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SEGURANA DO PACIENTE PEDITRICO
Enfa. Flvia Danyelle Oliveira Nunes
Profissional da
sade no erra
Profissional
da sade
no pode
errar
Segurana do Paciente
Reduo do risco de danos desnecessrios
associados a cuidados de sade a um mnimo
aceitvel.
(WHO, 2009)
FSICOS
PSICOLGICOS
SOCIAIS
Eventos Adversos
complicaes ou leses no intencionais
decorrentes da assistncia em sade;
sem correlao com a doena de base;
ocasionam danos ou incapacidade, temporria
ou permanente;
(WHO, 2009)
(WHO, 2009)
Eventos Adversos
danos psicolgicos ou fsicos;
podem prolongar do tempo de internao ou
ocasionar a morte do indivduo;
podem ou no ser resultado de um erro;
indicam falhas na segurana do paciente;
(WHO, 2009)
(WHO, 2009)
Eventos Adversos
fator de qualidade da assistncia em sade;
refletem o distanciamento entre o cuidado ideal
e o cuidado real;
(GALLOTTI, 2004)
Erro
uma falha ao se executar uma ao
planejada conforme pretendida ou a aplicao de
um plano incorreto (WHO,2009).
(Fonte: http://www.assimpassei.com.br/wp-content/uploads/2012/09/papo_erro.jpg)
Abordagem centrada
Abordagem centrada
no sistema
Erro
Abordagem centrada
na pessoa
Fonte: http://www.alagoas24horas.com.br/wp-
content/uploads/2010/03/bfc2d6135d274889bf3ee6d4b609d047_sinm
ed.jpg
(REASON, 2000)
Erro: abordagens
Abordagem centrada na pessoa
nfase aos atos inseguros praticados pelos
indivduos;
baseada no medo e na penalizao;
barreira para cultura de segurana e notificao
dos EAs.
(REASON, 2000)
Erro: abordagens
Erro: abordagens
Abordagem centrada no sistema
o erro inerente condio humana;
erros como consequncias e no como causas;
busca compreender como e por que ocorreram
os EAs.
(REASON, 2000)
Erro: abordagens
centrada no sistema
Erro: abordagens
Processos
Tcnicos
Processos
Organizacionais
Ser Humano
Abordagem centrada
no sistema
Erro: abordagens
Cultura de segurana do
paciente
o produto de valores, atitudes,
competncias e padres de comportamento
individuais e de grupo, os quais determinam o
compromisso, o estilo e a proficincia da gesto
de uma organizao saudvel e segura.
(ARDERN, 2012; HEALTH SAFETY COMISSION, 2013)
Cultura de segurana do
paciente: caractersticas
todos os trabalhadores assumem
responsabilidade pela sua prpria segurana,
pela segurana de seus colegas, pacientes e
familiares;
prioriza a segurana acima de metas
financeiras e operacionais;
(PORTARIA MS/GM n. 529/2013)
Cultura de segurana do
paciente: caractersticas
encoraja e recompensa a identificao, a
notificao e a resoluo dos problemas
relacionados segurana;
prioriza a segurana acima de metas
financeiras e operacionais;
(PORTARIA MS/GM n. 529/2013)
Cultura de segurana do
paciente: caractersticas
promove o aprendizado organizacional a partir
da ocorrncia de incidentes;
proporciona recursos, estrutura e
responsabilizao para a manuteno efetiva
da segurana.
(PORTARIA MS/GM n. 529/2013)
PNSP: protocolos
(PORTARIA MS/GM n. 529/2013)
Identificao de Pacientes
verificar a pulseira de identificao do
paciente;
comparar: o nome do paciente certo com o
cuidado certo a dispensar;
(http://patientsafetycourse.org)
Identificao de Pacientes
use no mnimo 2 dados de identificao: nome
e data de nascimento;
incentive pacientes/familiares a participarem
da identificao;
Nomes
=
Identificao de Pacientes
coloque etiquetas nos frascos de exames na
presena dos responsveis pelo paciente;
questione resultados de exames se no
coincidirem com o histrico clnico do paciente.
(http://patientsafetycourse.org)
Melhorar o processo de
comunicao
tempo suficiente para comunicar as
informaes e ambiente tranquilo.
(fonte: www.hospitalinfantil.saude.pr.gov.br)
Melhorar o processo de
comunicao
comunique: o estado de
sade do paciente,
medicamentos, exames,
tratamento, cuidados e
alteraes na sua evoluo;
ateno aos conhecimentos
do paciente e cuidadores.
(http://patientsafetycourse.org)
Melhorar o processo de
comunicao
(GALVO, 2015)
Uso seguro de medicamentos
dupla checagem e uso de nomes genricos;
armazenamento dos medicamentos: cores e
letras (http://patientsafetycourse.org, 2013)
Uso seguro de medicamentos
educao: efetividade de medicamentos vo;
uso nico de dispositivos injetveis;
(http://patientsafetycourse.org, 2013)
Ampolas de
dose nica
Uso seguro de medicamentos
Ateno ao diluir e administrar a medicao
Utilizar bombas de infuso
solues
concentradas
Uso seguro de medicamentos
Utilizar bombas de infuso
solues
concentradas
Uso seguro de medicamentos
checar com um colega:
clculos de diluio, taxa
e via de administrao
esto corretos;
uso de etiqueta de
ATENO ALTO RISCO;
(http://patientsafetycourse.org, 2013)
Conexes corretas entre
sondas e cateteres
Ampolas de
dose nica
Fonte: http://www.pc-100.com/pt/the-internet-of-things-can-save-50000-lives-a-year/
Conexes corretas entre
sondas e cateteres
orientar paciente e seus familiares para no
conectar ou desconectar os dispositivos por
sua conta;
uso de etiquetas de advertncia nos cateteres
de alto risco;
(http://patientsafetycourse.org, 2013)
Conexes corretas entre
sondas e cateteres
Fonte: http://emedicine.medscape.com/article/1348931-
overview
Fonte:
http://www.fenixcursosecapacitacoes.com.br/p
ortal/agenda_de_curso/picc-cateter-central-de-
insercao-periferica-e-avvcu-acesso-venoso-
via-cateterismo-umbilical/
Conexes corretas entre
sondas e cateteres
sempre refazer o caminho dos tubos de volta
sua origem antes de conectar ou desconectar.
Admisses
Incio do turno
Cirurgia segura
Verificar: paciente certo, procedimento certo,
parte do corpo certa e se for o caso,
implantes/prteses certos;
Participao do paciente/famlia no momento
de marcar a parte do corpo que ser
submetida ao procedimento;
Checklist de cirurgia segura.
Higienizao das mos
Higienizao das mos
Higienizao das mos
OBRIGADA!
[...] jamais poderemos extinguir a possibilidade
do erro, j que esta uma caracterstica imutvel
no ser humano, mas podemos transformar o
ambiente no qual os seres humanos agem,
desenhando sistemas que tornem mais fcil
fazer o certo e mais difcil fazer o errado.
REASON