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Especialização e fragmentação do objeto e do trabalho Modelo biomédico – determinantes biológicos no processo saúde-doença Redução do objeto

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Especialização e fragmentação do objeto e do trabalho

Modelo biomédico – determinantes biológicos no processo saúde-doença

Redução do objeto Alienação – menor capacidade de lidar com a

complexidade e integralidade Diluição de responsabilidade sanitária

Modelo biomédico abordagem ampliada da saúde (o sujeito em seu contexto – sociabilidade, afetividade, rede social, relações com território e meio ambiente)

Trabalho em saúde – interdisciplinar Atenção integral (rede) – troca de saberes e práticas Clínica ampliada – abordar a complexidade Uma clínica que tem como objeto o sujeito doente e

não a doença

O trabalho em saúde

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Ampliação da clínica:

- Incorporação das fragilidades subjetivas e das redes sociais, para além dos riscos biológicos

- Ampliação do repertório de ações – produção de maiores graus de autonomia, auto-cuidado, capacidade de intervenção na realidade, desenvolvimento da sociabilidade e cidadania

O trabalho em saúde

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Campo e Núcleo de saberes, práticas e responsabilidades

– alinhavar a atenção e as ações

Núcleo – identidade profissional, práticas e tarefas peculiares a cada profissão. O que é específico do profissional médico, do enfermeiro, do psicólogo

Campo – saberes, práticas e responsabilidades comuns a todos os profissionais de saúde – sobreposição dos limites entre cada especialidade e cada prática de saúde, espaço de interseção entre as áreas, que permite o entrelaçamento das ações

O trabalho em saúde

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Porta de entrada ao sistema de saúde

Complexidade de fatores que incidem na constituição dos sujeitos e dos coletivos

Inserção no território Integralidade da atenção

Continuidade e coordenação da atenção

Menos intensiva – problemas mais comuns e menos definidos – queixas vagas e pouco específicas

Resolução de cerca de 80% dos problemas de saúde

Intervenção ampla e em diversos aspectos

Atenção Básica (Starfield, 2002)

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Arranjos – formas de organizar o serviço de saúde e o

processo de trabalho Mudança na estrutura gerencial e assistencial Sistema de governo verticalizado – co-gestão Potencializar a interdisciplinaridade e a ampliação da

clínica Estimular o compromisso das equipes com a produção de

saúde – co-responsabilização

Equipe de Referência – Uma equipe interdisciplinar Responsabilidade pela condução de um conjunto de

usuários – Vínculo e responsabilização

Apoio Matricial – Reorganizar a forma de contato entre as Equipes de Referência e as áreas especializadas

Departamentos rede matricial de apoio Oferta de apoio técnico especializado aos profissionais das

Equipes de Referência – ampliação da clínica

Equipe de Referência e Apoio Matricial (Campos, 1999)

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Saúde da Família

• Brasil – Expansão da AB pelo PSF• Consolidação de um modelo de base comunitária e territorial • Ofertas às necessidades sociais e de saúde da população • Atenção centrada na família e seu ambiente físico e social • Compreensão ampliada do processo saúde-doença

• Equipes de Saúde da Família – Equipes de Referência (generalista, enfermagem, ACSs)• NASF (2008) – lógica do Apoio Matricial

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Definição de um mesmo objeto de trabalho e objetivos

comuns – diminuir alienação e reforçar o poder interdisciplinar

Objetiva ampliar as possibilidades de construção de vínculo entre profissionais e usuários

Encarregar-se da atenção ao longo do tempo – longitudinal (acompanhamento do processo saúde-doença-atenção)

Adscrição de clientela – responsabilidade sanitária e construção de vínculo

Inserção horizontal dos profissionais (diaristas)

Equipe de Saúde da Família/ Referência

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Coordenação do caso – responsabilização no sistema

Comprometer-se, responzabilizar-se – tomar para si o sujeito em suas diferentes facetas (âmbitos sociais, familiares, subjetivos) e inserções no sistema de saúde

Equipe permanece como responsável mesmo quando o paciente é atendido em outro serviço

Deve participar das decisões sobre o tratamento no outro serviço

Formas de encaminhamento devem modificar-se Máximo de resolutividade à Atenção Básica

Equipe de Saúde da Família/ Referência

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Arranjo organizacionalQualificar a atuação no campo da saúdeApoiar a ampliação da clínica (capacidade de intervenção/

resolutividade)Favorecer a interlocução na rede de saúde

Mudança na estrutura dos serviços Áreas especializadas (antes verticais) – apoio técnico

para ESFESF – acompanhamento longitudinal/ PTSs (coordenação

dos casos)

Apoio Matricial – especialidades Suporte técnico do núcleo de saber de uma

especialidade ofertado às ESF

Apoio Matricial – o que é?

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ApoioSuporte, amparo, auxílioAprender/ experimentar ampliar a clínica acompanhado

por alguém especializado que dê suporte para a intervenção no campo

Acompanhar – estar junto, próximo

MatriceMãe; Lugar onde alguma coisa se gera; Que é fonte de

origemConstrução de um novo saber – interdisciplinar

Apoio Matricial – o que é?

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Especialidades passam a compor a rede matricial de

apoio Superar a lógica da especialização e da fragmentação Personalizar o sistema de referência e contra-referência

– contato direto entre ESF e especialista – encaminhamentos consecutivos e desresposabilização

Encontros periódicos – discussão de casos selecionados pela ESF e elaboração de PTSs

Casos imprevistos/ urgentes – ESF aciona Apoio Matricial

Encaminhamento – construção dialogada Não rompe vínculo com Equipe de Referência/ SF Co-resposabilização

Apoio Matricial – o que é?

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Ampliação da clínica das ESF – aumentar capacidade de

intervenção e resolutividade

Co-responsabilização – desviar a lógica do encaminhamento e alinhavar as ações (rede)

Regulação de fluxo e reorientação das demandas para as áreas especializadas – situações que podem ser acompanhadas pela ESF x demandas que requerem atenção especializada

Avaliação de riscos, necessidades e vulnerabilidades

Favorecer a articulação entre os profissionais na elaboração e desenvolvimento de PTSs

Estimular que os profissionais trabalhem com outras racionalidades e visões de mundo além das próprias de seu núcleo

Apoio Matricial – para quê?

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Favorecer a construção de novos dispositivos de

atenção em resposta às diferentes necessidades- Grupos coordenados pelas ESF - Ampliação da capacidade de intervenção do generalista e

da equipe - Olhar especializado – do consultório ao território... Do in vitro ao

in vivo...

Promover eqüidade e acesso – coeficientes terapêuticos de acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada usuário

Apoio Matricial – para quê?

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Portaria 154 (MS, 2008) – NASF (Núcleo de Apoio à Saúde

da Família)Profissionais de diferentes áreas especializadas que irão atuar

no apoio às ESF, ampliando a abrangência das ações e a resolutividade dessas equipes

“Art. 1º Criar os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica.”

Criação dos NASFs

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Art. 2º - Constituídos por equipes compostas

por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, atuem em parceria com os profissionais das ESF, compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF, atuando diretamente no apoio às equipes e na unidade na qual o NASF está cadastrado.

NASF – Logica Matricial

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Composto por, no mínimo, 5 profissionais de nível superior de ocupações não coincidentes

NASF 1

Assistente Social Professor de Educação FísicaFarmacêuticoFisioterapeuta Fonoaudiólogo Nutricionista PsicólogoTerapeuta Ocupacional

Médico AcupunturistaMédico HomeopataMédico PediatraMédico Psiquiatra Médico Ginecologista

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Composto por, no mínimo, 3 profissionais de nível superior de ocupações não coincidentes.

NASF 2

FonoaudiólogoNutricionistaPsicólogoTerapeuta OcupacionalAssistente SocialProfessor de Educação FísicaFarmacêuticoFisioterapeuta

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Composição do NASF

Será definido pelo gestor municipal, através de critérios de prioridade, a partir das necessidades locais e disponibilidade de profissionais.

Os profissionais do NASF devem ser cadastrados em uma única unidade de saúde, localizada preferencialmente dentro do território de atuação das equipes de SF às quais estão vinculados.

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§ 1º Os NASF não se constituem em porta de entrada do

sistema, e devem atuar de forma integrada à rede de serviços de saúde, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as ESF.

§ 2º A responsabilização compartilhada entre as ESF e a equipe do NASF na comunidade prevê a revisão da prática do encaminhamento com base nos processos de referência e contrareferência, ampliando-a para um processo de acompanhamento longitudinal de responsabilidade da ESF, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de coordenação do cuidado no SUS.

§ 3º Os NASF devem buscar instituir a plena integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio da qualificação e complementaridade do trabalho das ESF.”

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Art. 4º § 2º Tendo em vista a magnitude epidemiológica dos transtornos mentais, recomenda-se que cada NASF conte com pelo menos 1 profissional de saúde mental” (+ ampliação da clínica para as dimensões subjetiva e social)

Art. 5º Cada NASF 1 realize suas atividades vinculado a no mínimo 8 e a no máximo 20 ESFs

Art. 6º Cada NASF 2 realize suas atividades vinculado a no mínimo 3 ESFs

NASF – lógica matricial

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Discussões clínicas conjuntas- Participação das reuniões periódicas da EFS- Definir frequência e pactuar outras formas de acionar

apoio em casos imprevistos ou de urgência- Equipe deve preparar os casos a serem discutidos- Produção de trabalho conjunto (acompanhamento do

paciente, enfrentamento de desafios, periodicidade e ritmo)

- Amplia o campo e permite que construir uma “identidade” de equipe

Apoio na avaliação de riscos e vulnerabilidades- Estabelecer conjuntamente os critérios- Construir protocolos junto com a equipe

Lógica matricial – como?

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Apoio para elaboração e desenvolvimento de

Projetos Terapêuticos Singulares- Propostas terapêuticas articuladas (individual ou

coletivo) - Outros referenciais - valorizar aspectos além do

diagnóstico biomédico e da medicação- Envolvimento de diversos profissionais (da própria

equipe e de outros serviços e espaços sociais)

Construção de PTS pressupõe Discussão coletiva da equipe interdisciplinar

Formação de vínculo com o usuário Participação do usuário na formulação e andamento

Lógica matricial – como?

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Intervenções conjuntas concretas- Função pedagógica - capacitação in loco para as equipes- Fazer junto: avaliações, consultas, grupos, visitas

domiciliares, etc.- Acompanhar planejamento e primeiras ações e estimular

autonomia da equipe

Atendimento aos casos de maior gravidade, risco e vulnerabilidade

- Sempre a partir das discussões com a equipe (NASF não é porta de entrada)

Apoio na construção do encaminhamento- Auxiliar nos contatos - Apoiar a coordenação dos casos pela equipe

Lógica matricial – como?

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A Fisioterapia no NASF

Realizar diagnóstico, levantamento dos problemas de saúde que requeiram ações de prevenção de deficiências e das necessidades em termos de reabilitação, na área adstrita às ESF;

Desenvolver ações de promoção e proteção à saúde em conjunto com as ESF consciência e cuidados com o corpo, postura com vistas ao autocuidado;

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Desenvolver ações de acompanhamento das

crianças que apresentam risco para alterações no desenvolvimento;

Realizar ações para a prevenção de deficiências em todas as fases do ciclo de vida dos indivíduos;

Acolher os usuários que requeiram cuidados de reabilitação, realizando orientações, atendimento, acompanhamento, de acordo com a necessidade dos usuários e a capacidade instalada das ESF;

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Desenvolver ações de reabilitação, priorizando

atendimentos coletivos;

desenvolver ações integradas aos equipamentos sociais existentes, como escolas, creches, pastorais, entre outros; (intersetorialidade)

Realizar visitas domiciliares para orientações, adaptações e acompanhamentos;

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desenvolver projetos e ações intersetoriais, para a inclusão e a melhoria da qualidade de vida das pessoas com deficiência;

Orientar e informar as pessoas com deficiência, cuidadores e ACS sobre manuseio, posicionamento, atividades de vida diária, recursos e tecnologias de atenção para o desempenho funcional frente às características específicas de cada indivíduo;

Acolher, apoiar e orientar as famílias, principalmente no momento do diagnóstico, para o manejo das situações oriundas da deficiência de um de seus componentes;

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Realizar encaminhamento e acompanhamento

das indicações e concessões de órteses, próteses e atendimentos específicos;

Realizar ações que facilitem a inclusão escolar, no trabalho ou social de pessoas com deficiência.

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Porta de entrada???Atendimento da especialidade na Atenção Básica???Ambulatórios???

Supervisão???Envolvimento X Poder/ saber

Mudança na estrutura dos serviçosMudança de modelo

O desafio…

Apoio…Ampliação da clínica…

Coordenação do caso…

Resolutividade…

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Lógica matricial – provoca e explicita a imprecisão das

fronteiras entre os diversos papéis e áreas de atuação

Ex: Saúde Mental Transtornos psíquicos mais graves – núcleo da SM Questões subjetivas não se encaixam na rigidez dos

diagnósticos (dificuldades afetivas e relacionais, a capacidade de enfrentar os problemas cotidianos)

- Desfazer a delimitação entre as diferentes disciplinas e tecnologias

- Desestabilizar o instituído/ desvio do hegemônico- Fazer automático fazer refletido e dialogado,

construção de ações a partir de um sentido refletido

O desafio…

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Mudança na lógica de trabalho – não é fácil de ser assumida

e não ocorre automaticamente

Espaços de reflexão e análise sobre o trabalho

Continentes ao conflito e aos problemas na relação entre a equipe, à dificuldade de entrar em contato com as diferentes necessidades do outro e se responsabilizar por elas e continentes à sobrecarga trazida pela lida diária com o sofrimento, a dor e a morte, a pobreza e a violência

Espaços de formação permanentes – capazes de realimentar constantemente a potencialidade do Apoio Matricial enquanto arranjo transformador das práticas hegemônicas na saúde

O desafio…

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CAMPOS, GWS & DOMITTI, AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. In: Cadernos de Saúde Pública, 2007. v.23, n.2: pp.399-407. CAMPOS, GWS. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. In: Ciência & Saúde Coletiva – Abrasco, 1999. v.4, n.2: pp.393-403. STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 725p. FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Saúde Mental na atenção básica à saúde de Campinas, SP: uma rede ou um emaranhado? In: Ciência & Saúde Coletiva – Abrasco, 2009. v.14, n.1: pp.129-138. FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Saúde Mental e Atenção Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica. In: Saúde em Debate – CEBES, 2008. v.32, n.78/79/80: pp.143-149. FIGUEIREDO, MD. Saúde Mental na Atenção Básica: um estudo hermenêutico-narrativo sobre o Apoio Matricial na rede SUS-Campinas (SP) [Dissertação de Mestrado]. Campinas: Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/ UNICAMP, 2006.

Bibliografia

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“Onde a brasa (de)mora e devora o breuComo a chuva molha o que se escondeu

O seu olhar melhora o meu”

Arnaldo Antunes e Paulo Tatit