%) 24 25S (%) 43 43

Radiotherapy LF (%) 20 25 16S (%) 52 47 41

Chemotherapy LF (%) 27 21S (%) 21 53

Chemoradioth. LF (%) 11 14 8S (%) 59 58

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΘΟΥΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΘΟΥ

Gunderson, L. L. et al. J Clin Oncol; 22:1785-1796 2004

(NCCTG 794751, 864751; NSABP R01, R02; INT 0114) n=3791

ROLE OF CHEMOTHERAPY POST-OP COMBINED-MODALITY TREATMENT

CT

No CT

Surgery alone and adjuvant radiation alone had inferior survival when compared with the other four treatment methods which include CT (p < .001).

Local Failure Distant Failure Overall Survival

Intergroup (1992)

Surgery ChemoRT - 40 60

(Bolus 5FU)

Surgery Chemo RT - 31 70

(PVI 5FU)

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΘΟΥΣυνεχόμενη έγχυση 5-Fu vs bolusΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΘΟΥΣυνεχόμενη έγχυση 5-Fu vs bolus

Η συνεχόμενη έγχυση 5-Fu πρέπει να δίνεται μόνο κατά την διάρκεια της ΑΚΘ στην πύελο

Norway NSABP-R01 GITSG-1 Mayo-NCCTGGITSG-2 INT-0114 NSABP-R02 INT-PVIDutch-TME Ulsan CAO/ARO/AIO

ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΤΟΠΙΚΩΝ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ: 1980s–2000sΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΤΟΠΙΚΩΝ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ: 1980s–2000s

35

30

25

20

15

10

5

0

Lo

cal

fail

ure

(%

)

sx only sx RT sx CTRT TME +RT/CTRT

NSABP-R02 INT-0114 Norway GITSG-1NSABP-R01 Mayo-NCCTG INT-PVI GITSG-2Dutch-TME Ulsan CAO/ARO/AIO

ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ: 1980s–2000sΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ: 1980s–2000s

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Dis

tan

t m

etas

tase

s (%

)

sx only sx RT sx CTRT TME +RT/CTRT

Όλοι οι pT3N0 ασθενείς χρειάζονται μετεγχειρητική ΑΚΘ?Όλοι οι pT3N0 ασθενείς χρειάζονται μετεγχειρητική ΑΚΘ?

pΤ3Ν0 ετερογενής ομάδα5ετης επιβίωση χωρίς RT 85%4-5% αύξηση στο τοπικό έλεγχοΥποομάδα ασθενών με καλά παθολογοανατομικά προγνωστικά στοιχεία μπορεί να μην ωφεληθούν από την RT (καλής-μέσης διαφ.,ελάχιστη διήθηση του λίπους, χωρίς LVI, ψηλά στο ορθό, πάνω από 12 λεμφαδένες αφαιρ , καλά όρια εκτομής)

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ RTΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ RT

Αυξάνει τον τοπικό έλεγχο

Δεν αυξάνει την επιβίωση

Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials

Colorectal Cancer Collaborative Group

The Lancet, Vol.358, Issue 9290. Pages 1291 - 1304, 20 October 2001

• 22 τυχαιοποιημένες μελέτες• Μετεγχειρητική: 2157 ασθενείς σε 8 μελέτες• Προεγχειρητική: 6350 ασθενείς σε 14 μελέτες

• Τοπική υποτροπή:• Μετεγχειρητική: 37 % μείωση• Προεγχειρητική: 46 % μείωση

• Ολική Επιβίωση:• Δίχως σημαντική βελτίωση

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τοξικότητα μικρότερη

Αποστείρωση περιοχής-μικρότερη διασπορά

Εξαιρεσιμότητα μεγαλύτερη (Τ4 όγκους) Διατήρηση του σφιγκτήρα πιο συχνά Υποσταδιοποίηση

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Υπερθεραπεία σε αρχικά στάδια Υποθεραπεία σε μη ανιχνεύσιμη

μεταστατική νόσο Στηρίζεται σε κλινική σταδιοποίηση και όχι

παθολογοανατομική Απώλεια της αρχικής παθολογοανατομικής

κατάστασης της νόσου

Swedish Rectal Cancer Trial Swedish Rectal Cancer Trial

2 5 G y in 5 Fx + S1 w e ek la te r

S urg ery O n ly

O p era b le R e cta l C a ncer(1 16 8 p ts)

1997

5yOS 58 vs 48% (p=0.008)LRR: 11 vs 27 % (p=0.003)

Dutch CKVO 95-04 Study Dutch CKVO 95-04 Study

2 5 G y in 5 Fx + T M E(8 97 p ts)

T M E O n ly(9 08 p ts)

O p era b le R e cta l C a ncer(1 80 5 p ts)

2001

Dutch Rectal TrialDutch Rectal Trial

Kapiteijn, E., et al., N Engl J Med, Vol. 345, No. 9

LRR: 5,8 vs 11,4 % 5yOS: 64 vs 64%

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ RT ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ RT

Dutch( 2003)

CRM TME RT+TME

>2mm 5.8 0.9 0.0001

1-2 mm 14.9 0 0.02£ 1 mm 16.4 9.3 0.08

+ post –RT 17.3

- post –RT 15.7

TOTAL 8.4 2.1 0.001

Η χημειοακτινοθεραπεία είναι καλύτερη σαν εισαγωγική ή σαν επικουρική;

Η χημειοακτινοθεραπεία είναι καλύτερη σαν εισαγωγική ή σαν επικουρική;

ΑΚΘ + ΧΜΘ Χειρ.

έναντι Χειρ. ΑΚΘ + ΧΜΘ

Στο ερώτημα αυτό προσπάθησαν να απαντήσουν 3 μελέτες:

• NSABP R-03 – Low Accrual

• INT-0147 – Low Accrual

• German Trial – CAO/ARO/AIO-94 Results presented ASTRO – Oct. 2003

Rectal Cancer ASTRO ‘03The German pre-op vs. post-op trial

Rectal Cancer ASTRO ‘03The German pre-op vs. post-op trial

RANDOMIZATION

T3NxRectal

50.4 GyCI 5-FU Surgery 5-FU x 4

Surgery 50.4 Gy 5-FU x 4 CI 5-FU

Randomized Phase III Trial of Preoperative vs Postoperative Conventional Fractionation Chemoradiation for Resectable Rectal Cancer

Randomized Phase III Trial of Preoperative vs Postoperative Conventional Fractionation Chemoradiation for Resectable Rectal Cancer

PREOPERATIVE CHEMORADIATION INDUCES SIGNIFICANTLY BETTER LOCAL CONTROL THAN POSTOPERATIVE CHEMORADIATION, WITHOUT ANY

EFFECT ON OVERALL SURVIVAL

ARM No.PTS

DFS at 5 y

OS at 5 y

DMat 5 y

LRat 5 y

PREOPCRT

405 68% 76% 36% 6%

POSTOPCRT

394 65%P=n.s

74%P=n.s

38% P=n.s

13% P=0.006

THE GERMAN RECTAL CANCER STUDY GROUP, 2004

823 pts

CAO/ARO/AIO-94 Trial: ResultsCAO/ARO/AIO-94 Trial: Results

pCR (%)

Acute GI G 3/4Toxicity (%)

Late G 3/4 GI Toxicity (%)

SphPreservRate(%)

Preop Tx(405 Pts)

8* 12 * 13* 39*

Postop Tx(392 Pts)

0 18 27 19

Η χημειοακτινοθεραπεία είναι καλύτερη σαν εισαγωγική ή σαν επικουρική;

Η χημειοακτινοθεραπεία είναι καλύτερη σαν εισαγωγική ή σαν επικουρική;

• Η εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία υπερέχει της επικουρικής χημειοακτινοθεραπείας ως προς

• την μείωση των τοπικών υποτροπών και • την μειωμένη τοξικότητα.• Δεν υπήρξε διαφορά στην επιβίωση.

ΣυμπέρασμαΣυμπέρασμα

Στους ασθενείς με καρκίνωμα του ορθού

σταδίου Τ3 και Τ4 ή χαμηλότερου σταδίου (Τ1/Τ2)

αλλά με θετικούς λεμφαδένες

η εισαγωγική

χημειοακτινοθεραπεία πρέπει να

προηγείται του χειρουργείου

Υπερέχει η εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία της εισαγωγικής ακτινοθεραπείας;

Υπερέχει η εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία της εισαγωγικής ακτινοθεραπείας;

ΑΚΘ Χειρ.

έναντι ΑΚΘ + ΧΜΘ Χειρ.

.

Στο ερώτημα αυτό προσπάθησαν να απαντήσουν 2 μελέτες:

EORTC-22921, Bosset et al. N Eng J Med 2006

FFCD-9203, Gerard et al. J Clin Oncol 2006

EORTC 22921 trialEORTC 22921 trial

Τυχαιοποίηση

ΑΚΘ ΑΚΘ + ΧΜΘ

Χειρ. Χειρ.

ΧΜΘ ΧΜΘ

Randomized Phase III Trial of Preoperative Conventional Fractionation Radiation vs Preoperative Chemoradiation +/- Postoperative Chemotherapy for T3-T4 Resectable Rectal Cancer

Randomized Phase III Trial of Preoperative Conventional Fractionation Radiation vs Preoperative Chemoradiation +/- Postoperative Chemotherapy for T3-T4 Resectable Rectal Cancer

EORTC-22921, BOSSET et al. N Eng J Med 2006

ARM T3-4/ N+ pCR 5Y LR 5y PFS 5y OS

NO ADJ CT 54/27% 5.3% 17.1% 52.2% 63.2%

ADJ CT 40/21% 14.0% 8.7% 58.2% 67.2%

THE ADDITION OF CHEMOTHERAPY CONCURRENT TO PREOPERATIVE RADIATION OR POSTOP- INDUCES MORE DOWNSTAGING AND A HIGHER

pCR RATE. HOWEVER, IT DOES NOT MODIFY PFS AND SURVIVAL. survival curves diverged after 2 & 4 years

(1.011 pts)

p = 0.12, HR=0.85

p = 0.13, HR=0.87

p = 0.002

FFCD 9203 trialFFCD 9203 trial

Τυχαιοποίηση

ΑΚΘ ΑΚΘ + ΧΜΘ

Χειρ. Χειρ.

ΧΜΘ ΧΜΘ

Randomized Phase III Trial of Preoperative Conventional Fractionation Radiation vs Chemoradiation for T3-T4 Resectable Rectal Cancer

Randomized Phase III Trial of Preoperative Conventional Fractionation Radiation vs Chemoradiation for T3-T4 Resectable Rectal Cancer

FFCD-9203, Gerard et al. J Clin Oncol 2006

PREOPERATIVE CHEMORADIATION INDUCES SIGNIFICANTLY BETTER LOCAL CONTROL THAN PREOPERATIVE RADIATION ALONE , WITHOUT ANY

EFFECT ON OVERALL SURVIVAL

ARM No.PTS cT3uN+

pCR 5y DFS 5y OS 5y LR

PREOPRT

363 89%68%

3% 56% 66% 16.5%

PREOPCRT

370 89%67%

11%p<.05

59%p: n.s

67%p: n.s

8%p=0.0016

733 pts

Υπερέχει η εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία της εισαγωγικής ακτινοθεραπείας;

Υπερέχει η εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία της εισαγωγικής ακτινοθεραπείας;

Ο συνδυασμός προεγχειρητικής ΑΚΘ /ΧΜΘ υπερέχει της χορήγησης προεγχειρητικής ΑΚΘ,

• ως προς τις τοπικές υποτροπές και• το ποσοστό των pCR.• Η επιβίωση και τα ποσοστά διατήρησης του σφιγκτήρα

δεν διαφέρουν.

Downstaging & Timing of SurgeryDownstaging & Timing of Surgery

French R90-01210 patients T2/3, NxRT 39 Gy in 13 frxRandomized: surgery at 2 wks vs. 6-8 wks:

cRR 53% vs. 71% κλινική ανταπόκριση pDS 10% vs. 26% (p=.005) υποσταδιοποίησηpCR 7% vs. 14% (ns)trend toward increased SSS

50,4 Gy/5-Fu pCR

Short vs Long RT course Short vs Long RT course

• Δεν αλλάζει το στάδιο

• Χαμηλό κόστος

• Εξαιρετική συμμόρφωση

• Αναμένεται > 66 % μείωση Τ.Υ.

• Καλή ανοχή στο χειρουργείο

• Περισσότερη μείωση όγκου

• Λιγότερη χρόνια τοξικότητα (;)

• Αναμένεται > 80 % μείωση Τ.Υ.

5 x 5 Gy 28 x 1.8 Gy

Η Berlin Cancer Society στις μέρες μας σχεδίασε μια μελέτη για να συγκρίνει την μικρής διάρκειας ΑΘ μόνο με την μακράς διάρκειας ΑΘ συνδιασμένη με Χημειοθεραπεία

Short vs Long RT course Short vs Long RT course

• 188 ασθενείς 5-Fu/RT + S MSKCC

• cT3N0

• 22 % είχε N+ στο χειρουργείο

• T3N0 → Δικαιολογημένη η θεραπεία

Summary of Randomized TrialsSummary of Randomized Trials

Are rectal tumors downstaged (pCR) with neoadjuvant CRT? FFCD 9203 Trial: YES (11.4% CRT v. 3.6% RT; p<0.0001)

Polish Trial: YES (16.1% CRT v. 0.7% RT; p<0.001)

EORTC 22921 Trial: YES (13.7% CRT v. 5.3%; p<0.001)

German Trial: YES (8% Preop CRT v. 0% Postop CRT)

Does neoadjuvant CRT ↑ rate of sphincter-sparing surgeries?FFCD 9203 Trial: NO

Polish Trial: NO

EORTC 22921 Trial: NO

German Trial: NO (Preop vs Postop CRT)

All Studies Show↑pCR with CRT

No. But, in German Trial those Determined to need AR priorTo randomization had ↑ rates ofSphincter-preservation with CRTPreoperatively.

Summary of Randomized TrialsSummary of Randomized Trials

Does neoadjuvant CRT ↑ OS or PFS?FFCD 9203 Trial: NO - 67.4% / 59.4% (5-year)

Polish Trial: NO - 66.2% / 55.6% (4-year)

EORTC 22921 Trial: NO - 64.8% / 56.1% (5-year)

German Trial: NO - 76% / 68% (5-year)

Does neoadjuvant CRT ↓risk of local recurrence // distant recurrence?

FFCD 9203 Trial: YES (8.1% CRT v. 16.5% RT) // NO (36%)

Polish Trial: NO (15.6% CRT v. 10.6% RT) // NO (34.6%)

EORTC 22921 Trial: YES (13.7% CRT v. 5.3%) // NO (34.4% all grps)

German Trial: YES (6% Preop CRT v. 13% Postop CRT) // NO (36% Pre)

NO. But better OS/PFSSeen in German Trial

YES, ↓risk of local recurrence.NO ↓ risk of distant recurrence

Summary of Randomized TrialsSummary of Randomized Trials

Is there an ↑ in grade 3-4 toxicity with neoadjuvant CRT?FFCD 9203 Trial: YES (14.9% CRT v. 2.9%; p<0.0001)

Polish Trial: YES (18.2% CRT v. 3.2% RT; p<0.001)

EORTC 22921 Trial: YES (Slight ↑ in toxicity CRT>RT)

German Trial: NO (27% Preop v. 40% Postop; p=0.001)

How is patient compliance with neoadjuvant CRT?FFCD 9203 Trial: 93% Neoadj CT & 78.1% Adjuvant CT

Polish Trial: Not reported

EORTC 22921 Trial: 82% Neoadj & Adjuvant CT 42.9%

German Trial: 92% Preop CT & 53% Postop CT

NCCN Guidelines NCCN Guidelines

Μετά την εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία και το χειρουργείο, χρειάζεται και επικουρική χημειοθεραπεία;

Μετά την εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία και το χειρουργείο, χρειάζεται και επικουρική χημειοθεραπεία;

ΧΜΘ + ΑΚΘ ΧΕΙΡ.

έναντι

ΧΜΘ + ΑΚΘ ΧΕΙΡ. ΧΜΘ

• Υπάρχουν αναδρομικές μελέτες που υποδεικνύουν όφελος. • Δεν υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες. • Οι περισσότεροι ογκολόγοι, όμως, την υποστηρίζουν, ειδικά για τους

ασθενείς με θετικούς λεμφαδένες.

Postop chemo είναι υπερθεραπεία?Postop chemo είναι υπερθεραπεία?

De Gramont et al – ASCO 2007

Who Benefits From Adjuvant 5FU Chemotherapy, after Preoperative Radiotherapy or Radiochemotherapy? (Collette L J Clin Oncol 25:4379-4386. © 2007)

Who Benefits From Adjuvant 5FU Chemotherapy, after Preoperative Radiotherapy or Radiochemotherapy? (Collette L J Clin Oncol 25:4379-4386. © 2007)

Περισσότερες πληροφορίες για την συμβολή της προσθήκης της επικουρικής χημειοθεραπείας στην εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία αναμένονται από 3 μελέτες.

Την μελέτη CHRONICLE. Σε αυτήν 800 ασθενείς μετά από βασιζόμενη στην συνεχή έγχυση 5-φθοριοουρακίλης εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία, και χειρουργείο, θα κατανεμηθούν τυχαία να λάβουν η όχι 6 κύκλους επικουρικής χημειοθεραπείας με καπεσιταμπίνη συν οξαλιπλατίνη (CapOx).

Μία Ευρωπαϊκή (GERCOR) μελέτη στην οποία έχει χορηγηθεί επικουρική χημειοθεραπεία με 5-φθοριοουρακίλη σε συνδυασμό με η χωρίς ιρινοτεκάνη σε 340 ασθενείς και της οποίας τα αποτελέσματα αναμένονται.

Η τρίτη είναι μία φάσης 3 μελέτη στην οποία χορηγήθηκε επικουρική χημειοθεραπεία με FOLFOX με η χωρίς bevacizumab.

Απόφραξη εντέρου

Ακράτεια

Μαλακά κόπρανα – αέρια

Σεξουαλική δυσλειτουργία

Παρενέργειες ουροποιητικού

Δευτερογενείς καρκίνοι

Μείωση QoL

Rectal Conformal Dose ConstraintsRectal Conformal Dose Constraints

Συνολική δόση 50.4 Gy σε 28 συνεδρίες• 45 Gy στην πύελο σε 25 συνεδρίες πρηνής - 3 πεδία• 5.4 boost στον όγκο/μεσοορθό σε 3 συνεδρίες πλάγια πεδία ή 3 πεδία• κεφαλές μηριαίων, λεπτό έντερο ≤ 45 Gy

IMRT plan – 50 Gy σε 25 συνεδρίες (dose painted)• 5 – 9 πεδία + plan• 45 Gy to PTV45 – προφυλ ακτινοβ πυέλου• 50 Gy to PTV στον όγκο και στους + λεμφαδένες

Rectal Ca: 3-D Rectal Ca: 3-D

Rectal Ca: IMRT Rectal Ca: IMRT

3DCRT vs IMRT

5040 cGy 5040 cGy

Royal Marsden IMRT: Reduction in V of Bowel Irradiated to High DoseRoyal Marsden IMRT: Reduction in V of Bowel Irradiated to High Dose

MeanDose (Gy)

V50

(%)

V45(%) V40 (%)

3 DCRT

27.1 6.4 26.4 31.4

IMRT 9 Field

28.3 2.6 9.0 21.6

IMRT5 Field

28.2 2.2 8.2 21.0

Int J Rad Onc Biol Phy 2006

Σχέση δόσης – οξείας τοξικότητας λεπτού εντέρου Σχέση δόσης – οξείας τοξικότητας λεπτού εντέρου

V15 (cm3) # Pts G0-2 G3

< 150 20 100% 0%

150-299 20 70% 30%

≥ 300 20 30% 70%

Xeloda chemoradiation in rectal cancer: recommended regimen

Xeloda chemoradiation in rectal cancer: recommended regimen

Day 1 8 15 22 29 35

Radiotherapy

1.8Gy/day plus presacral boost

(3 x 1.8Gy)

Oral Xeloda

825mg/m2 twice daily

Continuous (days 1–37)

Dunst J et al. J Clin Oncol 2002;20:3983–91

Capecitabine vs. Infusional 5-FU Concurrent with Neoadjuvant XRTCapecitabine vs. Infusional 5-FU Concurrent with Neoadjuvant XRT

T3-4orN1

Rectal

Capecitabine (825/m2 bid)+ radiation

5-FU infusion (225/m2 daily)+ radiation

SURGERY

Endpoints:-path response-local relapse- down staging- sphincter sparing- quality of life- biomarkers

RANDOMIZATION

(Randomized Phase III NSABP R-04]

Radiation Sensitization: New Agents

• Capecitabine (“Oral 5-FU”)– Thymidylate synthetase inhibition

• Irinotecan– Topoisomerase I inhibition

• Oxaliplatin – Inter/intra-strand DNA crosslinks

• Anti-EGFR: Cetuximab(Erbitux), Gefitinib(Iressa), Erlotinib(Tarceva)

• Anti-VEGF: Bevacizumab(Avastin)

Ευχαριστώ για την προσοχή σας