DECLARAÇÃO

Eu,ROBSON NOGUEIRA PEREIRA, portador (a) do RG n.

13484365 73, inscrito (a) no CPF sob o n. 028.042.975-43, filho do Falecido

DERNIVAL DA SILVA PEREIRA, DECLARO para todos os efeitos legais, que

DERNIVAL DA SILVA PEREIRA não tem nem um bem patrimonial gravado em

seu nome e que foi sepultado no Cemitério São Lazaro município de Jequié-BA

no dia 19 de julho de 2012.

O nome dos seus dependentes são os seguintes:

1) MARIA CELIA NOGUEIRA PEREIRA – (viúva)

2) REINALDO NOGUEIRA PEREIRA – (filho)

3) ROBSON NOGUEIRA PEREIRA – (filho)

E juntamente nomeio e constituo como meu Bastante Procurador a Sra. ________________________________, RG sob Nº. ________________ SSP/__, CPF sob Nº. _________________, Endereço:______________________________.A QUEM CONFERE PODERES ESPECIAIS PARA REPRESENTAR-ME, BEM COMO USAR DE TODOS OS MEIOS LEGAIS PARA O FIEL CUMPRIMENTO DO PRESENTE MANDATO COM O FIN ESPECIFICO DE REQUERER A CERTIDÃO DE OBTO DO SR. DERNIVAL DA SILVA PEREIRA, NO ESTADO DE SÃO PAULO.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente DECLARAÇÃO.

Jequié-BA,24 de julho de 2012.

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DECLARANTE