Formulário Versão Ago/2014 - Adotar os procedimentos e fluxos previstos no Manual de Informação Zoossanitária e instrutivos -

Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento – MAPA      Secretaria de Defesa Agropecuária – SDADepartamento de Saúde Animal – DSA

FORMCOM Formulário de Investigação de Doenças - COMPLEMENTAR 1. Data da investigação (dd/mm/aaaa):      

2. Documento retificador? Não Sim (preencher item 16)

3. Complementar ao FORM-IN:               -         4. No da investigação:    Tipo: Intermediária Encerramento

5. Informações sobre o estabelecimentoNome: Município de localização: Unidade Regional:

                 Proprietário: Telefone: Código do proprietário: Código do estabelecimento:

                       

Coordenadas geográficas

Datum utilizado Formato Sexagesimal (Graus, Minutos e Segundos) Formato Grau decimal

SAD 69 SIRGAS 2000 WGS 84

Latitude:    o    ‘      “ ou       Hemisfério: Norte ou Sul

Longitude:    o    ‘      “ ou      6. Compilação de resultados de teste diagnóstico recebidos após visita anterior (as cópias dos laudos devem ser mantidas anexas aos formulários na UVL envolvida)

Data de recebimento(dd/mm/aaaa)

Identificação do laudo Laboratório Teste realizado DoençaTotal de amostras por resultado recebido

Positivas Negativas Inconclusivas Inadequadas

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

7. Há diagnóstico conclusivo?

Não 8. Provável origem

Origem anterior confirmada Não identificada Sim       Outra*       * informar com base

no item 11 do FORM-IN

9. Últimas vacinações (relacionadas com a suspeita ou foco) Sem informação Não houve

Doença Nome comercial da vacina Fabricante Partida (NNN/AA) Data da vacinação (dd/mm/aaaa)

                      /         

                      /         10. Principais medicamentos que possam influenciar na manifestação de sinais clínicos ou nos resultados dos testes laboratoriais da suspeita ou foco investigado Sem informação ou Uso de vários medicamentos no lote ou grupo de animais investigados ou Não utilizou

Doença Nome comercial do produto Via de administração Período da aplicação (dd/mm/aaaa)

                        a      

                        a      

11. Trânsito de animais, seus produtos e subprodutos, possivelmente relacionados com a suspeita/foco ou que ocorreu após atendimento anterior** Não houve Sem informação

TipoData

(dd/mm/aa)Espécie, produtos,

subprodutos e outros

Procedência ou destino Identificação da GTA

Ingr

ess

oEg

ress

o

UF/País Município(ou equivalente em outro país)

EstabelecimentoUF Série Número

Nome Código no SVO

                                                                                                                                                                                                                                                                                          

** Registrar qualquer informação sobre movimentação animal, incluindo venda ou compra irregular - Computar os ingressos e egressos de animais nos campos apropriados da Tabela disponível no Item 14.

12. Descrição dos principais achados e ocorrências     

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Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento – MAPA      Secretaria de Defesa Agropecuária – SDADepartamento de Saúde Animal – DSA

13. Ocorrências observadas após atendimento anterior, relacionadas às espécies suscetíveis (computar as ocorrências nos campos apropriados da Tabela disponível no Item 14)Espécie Ocorrência*** Total Espécie Ocorrência*** Total Espécie Ocorrência*** Total Espécie Ocorrência*** Total

                                           *** Ocorrência: 1 - Nascimento; 2 - Morte por outra causa; 3 - Furto; 4 - Fuga ou extravio; ou 5 - Descaminho/Contrabando14. Registro de dados sobre a população de animais terrestres envolvida na suspeita clínica

Animais Faixas etárias ouespécies de aves

Existente no dia da

inspeção

Casos confirmados

Casos prováveis Mortos Abatidos sob inspeção DestruídosExaminados

Após último atendimento

Novos Acumulados Novos Acumulados Novos Acumulados Novos Acumulados Ingressos Egressos

Bovi

nos

Até 12 m                                                                              13 a 24 m                                                                              25 a 36 m                                                                              

> 36 m                                                                              Total                                                                              

Buba

linos

Até 12 m                                                                              13 a 24 m                                                                              25 a 36 m                                                                              

> 36 m                                                                              Total                                                                              

Capr

ino

s

Até 12 m                                                                              > 12 m                                                                              Total                                                                              

Ovi

nos Até 12 m                                                                              

> 12 m                                                                              Total                                                                              

Suíd

eos

Suín

os

Cachaço/Matriz                                                                              Leitão(oa)                                                                              

Demais                                                                              Outros                                                                              Total                                                                              

Equi

nos Até 6 m                                                                              

> 6 m                                                                              Total                                                                              

Asin

inos Até 6 m                                                                              

> 6 m                                                                              Total                                                                              

Mua

res Até 6 m                                                                              

> 6 m                                                                              Total                                                                              

Aves

Frangos/Galinhas                                                                              Perus                                                                              

Anseriformes                                                                              Ratitas                                                                              

Outras espécies                                                                              Total                                                                              

Abelhas Colmeias                                                                              Lagomorfos (coelhos)                                                                        Outra                                                                                    

15. Medidas adotadas no estabelecimento, pelo serviço veterinário oficial, neste atendimento ( Não se aplica)Interdição Isolamento de animais Controle de vetores Vacinação Vazio sanitário Início Em curso TérminoDesinterdição Limpeza/desinfecção Sequestro de produtos Destruição de produtos Animais sentinelas Início Em curso Término

16. No caso de documento retificador, citar o(s) número(s) do(s) item(ns) alterado(s) e justificar a(s) alteração(ões) Data da retificação (dd/mm/aaaa):           

17. Houve colheita de amostras neste atendimento? Não ou Sim18. Assinalar os

formulários anexos

01. Form SV 03. Form SRN 05. Form EQ 07. Folha adicional 09. Form AIE     11. Form Maleína     13. Form VIN    02. Form SH 04. Form LAB 06. Extrato GTA 08. Form SN     10. Form Mormo     12. Resenho    

19. Identificação, formas de contato e assinatura do médico veterinário responsável pelo atendimento

Nome       CRMV       CPF      

Município de lotação       UF    Uni. Regional       Matrícula SVO      E-mail       Tel. fixo       Celular      

/

Carimbo e Assinatura

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