Traumatologia Ortopédica

FACULDADE DE MEDICINA UNINOVE

DISCIPLINA DE TRAUMA E ANESTESIOLOGIA

PROF CAIO GONÇALVES DE SOUZA

Fraturas da coluna

Coluna Cervical

Coluna

Ligamentos • Ligamento Longitudinal Anterior:

– Reforça a estabilidade da coluna na sua porção anterior (desde a articulação atlantoccipital até a transição lombo-sacro)

– Encontra-se na linha média do corpo vertebral

• Ligamentos Amarelos: – Conectam a face anterior da lâmina superior com a

face posterior da lâmina vertebral adjacente inferior

• Ligamento Longitudinal Posterior: – Localiza dentro do canal vertebral justaposto à porção

posterior dos corpos vertebrais

Lig. Log. Anterior

Lig. Log. Posterior

Lig. Amarelo

Fratura em gota

Fratura Cervical

• 11.000 casos ao ano (EUA)

– 35% a 45% automobilístico

– 25% a 30% quedas

– 15% esporte

• 10% levam a déficit neurológico

Fraturas da coluna cervical alta

Fratura de C1

Fratura de C1

Fratura de C2

Fratura de C2

Fraturas da coluna cervical baixa

Mecanismo de Trauma

• Classificação AO (C3 até C7)

– Compressão

– Distração

– Rotação

Mecanismo de Trauma

Mecanismo de Trauma

• Flexão:

– Deformidade cuneiforme.

– Observados abaixo de C2

– Osteoporose

Fratura em Cunha

Mecanismo de Trauma

• Compressão vertical:

– Mergulho batendo a cabeça no fundo ou queda

– Vértebra é fragmentada em todas as direções

– Protusão anterior disfagia passageira

– Protusão posterior Contusão da medula ou de raiz e edema

– Estáveis (ligamento posterior preservado)

Mecanismo de Trauma

Mecanismo de Trauma

• Hiperextensão:

– Acidentes automobilísticos

– Desaceleração brusca do corpo para frente promovendo a hiperextensão do pescoço

– Lesão do ligamento longitudinal anterior

– Sinal radiológico é um pequeno osteófito separado da parte frontal de um dos corpos vertebrais (voltam a posição inicial após o traumatismo)

– Ligamento posterior permanece sempre intacto

Mecanismo de Trauma

Mecanismo de Trauma

Radiografia das fraturas da coluna cervical

Radiografia da coluna cervical

Radiografias (alinhamento):

AP

Lateral

Trans oral (boca aberta)

Trauma: radiografias – lateral e trans oral

Trauma raquimedular

Fratura Cervical

• Lesões das primeiras vértebras Perda parcial ou total da função respiratória

• Coluna cervical inferior e torácica superior Hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais

• Lesões entre C-3 a C-5: paralisia do diafragma (n. frênico)

• Respiração abdominal e uso musculatura acessória

• Incapacidade de sentir dor

Choque neurogênico e medular

• perda do tônus vasomotor (vasodilatação)

• perda da inervação simpática do coração

• hipotensão sem taquicardia (ou com bradicardia)

• flacidez e perda dos reflexos (fase inicial)

• sensibilidade

• motricidade

• choque medular

– reflexos anal e bulbocavernoso indica final

Alterações Neurológicas

Trauma Raquimedular

• Paralisia total ou parcial

• Paraplegia

• Tetraplegia

Classificação de Frankel

• Classificação de Frankel – Frankel A: lesão sensitiva e motora completa distal ao nível da

lesão;

– Frankel B: paralisia motora completa, com alguma sensibilidade preservada distal ao nível da lesão;

– Frankel C: presença de alguma força motora, porém sem função prática;

– Frankel D: força motora efetiva distal ao nível de lesão, porém com algum grau de deficiência.

– Frankel E: o paciente não tem alterações neurológicas.

Sensibilidade e Motricidade Distal a Lesão

• Raiz L2 - iliopsoas

• Raiz L3 - quadríceps

• Raiz L4 - tibial anterior

• Raiz L5 - extensor longo do hálux

• Raiz S1 - tríceps sural

35 anos, queda de altura há 4 horas

Tratamento

• Corticóides em altas doses nas primeiras 24 hrs

• Tração cervical (fraturas cervicais)

• Artrodese cirúrgica

Tratamento

Conservador

Cirurgia

Síndrome da embolia gordurosa

Síndrome da embolia gordurosa

• Gordura da medula óssea intravascular

• Reação inflamatória pulmonar

• pO2 diminui

• pCO2 aumenta

• Fratura dos ossos longos 0,5% a 2% casos

• Fratura dos ossos longos + pelve 10%

• Mortalidade até 50%

Síndrome da embolia gordurosa

• Confusão mental

• Dispnéia

• Primeiras 48h após fratura

Síndrome da embolia gordurosa

• Petéquias

• Febre

• Taquicardia

• Alteração da função renal

Síndrome da embolia gordurosa

• Alteração laboratorial (hipoxemia arterial ) – pO2 < 60 mm Hg – pCO2 > 55 mm Hg

• Trombocitopenia ( 150.000 ) • RX ou TC (infiltrado pulmonar em tempestade de neve) • Alterações ao ECG (arritmias, inversão de onda t,

bloqueio de ramo)

Síndrome da embolia gordurosa

Síndrome da embolia gordurosa

• Damage Control

– Fixação precoce de todas as fraturas (antes de 24 horas)

Tratamento

• Medidas gerais de suporte

• Metilprednisolona ( 30 mg/kg - 12/12h )

• Fixação precoce das fraturas ( < 24h )

Choque hipovolêmico

Choque hipovolêmico

• hipovolêmico ( hemorrágico )

• cardiogênico

• neurogênico

• séptico

Choque hipovolêmico

• vasoconstricção cutânea, visceral, muscular

• TAQUICARDIA

• Hipotensão se mecanismos compensatórios insuficientes

Choque hipovolêmico

• Fraturas isoladas de tíbia ou úmero : 750 ml

• Fratura isolada de fêmur : 1500 ml

• Fraturas do anel pélvico estão associadas com outras lesões em mais de 90% dos casos embora sejam causa de morte em apenas 7 a 18%.

• Fratura pélvica com hematoma em retroperitôneo pode acumular vários litros.

Politrauma

• Sangramento:

– externo - fratura exposta

– interno para cavidade - pelve

– interno para tecidos moles - extremidades

Choque hipovolêmico

• Fazer diagnóstico rápido

• Identificar outros locais de sangramento

• Reposição volêmica rápida

Choque hipovolêmico

• Tratamento dos ferimentos: hemostasia

• Estabilização das fraturas:

– imobilização provisória

– fixador externo

– osteossíntese definitiva

Choque hipovolêmico

Pelve

Mecanismo de trauma

Exame Físico

• Avaliar o períneo (equimoses, ferimentos abertos)

• Compressão sistemática dos ossos da pelve

• Investigar lesão retal e geniturinária

• Lesões do plexo sacral: comuns nas lesões posteriores

Lesões associadas

• TCE (51%)

• Fratura dos ossos longos (48%)

• Trauma do tórax (20%)

• Lesões uretrais (no homem) (15%)

• Trauma esplênico (10%)

• Trauma hepático (7%)

• Trauma renal (7%)

Mecanismo de trauma

Mecanismo de trauma • Compressão lateral:

- atropelamento, pelve com volume diminuído

- (não comprimir)

• Compressão ântero-posterior:

- vítima prensada, pelve com volume aumentado

• Cisalhamento vertical:

- queda de altura primeiro sobre uma perna, maior mortalidade

Tratamento inicial

Tratamento

• Pelve instável:

– fixador externo

• Hemorragia persistente:

– arteriografia

– embolização

Fraturas da pelve Hemorragia persistente: arteriografia sangramento arterial contínuo: embolização sucesso 85 a 95% mortalidade 27 a 35%

micromolas

Fixador Externo

Tratamento

Choque hipovolêmico

• Fixação externa na pelve

• Fixador externo nas outras fraturas

Choque hipovolêmico

TVP e TEP

TVP e TEP

• Trombose venosa representa a formação deste coágulo (trombo) dentro das veias

• O trombo impede a passagem e o fluxo normal do sangue naquele vaso

TVP e TEP

• Tríade de Virschow

• hipercoagulabilidade sanguínea

• lesão endotelial

• estase

TVP e TEP

• TVP Trombose Venosa Profunda

• TEP Trombo Embolismo Pulmonar

• TVP TEP

TVP e TEP • idosos, obesos

• cirurgias de grande porte

• cirurgias ortopédicas (MMII)

• Cirurgias ginecológicas e urológicas

• doenças cardiopulmonares ( IAM, ICC, DPOC )

• antecedentes de TVP, TEP

• acamados (imobilizados no leito)

TVP

• TVP pode ser assintomática

• Num estudo com 349 politraumatizados, TVP foram identificados em 58% dos pacientes, sendo que TVP proximal em18%

• 1,5% com achados típicos de TVP

TEP

• 11% não sobrevivem após 1h do início dos sintomas.

• 8% morrem apesar da terapia anticoagulante

• 30% morrem se o diagnóstico não for feito e nenhuma terapêutica for estabelecida.

PREVENÇÃO DO TROMOEMBOLISMO PULMONAR É FUNDAMENTAL

TVP e TEP

• 15 a 25% dos cirurgiões não fazem profilaxia em pacientes submetidos à cirurgia do quadril

• 5 a 10% nunca usaram qualquer forma de profilaxia

• Trombose pode ocorrer durante o procedimento cirúrgico

Prevenção

• Heparina de baixo peso molecular injetável

• Compressão pneumática externa

• Filtro de Greenfield

Fraturas Expostas

Fraturas Expostas

• Ocorre quando o hematoma de uma fratura entra em contato com o meio externo

• Tem um alto risco de infecção (osteomielite)

• O objetivo do tratamento é transformar uma fratura exposta em uma fratura fechada

Classificação

• Até 6 horas de exposição

– Potencialmente contaminada

• De 6 a 12 horas

– Contaminada

• Mais que 12 horas

– Infectada

Classificação energia ferimento fratura contaminação I baixa < 1cm simples mínima II moderada > 1cm cominuta moderada IIIA elevada >10cm possível elevada coberta IIIB elevada >10cm osso elevada descoberto IIIC lesão arterial associada

Conduta na urgência

• ABC do trauma

• Antibioticoterapia

• Profilaxia antitetânica

• Analgesia

• Imobilização provisória

• Cirurgia de urgência

Limpeza cirúrgica

• Clorexidine degermante

• Soro Fisiológico em abundância

• Desbridamento de tecido desvitalizado

(cor, consistência, contratilidade

capacidade de sangramento)

• Troca de paramentação

– Agora a cirurgia é limpa

• Coleta de material para cultura

• Fixação óssea

– provisória

– definitiva

• Fechamento cutâneo

Limpeza cirúrgica

- Após a limpeza, devemos fixar a fratura

- Fixação interna X fixador externo

- Normalmente optamos pelo fixador

externo, devido ao risco infeccioso

- Depois de fixar externo, temos até 2

semanas para converter a fixação por uma

osteossíntese interna

Fixação óssea

1. Sutura primária

2. Enxerto de pele

3. Retalhos convencionais

4. Retalhos microcirúrgicos

Métodos de Reparação do

Revestimento Cutâneo

DÚVIDAS?