UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA DA REGIÃO DE CHAPECÓPRÓ-REITORIA DE PESQUISA, EXTENSÃO, INOVAÇÃO E PÓS-GRADUAÇÃO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM CIÊNCIAS AMBIENTAIS

CONSTITUIÇÃO DE BANCA AVALIADORA DE QUALIFICAÇÃO

Discente: _________________________________________________________________________

Código de matrícula: _______________________________________________________________

Orientador(a): _____________________________________________________________________

Coorientador(a)*: __________________________________________________________________

*Coorientador(a) participará da banca: (___) Sim (___) Não

Entrega da versão digital da dissertação: (___) Sim (___) Não

Ingresso no PPGCA em ______/______/20_______

Proficiência em língua inglesa:

Data da aprovação: _______/_______/20______ Nota: ___________________

Data da Qualificação: _______/_______/20______ Horário: ____________________

Título da dissertação: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

BANCA AVALIADORA

Membros Titulares

Nome Instituição de Origem

Última formação do docente Inserir a área de formação do docente

(de acordo com o currículo lattes)

01

02

03

Membro suplente

04

1. Dados do docente externo

Nome completo do docente: ____________________________________________________________

E-mail: ______________________________________________________________________________

Telefone: (___) __________________________

Endereço completo: ____________________________________________________________________

CPF: ___________________________________

RG: ____________________________________

OBSERVAÇÃO: É necessário informar os e-mails de todos os membros externos (titulares e suplentes)

1.1 Dados adicionais (com recursos da taxa de bancada)

- Meio de transporte: (___) aéreo* (___) terrestre*** informar origem e destino e datas de vinda e retorno (pode ser sugerido companhias aéreas e horários)** informar origem e destino e datas de vinda e retorno e qual o transporte terrestre (ônibus/carro)***Caso o docente externo utilize veículo próprio, informar neste formulário.

- Necessidade de hospedagem* (___) sim (___) não* informar data e horários de entrada e saída

- Necessidade de solicitação de veículo interno (___) sim (___) não * informar data e horário para os transportes internos/cidade de Chapecó (Hotel-Unochapecó-Hotel/Hotel-Unochapecó-Aeroporto)

- Utilização de videoconferência* (___) sim (___) não*verificar a disponibilidade do local com a Divisão stricto sensu antes do envio deste formulário**informar login do docente***será utilizado o aplicativo hangouts

Docente externo emitirá parecer*? (___) sim (___) não*quando não fará parte da banca presencial

OBSERVAÇÕES

Para solicitações de passagens aéreas informar o número do CPF e RG do docente externo; Para solicitações de passagens terrestres informar o número do CPF, RG, órgão expedidor e

data de nascimento (dia/mês/ano) do docente externo; Este formulário deverá ser entregue em cópia física, na Divisão stricto sensu, devidamente

preenchido e assinado.

Chapecó, ____ de ________________ de 20____.

Assinatura do Docente

Assinatura do Discente