Servoventilador e Apneia central do Sono

Servo ventilador & Apneia central do sono em IC sistólica

Dr Franco Martins

Hsono.com

Intro

Distúrbios respiratórios do sono em 50-75% dos pctes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção baixa/ IC sistólica (ICS)

Apneia central do sono (AC) e ventilação periódica tipo Cheyne-Stokes aparece em 25-40% de ICS

AC aumenta em paralelo com piora da função cardíaca AC é fator de risco independente para prognóstico e morte em IC

Respiração (Hunter-)Cheyne-Stokes, um tipo de ventilação periódica

CANPAP 2005 AC+IC randomizados para CPAP x Ñ CPAP Interrompido por não mostrar benefício com CPAP Post-hoc

Queda da mortalidade qdo CPAP reduz IAH para <15/h por 3m

Correção das apneias centrais e das hipopneias parece ser uma alternativa razoável - ASV

Adaptative servo ventilation objetiva contrabalancear a instabilidade respiratória modulando o grau de Pressão de Suporte (pressão acima da epap/cpap)

Respirações mandatórias qdo apneia central

O que é Adaptative servo ventilation A

1 de set 2015

O estudo - SERVE-HF

The Treatment of Sleep-disorder breathing w/ predominant central sleep apnea by adaptive servo ventilation in pts w/ heart failure

Autoset CS Resmed

Métodos

Internacional, multicêntrico, randomizado, grupo-paralelo, evento-dirigido

Patrocinado pela Resmed

Inclusão -

>22 a IC > 12 semanas FE≤45% por ecocardio, RNM, angiografia NYHA III/IV ou classe II + ≥ 1 hospitalização em 2ª Nenhuma hospitalização últimas 4 semanas prévio a

inclusão (termo) Tto com medicação otimizada de acordo com

guidelines últimas 4 semanas (ñ uso de bbloq ou IECA foi justificado)

Inclusão – definição de AC do sono IAH>15 + 50% eventos centrais e IAH central ≥ 10/h

Polissonografia (somente Alemanha {70%}) ou poligrafia baseado no TTRegistro, 4 semanas prévias a randomização

Fluxo por cânula nasal

Estagiamento – ñ aasm Apneia queda 90% fluxo. Hipopneia, 30% + 3% dessaturação OU

redução do fluxo em ≥ 50% da linha de base de um pré evento por ≥10”

Hipopneia obstrutiva : limitação de fluxo e/ou mov paradoxal na RIP, se disponível

AC: Ǿ de esforço. Após uma AC, caso ocorram 3 respirações obstrutivas consecutivas, o componente central (msm se ≥10”) é classificado como obstrutivo (4 eventos obstrutivos) Qdo 1 ou 2 respirações obstrutivas ocorrem no fim de uma AC, a

classificação de AC não muda (ou seja, permanece) Cânula nasal e RIP

Retorno do fluxo/esforço ao nl qdo 2 gds respirações ou 1 respiração ampla

Estagiamento da AC

AC, qdo presente classificada em estágios <20% ≥20% <50% ≥ 50%

Dessaturação de 3% Associado a evento respiratório A partir do valor imediato prévio a hipopneia Nadir até 30” do término do evento

Exclusão - DPOC com VEF1<50% pred SpO2 ≤ 90% em repouso Uso atual de CPAP Expectativa de vida < 1a ñ relacionado a IC Cirurgia cardíaca, cateterismo, infarto do miocárdio ou angina instável últimos 6 meses Ressincronização cardíaca 6 meses prévios a randomização AIT ou AVC últimos 3 meses Valvopatia hemodinamicamente significante Miocardite ou pericardite em 6 meses SPI ñ tratado ou refratária Contraindicação ao SV por hipotensão ou depleção do volume

intravascular ou pneumotórax ou pneumomediastino Gravidez

Intervenção

Ajuste do SV intrahospitalar com PSG ou PG EPAP 5 cmH2O – ajuste manual para AOS PS mínima 3 cmH2O PS máxima 10 cmH2O – controle de AC

Máscara Nasal em 101 15,2% Oronasal em 505 75,8% Recomendada inicialmente Desconhecido 60 9%

Aderência Orientados a 5h x 7d/s Média de, no mínimo, 3h/noite Alvo reduzir IAH<10/h em 14d após início do SV

Seguimento

Visitas clínicas A cada visita, PSG ou PG relatório SV Entrada 2 semanas 3 e 12 meses

Telefonemas 6m e 12m

Desfechos primários

1. Tempo para o 1º evento do conjunto “morte por todas as causas”

2. Intervenção cardiovascular life-saving (equivalente a morte) Tx cardíaco, implante de aparelho de assistência ventricular, reversão de

PCR ou TV3. Hospitalização não planejada por piora da IC (descompensação)

Desfechos secundários

1. Morte cardiovascular (ao invés de “todas as causas”) PCR, IAM, IC ou AVC, Durante procedimento cardíaco, cv

presumido2. Hospitalização não planejada por todas as causas3. Adicionais

Tempo para morte por qualquer causa Mudança na classe NYHA Mudança no TC6M

Morte: óbito em <24h da admissão Qdo após, de acordo com resumo de óbito

Desfechos– questionários

Epworth EuroQol Minnesota living w/ heart failure quest

Análise estatística

Estudo desenhado para mostrar redução de 20% na taxa do 1º desfecho

651 eventos coletados > poder de 80% com erro ≤5% Recrutamento lento e com poucos eventos, reajuste

para n=1193 em 60 meses + 2 anos de follow-up

Análise Intenção de tratar controle vs ASV

ITT

ASVControle

Motivo de descontinuação de 168 ASV?

FA: dados de anticoagulação…

Cardiac glycoside/ digitálico: cardiotoxicidade relevante?

Aderência

40%<3h

IAH 12m = 6,6/hIDO 12m = 8,6/h

IAH e IDO: Média da noite ou média durante a terapia/RCS?

NS qto a incidência de desfecho 1ário

Mortalidade

ASV Contr34,8% 29,3%

Mortalidade

ASV Contr29,9% 24%

Resultados – questionários

Sem diferença Epworth – queda

discreta em ambos

Resultados – TC6M

Queda em ambos Pior no ASV p=0.02

CSR – amigo ou inimigo

CSR – amigo ou inimigo

Mecanismo compensatório Descanso da mm respiratória Atenuação de atividade excessiva do SNS Evitação acidose hipercápnica Redução da hiperinsuflação dinâmica / peep

intrínseca

Limitações

Não cego Pcas mulheres incluídas Ñ pode ser extrapolado para ICFenl Uso de um único algoritmo Resmed

Conclusão

Em pctes com ICS e predomínio de AC, terapia com ASV tem risco de morte cardiovascular aumentado em 34% qdo comparado ao controle

Ñ foi mostrado benefício qto a qualidade de vida ou sintomas Em vigência de controle da apneia central do sono

Recomendamos que ASV não seja utilizado fora de pesquisa em pacientes com IC com AC

Opções

n=44

Idade 65,9IMC 29,3Homens 89%IAH 50IAC28IAO 3

Fe%30,5

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