Segurança do paciente pediátrico

SEGURANÇA DO PACIENTE PEDIÁTRICO

Enfa. Flávia Danyelle Oliveira Nunes

Profissional da

saúde não erra

Profissional

da saúde

não pode

errar

Segurança do Paciente

Redução do risco de danos desnecessários

associados a cuidados de saúde a um mínimo

aceitável.

(WHO, 2009)

FÍSICOS

PSICOLÓGICOS

SOCIAIS

Eventos Adversos

complicações ou lesões não intencionais

decorrentes da assistência em saúde;

sem correlação com a doença de base;

ocasionam danos ou incapacidade, temporária

ou permanente;

(WHO, 2009)

(WHO, 2009)

Eventos Adversos

danos psicológicos ou físicos;

podem prolongar do tempo de internação ou

ocasionar a morte do indivíduo;

podem ou não ser resultado de um erro;

indicam falhas na segurança do paciente;

(WHO, 2009)

(WHO, 2009)

Eventos Adversos

fator de qualidade da assistência em saúde;

refletem o distanciamento entre o cuidado ideal

e o cuidado real;

(GALLOTTI, 2004)

Erro

É uma falha ao se executar uma ação

planejada conforme pretendida ou a aplicação de

um plano incorreto (WHO,2009).

(Fonte: http://www.assimpassei.com.br/wp-content/uploads/2012/09/papo_erro.jpg)

Abordagem centrada

Abordagem centrada

no sistema

Erro

Abordagem centrada

na pessoa

Fonte: http://www.alagoas24horas.com.br/wp-

content/uploads/2010/03/bfc2d6135d274889bf3ee6d4b609d047_sinm

ed.jpg

(REASON, 2000)

Erro: abordagens

Abordagem centrada na pessoa

ênfase aos atos inseguros praticados pelos

indivíduos;

baseada no medo e na penalização;

barreira para cultura de segurança e notificação

dos EAs.

(REASON, 2000)

Erro: abordagens

Erro: abordagens

Abordagem centrada no sistema

o erro é inerente à condição humana;

erros como consequências e não como causas;

busca compreender como e por que ocorreram

os EAs.

(REASON, 2000)

Erro: abordagens

centrada no sistema

Erro: abordagens

Processos

Técnicos

Processos

Organizacionais

Ser Humano

Abordagem centrada

no sistema

Erro: abordagens

Cultura de segurança do

paciente

É o produto de valores, atitudes,

competências e padrões de comportamento

individuais e de grupo, os quais determinam o

compromisso, o estilo e a proficiência da gestão

de uma organização saudável e segura.

(ARDERN, 2012; HEALTH SAFETY COMISSION, 2013)

Cultura de segurança do

paciente: características

todos os trabalhadores assumem

responsabilidade pela sua própria segurança,

pela segurança de seus colegas, pacientes e

familiares;

prioriza a segurança acima de metas

financeiras e operacionais;

(PORTARIA MS/GM nº. 529/2013)

Cultura de segurança do

paciente: características

encoraja e recompensa a identificação, a

notificação e a resolução dos problemas

relacionados à segurança;

prioriza a segurança acima de metas

financeiras e operacionais;

(PORTARIA MS/GM nº. 529/2013)

Cultura de segurança do

paciente: características

promove o aprendizado organizacional a partir

da ocorrência de incidentes;

proporciona recursos, estrutura e

responsabilização para a manutenção efetiva

da segurança.

(PORTARIA MS/GM nº. 529/2013)

PNSP: protocolos

(PORTARIA MS/GM nº. 529/2013)

Identificação de Pacientes

verificar a pulseira de identificação do

paciente;

comparar: o nome do paciente certo com o

cuidado certo a dispensar;

(http://patientsafetycourse.org)

Identificação de Pacientes

use no mínimo 2 dados de identificação: nome

e data de nascimento;

incentive pacientes/familiares a participarem

da identificação;

Nomes

=

Identificação de Pacientes

coloque etiquetas nos frascos de exames na

presença dos responsáveis pelo paciente;

questione resultados de exames se não

coincidirem com o histórico clínico do paciente.

(http://patientsafetycourse.org)

Melhorar o processo de

comunicação

tempo suficiente para comunicar as

informações e ambiente tranquilo.

(fonte: www.hospitalinfantil.saude.pr.gov.br)

Melhorar o processo de

comunicação

comunique: o estado de

saúde do paciente,

medicamentos, exames,

tratamento, cuidados e

alterações na sua evolução;

atenção aos conhecimentos

do paciente e cuidadores.

(http://patientsafetycourse.org)

Melhorar o processo de

comunicação

(GALVÃO, 2015)

Uso seguro de medicamentos

dupla checagem e uso de nomes genéricos;

armazenamento dos medicamentos: cores e

letras (http://patientsafetycourse.org, 2013)

Uso seguro de medicamentos

educação: efetividade de medicamentos vo;

uso único de dispositivos injetáveis;

(http://patientsafetycourse.org, 2013)

Ampolas de

dose única

Uso seguro de medicamentos

Atenção ao diluir e administrar a medicação

Utilizar bombas de infusão

soluções

concentradas

Uso seguro de medicamentos

Utilizar bombas de infusão

soluções

concentradas

Uso seguro de medicamentos

checar com um colega:

cálculos de diluição, taxa

e via de administração

estão corretos;

uso de etiqueta de

ATENÇÃO ALTO RISCO;

(http://patientsafetycourse.org, 2013)

Conexões corretas entre

sondas e cateteres

Ampolas de

dose única

Fonte: http://www.pc-100.com/pt/the-internet-of-things-can-save-50000-lives-a-year/

Conexões corretas entre

sondas e cateteres

orientar paciente e seus familiares para não

conectar ou desconectar os dispositivos por

sua conta;

uso de etiquetas de advertência nos cateteres

de alto risco;

(http://patientsafetycourse.org, 2013)

Conexões corretas entre

sondas e cateteres

Fonte: http://emedicine.medscape.com/article/1348931-

overview

Fonte:

http://www.fenixcursosecapacitacoes.com.br/p

ortal/agenda_de_curso/picc-cateter-central-de-

insercao-periferica-e-avvcu-acesso-venoso-

via-cateterismo-umbilical/

Conexões corretas entre

sondas e cateteres

sempre refazer o caminho dos tubos de volta à

sua origem antes de conectar ou desconectar.

Admissões

Início do turno

Cirurgia segura

Verificar: paciente certo, procedimento certo,

parte do corpo certa e se for o caso,

implantes/próteses certos;

Participação do paciente/família no momento

de marcar a parte do corpo que será

submetida ao procedimento;

Checklist de cirurgia segura.

Higienização das mãos

Higienização das mãos

Higienização das mãos

OBRIGADA!

[...] jamais poderemos extinguir a possibilidade

do erro, já que esta é uma característica imutável

no ser humano, mas podemos transformar o

ambiente no qual os seres humanos agem,

desenhando sistemas que tornem mais fácil

fazer o certo e mais difícil fazer o errado.

REASON