Manejo de MRSA

INFECÇÕES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE À METICILINA

João Paulo França – Interno 11º Período- UFPE

Staphylococcus Aureus

Cocos gram positivos

Flora normal

Torna-se patogênico em condições de quebra de barreira ou diminuição da imunidade

Alta virulência

Infecções sistêmicas

Endocardite, septicemia, choque tóxico

Era pré-antibiótico

Letalidade > 80%

70% = infecções metastáticas

1940 = penicilina – melhora no prognóstico

1942 = relato de cepas resistente à penicilina

Inicialmente hospitalares – comunitárias

1960 = tx resistência 90%/70%

Atualmente a maiora dos S. aureus = resistentes

S. aureus

1959 = penicilinas semissintéticas Proteção do anel b-lactâmico contra ação hidrolítica das b-

lactamases

OXACILINA E METICILINA

1961 = relato de cepas resistentes (MRSA)

Desde então taxas de resistência aumentaram vertiginosamente

80% em alguns locais

S. aureus

Oxacilina Gene mecA síntese da penicilin-bindin protein PBP 2a Substitui as outras PBP na membrana e têm baixa afinidade

não só para oxacilina como para outros b-lactâmicos Superprodução de betalactamases Produção de PBPs habituais não a PBPs2

Resistência fenotípica limítrofe ou baixo grau

Mecanismo de resistência

GLICOPETÍDEOS (VANCOMICINA E TEICOPLANINA)

RESISTENTE À TODOS OS B-LACTÂMICOS (CEFALOSPORINAS, CARBAPENEMAS)

INDEPENDENTE DO ANTIBIOGRAMA

Vancomicina Mediado pela presença do gen VanA

Transferência plasmidial do material genético do E faecalis para o S aureus

Mecanismo de resistência

ESTREPTOGRAMINAS

OXAZOLIDINONAS (linezolid)

Antimicrobianos

Linezolida Oxazolidona Ribossomo 50S FDA Pneumonia nosocomial por

MRSA Biodisponibilidade oral 100% Toxicidade Hematológica Anemia

Neutropenia C pra grávida

Antimicrobianos

Quinupristina-Dalfopristina Estreotif=grampinicos Síntese

Proteica Falha terapêutica da Vancomicina em

Infecções Invasivas. Mialgias e Artralgias

Antimicrobianos

Tetraciclinas Parecem ser efetivas no tratamento

de Infecções de Pele Partes Moles Tigeciclina (glicilciclina derivada das

tetraciclinas). Atinge altas concentrações nos

tecidos com baixa concentração sérica, logo ruim pra bacteremia.

Antimicrobianos

SMX-TMP Opção importante nas infecções de

pele e partes moles Pode ser usado na MRSA-CA Atenção: Idoso IECA Hipercalemia Evitar Terceiro Trimestre de Gravidez

Antimicrobianos

Vancomicina Base do tto para MRSA Atividade Bactericida Lenta Penetração tecidual variável,

particularmente ossos, LCR e revestimento epitelial pulmonar

Monitorização é interessante C para Gravidez

Legenda de Evidência

Infecções de Pele e Partes Moles INCISÃO E DRENAGEMAbscessos Simples e Furúnculos * Abscesso + Doença grave ou extensa (por

exemplo, envolvendo multiplos locais de infeccao) ou progressão rápida na presença de celulite associada, presenca de comorbidades ou imunossupressao, extremos da idade, abscesso em area de dificil drenagem, flebite septica associada e falta de resposta a incisao e drenagem isoladas = ATB (A-III).

Infecções de Pele e Partes Moles ATB Não respondeu ao B-lactâmico MRSA-

CA MRSA-CA Clindamicina (A-II);

Doxiciclina (A-II); Linezolida (A-II)

MRSA CULTURA – ATB : Vancomicina EV (A-I); Linezolida VO (A-I); Daptomicina (A-I) 7 a 14 dias (individualizado)

Infecções de Pele e Partes Moles Criança Para criancas com infeccões

cutâneas menores: mupirocina em pomada tópica a 2% (A-III).

Tetraciclinas não devem ser usadas em criancas de menos de 8 anos de idade (A-II).

MRSA (A-II)

Infecções de Pele e Partes Moles Recorrente MRSAHigieneDrenantes cobertos (A-III)Descolonização Nasal com Mupirocina, banho com água sanitária, clorexidina (C-III)Contactantes (III-C)Culturas ( não) – B-III

Bacteremia, Endocardite Infecciosa, Valva Nativa 75% febre cede na primeira

semana. Nova hemocultura após 10 dias MRSA Vancomicina IV (A-II) ou

Daptomicina (A-I) por 6 semanas. A adição de gentamicina a

vancomicina não e recomendada com valva nativa (A-II).

Eliminar possível fonte externa (A-II).

Bacteremia, Endocardite Infecciosa, Valva Nativa Vancomicina IV mais rifampicina 300

mg VO/IV (B-III). Recomenda-se avaliação precoce de

cirurgia para substituição da valva (A-II).

Criança2-4 semanas/ Daptomicina (C-III)Dados insuficientes para Rifampicina ou Gentamicina.

Osteomielite

Desbridamento cirúrgico/ Drenagem dos Abscessos Associados (A-II)

Vancomicina IV (B-II) e a daptomicina 6 mg/kg/dose IV

Uma vez ao dia (B-II). TMP-SMX em combinação com rifampicina* 600 mg (B-II), linezolida 600 mg (B-II) e clindamicina (B-III).

Mínimo de 8 semanas.

Osteomielite

Prótese

Tratamento parenteral mais rifampicina por 2 semanas, seguido de rifampicina mais uma fluoroquinolona, TMP-SMX, uma tetraciclina ou clindamicina por 3 a 6 meses para as proteses de quadril e joelho, respectivamente (A-II).

Criança: 4 a 6 semanas.

Meningite/Abscesso

Remoção da DV/Abordagem se necessário

Vancomicina IV por 2 semanas (B-II). Adição de rifampicina (B-III).

Alternativas: linezolida (BII) TMP-SMX (C-III).

Pediátrico: Vancomicina (A-II)

Falha terapêutica à Vancomicina MIC < 2ug A despeito de tudo, não apresentou

resposta troca esquema Daptomicina em alta dose (10

mg/kg/dia), se o isolado for susceptivel, em combinação com outro agente (gentamicina, rifampicina, linezolida, TMP-SMX ou um antibiotico

β-lactamico) (B-III). Quinupristina-dalfopristina (C-III)

MRSA – Sepse Neonatal

Vancomicina IV (A-II).

Clindamicina e Linezolida não intravasculares (B-II).

Considerações Finais

Identificação, eliminação ou desbridamento da fonte primaria e de outros locais de infecção quando possível.

Bacteremia por MRSA, acompanhamento com hemoculturas 2 a 4 dias apos as culturas iniciais e, posteriormente, se necessário, para documentar a eliminação da bacteremia.

Considerações Finais

Quando se considerar o uso de uma alternativa a vancomicina, a susceptibilidade in vitro deve ser confirmada e registrada no prontuário medico.

Para infecções por SASM, um antibiótico β-lactâmico e a droga de escolha, na ausência de alergia.