View
483
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
O QUE É?
É a documentação legal permanente das informações relevantespara o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.
As anotações de enfermagem são todos os registros dasinformações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado desaúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evoluçãode enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução dasprescrições médicas.
As anotações de enfermagem são o meio utilizado pelaenfermagem para informar sobre a assistência prestada e,como consequência, uma fonte disponível para avaliação daeficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandamclareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir acompreensão e a legibilidade da informação.
O Prontuário do Paciente possuivárias finalidades
1. Registro da assistência profissional disponibilizada pela equipemultidisciplinar de uma instituição de saúde ao paciente;
2. Ganho de tempo na identificação da evolução do paciente, a partir deregistros claros, precisos e cronológicos;
3. Apoio diagnóstico aos profissionais que atendem o paciente,possibilitando dar-lhes maior segurança no estabelecimento do diagnóstico eda terapêutica a ser empregada.
4. Cobrança - é no Prontuário do Paciente que estão prescritas todas asmedicações e utilização de materiais que deverão ser cobrados do paciente,dos convênios ou do Poder Público.
5. Defesa – infelizmente, talvez esta finalidade seja a mais importante hoje, quandoprofissionais e estabelecimentos de saúde são acionados por pacientes insatisfeitoscom o resultado do seu atendimento. Será o Prontuário do Paciente o únicodocumento sobre o qual se debruçarão os operadores do Direito (advogado,delegado, promotor de justiça, juízes, desembargadores etc.) e outros profissionaispara analisar se a conduta adotada pelos profissionais de saúde foi (ou era)compatível com o quadro clínico apresentado e com o tratamento dispensado.Desta análise é que se chegará à conclusão da ocorrência ou não de um “erro”profissional, que poderá ser punido administrativa, ética, penal e civilmente.
• 6. Meio de comunicação – é o Prontuário do Paciente o documento que deveservir de meio de comunicação entre as equipes multidisciplinares que atuam emprol do paciente.
O Prontuário do Paciente possui várias finalidades
Comportamento e observações relativas ao paciente
• Nível de consciência;
• Estado emocional;
• Integridade da pele e mucosa;
• Hidratação;
• Aceitação de dieta;
• Movimentação;
• Eliminação;
• Presença de cateteres e drenos, estomas.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE ENFERMAGEM
Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:
• Mudança de decúbito;
• Posicionamento no leito ou na poltrona;
• Banho;
• Curativos;
• Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE ENFERMAGEM
Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:
• Repouso;
• Uso de colete/faixas;
• Recusa de medicação ou tratamento.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE ENFERMAGEM
Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:
• Alterações do quadro clínico;
• Sinais e sintomas;
• Alterações de sinais vitais;
• Intercorrências com o paciente;
• Providências tomadas;
• Resultados.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE ENFERMAGEM
Orientações educativas
• Nutrição;
• Atividade física;
• Uso de medicações.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE ENFERMAGEM
Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional:
• Acidentes e intercorrências;
• Recebimento de visitas.
ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE ENFERMAGEM
ERROS
O PRONTUARIO É DO PACIENTE E NÃO DO CUIDADOR/TECNICO:
FOLHAS DO PRONTUARIO PREENCHIDAS DE FORMA INCOMPLETA, OU SEJA, NÃO DANDO SEQUENCIA NA ANOTAÇÃO DO PLANTAO SEGUINTE;
NOME DO CUIDADOR NO CABEÇARIO;
LETRA ILEGIVEL;
FOLHA DO PRONTUARIO NÃO É RASCUNHO
ANOTAÇÕES DENTRO DA MARGEM.
SE ERROU AO ESCREVER NÃO RASURE OU RABISQUE .COLOQUE UM TRAÇADO SOBRE A PALAVRA ERRADA, ECONTINUE A ESCREVER.
APÓS SEU TURNO E TERMINO DAS ANOTAÇÕES, SE TEMESPAÇO NA LINHA ONDE ESCREVEU, DE UM TRAÇO E ASSINESEU NOME. ISSO LHE RESPALDA QUE OUTROS NÃOACRESCENTE COISAS QUE VOCÊ NÃO FEZ.
ERROS
ESCREVER EVOLUÇÃO DENTRO DA MARGEM;
SEM RASURA;
AO FINAL DA ULTIMA PALAVRA CASO TENHA SOBRADO ESPAÇO FAÇA UM TRAÇO ------------- ;
NOME DA PACIENTE DENTRO DA EVOLUÇÃO E NÃO FORA DA MARGEM;
ERROU? DÊ UM TRAÇO E CONTINUE ESCREVENDO O QUE DESEJA RELATAR;
CONTINUIDADE NA EVOLUÇÃO...
ASSINATURA DA CUIDADORA / TECNICO AO FINAL DO PLANTAO.
CONTINUIDADE NA EVOLUÇÃO
RELATO DE INTERCORRENCIA
EVOLUÇÃO CLARA E OBJETIVA;
Recommended