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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
O IMPACTO DOS PROTOCOLOS , DIRETRIZES E CHECKLIST NA MELHORIA DA QULIDADE ASSISTENCIAL NAS UNIDADES
DE TERAPIA INTENSIVA
BRENO FARIA CEZAR
Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva.
Orientador: José Ronaldo da Silva Júnior
PORTO VELHO2017
RESUMO
Objetivo: Apresentar a busca pela qualidade e atenção para com a segurança do paciente entre suas atuais propriedades através do uso de protocolos, diretrizes e checklist. Métodos: Foi realizada uma revisão da literatura especializada em aspectos históricos e legais do Mestrado Profissional, nas seguintes bases de dados: Scielo, LILACS, PUBMED, sites, revistas e livros que relatam sobre gestão, qualidade e segurança em unidades de terapia intensiva.Resultado: Os três instrumentos (protocolos, diretrizes e checklist) são diferentes, porém guardam uma relação entre si. Se por um lado temos diretrizes com uma dimensão mais ampla de cuidado ao paciente, muitas vezes um enfoque multidisciplinar, temos no protocolo maior objetividade e especificidade de propósito, podendo estar contido dentro da diretriz. Geralmente o protocolo é construído apenas por uma visão médica. O checklist tem o objetivo de poder checar o quanto de cumprimento está sendo alcançado com o protocolo, ou mesmo diretriz, buscando garantir um mínimo de segurança e qualidade no atendimento ao paciente. Conclusão: O presente estudo contribui para o esclarecimento à cerca do conhecimento necessário no que se diz respeito à importância dos três instrumentos para sistematização visando auxiliar o médico e paciente na tomada de decisões sobre o apropriado cuidado de saúde em circunstâncias clínicas específicas.
PALAVRAS CHAVE: Diretrizes; Protocolos, ckecklist, qualidade.
ABSTRACT
The Intensive Medicine, presents the search for quality and attention to patient safety among its current properties. Thus, among the major challenges of intensive care units is their long-term sustainability and a management practice which aims essentially to present results. The three instruments (protocols, guidelines and checklist) are different, but bear a relationship to each other. On the one hand we have guidelines with a broader dimension of patient care, often a multidisciplinary approach, we have the protocol greater objectivity and specificity of purpose and may be contained within the guideline. Usually the protocol is built only by a medical vision. The checklist is intended to be able to check how much compliance is being achieved with the protocol, or guideline, seeking to ensure a minimum of safety and quality in patient care. This study aims to contribute to the clarification of some of the necessary knowledge in what concerns the importance of the three instruments for systematization aiming to help the doctor and patient in making decisions about apropiado health care for specific clinical circumstances. Graduate stricto sensu. a review of the literature on historical and legal aspects of the Professional Masters in the following databases was performed: Scielo, LILACS, PUBMED, websites, magazines, reporting on education stricto sensu and interdisciplinarity.
KEYWORDS: Guidelines; Protocols, ckecklist, quality.
INTRODUÇÃO
Protocolo é um plano detalhado e preciso para o estudo de um
problema médico ou biomédico e/ou para um regime terapêutico, sendo que
as orientações aqui contidas costumam ser específicas para decisões
clínicas individuais.
Diretriz consiste em uma declaração sistemática de política de regras
ou princípios para a condução do diagnóstico ou terapêutica de uma doença.
Apresenta uma linha geral de ideias e conceitos, como se buscasse o
panorama conceitual, fornecendo poucas instruções sobre decisões clínicas
específicas. Sua principal função é dar uma direção no que deve ser feito,
quanto ao cuidado do paciente em um determinado contexto clínico. Muitas
vezes diretrizes práticas surgem como o termo sob o qual termos protocolo,
padrão de trabalho e algorítimo se instalam, sendo todos interpretados com
a mesma definição em relação aos cuidados com o paciente.
O checklist é uma lista de checagem que organiza uma relação de
tarefas, que estão previstas para serem feitas no cuidado dispensado ao
paciente, e que devem ser conferidas quando a sua execução. Trata-se de
um instrumento de apoio a memória da equipe de saúde, que visa assegurar
que foi prescrito ou indicado o que será realmente realizado.
Os três instrumentos são diferentes, porém guardam uma relação
entre si. Se por um lado temos as diretrizes com uma dimensão mais ampla
de cuidados ao paciente, muitas vezes com enfoque multidisciplinar, temos
no protocolo maior objetividade e especificação do propósito, podendo estar
contido dentro da diretriz. Geralmente o protocolo é construído apenas por
uma visão médica. Já o check list tem o seu uso com o objetivo de poder
checar o quanto de cumprimento está sendo alcançado com o protocolo, ou
mesmo a diretriz, buscando garantir um mínimo de segurança e qualidade
no atendimento ao paciente.
2. OBJETIVO GERAL
Apresentar a busca pela qualidade e a atenção para com a
segurança do paciente entre suas atuais propriedades, através do uso de
protocolos, diretrizes e checklist.
3. METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão da literatura especializada nas seguintes
bases de dados: Scielo, LILACS, PUBMED, sites, revistas e livros que
relatam sobre gestão, qualidade e segurança em unidades de terapia
intensiva.
No qual foram selecionados dezessete artigos de 2002 a 2011.
4. RESULTADO E DISCUSSÕES
A despeito de algumas controvérsias, principalmente entre os
médicos, diretrizes, protocolos e checklists demonstraram ter utilidade no
manuseio clínico dos pacientes, ambientes complexos como as unidades de
terapia intensiva, com muitos profissionais de diversas áreas envolvidos,
pacientes graves, opções terapêuticas, com evidências científicas
questionáveis, e médicos plantonistas com nível técnico bastante variável
produzem um ambiente onde as ferramentas aqui representadas
funcionaram como um bom alicerce para a sua organização.
A presença do conhecimento médico e a capacidade de saber usá-lo,
levando-se em conta a experiência profissional e o raciocínio clínico,
contribuirão sobremaneira para que haja qualidade assistencial e segurança
para o paciente.
Os resultados centrados no paciente são medidas de qualidade final
em terapia intensiva. Por definição, um serviço médico de alta qualidade é
aquele que resulta em melhoria no desfecho.
O foco na melhoria e realce na importância de cada parte da cadeia
de cuidados oferecidos por médicos e equipe multidisciplinar devido ao uso
de protocolos clínicos associados a checklist que facilitem o controle da
variação da prática clínica e o alcance de objetivos terapêuticos. Os
protocolos, portanto, passam a ser utilizados, monitorizados e seus
resultados analisados através de variáveis mensuráveis, facilitando a
comunicação entre profissionais, consequentemente a elaboração entre os
mesmos, uma vez que passam a buscar os mesmos objetivos.
Folha de metas
CHECK LIST-DIÁRIOPacote-Ventilação mecânica
Pacote-Conforto__Decúbito > 30º __Analgesia__Profilaxia TVP__Sedação__Profilaxia de úlcera de estresse
Protocolo de Delirium realizado__Interrupção da sedação__Escala RASS__Protocolo de VM–SDRA net ou PEEP alto__Tempo de ventilação mecânica (VM)__Protocolo de liberação da VM__Relação pO2/FiO
Pacote – Renal__Volume urinário nas 24h satisfatório__Radiografia de tórax__Avaliação do grupo de Nefrologia para hemodiálise__Limpeza de cavidade oral 2/2h
Pacote – Sepse Pacote-atividade__Leucócitos__Sentar na poltrona__Antibióticos apropriados__Mudança de decúbito(freq ___duração ___)__Checkdiário de culturas __Possibilidade de andar na UTI
__Protocolo de controle glicêmico__Corticóides – uso necessário?
Pacote – Família__Avaliação das necessidades das famílias__Acesso periférico__Informação diária prestada__Acesso central (número de dias __)__Planejamento de alta (informação liberada para família)__É necessário manter o acesso central__Preparar entrega de pesquisa de satisfação na alta__Uso de DVAS
Pacote – Avaliação__EMTN__Farmácia__Religiosidade__Fisioterapia__Fonoaudiologia__Reabilitação (______________)
PLANEJAMENTO DE METAS PARA O DIA
Equipe multidisciplinar (componentes):_______________________________________________________________
Etiqueta do paciente__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Figura 2 – Exemplo de folha de metas diárias adaptado14 TVP = trombose venosa profunda; SDRA = síndrome do desconforto respiratório agudo; DVAS = drogas vasoat
4.1 DIRETRIZES E PROTOCOLOS
O Institute of Medicine (IOM) em 1990 havia definido diretrizes
práticas como declarações sistematicamente desenvolvidas para auxiliar o
médico e o paciente na tomada de decisões sobre o apropriado cuidado de
saúde em circunstâncias específicas. A despeito desta tomada de decisões
ter propósito norteador a busca por melhor qualidade assistencial e o
desenvolvimento de políticas de pagamento também passaram a ser
considerados como outros propósitos válidos para a existência das
diretrizes.
Cinco propósitos maiores foram identificados:
Ajudar médicos e pacientes na tomada de decisões
clínicas.
Educar indivíduos ou grupos.
Auxiliar e garantir a qualidade do cuidado
Orientar a alocação de recursos para os cuidados
com a saúde
Reduzir o risco de responsabilidade legal por
assistência negligente.
Diretrizes costumam ser realizadas por sociedades médicas de
especialidades ou grupos de experts em suas áreas. São reunidas
evidências de literatura sobre um determinado assunto, sendo organizadas
de modo compreensivo para o leitor. Se não houver evidências conclusivas
sobre determinado tópico, as opiniões destes experts são reunidas e
colocadas como recomendações.
Quanto menos variabilidade na forma de tratar, maior a capacidade
de análise da resposta terapêutica, bem como maior possibilidade de
comparações dos resultados alcançados por diferentes UTIs.
Na área de medicina intensiva, podemos tomar como exemplos
diretrizes de sedação e de uso de bloqueadores neuromusculares e
orientações desenvolvidas para o atendimento da sepse grave e choque
séptico.
Diretrizes e protocolos, estão presentes na atual prática médica , mas
não há garantias de que eles sejam efetivamente utilizados. Cabanas et al.
estudaram estas barreiras, demonstrando a importância das dimensões de
conhecimento, atitudes e comportamento na prática profissional. Situações
como falta de familiaridade, falta de concordância, falta de motivação com as
diretrizes, assim como alguns fatores ambientais como falta de tempo, falta
de recursos e dificuldades organizacionais foram evidenciadas, entre outras.
Como fatores que dificultavam adesão médica. Contudo a existência de
protocolos e diretrizes é melhor tê-las, realçando que as diretrizes nunca
substituirão o pensamento no cuidado crítico do paciente.
4.2 CHECKLIST
Várias estratégias têm sido propostas para reduzir erros e aumentar
aderência a protocolos. Entre essas estratégias a utilização de instrumentos
de controle de processos (checklist), definido como uma lista de
tarefasarranjadas de uma maneira sistemática, de modo que o respondedor
selecione respostas simples, como positivo/negativo e números. Estes
instrumentos vêm sendo adotados em diferentes ambientes complexos
sujeitos a erro, como aviação e indústria de manufaturados.
Na aviação, a checagem de diversos itens como decolagem,
procedimentos de ejeção, falhas de sistema, pouso entre outros. A
implementação de medidas de qualidade e segurança na medicina,
especialmente nas unidades de terapia intensiva, deve ser baseada em
evidências de nível elevado na literatura internacional, como preconizado
pelo Institute for Healthcare improvement.
A educação continuada também pode levar a redução de infecções
nosocomiais como PAVM, (pneumonia associada a ventilação mecânica)
com treinamento e conscientização em longo prazo dos diversos aspectos
de protocolo/bundle de prevenção contra infecção. O check list pode ser
elaborado de acordo com estratégias de prevenção de complicações, com
eficácia comprovada na literatura.
Os passos sugeridos ao se implementar protocolos/bundles e
checklist sãolistados abaixo:
Atenção para o problema; reunião com possíveis
líderes
Determinar o time de líderes
Pesquisar o campo de ação-pesquisa da cultura
local.
Financiamento do projeto - (relação custo-
benefício)
Procurar por estudiosos na área, de preferência
com experiência na ação.
Implementação do protocolo/checklist
Desenvolver cultura de segurança.
Ambientes complexos como unidades de terapia intensiva, com
muitos profissionais de diversas áreas envolvidos, pacientes graves, opções
terapêuticas com evidências científicas questionáveis, e médicos
plantonistas com nível técnico bastante variável produzem um ambiente
onde as ferramentas aqui apresentadas funcionarão como um bom alicerce
para sua organização. Más só isso não basta. A presença do conhecimento
médico e a capacidade de saber usa-lo, levando-se em conta a experiência
profissional e o raciocínio clínico, contribuirão sobremaneira para que
qualidade assistencial e segurança para o paciente.
4.3 PROTOCOLOS, DIRETRIZES E CHECKLIST E CULTURA DE SEGURANÇA EM TERAPIA INTENSIVA
Segurança são os valores e crenças que interagem com os sistemas
de controle e estruturas de uma organização para produzir normas de
comportamento. Existem controvérsias se uma cultura é algo que uma
organização tem ou se é algo que ela é.
Estabelecer uma cultura depende muito mais daquilo que pode ser
mudado através do estabelecimento de práticas diferentes “o ter approach”
do que o “ser approach” em que teríamos de alterar os valores coletivos de
pessoas adultas, o que é extremamente difícil, senão impossivel.
A ICPS (international classification for pacient safety) um projeto
desenvolvido pela WHO – WAPS – World Health Organization – World
Alliance for Patient Safety estabelece que o paciente seja a pessoa que
recebe os cuidados de saúde. Segurança é definida como uma redução do
risco de lesão desnecessária a um mínimo. Consequentemente segurança
do paciente é redução do risco de lesão desnecessária a um mínimo quando
relacionada aos cuidados de saúde.
Para que tudo isto aconteça realmente devemos:
Ter uma liderança efetiva, atuante e que realmente
acredite no valor da segurança.
O líder deverá estabelecer um espírito de equipe,
em que todos os seus componentes realmente pratiquem uma
medicina intensiva segura, com uma missão de que não devem
acrescentar problemas e sofrimentos a quem tem de sobra.
A comunicação entre todos os membros da equipe
deverá ser aberta, responsável, tranquila e clara.
Protocolos idealizados por aqueles que os
efetivarão na prática e não estabelecidos de cima para baixo.
A aceitação por parte de todos que o
estabelecimento de protocolos, checklists, bundles e aparentes
obviedades será uma regra que salva vidas, é a grande meta.
A prevenção dos riscos será a política que levará
aos melhores resultados seguros e constituirá a alma condutora
do comportamento de todos os intensivistas, nutrição,
enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia psicologia e quantas
mais artes vierem a agregar este conjunto.
E finalmente, caso ocorra algum evento adverso, pois afinal, “errar é
humano” esse deverá ser compartilhado e avaliado de modo adequado para
que medidas corretivas e preventivas sejam implementadas, evitando-se
desta forma um comportamento evasivo e desculpador.
Em resumo, cultura de segurança deve envolver uma liderança que
acredita e realiza, equipe que acredita, prevenir é a grande meta e o evento
adverso é aprendizado com oportunidade de aperfeiçoamento, e não grande
culpa.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Protocolo é uma forma consensual de realizar uma tarefa que pode
ser usado para padronizar tanto tarefas administrativas quanto clínicas
(protocolo de admissão e alta da UTI, protocolo da sepse, sendo que a
importância de criar rotinas e desenvolver protocolos está em diminuir a
variabilidade na execução de uma tarefa, aumentar sua eficiência, facilitar
sua compreensão por toda a equipe, garantir que nada seja esquecido ou
hipervalorizado e permitir que os resultados possam ser aferidos, avaliados
criticamente e melhorados continuamente. O risco é engessar demais o
atendimento clínico, portanto, é importante permitir antecipadamente que
pequenas adaptações possam ser feitas, dependendo da análise adequada
de cada caso.
Embora o grau de complexidade e o tempo necessário para completar
cada uma das tarefas variem bastante entre um paciente e outro, elas estão
muito sujeitas a erros, por causa das diferentes formações e percepções
técnicas, natural limitação da memória humana, dificuldade em manter
atenção permanente, fadiga, estresse, pressão permanente, entre outros
fatores. Mas essas limitações não de vem colocar o paciente em risco. Uma
forma eficiente de sobrepujar essas dificuldades e garantir que o que deve
ser feito esteja sendo feito é o uso de checklists. Os checklists são uma
ferramenta que tem enorme capacidade de melhorar a segurança e a
qualidade e de reduzir custos na UTI. Eles facilitam a aplicação de tarefas
complexas, diminuem a variabilidade e ajudam a garantir que tudo o que
deve ser feito realmente seja feito. É o tratamento certo, na dose certa, na
hora certa, no paciente certo.
A despeito de algumas controvérsias, principalmente entre os
médicos, diretrizes, protocolos e checklists demonstram ter utilidade no
manuseio clínico dos pacientes e como instrumentos para sistematização
visando auxiliar o médico e paciente na tomada de decisões sobre o
apropriado cuidado de saúde em circunstâncias clínicas específicas.
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